تجزيه و تحليل پيش بينانه خطاهای انسانی

صفحه 1:
12/25/24 

صفحه 2:
بیان مساله و اهمیت موضوع ۲تعاریف در ۵ ۳ شرح مفاهیم در ۳۳۱۷۵ ۴ طبقه بندی خطاهای انسانی ۵. فر آیند ارزیابی اعتماد انسان(1۲0) ۶موانع به کارگیری روش های آنالیز خطاهای انسانی ۷.پیشگیری و کاهش خطاهای انسانی 

صفحه 3:
روشهای متفاوت تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی ۰ ۳۵۵6 ‏ات‎ Por huevos error rote prediotoa ‏روش پیش بینی نرخ خطاهای انسانی‎ ۱3 Por kueoua error weesewed eon) strges oP desir ‏روش ارزیابی خطاهای انسانی در مراحل اولیه ی طراحی سیستم‎ ۰ 2۵۵1 ‏ای از‎ Por error ‏ما‎ ‏روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلي براي شناسايي خطاهاي انساني‎ ۱3 cpredcted kun error ono تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی 

صفحه 4:
PHEA در ۳/۷6۶60)کلیه ی خطاهای انسانی ممکن در هر یک از وظایف شغلی پیش بینی شده و راهکارهای ریکاوری هر کدام از آنها شتاسایی اشنه وراه عجن کایبستاسب جهت ‎edi‏ كاقدن أنيا ارایه می گردداین بررسی در وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر تسب ‎car‏ عطاهای اسانی انجام خواهد شبیی در نهایت:اقدامات ‎ale hes‏ جمت,بیشگیری و کاهفن ‎gos Spay WILE:‏ پیامدهای ناشی از آنها توصیه می شود. 

صفحه 5:
whey ‏حفاظت نسبى و نه مطلق در برابر خطرات‎ kozord ‏شرايطى يا موقعیت موجود در محیط کار که می تواند سبب مصدومیت یا خسارت شود‎ ‏یت‎ اتفاق ناخوشایند و خارج از نظم که ممکن است خسارات مالی یا جانی در پی داشته باشد و يا یک اتفاق .بيش بینی نشده و خارج از انتظار که موجب صدمه و يا خسارت می شود و ترکیبی از پرسنل . آییت نامه . تجهیزات وسایل و نرم فزارها که به طور یکپارچه و در یک شغل طراحی . شده و برای انجام یک هدف از پیش شده . فعالیت می کنند 

صفحه 6:
Anson robb ‏توانیی انسان در انجام موفقیت آمیز یک سری وظایف شغلی معین در یک محدوده ی زمانی معین‎ ‏اص وت و مسا‎ ‏تجزیه وتحلیل فرصنهای بروز خط و نحوه ی ریکاوری آنها و شناسایی فاکتورهای موثر بر احتمال بروز آنها‎ میت ره مسا شناسایی خطاهایانسانی مهم مرتبط با و ازي وکمی سازی آن خطاها و ارایه ی راهکارهای لازم برای پیشگیری از وقوع خطاها و یا کاهش پیامدهای ناشی از آنها ۱ اقدامات فوری که بعد از وقوع خطا جهت جلوگیری از رخداد حادثه و پیامدهای ناشی از آن انجام می شود و به .عبارتى خطا بازيابى مى شود 

صفحه 7:
خطای انسانی خطای انسانی عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هر گونه تخطی انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سیستم فراتر رود. طحم 8 --0000: تسصميماتفير صحيح و نامطلوبلفسانو يايفتليوكه باعث كاهشبلقعلبا بلقومى كارليىسيستمو تلثير ميمنىوشود را به عنولنخطاى 

صفحه 8:
مفاهیم ۳۲۹۴۵ * نقش استعداد حادثه در بروز حادثه * قابلیت اعتماد انسان * فاکتورهای انسانی و نقش آن در بروز خطاهای انسانی مدل پنیر سوییسی * انسان و راه های انجام ایمن کار 

صفحه 9:
نقش استعداد حادثه در خطاهای انسانی 

صفحه 10:
مدل شماتیک پنیر سوئیسی در حوادث انسانی سطوح غفلت و خطا به وسیل هآ 

صفحه 11:
انسان و راهکارهای انجام ایمن کار ۰ Kaw به آگاهی از نحوه ی ایمن کار با دستگاه به آموزشی که فرد دریافت کرده و همچنین دستورالعمل های کاری تهیه شده بستگی دارد. م0 ۰ یعنی انجام ایمن کار امکان پذیر باشد.به عنوان مثال متوقف کردن یک دستگاه و راه انداختن آن بدون یک دستورالعمل پیچیده امکان پذیر باشد و تجهیزات حفاظتی نیز می بایست طوری طراحی شوند که ممانعتی برای انجام کار ایجاد * انگیزه ی انجام ایمن کار وجود داشته باشد. به عنوان مثال اپرتورمی بایست از خطرات کارش آگاهی داشته باشد و شرایط تحریک کننده جهت ریسک کردن در حداقل ممکن نگهداری شود. 

صفحه 12:
طبقه بندی خطاهای انسانی طبقه بندی خطاها بر حسب علت وقوع خطا طبقه بندی ‎GRK‏ طبقه بندی 900)9/10) طبقه بندی ‎GORRY‏ طبقه بندی 46/۳ طبقه بندی بر حسب فازهای عملیاتی 

صفحه 13:
طبقه بندی بر حسب علت وقوع خطا (نظریه ‎(MOSITA‏ * خطاهای مربوط به افراد: اخطاهای سهوی ‎alld‏ تاشی از عادت ۳خطاهای شناسایی ۴ خطای ناشی از غير ممکن بودن انجام وظیقه ی شفلی ۵ خطای ناشی از کمبوددانش ‎ccoerboet cslallas F‏ ‎eA sales ¥‏ از انكيزه ى زياد يا كم خطاهای استدلال #خطاهاى ناشى از عدم تناسب فرد با وظيقه ى شغلى * خطاهائ مربوط به موقعيث:: ١محيط‏ ؟ استرس عزمان * خطاهای مربوط به سیستم:اعمال دیگران ۲طراحی نادرست ۳دستورالسمل ۴نقض قانون 

صفحه 14:


صفحه 15:
انواع روشهای شناسایی خطاهای انسانی * روشهای شناسایی(ر) ‎PLCOC 1‏ ‎WOLOPY‏ ‏كا * روشهاى تعيين احتمال وقوع خطاهای انسانی(۶6۳/) ‎PLERP.\‏ ‎WEORTY‏ ‏۳ 

صفحه 16:
گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک WOLOP ‏كم‎ تراك @ TPLERP ۳1 0۹ Aaron Error AeeaP rcv (L841) شناسایی خطاهای انسانی وه ماه ‎Probably (LEP)‏ احتمال وقوع خطاهای انسانی. 7 (۳60) سس ارزیابی قابلیت اعتماد اتجهيزات ‎Realy‏ مسا ‎Woorverrt (RO)‏ ‏ارزیابی قبلیت اعتماد انسان ‎ ‎ ‎۱ ‏(00)سحسسی ‏ارزیابی ریسک احتمالی کل سيستم ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 17:
گلمات گلیدی در روش شناسایی خطاهای انسانی به روش ‎HAZOP‏ ‎Dnt doce‏ | وظیفه ی کاری انجام نشده است ما با | وظیفه کمتر از حد لازم ایجاد شده است ها .5( | وظيفه بيشتر از حد لازم انجام شده است > لصم 6 | وظيفه بيشتر از حد انتظار انجام شده است ‎tere‏ 01 | كارى كاملاً متفاوت انجام شده است ‎Repented‏ | دوباره كارى انجام شده است سا ه00 | وظيفه زودتر از زمان مقرر انجام شده است »دا حدما | وظيفه ديرتر از زمان مقرر انجام شده است لطس( ]| وظیفه مطابق توالی مقرر انجام نشده است *#ه 6۳۷ | قسمتی از وظیفه انجام شده است ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 18:
نمونه ی اطلاعات مربوط به نرخ خطاهای انسانی در روش ‎THERP‏ -نرخ عمومی برای خطاهایی که بااسترس خیلی بالایی همراه هستند 09 .بروز خطا در حین فعالیتهای غیر معمول و پیچیده که با استرس همراه هستند ‎o4‏ .سريرست قسمت متوجه خطاى ابراتور نشود 20 بروز خطا در حین اجرای عملیات غیر معمول علاوه بر وظایف روتین به ‎oa‏ طورهمزمان اپراتور در ۳۰ دقيقه اول بروز شرایط به دلیل استرس نمی تواند صحیح عمل 0.08 بروز خطا در معاسبات ساده ای که خود به خود شک می شونه 0.08 نرخ عمومی خطا برای ارتباطات شفاهی لیات دريجه تست عملیات به طور دستی , بعد از تعمیر و نگهداری به حالت اول 2.00 .برگردانده نمی شود در یک سناریوی همراه با استرس بالا پراتور در چند ساعت اول دجار خطا مى | 0,00 

صفحه 19:
موانع به کار گیری روش های آنالیز خطاهای انسانی |.متدولوژی خیلی کمی در مورد آنالیز خطاهای انسانی منتشر شده است. ۲.خطاهای انسانی غیر قلبل اجتناب هستند و برخی معتقدند چرا بایددر برابرآن حفاظ قرار داده شود .که این نگرش خود به بروز خطاهای پنهانی کمک می کند. .بيش بینی خطاهای انسانی بسیار مشکل است‌به ویْه وقتی بروز خطا ناشی از عواملی چون خستگی . بی توجهی و ... باشد. ۴.راهکارهای حفاظت در برابر خطاهای انسانی بسیار هزینه زا هستند. ۵.تکنیک های مدلسازی خطاهای انسانی بیشتر بر تفسیرهای فردی و کارشناسی ۶بسیاری از تکنیک های منتشر شده درباره ی ارزیلبی خطاهای انسانی فقط دلایل بروز خطا را شرح می دهند نه پیش بینی آنها را و... 

صفحه 20:
روشهای پیشگیری و گاهش خطاهای انسانی اتوماسیون al Gls yee bor Micke 18 ‏تعدیل پیامدهای انسانی‎ _ * * رفتارهای محدودکننده * کاهش پیچندگی فمالتها * قابلیت رویت ‎ *‏ برچسب گناری ‏* طراحی یاتمرکز بز استفاده کننده ‏*_ فرهنگ ایمتی ‎el ‏* _ دستورالعمل های کتبی و نقش آن در کاهش خطاهای انسانی ۰ نظارت ‎ 

صفحه 21:
باید ‎Pout‏ مومومءملا/ , سس موسر تفاوتی قائل شد؟ 

صفحه 22:
منابع 

صفحه 23:
با تشكر