صفحه 1:
شرح حال روانپزشکی
مهدی ماندگار
کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی
صفحه 2:
مشخصات کلی
Identification Data (ID)
.نام و نام خانوادگی: Lo
سن: ۴٩ ساله تحصیلات: ششم ابتدایی
تاهل: متاهل شغل: کفاش
متولد: تهران منبع ارجاع: خود بیمار
ساکن: اسلامشهر منبع مصاحبه: خود بیمار و همسر بیمار
مرتبه مراجعه: دومین مرتبه بستری
صفحه 3:
شکایت اصلی
Chief Complaint (CC)
شکایت اصلی بیمار که به زبان خود وی ذ
به پزشک را پرسیدیم و او در پاسخ گفت:
بيمار را مينويسيم "به تو جه؟")
سرم. صورتمء دست و ياهام مى سوزد. كوشم ويزويز مى كند.
می شود. (حتی اگر از او علت مراجعه اش
"به تو جه؟ "ما هم شکایت از زبان خود
OR)
شکایت اصلی از زبان همراه بیمار
شکلیت اصلی که از زبان همراهان بیماربه دست می آید و به زبان
ایشان نوشته می شود.
وقتی به خانه آمد پس از یک هفته میگفت سرم. بدنم» پاهام می سوزد و لرزش
vali لكت دارم اک حرف تمیرد و جایی که شلوغ بود نمیرفت»
خیلی پرخور شده بود.
صفحه 4:
وضعیت حال بیماری
Peresent Illness (PI)
وضعیت کنونی بیمار که بدین شکل نوشته ye شود.
از حدود ۱۰ روز پیش به دنبال ترخیص از این مرکز علایم بیمار شامل ه
بدن و دستها تشدید شده است. بیمار در حال حاضر از بی حوه
افسردگی شکایت دارد. تحریک پذیر و پرخاشگر است و ابراز نارضایتی
زندگی دارد. بیمار احساس تنگی نفس میکند و از سوزش سر دل, پهلوها و
تهوع که با مصرف داروهای جدید افزايش يافته نيز شكايت دارد.
صفحه 5:
سابقه بیماری روانپزشکی
Past Psychiatric Histry
سابقه بیماری روانپزشکی, سابقه بستری در بخش اعصاب و روان و دفعات دریلفت
الکتروشوک و
بيمار ”سال و ۱ ماه پیش به دنبال ترک اعتیاد خود که به صورت خوردن تریاک بوده دچار
خوشی, ولخرجی, احساس افزایش انریی و تندرستی می شود. این علایه تا اسال
ادامه داشته و بیمار از آن احساس رضایتمندی میکرده است. اما بعد از یک
دچار احساس افسردگی» بی حوصلگی» سوزش در دست هاء صورت و پاها و به وب
بین دو کتف و ترمور دست ها می شود وعملکرد بیمار مختل می شود؛ بیمار ت
درمان دارویی قرار میگیرد اما در نهایت بهبودی کامل پیدا نکرده و در حدود یک
كذشته علايم بيمار تشديد يافته و به اين مركز مراجعه ميكند و بسترى مى شود. ل[
روز بيمار بسترى بوده و ١ ١ روز ييش با بهبود نسبى و به ويه بهبود سوزش بين دا
كتف ترخيص مى شودء بیمار تا به حال الکتروشوک دریافت نکرده و تا به حال اف
خودكشى يا اقدام به خودكشى نداشته است.
صفحه 6:
سابقه بیماری طبی
Past Medical History
سابقه وجود هر گنه بیماری طبی خصوصا گوارشی. پوستی. اعصاب. غدد
درون ریز. قلب و عروق ذکر گردد. زیرا بعضی از بیماری های جسمی از
جمله مشکلات تیرویید با بیماری های روانپزشکی در ارتباط هستند.
۲ 2 رفادکس معده به مری» شکستگی کمر به دنبال ادف (
۰سال پیش)
Drug History
سابقه مصرف دارو های روانپزشکی
سابقه مصرف دارو های روانپزشکی تجویز شده و غیره. (مسکن.
خواب آور و گیاهی) ذکر شود.
گاباپنتین . سایر داروها خاطر بیمار نیست.
صفحه 7:
بخچه خانوادگی
Family history
پدر و مادر بیمار در قید حیات هستند یا خیر؟ (علت فوت)
پدر بیمار به علت سکته قلبی فوت کرده و مادر بیمار در قید حیات است.
پدر و مادر ازدواج فامیلی داشته اند با خیر؟ خیر
تعداد خواهر و برادر و میزان تحصیلاتشان بیمار فرزند چندم خانواده
است و رابطه اش با سایر اعضای خانواده چگونه می باشد؟
ب ار (برادر ویک خواهر داشته و فرزند ارشد خانواده است» تحصیلات آتها نیز تا
ششم دبستان می باشد و سابقه مشکلات روانپزشکی ندارند.
سابقه اختلال روانپزشکی در افرادی که ارتباط نسبی با بیماردارند وجود
دارد با خیر؟
پدر سابقه مشکلات روانپزشکی و یک بار بستری در لین مرکز را داشته است. مادر
ee
صفحه 8:
تاریخچه خانوادگی
Personal history
Delivery history 0
نحوه تولد بیمار
ee رارحان بيغي ور هران متولد شده است
Childhood history 0
در دوران کودکی خود چگونه بوده است؟
آیا به موفع آغاز به راه رفتن و سخن گفتن و... کرده است؟
رفتارش با هم سن و سالان خود چگونه بوده است؟
مشکلات شب ادراری با حیوان آزاری یا دزدی داشته است؟
با اسباب بازی هایش به درستی بازی میکرده یا خیر؟
همبازی هایش ازجنس موافق ویا مخالف بوده است؟
.رشد و تکامل بیمار طبیعی بوده و سابقه حیوان آزاری و دزدی نداشته است
صفحه 9:
تاريخجه خانوادگی
Personal history
Educational history 0 |
میزان تحصیلات و دوران تحصیلی بیمار در مقاطع مختلف تحصیلی
(ابتدایی-راهنمایی-دبیرستان) چگونه بوده است؟
چگونه دانش آموزی (زرنگ. متوسط یا تنبلی) بوده است؟
میزان علاقه به درس؟
لفت تحصیلی داشته با خیر؟
ارتباط با همکلاسی ها و اولیای مدرسه چگونه بوده است؟
مدرسه شکایت خاصی از او داشته با خیر؟
دانشگاه رفته یا خیر؟
در ات ری دا و موسطی بوده است. و با همسالان شود رایظه
خوبی داشته است و تا ششم دبستان درس خوانده
صفحه 10:
تاریخچه خانوادگی
Personal history
0 Occupational history
به چه شغلی مشغول است؟ آیا در کارش موفق بوده؟
آیاشغلش را عوض کرده؟ ملس زاره چرده با
اخراجش کرده اند؟ چندبار ان اتفاق افتاده؟)
رابطه اش با رئیس و زیردستان چگونه است؟
از ۱۴سالگی سر کار رفته و به شغل کفاشی پرداخته است و مشکلی با
همکاران و رییس خود نداشته است و حدود ۱ سال است که دچار
اختلال عملکرد شده و نمی تواند مرتب سر کار برود.
صفحه 11:
تاريخجه خانوادگی
Personal history
Military history 0|
دوران سربازی را چگونه گذرانده و چقدر طول کشیده است؟
اضافه خدمت اسرباز فراری؟ آیا در جنگ شرکت داشته با خیر؟
در سن ۱۸سالگی به سربازی رفته و این دوران را در جبهه گذرانده و ب
مشکلی این دوران را سپری کرده
وضعیت تاهل؟ دفعات ازدواج؟ تعداد فرزند؟
چگونگی ارتباط با همسر و فرزندان؟
.در ۲۱سالگی ازدواج کرده و ۲پسر دارد و با همسر و فرزندانش رابطه خوبی دا
صفحه 12:
تاریخچه خانواد کی
Personal history
Sexual history 0 |
روابط زناشویی وی چگونه است؟
روابط خارج از ازدواج داشته با خیر؟
ees رارسه دارد
L¢gal history 0
سوابق قانونی بیمار؟
سابقه زندان؟
سابقه درگیری های قانونی داشته با خیر؟
بات ردان
صفحه 13:
تاریخچه خانوادگی
Rap ee? ء
Personal history
|0 Habitual history
واه جر و سار علایق بیمار؟ از جمله سیگار و مشروبات الکلی و
همچنین عادات ورزشی و یا سایرعلابق وسرگرمی se بیمار ذکر
گردد.
0 لل 2 رای اعد داشه , ۲سال و اماه است ترک کرده و ٌوزی
۳ کار کشد الکل مصرف نمی کند