گزارش نویسی و مستند سازی در پزشکی

گزارش نویسی و مستند سازی در پزشکی

اسلاید 1: به نام یزدان پاک

اسلاید 2: دکتر علی احمدی متخصص پزشکی قانونی گزارش نویسی و مستند سازی

اسلاید 3: گزارش نویسی

اسلاید 4: بخش قابل توجهي از درآمد پزشكان در غرب صرف دعاوي ومشكلات حقوقي ميشود . هزينه بيمه مسئوليت صدها برابردهه های گذشته گرديده است ‌‌. در ایران نیز.....

اسلاید 5: وجود تناقض ها در پرونده ممكن است دفاعيات کادر درمانی را بی اعتبار نمايد

اسلاید 6: در بسیاری از موارد آخرین عامل تبرئه کننده پزشکان، گزارشات پزشکی خصوصاً گزارشات پرستاری می باشد اگر کامل و صحیح تهیه شده باشد

اسلاید 7: وقتی بيمار بدحالی را به بخش ديگری منتقل ميكنيد وسايل حفاظتی مورد نياز را همراه داشته باشيد و این امر را در پرونده حتماً ثبت کنید

اسلاید 8: مدرك تحصيلی براي دادگاه و كارشناسان بسيار اهميت دارد

اسلاید 9: پس از انتشار قانون فرض بر اين است كه همه از آن آگاه شده اند و قانون نيز بايد برای همه يكسان اجرا شود

اسلاید 10: جهل به قانون رفع مسئوليت نمی كند

اسلاید 11: تاریخ و ساعت گزارشات و هر اقدامی که برای بیمار انجام می گيرد بايد ثبت كرد

اسلاید 12: نام و نام خانوادگی هر فردی که در پرونده مطلبی را مینویسد باید در زیر آن نوشته شود وتوسط خود وی امضاء شود و تاریخ و ساعت آن نیز حتماً درج گردد

اسلاید 13: شماره پرونده و مشخصات بیمار باید در تمامی صفحات پرونده ثبت شود

اسلاید 14: اشتباهات موجود در پرونده را نباید با خط زدن و یا لاک گرفتن محو کرد بلکه باید روی آن تنها یک خط کشید بطوری که قابل خواندن باشد و سپس در انتهای خط کلمه ERROR نوشته شود

اسلاید 15: تغییر نام بیمار باید در پرونده ثبت گردد و حتماً بیمار با نام واقعی خود ترخیص گردد

اسلاید 16: بعد از ترخیص بیمار پرونده وی درمدارک پزشکی بایگانی میشود و دسترسی مجدد به آن بسیار مشکل است و تنها در موارد خاص صورت میگیرد

اسلاید 17: ثبت هر نکته ای ایجاد مسئولیت می نماید

اسلاید 18: مرخصی موقت و غیبت موجه یا غیر موجه بیمار باید حتماً در پرونده ثبت شوداستفاده از مواد مخدرروابط نامشروعبزه کاری

اسلاید 19: ثبت رضایت نامه های لازم در پرونده در خواست مرخصی توسط بیمارترخیص با رضایت شخصیانجام عمل جراحیقطع اعضاءسقط درمانیاخذ برائت نامه

اسلاید 20: ممانعت از دسترسی اقوام و بستگان و افراد غیر مسئول به پرونده بالینی بیمار

اسلاید 21: مطالب ثبت شده باید خوش خط ویا حداقل خوانا باشد

اسلاید 22: در نوشتن گزارشات از خودکاری استفاده نمایید که در زمان کپی کردن وضوح خوبی داشته باشدکپی رنگ سیاه و قرمز خوب ولی کپی رنگ آبی بد خواهد شد

اسلاید 23: ترجیحاً انتهای گزارشات را با علامت ضربدر و یا خط ممتد که تا انتهای سطر کشیده شده است ببندید تا جلوی هرگونه سوء استفاده و اضافه نمودن مطلب به آن نوشته را بگیرید

اسلاید 24: قوانین مستند سازی در مدارک پزشکی

اسلاید 25: 1) توصیفی باشنددقیقاً آنچه را که مشاهده می کنیم شرح دهیم و مستند کنیم فعالیت بیمار را شرح دهیم نه آنچه را که فکر می کنیم

اسلاید 26: 2) صریح باشداز اظهارات مبهم و کلی گویی اجتناب گردد مثلاً ذکر این مورد که بیمار شب بدی را پشت سر گذاشته است بسیار مبهم است که بهتر است نوشته شود بیمار در طول شب 10 بار با اسهال از خواب بیدار شد که در واقع علت ناراحتی بیمار و دلیل نخوابیدن وی را مشخص و صریح اعلام میکند

اسلاید 27: 3) از نقل قول مستقیم استفاده شودلزوماً از کلمات بیمار استفاده شودو نقل قول بیمار را بنویسیدبین کلمات بیمار و آنچه که شما مشاهده کرده اید افتراق قائل شوید ( با قرار دادان سخنان بیمار در داخل علامت نقل قول)مثلاً این مطلب که خانم حسینی اظهار نمود «من سردرد دارم» دقیقاً درد را توسط بیمار توصیف میکند

اسلاید 28: 4) شنیده ها را ثبت نکنیدمثلاً آنچه که شخص دیگری در باره بیمار به شما میگویدهمسر خانم حسینی گفت «همسرم غذای اینجا را دوست ندارد»

اسلاید 29: 5) مستند سازی به هنگام باشداز آنجا که حافظه انسان دچار فراموشی میشود ثبت اطلاعات باید به موقع و در اولین فرصت رخ دهدبنابر این بعد از ارائه مراقبت درمانی، تجویز داروها و انجام درمان لازم ،اطلاعات مربوطه را مکتوب نمایید (و نه قبل از انجام این اقدامات )

اسلاید 30: 6) مستند سازی واضح و مداوم باشداطلاعات بایستی با روش منطقی و متوالی ثبت گردند و استمرار ثبت اطلاعات باید وجود داشته باشد

اسلاید 31: 7) اطلاعات بایستی خوانا و مرتب و با املاء صحیح، نقطه گذاری و جمله بندی صحیح باشند

اسلاید 32: 8) تا آنجا که ممکن است از اختصار استفاده نکنید و اگر اختصار استانداردی را بکار میبرید در نگارش اول تکمیل آن اختصار را بنویسید از اختراع اختصارات خودداری نمایید

اسلاید 33: 9) فرم مربوطه را با نام و نام خانوادگی و طبقه شغلی امضاء نمایید

اسلاید 34: 10) در فرم خط خالی نگذارید و با ثبت اطلاعات به ترتیب تاریخ از تمامی خطوط استفاده نمایید

اسلاید 35: 11) چنانچه مستند سازی را در پشت صفحه یا در یک برگه دیگر ادامه میدهید، کلمه (ادامه در صفحه بعد یا پشت صفحه) را در پایین صفحه اول نوشته و مجدداً در صفحه بعد تاریخ و ساعت و مشخصات بیمار و شماره پرونده وی را ثبت نمایید و سپس ادامه گزارش را بنویسید

اسلاید 36: 12) اشتباهات مستند سازی ثبت شودچنانچه دچار اشتباه شدید، هرگز آن را پاک نکنید، لاک نگیرید و یا طوری خط نزنید که قابل خواندن نباشد بلکه تنها یک خط بر روی آن بکشید و در یک پرانتز در جلوی آن بنویسید ERROR پاک کردن ،لاک گرفتن ومخدوش کردن مندرجات پرونده غیر قانونی است

اسلاید 37: از نظر قانون تنها اقدامات درمانی برای بیمار انجام گرفته است که در پرونده ثبت شده باشند

اسلاید 38: 14) محرمانه بودن اطلاعات ثبت شده کلیه مشاهدات، ارزیابیها و اقدامات درمانی ثبت شده در پرونده تنها باید در اختیار تیم درمانی قرار گیرد و هرگز نباید در دسترس دیگران قرار گیرد

اسلاید 39:

اسلاید 40:

اسلاید 41:

اسلاید 42:

اسلاید 43:

اسلاید 44:

اسلاید 45:

اسلاید 46:

اسلاید 47:

اسلاید 48:

اسلاید 49:

اسلاید 50:

اسلاید 51:

اسلاید 52:

اسلاید 53:

اسلاید 54:

اسلاید 55:

اسلاید 56:

اسلاید 57: گواهینامه های پزشکی: گواهینامه های پزشکی سند معتبری است که درباره سلامت یا بیماری ویاامری مربوط به پزشکی تنظیممی شود و شرافت پزشکی در گروی صحت آن است

اسلاید 58: حق هر بيمار است كه از پزشك گواهي بخواهد. صدور گواهي نامه وظيفه اخلاقي و قانوني براي يك پزشك است كه نمي‌تواند از اين وظيفه سر باز زند.

اسلاید 59: گواهي اعتباري معادل شهادت در دادگاه را دارد و ممكن است بخاطر گواهي از طرف باز پرسي، پليس، پزشكي قانوني، نظام پزشكي، وكلا مورد مواخذه يا سئوال قرار بگيريم.

اسلاید 60: گواهي پزشكي ....... اولين مطلب مهم در صدور گواهي پزشكي راز داري و عدم افشاء سر پزشكي است حدود آن در قوانين ايران چيست ؟ در متون خارجي به چه صورت آورده شده است

اسلاید 61: راز داري Confidentiality از مسائل مهم و قديمي اخلاق پزشكي و قوانين و مقررات آن است. سوگند نامه بقراط : «من به آپولون پزشك، آسكلپيوس هيژيا و پانا كئنا سوگند ياد مي كنم و تمام خدايان و الهه ها را گواهي مي گيرم كه ..... آنچه در حين انجام دادن حرفه خود، و حتي خارج از آن درباره زندگي مردم خواهم ديد و يا خواهم شنيد كه نبايد فاش شود را به هيچكس نخواهم گفت زيرا اين قبيل مطالب را بايد به گنجينه اسرار سپرد.

اسلاید 62: انواع گواهی:1- گواهینامه برای معافیت سربازی2- گواهینامه سلامتی برای استخدام ویاازکار افتادگی 3- گواهینامه برای شرکت در اجتماعات(حج،ورزش،...)4- گواهینامه برای سازمانهای بیمه5- گواهینامه برای مراجع قضائی(ضرب و جرح،..)6- گواهینامه برای ولادت7- گواهینامه برای فوت8- گواهی بکارت

اسلاید 63: شرایط گواهي نويسي: 1- مشخصات کامل پزشک 2- اطلاع از هویت صاحب گواهی بخصوص در موارد قانونی (( ازآقا/خانم....با ارائه( کارت،شناسنامه،دفتربیمه)/ یابه معرفی... به شرح زیر معاینه شد.....)) 3- شامل نام، تاريخ صدور و در صورت امكان شماره ثبت باشد. 4- موضوع گواهي بايد مشخص و بدون ابهام باشد. 5- در صورت گواهي استراحت، مدت و تاريخ شروع و اتمام آن مشخص و بدون ابهام باشد. 6- نوع بيماري مگر به در خواست و يا رضايت صاحب گواهي نبايد ذكر گردد.

اسلاید 64: 7- گواهي بايد تسليم خود صاحب گواهي گردد. 8- از نوشتن گواهي براي بيماران ساير پزشكان تا حد امكان خودداري كنيد. 9- از نوشتن گواهي هاي سفارشي براي رؤسا، دوستان و آشنايان و خويشاوندان جداً خودداري شود. ذیل گواهی باید:((...این گواهی بنا به در خواست سازمان/آقای...تنظیم گردید و تحویل متقاضی/حامل نامه....گردید)) نوشته شود.

اسلاید 65: طول مدت درمان: مدتي كه فرد بايد به درمان بيماري بپردازد و مانع از حضور او در محل كارش نميباشد طول مدت استراحت: مدتي كه فرد ميتواند از محل كار خود غيبت نمايد. در كشور ما اين دو اصطلاح به يك معني ميباشند

اسلاید 66: گواهي تولد: ـ ذكر نام پدر و مادر ـ ساعت و تاريخ تولد ـ محل تولد ـ گواهي به تصديق و مهر و امضاء مسئول و يا مدير محل تولد (بيمارستان يا زايشگاه) باشد

اسلاید 67: ماده 538ق.م.ا: هر كس شخصاً يا توسط ديگري براي معافيت خود يا شخص ديگري از خدمت دولتي يا نظام وظيفه يا براي تقديم به دادگاه گواهي پزشكي به اسم طبيب جعل كند به شش ماه تا يكسال حبس ويا 300 تا600 هزار تومان جريمه محكوم خواهد شد.

اسلاید 68: ماده 539ق.م.ا: هرگاه طبيب تصديق نامه خلاف واقع در باره شخصي براي معافيت از خدمت ادارات رسمي يا ... بدهد به 6ماه تا 2 سال حبس يا به 3 تا 12ميليون ريال جزاي نقدي محكوم خواهد شد و هرگاه تصديق نامه مزبور به واسطه اخذ مال يا وجهي انجام گرفته علاوه بر استرداد و ضبط آن بعنوان جريمه به مجازات مقرر براي رشوه گيرنده محكوم ميگردد.

اسلاید 69: ماده 540ق.م.ا: براي تصديق نامه هاي خلاف واقع كه موجب ضرر شخص ثالثي باشد يا اينكه خسارتي بر خزانه دولت وارد آورد مرتكب، علاوه بر جبران خسارت وارده به شلاق تا 74 ضربه يا 200 هزار تا 2 ميليون ريال جزاي نقدي محكوم خواهد شد.

اسلاید 70: ماده پنجم از قانون لزوم ارائه گواهينامه پزشكي قبل از ازدواج مصوب 1317 هر پزشكي كه بر خلاف واقع گواهي تندرستي به فرد بدهد يا بدون جهت و از روي غرضي از دادن گواهي نامه خودداري كند به حبس تاديبي از 6 ماه تا دوسال ...

اسلاید 71: جهت اطمينان از مرگ بعد از ماساژ قلبي با وجود دو نوار صاف با فاصله ده دقيقه براي تائيد مرگ قطعي كافي است. در تصادفات و تروماها بايد جسد بدون درآوردن لباس به پزشكي قانوني ارسال شود و اگر جهت درمان و اقدامات احيا لباسش بيرون آورده شود بايد لباسها در يك پلاستيك دربسته بطور جداگانه ارسال شود.داروهاي همراه جسد بايد به پيوست لباسهايش در يك بسته بندي ارسال گردد.

اسلاید 72: تمام IV LINe سونداژ و لوله تراشه, Airway , لوله درن, Chest Tube, الكترود مانيتورينگ و پروتزهاي فلزي يا پلاستيكي كه در حين جراحي بكار ميروند نبايد قبل از اتوپسي از بدن متوفي جدا شود و بايد همراه جسد ارسال شوند تا جاگيري صحيح و باز بودن يكايك آنها بدقت بررسي و ثبت گردد. فرد انجام دهنده احيا بايد مشخص باشد.شرح حال دقيق متوفي شامل تابلوي هنگام مراجعه, معاينات, نتايج آزمايشگاهي, شرح مختصر از پيشرفت بيماري و تابلوي هنگام مرگ و نيز بيماريهاي عفوني احتمالي يا حتمي مانند HIV و هپاتيت بايد حتما ذكر گردد.

اسلاید 73: توصيه هاي ايمني !حق بيمار است كه گواهي بخواهد و وظيفه پزشك هم آن است كه گواهي صادر كند . احراز هويت مشخصات كامل فردي تاريخ معاينه (حتي المقدور به حروف نوشته شود) نوع بيماري (بنا به درخواست بيمار) علائم Subjective از زبان بيمار و علائم Objective از زبان خودتان تسليم گواهي به بيمار توضيح به اندازه كافي .

اسلاید 74: كدام گواهيهاي فوت را نبايد صادر كرد: ديگر كشي و خودكشيمرگ مرتبط با تصادفات و تروماهامرگ مرتبط با جراحيها و اقدامات درمانيمرگ با علت نامشخص يا غير قابل توجيهمرگ ناشي از غرق شدگيها, سوختگيها و برق گرفتگيهامرگ ناشي از حوادث كار

اسلاید 75: كدام گواهيهاي فوت را نبايد صادر كرد: مرگ غير قابل توجيه يا مشكوك در مراكز كه دسته جمعي زندگي ميكنند (آسايشگاهها و ...)مرگ در زندان يا مرگ زندانيمرگهاي خيابانيمرگ ناشي از مسموميتهاگلوله خوردگي, انفجارمرگ در حوادث دسته جمعيهر گونه شكايت در رابطه با علت فوت يا درخواست بستگان

اسلاید 76: صدور گواهي براي فرد فوت شده :الف: گواهي فوت ب: جواز دفن

اسلاید 77: جواز دفـــــن : انواع مرگ:1- مرگ طبيعي2- مرگ غير طبيعي مرگ طبيعي مرگي است كه منحصراً به علت يك عامل و اختلال جسماني و دروني به وقوع پيوسته باشد مرگ را مي توان به مرگ مشكوك و غير مشكوك نيز تقسيم بندي كرد .

اسلاید 78: پزشك شاغل در مراكز درماني دولتي و خصوصي فقط مجاز به صدور جواز دفن در مورد مرگ هاي طبيعي و غير مشكوك ميباشد شرايط صدور جواز دفن :1- فرد فوت شده بيمار پزشك بوده واز ويزيت قبلي وي زمان طولاني نگذشته باشد .2- پزشك بايد شخصاًجسد رامعاينه و از وقوع مرگ اطمينان حاصل كنند.

اسلاید 79: 3- علت فوت براي پزشك معلوم بوده و مرگ طبيعي باشد 4- پزشك شخصاً بايد با بررسي مدارك هويتي از هويت جسد اطمينان حاصل كند5- پزشك بايد شخصاً از نظر وجود هر گونه آثار ضرب و جرح و يافته هاي غير طبيعي جسد را مورد معاينه و بررسي قرار دهد .6- از اطرافيان (اولياِء دم ) شرح حال كافي در خصوص نحوه وقوع مرگ بايد گرفته شود و از عدم احتمال وقوع شكايت در حال و آينده مطمئن گردد 7- بعد از طي مراحل فوق الذكر جواز دفن صادر گردد

اسلاید 80: نحوه نوشتن علت فوت در جواز دفن :طبق نظر whoعلت فوت بايد شامل دو جزء باشد :PART : I PART : IIABC.

اسلاید 81: مثال: PART :IA:انفاركتوس ميوكاردB:ترومبوس كرونر راستC:اترواسكلروز پيشرفتهPART : II تنگي دريچه ائورت