تشخیص به هنگام و درمان ناباروری در قالب نظام ارجاع

صفحه 1:
ولهنماوسللنی‌هما هنک شوروبسیشگیری تسنخیعرسهنگام و دیمان ار سور هد سس سب دبیر خانه جوانی جمعیت تیر ماه 1۴۰۴ 

صفحه 2:
:مقدمه * دربند ۱۶ ابلاغ سیاستهای کلی جمعیت که سال ۱۳۹۳ توسط رهبرابلاغ شده است به افزایش نرخ باروری وموالید به حداقل ۲.۵ طی ۵سال تاکید شده است. ** ای ۱۵ درصد زوجین سنین باروری در جهان مشکل ناباروری دارند. *** میزان شیوع ناباروری در ابران:اولیه 7.۱۱.۹ انویه ۱۵.۳ *** علل بروز ناباروری در زنان: اندومتریوز-تخمدان پلی کیستیک-میوم-پیماری خود ایمنی-نارسایی زودرس تخمدان-اختلال عملکردلوله ای و ناباروری ** علل مستعد کننده ناباروری:تاخبر درازدواج و تولد اولین فرزنه-سبک زندگی ناسالم- آلودگی های زیست محیطی - مواجهات شغلی 

صفحه 3:
الزامات فانونی سیاست های جمعیتی بندیک: *** تاكيد بر ارتقاءبويابى, بالندكى و جوانى جمعيت و افزايش نرخ بارورى كلى به بیش از سطح خالستی دو: *** تا کید برتحقق رویکردسلامت همه جانبه و انسان سالم در همه قوانین» سیاست های اجرایی و مقررات با رعایت اولویت پیشگیری بر درمان “8 بند سوم تاکید بر پوشش بیمه ای مناسب براى زنان و مردان فابارور چهارم: بند چهارم:تاکید برتوسعه و تقویت خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی در جهت سلامت باروری و فرزند آوری 

صفحه 4:
iF) cole تاکید بر تجهیزو یا راه اندازی حداقل یک مرکز تخصصی ناباروری سطح ۲ در دانشگاه علوم پزشکی و سطح ۳با ازای هر استان اعم از دولتی و عمومی و غیر دولتی و افزلیش ظرفیت پذیرش فلوشیپ ناباروری و استقرارمتخصص طب ایرانی در مرکز سطح دو ماده ۴۲: ابلاغ دستورالعمل و راهنمای بالینی پیشگیری, بیماریلبی و تشخیص بهنگام و درمان ناباروری مطابق با سطح بندی خدمات 

صفحه 5:
کلیاتی از ناباروری تعریف اباروری:عدم بارداری در زنان با سن زیر ۳۵سال بمدت ۱۳ ماه و بیشتر که فاقد روش پیشگیری بوده و هفته ای ۲تا۳بار تماس جنسی منظم داشته باشند.( در سن بالای ۳۵سال این مدت ماه است.) انواع ناباروری: اولیه‌نزوجین تجربه بارداری را نداشته است. انویه‌نزوجین تجربه حداقل یک بارداری را دارند| صرف نظر از نتیجه بارداری که چه بوده است) 

صفحه 6:
شیوع ناباروری *شیوع جهانی ۱۵ ۸میلیون زوج و ۱۸میلیون نفر در جهان نابارور ند *شیوع ناباروری در سال ۲۰۰۷: کشورهای توسعه یافته از ۳.۵/ژبه 1/۱5۰۷ کشورهای در حال توسعه از از٩.1//‏ به ‎1٩.۲‏ *شیوع عمری ناباروری: اولیه 1۱۱.۹ انویه ۱۵.۳ در ایران از تعداد ۱1میلیون زن همسردار ۱۵تا٩>سال‏ » تعداد ۰ وج ناباروروجود دارد که سالانه ۸۸هزار به آن اضافه سود 

صفحه 7:
علل ( اتیولوژی) ناباروری از 7/۸0 زوجین ناباروری یک علت قلبل شناسایی ناباروری تشخیص داده میشود که برای درمان اقدام کنند. ۷ مابقی زوجین نابارور علت نامشخصی برای ناباروری دارند | بسترین علت ناباروری‌ناختلال در تخمک گذاری( شایعترین), تابارور ۰ ۳ علت مودانه» بیماری لوله های رحمی زنان ‎ote ds Mino‏ تخمک گذاری به سندرم تخمدان پلی ک ۳ 

صفحه 8:
اختلالات دستگاه تناسلی زنان منجر به ناباروری * اختلالات لوله ای(مسدود شدن) * اختلالات رحمی(اندومتریوز-سپتوم رحمی-فیبروم) * اختلالات تخمدان(سندرم تخمدان پلی کیستیک - نارسایی تخمدان) *اختلالات سیستم غدد درون ریز( کم یا پر کاری تیروید- کم کاری هیپوفیز-هیپرپرو لاکتینمی) 

صفحه 9:
اختلالات دستگاه تناسلی مردان منجر به ناباروری انسداد دستگاه تناسلی(مجاری انزالی و سمینال وزیکل) 7اختلال هورمونی(هیپوفیز: هیپوتالاموس, بیضه ها) *نارساییدستگاه تناسلی مردانه در تولید اسپرم_ درمان پزشکی مانند شیمی درمانی *عملكرد و كيفيت غير طبیعی اسپرم شرلیط یا موقیت های که باعث شکل غیر طبیعی (مور فولوژی)و حرکت(موتیلیتی) اسپرم 

صفحه 10:
سطح بندی خدمات ناباروری خدمات ناباروری در سه سطح دك - د:- :+ ارائه ميشود. سطح اول شامل: * کلیه مراکز بهداشتی درمانی اعم از خانه بهداشت , پایگاه سلامت» مرکزخدمات جامع سلامت . درمانگاه ها و مطب های متخصص زنان.مطب اورولوژی؛ پزشکان عمومی و ماما #سطح دو شامل: مراکز درمان ناباروری سطح دودر درمانگاه وبیمارستانها ی دولتی *#سطح سه: "مراکز تخصصی درمان ناباروری در مرکز تخصصی بیمارستانی یا مستقل دولتی يا خصوصى يا خيريه يا موقوفی با داخل بیمارستان دولتی 

صفحه 11:
خدمات ارائه شده در سطوح ناباروری لا وان خدمت: پزشک عمومیناما- مراقب سلامت‌سناما مراقب بجور خدمات قابل ارائه در سطح یک : آموزش و مشاوره ال مار یابی فال, اخذ شرح حال. معايته و ارزيابى اوليه ماموگافی- پستان درخواست آزمایش و سونوگرافی رحم و تخمدان نجام پاپ اسمیرصرفاتوسط پزشک زنماا پررسی و درمان اختلالات تیرویید و عفونت تناسلی ثبت اطلاعات با اصول محرمانگی در سامانه های سطح یک و سامانه ی باروری سالم پس از راه آندازی بخش ناباروری سامانه طبق ماده ۵۴ 6 شناسیی افراد واجد شرايط و نششاندار كردن زوجين تابارور ارجا به سلح بالاتروپیگیری ‎alge‏ ارجاعی v 

صفحه 12:
خدمات ارائه شده در سطوح ناباروری ارائه دهندگان خدمت: فلوشیبنابروری متخصص زنان دوه دیه سطح دو فلوشيب أندرولوزى. متخصص اورلوژی پزشک غمومى دوره دينه يا دكترا بيولورزى توليد مثل كارشناس ارشد كا رشناس أزمايشكاه قارغ التحصيل در رشته علوم آزمیشگاه اعومزیستی پذیرش افراد ارجاع شده از سطح يك و افراد مراجعه كننده به دليل نابارورى- سقط مكرر- اندومتريوز- سندرم تخمدان بلى كيستيك بأخذ شرح حال و معايته و ارزيابى زوج نابارور و تشخيص علت نابارورى درخواست انجام آزمیش زوجین جهت بررسى علت نابارورى - درخواست ماموكرافى - سونوكرافى يستان ‎٠‏ انجام سونوكرافى ترانس وازينال تشخيصى رحم و تخمدان ها انجام تست آنلیز اسپرم در آزمایشگاه لام تست ياب اسمير. . مشاوره : ( مششاوره بارورى-اصلاح سبك زندكى-مشاوره طب ايرانى -روانشناسى - ‎(api‏ 3 ‏با رعایت اصول محرمانگی در سامانه سطح خو وسه و ثبت در سامانه ملی باروری سالم پس از راهانازی بخش تابلرور ی و‎ 9 Clee ۵۴ ‏ماده‎ تشاتدار كردن زروجين تابارور ‎obs‏ و شرايط به ‎to phe‏ ارسال پسخورادبه سطح قبلی ‎Annee‏ 

صفحه 13:
خدمات ارائه شده در سطوح ناباروری سطح سه: ارائه دهندگان خدمت.فلوشیبپ ناباروری ۰ فلوشیپ آندرولوژی ۰ متخصص اورولوژی » دکترا بیولوژی تولید ط 1 خصص بیبوشی ‏ دونفر دکتری: کارشناسی أرشد. خدمات قابل ارائه ‎٠‏ پذیرش افرادارجاع شده از سطح یک و دو یا افرادی که مراجعه مستقیم دارند .أخذ شرح حال و معاينه و ارزيابى زوجين جهت نابارورى و تشخيص علت ‏درخواست آزمیشات زوجین جهت برسی علت ابروری« درخواست ماموگرافی و سونوكرافى يستان ‎ ‏انجام سونوگرافی ترانس واژیال رحم و تخمدان نام تست پاپ اسمیر ‏ات آنالیز اسپرم در آزمایشگاه آندرولوژی ‏یره ‏یت امللاعات با رعایت اصول محرمانگی در سامانه سطع دو وسه و ثبت در سامانه ملیباروری سالم پس از راه اندازی بخش تاباروری سامانه طبق ماده ۵۴ ‏.نشاندار كردن زروجين نابارور ‏مان ‏بارسال پسخوراندبه مطوح قبلى 

صفحه 14:
نشاندار کردن زوجین نابارور خاطبق ... باید افراد صاحب صلاحیت ذیل نسبت به نشان دار کردن زوجین تابارور در هر سه سطح اقدام کنند. #7 سطلح یک:صرفا توسط پزشک عمومی شاغل در مراکز بهداشتی درمانی دولتی سح دونصرفاتوسط فلوشیپ ناباروری یا متخصص زنان دوره دیده سطح دو با متخصص اورولوژی شاغل در مراکز ناباروری سطح دو دولتی شیپ آندولورژی یا سطح سه :صرفا توسط فلوشیپ تاباروری یا متخصص زنان دوره دیده یا فلوشیپ آندولورژی یا متخصص اورولوژی شاغل در مراکزناباروری سطح سه دولتی دولتی یا جهاددانشگاهی پس از ارجاع از سطح یک و دو 

صفحه 15:
درصورت مراجعه بیمار از فرایند نظام ارجاع و نشاندار شدن » مشمول بیمه ناباروری با پوشش ۹۰درصدی می شوند در غیر لین صورت بیمه تعهدی در قبال پرداخت «هزینه درمان ندارد ۳ ۱ ‏مار پس از نشاندار گزدن از سطلح دوبه سه حدلقل ۲هفته می بأشد و و[‎ ٩ زمان امکان نشاندار شدن در سطح سه وجود ندارد. نشاندار کردن در هر سطحی لزوما برای ارلئه خدمات ناباروری همان سطح می باشد و خدمات سطوح بالاتر را شامل نمیشود. 

صفحه 16:
معبارو هدف ارائه خدمت ناباروری در سطح اول - بهورزو مراقب سلامت شامل:ٍ حفظ فرصت فرزندآوری و شناسایی بهنگام افرادی که بنا به دلایلی در معرض ناباروری بوده گروه هدف برنامه ناباروری شامل: ۱.کلیه دختران مجرد ۱۰تا۴سال ۲. کلیه زنان متاهل همسردار ۱۰تا۴هسال ۳کلیه مردان متاهل همسردار ۱۰تا۴هسال لین سه گروه درزمانهای مختلفی به مراقب سلامت . بهورزء مراقب ماماء ماما و پزشک از جمله موقع شرکت در کلاسهای مرکز مشاوره ازدواج» 

صفحه 17:
مواردی که باید بررسی شودتا بتوان براساس آن ارزیابی و شناسایی بهنگام انجام شود شامل : اس ۲.توده بدنی ۳سن منارک ۴وجود دردهای قاعدگی ۵. تخمدان پلی کیستیک ۶ اندومتریوز ۷ زمان ازدواج ۸ مدت زمان اقدام به بارداری ‎٩‏ سقط مکرر 

صفحه 18:
بعد از ارزیابی باروری ؛چه افرادی بایداز نظر ناباروری ارزیابی شوند؟ مگروه از وحم متاهل هس دار ۱۰تا۵۴سال ( زن و مرد/و یک گروه از موارد ذیل می باشند باید ارزیابی شوند: .خانم متاهل با سن کمتر از ۲۵سال که یکسال و کمتر اق د ۱۰نا۴دسال که شامل ده ولی باردارنشده( نازا است) خانم متاهل با سن ۳۵سال و بیشت رکه حداقل عماه اقدام کرده و باردارنشده( نازاست) «خانم متامل با سن ۳۷سال و بیشتر بدون فرزند یا دارای فرزنداست_ولی خواهان فرزند هستند. .خانم متاهل با سن کمتر از ؟سال بدون سابقه بارداری که حداقل ۱سال از ازدواج فعلی گذشته است صرف نظر از اینکه اقدام به بارداری کرده با نکر ده ب . خانم متاهل با سن ۳۵سال و بیشتر بدو نظر از ايتكه اقدام به ارداری کرده یا نکرد سابقه باردارى كه حداقل عماه از ازدواج فعلى كذشته است صرف اشد. انم متاهلی که سابقه تخمدان يلى كيستيك. اندومتريوز. سقط مكررل!بارسقط خودبخود حتی اگر متوالی ی و یا اقدا خانم مجردیی که ۲سال و ب از شروع منار ک( سیکل قاعدگی ) وی مى كذرد. 

صفحه 19:
چصسران حقطع متوصطه جا خوزجع چهفلت و کتاجچه ‎cla‏ آهوزنی در هداردس هورد آهوزش قرار خواهند کرفت. 

صفحه 20:
بهورز و مراقب سلامت باید از ۷گروه ذکر شده (۶گروه متاهل و یک گروه مجرد) سوالات زیر را پپرسد و جواب را در اکسل ممتدناباروری که توسط گروه جوانی جمعیت طراحی شده و قرار است به سامانه اضافه شود وارد نماید سپس براساس جداول ارزیابی » طبقه بندی و اقدام ویژه مجرد. و یژه زنان متاهل. اقدامات لازم را انجام دهد. سوالاتی که باید پرسیده شود: گرفتن شرح حال.۱(ازمتاهل ها باید:سن زن و شوهر-شغل زن و شوهر-مدت ازدواج- ازدواج فعلی و فبلی-سن آخرین فرزند-سن خانم در زمان بارداری-تاریخچه a ‏بارداری در این ازدواجسمدت زمان اقدام به بارداری-مدت زمان طول کشیده برای‎ پارداری 

صفحه 21:
-سابقه استفاده از روشهای پیشگیری-دفعات نزدیکی در هفته -نظم پریودیترشح خودبخود از پستان-مواجهات شغلی مخاطره آمیزدر زن و شوهر-سابقه استفاده از سیگار + قليان» الكل؛ مواد دخانی» داروهای بدنسازی در زن و شوهر-سابقه یائسگی قبل از ۴۰سال در خانواده - سابقه ناباروری در خود یا خانواده-سابقه استفاده از روشهای کمک باروری و اقدامات ناباروری- سابقه بیماری سابقه جراحی -مصرف دارو- مشکلات زنانشویی - سابقه عفونتهای مکرر زنانه سوال شود از مجردها بایدنسن -زمان شروع اولین خونریزی قاعد گی -اختلالات خونریزی قاعد گی و دیسمنوره پیشرونده - دفع ادار یا مدفوع همراه با درد با خون سوال شود.) 

صفحه 22:
۲.معاینه فیزیکی(بلید از زن و مرد متاهل و دختر مجردی که ۲سا از سن منارکش میگذرد معاینه فیزیکی که شامل نملیه توده بدنی » نسبت دور کمر به دور باسن و رشد موهای ‎til;‏ آکنه» طاسی مردلنه است سوال و بررسی شود) ۳.ثبت اطلاعات با رعلیت محرمانگی در سامانه سطح یک و در سامانه ملی باروری سالم 

صفحه 23:
‎als‏ جدول شماره ۷- ارزبایی : طقه بلدی و اقدام توسط هورو ام اقب سللامت ارزنای» طبقه زند: ‏طبقه بندی شامل "مورد : زنان متاهل ١.ارجاع‏ مستقيم به سطح 7 ۲.مشکوک به اباروری ۳نیازمندبررسی از نظر سندرم تخمدان پلی کیستیک ۴.نیازمند بررسی ازنظر اندومتریوز شدارای عامل مستعدکننده اباروری ۶بدون مشکل ‎ ‏طبقه بندی شامل کمورد : دختران مجرد ‏۲نیازمندبررسی از نظر سندرم تخمدان پلی کیستیک ۴.نیازمند پررسی ازنظر اندومتریوز ‎els‏ اررق عیدون مشکل ‎ 

صفحه 24:
ارجاع مستقیم به سطح سه (زنان متاهل) :خواهان فرزند و دارای یک یا چند عامل از عوامل زیر نان با سن بلای ۳۹ سال با سابقه هیسترکتومی/ سابقه توبکتومی/ سابقه وازکتومی همسر سابقه ابروری بیش از ۴ سال اقدام “#ارايه آموزش هاى لازم در صورت وجود عوامل مستعد کننده ‎aay ۲ ۳‏ جهت نتبان دار كزدن و ارجاع به سطح سه ‎١‏ یگیری یک ماه بعد 

صفحه 25:
مشکوک به ناباروی(زنان متاهل) دارای یک یا چند عامل از عوامل زد سن زیر ۳۵ سال و عدم باداری پس از یکسال اقدام به باردارى ۷ 37 سن ۳۵ سال یا بالاتر و عدم بارداری پس از ۶ ماه اقدام به بارداری سن ۳۷ سال یا بالاتربدون فرزند یا خواهان فرزند اد استفاده از روش های کمک باروری/ اقدامات درمانی ناباروری 8 سقط مكرر ‎calla la 1 |‏ زوحرس ‎Sud eldest‏ قبل از سن +5 سالكى اقدام ‏!]رش لاك لازم در صورت وجود عوامل مستعد کننده ‎ela‏ به پزشک یا ماما مراقب با توصيه بد مراجعه زوج ‎sae‏ یک ماه بعد 

صفحه 26:
نیازمند بررسی ازنظر سندرم تخمدان پلی کیستیک(زنان متاهل و دختران مجرد) وجود دو علامت از علایم و نشانه ها : بی نظمی قاعدگی یا فاصله بین قاعدگی ۳۵ روز و بیشتر یا کمتر از ۲۱ روز عدم قاعدگی بیش از شش ماه ۲۵ ‏توده بدنی مساوی یا بیش از‎ als v 7 علانم هیپرندوژنسم (رشد موضلى زايد در بدن أكنه, طاسى مردانة) اقدام “#آموزش در خصوص تاثير سندرم تخمدان بلى كيستيك بر بارورى واصلاح سبك زندكى (با در نظر داشتن آموزه های طب ایرانی) رایهبستهآموزشی (در صورت نياز) (ارجاع به پزشک یا ماما مراقب و توصیهبه مرجمه زوج ‎teas eel‏ 

صفحه 27:
نیازمند بررسی ازنظر اندومتریوز (زنان متاهل و دختران مجرد) وجود دو علامت از علائم و نشانه ها : م2 8 دیسمنوره شدید و پیشرونده دفع ادراه مدفوع دردناک یا همراه با خون درد هنگام نزدیکی که نی یا خونیژی بین قاعدگی حجم زياد خونریزی با دفع لخته اقدام “2 آموزش در خصوص تاثير اندومتريوز بر بارورى و اصلاح سبك زندكى (يا در تظرداشتن آموزه های طب ايرانى) “ارايه بسته آموزشى (در صورت نياز) <ارجاع به يزشك يا ماما مراقب و توصيه به مراجعه زوج بيكيرى ‎ole duo‏ بعد 

صفحه 28:
نیازمند بررسی ازنظر سندرم تخمدان پلی کیستیک(زنان متاهل و دختران مجرد) وجود دو علامت از علایم و نشانه ها : بی نظمی قاعدگی یا فاصله بین قاعدگی ۳۵ روز و بیشتر یا کمتر از ۲۱ روز عدم قاعدگی بیش از شش ماه ۲۵ ‏توده بدنی مساوی یا بیش از‎ als v 7 علانم هیپرندوژنسم (رشد موضلى زايد در بدن أكنه, طاسى مردانة) اقدام “#آموزش در خصوص تاثير سندرم تخمدان بلى كيستيك بر بارورى واصلاح سبك زندكى (با در نظر داشتن آموزه های طب ایرانی) رایهبستهآموزشی (در صورت نياز) (ارجاع به پزشک یا ماما مراقب و توصیهبه مرجمه زوج ‎teas eel‏ 

صفحه 29:
دارای عامل مستعد کننده ناباروری(زنان متاهل و دختران مجرد) دارای یک با چند عامل از عوامل زیر: عدم فرزندآوری پس از گذشت حداقل یکسال از v مصرف سیگار/ لیان/ الکل/مواد مخدر/ دروهای بدنسازی/ هورمون تستوسترون در خود یا همسر[متاهل) ازدواج(متاهل) 1 اکتا بر باروری در خود یا هسبر(متاهل) ماه ده پدنی کمتر از ۱۹یا مساوی یا بیش از۲۵ اقدام آموزش در زمينه تاثير عامل مستعد کننده بر باروری و راه های کاهش آن “2 آموزش فرد در مورد فوائد بارذارى و فرزندأورى (متاهل) ار بسته آموزشی (در صورت نیا dim ole ‏ری شش‎ 9 

صفحه 30:
بدونه مشکل (زن متاهل و دختر مجرد) :طبیعی بودن همه موارد آموزش سیک زندگی و تغذيه در بارورى (با در نظر داشتن آموزه هاى طب ايرانى) 2آموزش عوارض روش های جلوگیری از بردری و سقط عمدی جنین, عواقب تاخير در فرزدآوری و افزایش فاصله بین موالید (زنان متاهل) پیگیری یکسال بعد 

صفحه 31:
طبق جدول شماره ۲و۲ زنان و دخترانی که نیاز است توسط بهورزو مراقب سلامت به پزشک یا ماما ارجاع شود شامل چهار گروه هستند: ۱.زنان متاهل مشکوک به ناباروری ۲.زنان متاهل و دختران مجردنیازمند بررسی از نظر سندرم تخمدان پلی کیستیک زنان متاهل و دختران مجردنیازمند بررسی ازنظراندومتریوز ۴زنان خواهان فرزندی که سن بالای ٩۳سال‏ دارندیا سابقه هیسترکتومی- لوله بندی-واز کتومی همسریا سابقه نازایی بیش از ۴سال دارند . 

صفحه 32:
يك دست به شکرانه و دستى به تمنا وقتى دستاتت وا براى دعا بالا مييرق يك دستت براق تشكر بالا باشد و دست ديكرت براى تمنا. تشكر از خدا و واضى بودن به مقدرات الهى شرط اساسى يرالى استجابت دعاست. بعد از تشكر صميعانه از نعمات خدا درخ‌است‌هات :۱ اعَاز کن. بان oy ۲ 

درمان « شخیص هنگام و ب یشگیری ت ، شوری پ راهنمای ا لینیهماهنگک ب ！感谢您下载包图网平台上提供的 PPT 作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿 ‏ibaotu.com ب ظام ارجاعو س طح ب ندیخدمات »ن اباروریدر ق ا ل ن دبیر خانه جوانی جمعیت تیر ماه1404 :مقدمه ‏دربند 16ابالغ سیاستهای کلی جمعیت که سال 1393توسط رهبرابالغ شده است به افزایش نرخ باروری وموالید به حداقل 2.5طی 5سال تاکید شده است. 10الی 15درصد زوجین سنین باروری در جهان مشکل ناباروری دارند. ‏میزان شیوع ناباروری در ایران:اولیه %11.9ثانویه %15.3 ‏علل بروز ناباروری در زنان :اندومتریوز-تخمدان پلی کیستیک-میوم—بیماری خود ایمنی-نارسایی زودرس تخمدان-اختالل عملکردلوله ای و ناباروری ‏علل مستعد کننده ناباروری :تاخیر درازدواج و تولد اولین فرزند-سبک زندگی ناسالم- آلودگی های زیست محیطی – مواجهات شغلی الزامات قانونی سیاست های جمعیتی ‏بندیک: ‏تاکید بر ارتقاءپویایی ،بالندگی و جوانی جمعیت و افزایش نرخ باروری کلی به بیش از سطح جانشینی ‏بند دو: ‏تاکید برتحقق رویکردسالمت همه جانبه و انسان سالم در همه قوانین ،سیاست های اجرایی و مقررات با رعایت اولویت پیشگیری بر درمان ‏بند سوم: ‏تاکید بر پوشش بیمه ای مناسب برای زنان و مردان نابارور ‏بندچهارم: بند چهارم:تاکید برتوسعه و تقویت خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی در جهت سالمت باروری و فرزندآوری ماده :41 تاکید بر تجهیزو یا راه اندازی حداقل یک مرکز تخصصی ناباروری سطح 2در دانشگاه علوم پزشکی و سطح 3با ازای هر استان اعم از دولتی و عمومی و غیر دولتی و افزایش ظرفیت پذیرش فلوشیپ ناباروری و استقرارمتخصص طب ایرانی در مرکز سطح دو ماده :42 ابالغ دستورالعمل و راهنمای بالینی پیشگیری ،بیماریابی و تشخیص بهنگام و درمان ناباروری مطابق با سطح بندی خدمات کلیاتی از ناباروری تعریف ناباروری:عدم بارداری در زنان با سن زیر 35سال بمدت 12 ماه و بیشتر که فاقد روش پیشگیری بوده و هفته ای 2تا3بار تماس جنسی منظم داشته باشند (.در سن باالی 35سال این مدت 6ماه است). انواع ناباروری: اولیه:زوجین تجربه بارداری را نداشته است. ثانوی ه:زوجی ن تجرب ه حداق ل ی ک بارداری را دارن د( ص رف نظر از نتیجه بارداری که چه بوده است) شیوع ناباروری شیوع جهانی %15 48میلیون زوج و 186میلیون نفر در جهان نابارور ند. شیوع ناباروری در سال :2007 کشورهای توسعه یافته از%3.5به %16.7 کشورهای در حال توسعه از از %6.9به%9.3 شیوع عمری ناباروری :اولیه %11.9ثانویه %15.3 در ایران از تعداد 16میلیون زن همس ردار 15تا49سال ،تعداد 3/268/000زوج ناباروروجود دارد که ساالنه 88هزار به آن اضافه میشود. علل ( اتیولوژی) ناباروری ‏از %85زوجین ناباروری یک علت قابل شناسایی ناباروری تشخیص داده میشود که برای درمان اقدام کنند. 15%مابقی زوجین نابارور علت نامشخصی برای ناباروری دارند. ‏شایعترین علت ناباروری:اختالل در تخمک گذاری( شایعترین) ،ناباروری به علت مردانه ،بیماری لوله های رحمی 70%زنان مبتال به عدم تخمک گذاری به سندرم تخمدان پلی کیستیک مبتال هستند اختالالت دستگاه تناسلی زنان منجر به ناباروری • اختالالت لوله ای(مسدود شدن) • اختالالت رحمی(اندومتریوز-سپتوم رحمی-فیبروم) • اختالالت تخمدان(سندرم تخمدان پلی کیستیک – نارسایی تخمدان) • اختالالت سیستم غدد درون ریز( کم یا پر کاری تیروید -کم کاری هیپوفیز-هیپرپرو الکتینمی) اختالالت دستگاه تناسلی مردان منجر به ناباروری انسداد دستگاه تناسلی(مجاری انزالی و سمینال وزیکل) اختالل هورمونی(هیپوفیز ،هیپوتاالموس ،بیضه ها) نارساییدستگاه تناسلی مردانه در تولید اسپرم_ درمان پزشکی مانند شیمی درمانی عملکرد و کیفیت غیر طبیعی اسپرم شرایط یا موقیت های که باعث شکل غیر طبیعی (مور فولوژی)و حرکت(موتیلیتی) اسپرم سطح بندی خدمات ناباروری ‏خدمات ناباروری در سه سطح یک – دو -سه ارائه میشود. ‏سطح اول شامل: کلی ه مراک ز بهداشت ی درمان ی اع م از خان ه بهداش ت ،پایگاه سالمت، مرکزخدمات جامع سالمت ،درمانگاه ها و مطب های متخصص زنان،مطب اورولوژی ،پزشکان عمومی و ماما ‏سطح دو شامل: ‏مراکز درمان ناباروری سطح دودر درمانگاه وبیمارستانها ی دولتی ‏سطح سه: ‏مراک ز تخص صی درمان ناباروری در مرک ز تخص صی بیمارس تانی ی ا مستقل دولتی یا خصوصی یا خیریه یا موقوفی یا داخل بیمارستان دولتی خدمات ارائه شده در سطوح ناباروری سطح یک: ارائه دهندگان خدمت :پزشک عمومی-ماما -مراقب سالمت-ماما مراقب-بهورز خدمات قابل ارائه در سطح یک : آموزش و مشاوره . بیمار یابی فعال ،اخذ شرح حال ،معاینه و ارزیابی اولیه درخواست آزمایش و سونوگرافی رحم و تخمدان -ماموگرافی -پستان انجام پاپ اسمیرصرفا توسط پزشک زن/ماما بررسی و درمان اختالالت تیرویید و عفونت تناسلی ثبDت اطالعات بDا اصDول محرمانگDی در سDامانه های سDطح یDک و سDامانه ملDی باروری سDالم پس از راه اندازی بخش ناباروری سامانه طبق ماده 54 شناسایی افراد واجد شرایط و نشاندار کردن زوجین نابارور ارجاع به سطح باالترو پیگیری موارد ارجاعی خدمات ارائه شده در سطوح ناباروری سطح دو: ارائه دهندگان خدمت :فلوشیپ ناباروری ،متخصص زنان دوره دیده سطح دو ،فلوشیپ آندرولوژی ،متخصص اورولوژی ،پزشک عمومی دوره دیده ،يا دکترا بیولورژی تولید مثل ،کارشناس ارشد ،کا رشناس آزمایشگاه فارغ التحصیل در رشته علوم آزمایشگاه یا علوم زیستی خدمات قابل ارائه در سطح دو: . 1پذیرش افراد ارجاع شده از سطح یک و افراد مراجعه کننده به دلیل ناباروری -سقط مکرر -اندومتریوز -سندرم تخمدان پلی کیستیک . 2اخذ شرح حال و معاینه و ارزیابی زوج نابارور و تشخیص علت ناباروری . 3درخواست انجام آزمایش زوجین جهت بررسی علت ناباروری – درخواست ماموگرافی -سونوگرافی پستان .4انجام سونوگرافی ترانس واژینال تشخیصی رحم و تخمدان ها .5انجام تست آنالیز اسپرم دDر آزمایشگاه .6انجام تست پاپ اسمیر . 7مشاوره ( :مشاوره باروری-اصالح سبک زندگی-مشاوره طب ایرانی –روانشناسی – تغذیه) . 8ثبت اطالعات با رعایت اصول محرمانگی در سامانه سطح دو وسه و ثبت دDر سامانه ملی باروری سالم پس از راه اندازی بخش ناباروری سامانه طبق ماده 54 .9نشاندار کردن زروجین نابارور .10درمان .11ارجاع افرادواجدشرایط به سطح سه .12ارسال پسخوراند به سطح قبلی .13پیگیری موارد ارجاعی خدمات ارائه شده در سطوح ناباروری سطح سه: ‏ارائه دهندگان خدمت:فلوشیبپ ناباروری ،فلوشیپ آندرولوژی ،متخصص اورولوژی ،دکترا بیولوژی تولید مثل ،جنین شناسی ،متخصص بیهوشی ،دونفر دکتری ،کارشناسی ارشد.... ، ‏خدمات قابل ارائه : .1پذیرش افراد ارجاع شده از سطح یک و دو یا افرادی که مراجعه مستقیم دارند . 2اخذ شرح حال و معاینه و ارزیابی زوجین جهت ناباروری و تشخیص علت . 3درخواست آزمایشات زوجین جهت برسی علت ناباروری ،درخواست ماموگرافی و سونوگرافی پستان .4انجام سونوگرافی ترانس واژینال رحم و تخمدان .5انجام تست پاپ اسمیر .6تست آنالیز اسپرم در آزمایشگاه آندرولوژی .7مشاوره . 8ثبت اطالعات با رعایت اصول محرمانگی در سامانه سطح دو وسه و ثبت در سامانه ملی باروری سالم Dپس از راه اندازی بخش ناباروری سامانه طبق ماده 54 .9نشاندار کردن زروجین نابارور .10درمان .11ارسال پسخوراند به سطوح قبلی نشاندار کردن زوجین نابارور ‏طبق ماده 43قانون باید افراد صاحب صالحیت ذیل نسبت به نشان دار کردن زوجین نابارور در هر سه سطح اقدام کنند. ‏سطح یک:صرفا توسط پزشک عمومی شاغل در مراکز بهداشتی درمانی دولتی ‏سطح دو :صرفا توسط فلوشیپ ناباروری یا متخصص زنان دوره دیده سطح دو یا فلوشیپ آندولورژی یا متخصص اورولوژی شاغل در مراکز ناباروری سطح دو دولتی ‏سطح سه :صرفا توسط فلوشیپ ناباروری یا متخصص زنان دوره دیده یا فلوشیپ آندولورژی یا متخصص اورولوژی شاغل در مراکز ناباروری سطح سه دولتی دولتی یا جهاددانشگاهی پس از ارجاع از سطح یک و دو درصDورت مراجعDه بیمار از فراینDد نظام ارجاع و نشاندار شدن ،مشمول بیمه ناباروری بDا پوشDش 90درصDدی مDی شونDد در غیDر ایDن صDورت بیمDه تعهدی در قبال پرداخت .هزینه درمان ندارد زمان مراجعDه بیمار پDس از نشاندار کردن از سDطح دو بDه سDه حداقDل 2هفتDه مDی باشDد و قبDل از این زمان امکان نشاندار شدن در سطح سه وجود ندارد. نشاندار کردن در هDر سDطحی لزومDا برای ارائDه خدمات ناباروری همان سDطح مDی باشد و خدمات سطوح باالتر را شامل نمیشود. معیارو هدف ارائه خدمت ناباروری در سطح اول – بهورزو مراقب سالمت شامل: حفظ فرصت فرزندآوری و شناسایی بهنگام افرادی که بنا به دالیلی در معرض ناباروری بوده گروه هدف برنامه ناباروری شامل: .1کلیه دختران مجرد 10تا54سال .2کلیه زنان متاهل همسردار 10تا54سال .3کلیه مردان متاهل همسردار 10تا54سال ایDن سDه گروه درزمانهای مختلفDی بDه مراقDب سDالمت ،بهورز ،مراقDب مامDا ،مامDا و پزشDک از جملDه موقع شرکت در کالسهای مرکز مشاوره ازدواج، مواردی که باید بررسی شودتا بتوان براساس آن ارزیابی و شناسایی بهنگام انجام شود شامل : .1سن .2توده بدنی .3سن منارک .4وجود دردهای قاعدگی .5تخمدان پلی کیستیک .6اندومتریوز .7زمان ازدواج .8مدت زمان اقدام به بارداری .9سقط مکرر بعد از ارزیابی باروری ؛چه افرادی بایداز نظر ناباروری ارزیابی شوند؟ *6گروه از زوجین متاهل همسردار10تا54سال ( زن و مرد)و یک گروه از دختران مجرد 10تا54سال که شامل موارد ذیل می باشند باید ارزیابی شوند: .1خانم متاهل با سن کمتر از 35سال که یکسال و کمتر اقدام کرده ولی باردارنشده( نازا است) .2خانم متاهل با سن 35سال و بیشترکه حداقل 6ماه اقدام کرده و باردارنشده( نازاست) .3خانم متاهل با سن 37سال و بیشتر بدون فرزند یا دارای فرزنداست ولی خواهان فرزند هستند. .4خانم متاهل با سن کمتر از 35سال بدون سابقه بارداری که حداقل 1سال از ازدواج فعلی گذشته است صرف نظر از اینکه اقدام به بارداری کرده یا نکرده باشد. .5خانم متاهل با سن 35سال و بیشتر بدون سابقه بارداری که حداقل 6ماه از ازدواج فعلی گذشته است صرف نظر از اینکه اقدام به بارداری کرده یا نکرده باشد. .6خانم متاهلی که سابقه :تخمدان پلی کیستیک ،اندومتریوز ،سقط مکرر(2Hبارسقط خودبخود حتی اگر متوالی نباشد) ،استفاده از روش های کمک باروری و یا اقدام درمانی ناباروری ،سابقه فامیلی نارسایی زودرس تخمدان دارند. .7خانم مجردیی که 2سال و بیشتر از شروع منارک( سیکل قاعدگی ) وی می گذرد.  :توجه پسران مقطع متوسطه با توزیع پمفلت و کتابچه های آموزشی در مدارس مورد آموزش قرار خواهند گرفت. بهورز و مراق ب س المت بای د از 7گروه ذک ر شده (6گروه متاه ل و یک گروه مجرد) سواالت زیر را بپرسد و جواب را در اکسل ممتدناباروری که توسط گروه جوانی جمعیت طراحی شده و قرار است به سامانه اضافه شود وارد نماید سپس براساس جداول ارزیابی ، طبقه بندی و اقدام ویژه مجرد ،ویژه زنان متاهل ،اقدامات الزم را انجام دهد. سواالتی که باید پرسیده شود: گرفتن شرح حال(1.ازمتاهل ها باید:سن زن و شوهر-شغل زن و شوهر-مدت ازدواج- س وابق ازدواج فعل ی و قبلی-س ن آخری ن فرزند-س ن خان م در زمان بارداری-تاریخچه بارداری در ای ن ازدواج-مدت زمان اقدام به بارداری-مدت زمان طول کشیده برای بارداری –سابقه اس تفاده از روشهای پیشگیری-دفعات نزدیکی در هفته –نظم پریودی—ترشح خودبخود از پستان-مواجهات شغلی مخاطره آمیزدر زن و شوهر-سابقه استفاده از سیگار ، قلیان ،الکل ،مواد دخانی ،داروهای بدنسازی در زن و شوهر-سابقه یائسگی قبل از 40سال در خانواده – سابقه ناباروری در خود یا خانواده-سابقه استفاده از روشهای کمک باروری و اقدامات ناباروری -سابقه بیماری سابقه جراحی –مصرف دارو -مشکالت زنانشویی- سابقه عفونتهای مکرر زنانه سوال شود از مجردها باید:سن –زمان شروع اولین خونریزی قاعدگی-اختالالت خونریزی قاعدگی و دیسمنوره پیشرونده – دفع ادار یا مدفوع همراه با درد یا خون سوال شود). .2معاینDه فیزیکDی(بایDد از زن Dو مرد متاهDل و دختDر مجردی کDه 2سال از سDن منارکDش میگذرد معاینDه فیزیکDی کDه شامDل نمایDه توده بدنDی ،نسبت دور کمDر بDه دور باسDن و رشDد موهای زائDد ،آکنDه ،طاسDی مردانDه است سوال و بررسی شود). .3ثبDت اطالعات بDا رعایDت محرمانگDی در سDامانه سDطح یDک و در سامانه ملی باروری سالم طبق جدول شماره -2ارزیابی ،طبقه بندی و اقدام توسط بهورز/مراقب سالمت ارزیابی ،طبقه بندی و اقدا .م دارد طبقه بندی شامل 6مورد : زنان متاهل طبقه بندی شامل 4مورد : دختران مجرد .1ارجاع مستقیم به سطح 3 .2مشکوک به ناباروری . 3نیازمندبررسی از نظر سندرم تخمدان پلی کیستیک .3نیازمندبررسی از نظر سندرم تخمدان پلی کیستیک . 4نیازمند بررسی ازنظر اندومتریوز .4نیازمند بررسی ازنظر اندومتریوز .5دارای عامل مستعدکننده ناباروری .5ارای عامل مستعدکننده ناباروری . 6بدون مشکل .6بدون مشکل ارجاع مستقیم به سطح سه (زنان متاهل) :خواهان فرزند و دارای یک یا چند عامل از عوامل زیر ‏زنان با سن باالی 39سال ‏با سابقه هیسترکتومی /سابقه توبکتومی /سابقه وازکتومی همسر ‏سابقه ناباروری بیش از 4سال اقدام ‏ارایه آموزش های الزم در صورت وجود عوامل مستعد کننده ‏ارجاع به پزشک جهت نشان دار کردن و ارجاع به سطح سه ‏پیگیری یک ماه بعد مشکوک به ناباروی(زنان متاهل) دارای یک یا چند عامل از عوامل زیر: ‏سن زیر 35سال و عدم بارداری پس از یکسال اقدام به بارداری ‏سن 35سال یا باالتر و عدم بارداری پس از 6ماه اقدام به بارداری ‏سن 37سال یا باالتر بدون فرزند یا خواهان فرزند ‏سابقه استفاده از روش های کمک باروری /اقدامات درمانی ناباروری ‏سابقه سقط مکرر ‏سابقه فامیلی نارسایی زودرس تخمدان )یائسگی قبل از سن 40سالگی اقدام ‏ارایه آموزش های الزم در صورت وجود عوامل مستعد کننده ‏ارجاع به پزشک یا ماما مراقب با توصیه به مراجعه زوج ‏پیگیری یک ماه بعد نیازمند بررسی ازنظر سندرم تخمدان پلی کیستیک(زنان متاهل و دختران مجرد) وجود دو عالمت از عالیم و نشانه ها : ‏بی نظمی قاعدگی یا فاصله بین قاعدگی 35روز و بیشتر یا کمتر از 21روز ‏عدم قاعدگی بیش از شش ماه ‏نمایه توده بدنی مساوی یا بیش از 25 ‏عالئم هیپرآندروژنیسم (رشد موهای زاید در بدن ،آکنه ،طاسی مردانه) اقدام آموزش در خصوص تاثیر سندرم تخمدان پلی کیستیک بر باروری واصالح سبک زندگی (با در نظر داشتن آموزه های طب ایرانی) ‏ارایه بسته آموزشی (در صورت نیاز) ‏ارجاع به پزشک یا ماما مراقب و توصیه به مراجعه زوج ‏پیگیری سه ماه بعد نیازمند بررسی ازنظر اندومتریوز (زنان متاهل و دختران مجرد) وجود دو عالمت از عالئم و نشانه ها : ‏دیسمنوره شدید و پیشرونده ‏دفع ادرار ،مدفوع دردناک یا همراه با خون ‏درد هنگام نزدیکی ‏لکه بینی یا خونریزی بین قاعدگی ‏حجم زیاد خونریزی با دفع لخته اقدام آموزش در خصوص تاثیر اندومتریوز بر باروری و اصالح سبک زندگی (با در نظر داشتن آموزه های طب ایرانی) ‏ارایه بسته آموزشی (در صورت نیاز) ‏ارجاع به پزشک یا ماما مراقب و توصیه به مراجعه زوج ‏پیگیری سه ماه بعد نیازمند بررسی ازنظر سندرم تخمدان پلی کیستیک(زنان متاهل و دختران مجرد) وجود دو عالمت از عالیم و نشانه ها : ‏بی نظمی قاعدگی یا فاصله بین قاعدگی 35روز و بیشتر یا کمتر از 21روز ‏عدم قاعدگی بیش از شش ماه ‏نمایه توده بدنی مساوی یا بیش از 25 ‏عالئم هیپرآندروژنیسم (رشد موهای زاید در بدن ،آکنه ،طاسی مردانه) اقدام آموزش در خصوص تاثیر سندرم تخمدان پلی کیستیک بر باروری واصالح سبک زندگی (با در نظر داشتن آموزه های طب ایرانی) ‏ارایه بسته آموزشی (در صورت نیاز) ‏ارجاع به پزشک یا ماما مراقب و توصیه به مراجعه زوج ‏پیگیری سه ماه بعد دارای عامل مستعدکننده ناباروری(زنان متاهل و دختران مجرد) دارای یک یا چند عامل از عوامل زیر: ‏عدم فرزندآوری پس از گذشت حداقل یکسال از ازدواج(متاهل) مصرف سیگار /قلیان /الکل /مواد مخدر /داروهای بدنسازی /هورمون تستوسترون در خود یا همسر(متاهل) ‏شغل اثرگذار بر باروری در خود یا همسر(متاهل) ‏نمایه توده بدنی کمتر از 19یا مساوی یا بیش از25 اقدام ‏آموزش در زمینه تاثیر عامل مستعد کننده بر باروری و راه های کاهش آن ‏آموزش فرد در مورد فوائد بارداری و فرزندآوری (متاهل) ‏ارائه بسته آموزشی (در صورت نیاز) ‏پیگیری شش ماه بعد بدونه مشکل (زن متاهل و دختر مجرد) :طبیعی بودن همه موارد ‏آموزش سبک زندگی و تغذیه در باروری (با در نظر داشتن آموزه های طب ایرانی) آموزش عوارض روش های جلوگیری از بارداری و سقط عمدی جنین ،عواقب تاخیر در فرزندآوری و افزایش فاصله بین موالید (زنان متاهل) ‏پیگیری یکسال بعد طبDق جدول شماره 2و 3زنان Dو دخترانDی کDه نیاز اسDت توسط بهورزو مراقب سالمت به پزشک یا ماما ارجاع شود شامل چهار گروه هستند: .1زنان متاهل مشکوک به ناباروری .2زنان متاهل و دختران مجردنیازمند بررسی از نظر سندرم تخمدان پلی کیستیک .3زنان متاهل و دختران مجردنیازمند بررسی ازنظراندومتریوز .4زنان خواهان فرزندی کDه سDن باالی 39سDال دارندیDا سDابقه هیسDترکتومی -لوله بندی-وازکتومی همسریا سابقه نازایی بیش از 4سال دارند .