پاورپوینت فارماکوتراپی ودرمان دارویی دیابت

صفحه 1:
* دکترابراهیم ابراهیمی-داروساز 

صفحه 2:
>70 mg/ml GLUT wanspeter GLUT2 

صفحه 3:


صفحه 4:
Progression to Type 2 Diabetes Insulin Resistance: Acquired Obesity Sedentary Lifestyle Aging Compensated Insulin Resistance Normal Glucose Tolerance v Impaired Glucose Tolerance Increased J Hepatic Glucose 

صفحه 5:
Type 1 Diabetes Healthy Diabetic 

صفحه 6:
Glycosuria علائم دیابت:شایعتر ‎Osmotic diuresis um ie‏ Increased blood gucose Vv موه ما هن ‎reabsorption‏ 140 5 1 2 toxmotc pressure fren tutta td Water reabsorption 5-5 | Osmotic duresis piurry vision fatigue thirst painful urination frequent urination sores that do not heal vomiting, weight loss. Hunger ‎some cases...there are no symptoms at‏ ماخ ‎alll! ‎**Diabetes type 4 and type 2 symptoms are élosaly similar although, t¥pe 2 fe often worse insoverty ‎ ‎ ‎ ‎Osmotic diuresis ‏باينا ‎ ‎ ‏ی 1 ۲ 6 1 5 ۱۳ 3 ‎a ‏وباين قر‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 7:
و | عفونى -رشدييشترباكترى 0 درنواحی که قنددارند ۹ 

صفحه 8:
کنترل ودرمان دیابت 0100 SW Earn eee eee ae Te ea ‏نورولوژیکی و عروقی.‎ 1 درمان نغذیه ای ‎Ls}‏ ‎is‏ 2 کنترل ۳ ۳ 3 ‎i 3‏ * _ رژیم غذایی کم نمک. کم چربی:مغزهای گردو بادام و... در گروه چربی ها --هر واحد آنها برابر ۲ قاشق غذا خوری محدودكردن مصرف هفتكى تخم مرغ (حداكثر هفته اى " بار) نوشيدن مايعات بدون شيرينى روزانه 8-ء ليوان حفظ وزن مطلوب بدن Pan ert NES sca eeo ine) ‏استفاده ازغذاهاى متنوع‎ - رساندن مواد مغذی به بدن به | - جلو كيرى از بروز عوارض و مشكلات ناشى 0000 TTS re Leen es Eee) ‏استفاده ازمواد پر‎ ا ‎Bete CS SA on ene‏ غذاخوردن منظم وداشتن در روز ۳ وعده اصلی و ۳ میان وعد: 

صفحه 9:
3335 Se پوشیدن ورزش شروع انتخاب قبل جوزاهای روزانه اه ورزش وبعدازورززش . نخی هنگام ومداوم فعالیت مودعلاقه سنكين ورزش ورزشی 32000 اه داشت ‎(anyone‏ دچاردردقفسه بر 5 اس ومایعات غذادرطول ‎Spey‏ یادردشدیددرز ‏ غیرقندی درطی ‎ale‏ ‏۳ احیه پا-توقف ورزش ورزشی فواید ورزش: 550 ۱-درامان بودن از شر حمله های پر ۱ خودداری از پیاده اهداف ‎ees‏ ‏راحت در هنكام روی طولانی و ‎Ree ae a ins‏ ‎eed eee DPD‏ تم الل را 32521001005 مسافت‌هلی زیاد میل یک غذای 0007 الك 0000 ‏سس‎ ene قند خون ناشتا کمتر بین ۸۰-۱۳۰ میلی گرم در دسی لیتر قند خون پس از غذا کمتر از ۱۸۰ میلی گرم در دسی لیتر ,۱ کمتر از ۷ دیصد فشار خون کمتر از ۱۴۰/۹۰میلی متر جیو کلسترول .21| کمتر از ۰۰ امیلی گرم در دسی لیتر ‘ADA. 2015 Diabetes Care 2015 

صفحه 10:
decreased insulin sensitivity.6 _increased hepatic glucose producti decreased responses to incretin hormones Oral Antidiabetic Drugs Biguanide Thiazolidinedione| _u-Glucosh (AMP, activator! (PPAR; activator) | inhibitors Miglito Kap channel blockers Dipeptioy! peptidase-+ (OPP-4) inhibitors Sttaglipti Sod-glucose Dopamine cotransport 2 2 agonist sume ‏با للا‎ Ter Dapagiif Vila Phenylalanine peony ee @study_pharmacy.29 

صفحه 11:
فر آیندهای اصلی تعیین کننده‌ی غلظت گلوکز خون رهاق سرج اسلول‌های 3 در ياتكراس | 

صفحه 12:
فرآیندهای اصلی تعیین کننده‌ی غلظت گلوکز : ‎Se‏ يق مسارم رو SNE eas مقو اواولا ‎ene yi‏ 1( ۱ تتم مسن )و نفرویاتی 1 ‏باندیاگیرنده های. ‎ ‏۱ ‏ا ‏8 = | ‎ 

صفحه 13:
۱۱۱۱۱ 35 ‏م9‎ 6۵ mijminute/1.73 m? Use with caution Initiate at low doses, and titrate gradually 7/1: 3 00 اثرات قلبی -عروقی سولفوئل اوه هار ‎-higher rates‏ metformin. poorer outcomes _ who have a myocardial infarction. increased mortality cardiovascular disease سول لرژی: ‎risk for allergic reactions to‏ ‎sulfonylureas‏ ‎“sulfa‏ ‎allerdios”.‏ ‏0 ‏1 met 5 6۵۱ excreted: -Glyburide recommended disease----- pi Gliclazide, or glimepiride not chronic kidney than alvburide ‏مصرف گلی بنکلامید در بيماران با نارسایی کلیوی:‎ eGFR <60 mL/minute/1.73 m2:_ Avoid use مصرف گلی کلازید در بیماران با نارسایی کلیوی: maintenance dosing 

صفحه 14:
Administer with meals Ceara Binnie iat ‏0و رده‎ doses held to avoid hypoglycemia. ات in individuals who have glucose 6- phosphate dehvdroaenase ( 1 ا ‎Co ened‏ سر 9 آمعت رعلدهو عنصمی راو 6تعنطع صذ تومق/وه 10 ما 2.5 :موم معصهصمنصتق‌ه 0 0 Breen nm sieving ta 3001790 <10 ‏تقروده‎ ‎۱ نان كك" ‎are present on‏ 002 sacramento a myocardial infarction, may impair 206 تست ‎The newer sulfonylureas, such as‏ ‎re‏ تن ‎cardiac receptors and do not appear‏ د حدم مط مو د كذ تسوم تر لومم و1 ‎with sulfonylureas:Hypoglycemia may be‏ than longer-acting (glyburide) 37777 0000000 ‏هر‎ ‎because of the high risk of بعنصممرآوه تور 

صفحه 15:
Immediate-release tablet: 40 to 80 mg once daily with the first main meal. Initial: 1 tiem UC grtec rt dose in 30 mg increments every 1 to 4 weeks if needed to achieve glycemic goals; ‏سس‎ ce dose: 30 to 60 30 mg modified-release tablet 80 mg immediate-release tablet 

صفحه 16:
مصرف رییاگلینید در بیماران با نارسایی کلیوی ‎1-Repaglinide useful‏ ‎in patients with chronic kidney‏ ‎disease.‏ ‎principally‏ ‎metabolized by the liver,‏ ‎percent‏ 10 ‎can be used‏ : 0 7 : 0: ۰ with largest meal gradually increase to 0.5 mg 0 ‏ا‎ Np) ریسک افزایش وزن و هایپوگلایسمی با مگلی 5 ‎similar risk‏ for weight gain as sulfonylureas less risk of hypoglycemia. useful in patients variable meal timings 0 before meals; may be administered preprandially 2, 3, or 4 times/day in response to changes in meal pattern. -If a meal is missed do not administer next scheduled dose. Wesel nner eer cr ati Prpeiteon a Ge veal cit 

صفحه 17:
increased liver enzymes thrombocytopenia, 

صفحه 18:
[Anti-obesity effects: 5 + Decreased appetite 108 + Increased GLP-1 secretio: ناد ری کته ا ‎Intestine‏ Anaerobic ola ‘metaboim [T SREBP-1 expression 4 SREBP-1 activi ‏نتم‎ YACC activity oS ‘glucose transport | Hepatic gene expression 1 FAS UPR Sta Anti-lipidemit hibit ‏سس‎ ] oxidation) 0 عادر | واه امه ‎‘ntiver sulin senettvty improved lipemia evel‏ =[ و 2 Hepatic Fa, VLBI plasma glucpse¥.,nlagma triglycerides sight gain and better lipid profile 

صفحه 19:
Metformin: initial pharmacologic therapy both fasting —_ postprandial hyperglycemia. خصوصیات مثبت و مزایای متفور: 1-glycemic efficacy. 2-absence of weight gain and ‏دی یه‎ hypoglycemia. Pe ‏اه‎ Extended-release metformin : 4-long-term safety profile. taken once dail ‏مده‎ evening meal. up to 2000 mg once daily not have adverse cardiovascular effects decrease cai vascular عوارض جانبی متفورمین: -a metallic taste in the mouth راهکارهای پیشنهادی جهت کاهش عوارض گوارشی: ‎scan‏ ‎paneer‏ of the ‏ل‎ 

صفحه 20:
1812 ‏دوزینگ فرم تزریقی ویتامین‎ Intramuscular injection of 1000 pq daily or every other day for 1 wk weekly injections up to 8 312 ‏دوزینگ فرم خوراکی ویتامین‎ Oral administration of cyanocobalamin in high daily doses (2000 pa/d) until remission, and عارضه اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین very 10 ‏جهن‎ ناشی از متفورمین بیمارانی که در ریسک اسیدوز لاک هستند: Metformin-induced lactic acidosis can occur in patients : poor renal function impaired hepatic metabolism in the presence of increased production 1812 ‏کمبود وینامین‎ -impaired vitamin B12 absorption in the small intestine Monitoring of Vitamin B12 annually 13312 ‏بطح نرمال ویتامین‎ Frank vitamin B12 deficiency < 148 pmol/L levels between 148 and 221 pmol/L bs 1312 ‏تتیر کمبود ویتامین‎ Vitamin B12 deficiency remains frequently unrecognized in such patient: كي ل قلا ‎Oral and intramuscular routes‏ routes of 

صفحه 21:
(estimated glomerular filtration rate [eGFR] <30 mL/min/1.73 m2 | -Concurrent active or progressive 3 | during metformin therapy 9 ۱ infection or other causes اگر می‌خواهید زندگی شادی داشته باشید. زندگی خود را به یک هدف گره بزنید نه آدم‌هل و چیزها. آلبرت انيشتين 

صفحه 22:
‘enzymes. E- Rosiglitazone metabolites in oglitazone metabolites in bile ‏لوم‎ ی غلظت گلوکز خون 5 ۳2 1 گسهه‌آتمه دا ‎Be‏ tae 00 مهف 0 pons tne No adequate ١ 0 ‏لس‎ ‏ی‎ Titi 1 Glucose uptake | Gluconeogenesi apn 

صفحه 23:
>محدونقهصنل ا Pioglitazone and Bladder Cancer: increases bladder ‏دوزینگ پیوگلی تازون‎ 15 to 30 mg once daily. maximum: 45 mg/day without regard استفاده پیوگلی تازون در بیماران با نارسایی کلیوی ‎No dosage adjustment necessary.‏ both fasting اثرات قلبى-عروقى تيازوليد ين ديان ها: not appear beneficial effect heart failure, weight aain, fluid ‏افزایش وزن ناشی از یازولیدین دیان ها‎ Weight gain has been associated ماد ممعم رف .تيازوليدين ديان ها با ا: ‎Fluid Retention and Edema‏ Combination therapy thiazolidinediones and insulin — rick of edema and Thiazolidinediones and Bone Fractures increase in the risk of bone fractures 

صفحه 24:


صفحه 25:
ام موه ‎adi‏ Pei ‏ما‎ Cee ردیر یه onmoeheemla Fluid etenton Peers ‏عو‎ 

صفحه 26:
Masta ee BEN, ‏بج‎ ‎0 ‎8 

صفحه 27:


صفحه 28:
Food intake موس ¥ DPP-4 inhibitor No cinicaly meaningful hypoglycemia, Inte ord roles Reduces HDAC + Weight neutral fire sti ~ Stimulate insulin secretion Good tlerailly ~ Inhibit glucagon secretion ‏مود‎ Slows gastic emptying ¥ Reduces food intake ‘Stimulate inulin 11 glucagon ‏موه‎ fi ‘enzyme Zs ححا م60 > Dipeptidy! Poptidase-4 (DPP 4) inhibitors improves Blood pressure Sitagiotin, Saxagiptin, Vidagliptin Improves inflammatory markers 

صفحه 29:
DPP-4 inhibitors are considered good options : for because of their efficacy and دارای خنثی روی وزن pre Rye tee In monotherapy clinical ‏,0ط0عقام فناعع6 علهتط‎ ‏وحناعط موم صنامنآوهازه‎ glucose by 12 mg/dLand ico production AIC by 0.5% to 0.6% Food intake emp ۱ DPP-4 inhibitor reducing postprandial and fasting hyperglycemia DY oar tate step cca Ta Eve Umer ‏5ه لطتطصل ا ل لكا‎ : patients with type 2 diabetes. does not provide additive glucose- lowering effects, and thus, the 1 Nar Cer ma CBT Laat tT ‏ا ل ا ل‎ 01 

صفحه 30:
ع 5 حك ا 0 ۰ لگزانی در ‎we‏ افزایش ریسک کانسر پانکراس 72110 | ‎increased risk of subclinical pancreatic‏ ۱ ۱۱۱ ۱ neuroendocrine tumors: 1 

صفحه 31:
similar glycemic efficacy. DPP-4 inhibitors neither reduced nor increased در طول زندگی‌ام هیچ گله از انسان‌هایی که با افکار من موافق بودند. چیزی نیاموختم. The dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) ‏لا‎ ‎inhibitors often used in combination ‏الم‎ Some DPP-4 inhibitors with si joint 

صفحه 32:
Tanzeum Trulicity Byetta Bydureon Victoz ® Contraindication: © Contraindicated in patients with personal or family history of medullary thyroid carcinoma and in patients with Multiple ndocrine Neoplasia oa wt) : in rodents Exenatie extended-release 7 (check amy He) INITIAL: 2 mg SC once May be 2 0 tral ‏اعفادم‎ امعم )ماو سوه ‎INITIAL: 0.6 mg SC once daly‏ ‎week, then erase to 1.2‏ 1 

صفحه 33:
improved ‘endothelial viability GLP-1 receptor agonists GLP receptor activation Improved endothelial function ۳ Endotnelial- ‘dependent vasodilatation Glucagon Bells Amylin اندم | هحب | Reduction of body weight / هم 43 Gluce Stomach cells: GLP K cells: GIP Se 7 

صفحه 34:
ec 2 is eerie) 00 لصمناءو زصذ بولعاع ميو lixisenatide (once-daily injection), lirag! 1 J, dulaglutide (once-weekly injection), 3 semaglutide (once-we| ® Saxenda’ tiraglutide injection, 

صفحه 35:
۱ com eral ۳ ‏دیابت نوع‎ There are four SGLT2 inhibitors pressure | مسحت لك انال كمع 

صفحه 36:
GLP-1 RAs Mechanism of Action 8 Brain Stimulates Secretes insulin GLP-1 in Decreases secretion Insulin Food response ‘appetite 0 oe" Say whos 4 کی مشأ أيون جل ‎Pancreas‏ ‎Slows Glucagon‏ ‎emptying‏ Suppresses glucagon ‘secretion intestine Stomach Meier JJ. Nat Rev Endocrinol. 2012;8:728-742. 

صفحه 37:
Benefits of GLP-1 RA HbA1C Macrovascular Renal reduction benefits outcomes Low risk of Weight loss hypoglycemia (monotherapy) 

صفحه 38:
SGLT and the Kidney ۱ ۵ 51 of proximal tubule segment of Collecting duct 

صفحه 39:


صفحه 40:
Benefits of SGLT-2 Inhibitors HbA1C reduction Cardiovascular Weight loss benefits Renal Reduction in Blood pressure outcomes insulin doses reduction 

صفحه 41:
Side Effects of SGLT-2 Inhibitors Urinary tract infections J Genitourinary infections Increased urination Hypotension Hyperkalemia Amputation Decreased bone mineral density Bladder cancer Diabetic ketoacidosis (DKA) 

صفحه 42:
Body Mass Index ---- > Metformin, Gliptins BMI> 22kg/m2 Presence of Gl symptoms Sulpha, Gliptins, Glitazones Renal Dysfunction >Gliptins, Glitazones(+/-), Sulpha (variable) 4) Aging---- > Meglitinides, Gliptins(?) 5) Hepatic Dysfunction > Nateglinide, Saxagliptin(?) | 6) Compliance > Gliptins, Glitazones, 7) Cost Metformin, Sulphas, Glitazones 

صفحه 43:
eee) et md lea aad CCS ata) a eel Td Cd ar ah Dad [creer reper pti oat o ‏یس‎ Po el a ec) 2 ‏روسیگلیتازون تحت‎ امباكليفلوزين ‎١0‏ ميلى كرم +ليناكليبتين 8 ميلى گرم «متفورمین پیوسته رهش ۱۰۰۰ میلی گرم-گلوتریو ۲۵/۵/۱۰۰۰ *انسولین هاءرگیولارسان پی اچ-۰ ۱۳۰/۷ * نوومیکس -هومالوگ میکس *نوورپید-هومالوگ ساده-رپیدسولین لانتوس-آبازاگلار-باالین *لومیر 1 Sulfonylureas T.G.glimepiride First generation: Tolbutamide Second generation: Glibenclamide, ‏ده‎ 2.Meglitinide analogues Repaginide, Nateglnide 3. Glucagon-ike peptide-t (GLP-1) receptor agonists (Injectable rugs) Exenatide, iragluide(Vietoza) 4, Dineotidvl pentidase-4 (DPP- inhi Sitagliptin, Vildaglitin, Saxagliptin =. 1. Biguanide 421607۳ ‏کل کوفاژ‎ 2, Thiazolidinediones )۳۳۸۸ ‏مه‎ ‎Pioglitazone Miscellaneous antidiabetic drugs} e-Glucosidase inhibitors Acarbose, Miglito, Voglbose Sodium glucose cotransport:2(SGUT-2) 

صفحه 44:
نکته: تزریق م ا باید تزریق 

صفحه 45:
Action Profiles of Insulins NPH 12-16 hours Insulin pani 002 2 eT Son) 5-0 3-5hrs = LV or S.C ۹ 7-10 hrs LVorS.C common (crystalline) ينانا ‎NPH 16-20hrs S.C‏ 0 تسام سس سوت | 19 ey Soc TE Ke 0 

صفحه 46:
Difference between human, pork, beef insulin 30th AA 1LEU- THR ILEU ALA ALA 

صفحه 47:
ابرازهاى تزريق انسولين در بيماران ديابتى 

صفحه 48:
«۳ al 1 Bin CD ae ii علت آن : ‎poglycemia‏ ‏اه ۱ دیابتی خوراکی ۳ ۱ -مراقبت ودرمان: ‎Sere ee eee sca‏ 03101111000 ۱ | ۴تا۶ اونس آب میوه feed en ee eee 1 og Pee reese NW Seen Coty rere} Pere Sie). eae NESTE ‏لیتر باشد درمان تکرار می شود.‎ 

صفحه 49:
— 5 

فارماکوتراپی دیابت • دکترابراهیم ابراهیمی-داروساز  ‏ دیابت =اختالل در سوخت و ساز بدن --افزایش قند.گلوکزخون انسولین=ترشح توسط سلول های بتای پانکراس—تنظیم قندخون  انواع دیابت دیابت =اختالل در سوخت و ساز بدن --افزایش قند.گلوکزخون علل:عدم وجود کلید(ناتوانی لوزالمعده در تولید انسولین) قفل(مقاومت به انسولین). پانکراس--تخریب سلولهای +خرابی آسیب به ‏ نوع1 نوع2 دیابت با5رداری بتا لوزالمعده--ناتوانی درتولیدانسولین(کلید) سن کمتر از 30سال درمان:نیاز به تزریق انسولین ‏hlad3 ‏hlad4 لوپوس عدم پاسخ سلول ها به انسولین-- مقاومت به انسولین(خراب شدن 5قفل) افزایش قندخون --بدون تخریب یاعدم وجودانسولین سن باالی 30سال شایعترین نوع دیابت چاق تولیدبیش ازاندازه انسولین— عدم توجه سلول به انسولین واشباع گیرنده—برگشت گلوکزبه خون=افزایش قندخون اختالل تیروئید وزن بدن استفاده ازقند فشار خون ژنتی ک چربی زیاد سلول جریا ن خون قندباالدرخون—تغلیظ خون—دستوردفع قندخون—افزایش مقدارادرارجهت دفع قند—دفع قندوجذب آب بمراه خود—پرادرای=پلی اوریا دفع زیادادرار—امکان شوک هیپوولمی—فعال نمودن رفلکس تشنگی درهیپوتاالموس—پرنوشی=پلی دیپسیا عدم واردشدن گلوکزبه سلول—نیاز سلول به گلوکزجهت فعالیت وسوخت وساز—احساس گرسنگی بدن—پرخوری=پلی فاژیا دیابت عالئم دیابت:شایعترین عالمت دیابت :بی عالمتی ”The Three “P’s ‏Po l yp h a g i a ‏Po l yd i p si a ‏Po l yu ri a قند ناشتای >=126 قند غیر ناشتا>=+200عالئم عدم کنترل صحیح دیابت عوارض خطرناک قندباالدرخون— تغلیظ خون—آسیب به دیواره عروق—تصلب شراین+تصلب وریدهاو--... ایجادآسیب به اندامهای حیاتی: مکانیسم:قندباالدرخون—تغلیظ خون—آسیب به دیوار عروق—تصلب شراین=تصلب وریدها و—...ایجادالتهاب—فعال شدن سیستم ایمنی آسیب به اعصاب چشم:رتینا- شبکیه=رتینوپاتی آب مروارید آب سیاه آسیب به عروق مغزی آسیب به نفرون کلیه=نفروپاتی=د فع پروتئین افزایش فشارخون نارسایی کلیه افزایش قندخون—تضعیف سیستم ایمنی—افزایش بیماریهای عفونی=رشدبیشترباکتری درنواحی که قنددارند آسیب به عروق قلبی=بیماریها ی قلبی آسیب به عروق—عروق کوچکترمستعدتر—بسته شدن=گانگرن=زخم پا خطر قطع پا آسیب به سیستم عصبی=بی حسی ها=نوروپاتی كنترل ودرمان ديابت ‏ هدف اصلي :طبيعي شدن فعاليت انسولين +اصالح قند خون ---5--جلوگيري از گسترش مشكالت نورولوژيكي و عروقي. ویتامین c درمان تغذيه اي .1 ویتامینE ورزش .2 ویتامین B1 كنترل .3 ویتامین B12 درمانهاي دارويي .4 ‏ گردو ،بادام و ...در گروه چربی ها --هر واحد آنها برابر 2 چربي:مغزهای رژيم غذايي كم نمك ،كم ‏ ویتامین D آموزش .5 . خوری غذا قاشق اسید آلفا لیپوئیک درمانی : هدفاصلی رژیم تخم مرغ (حداکثر هفته ای 2بار) هفتگی مصرف محدودکردن کارنى تین طبیعی نوشیدنسطح رساندن قند خون بهروزانه 6-8لیوان بدون شیرینی مایعات ‏ روغن گل پامچال بدنطبیعی در حد وزن خون حفظ های سطح چربی حفظ مطلوب كاهش مشكالت خاص بیماران دیابتی به دست آوردن و حفظ وزن ایده آل رساندن مواد مغذی به بدن به میزان الزم استفا5ده ازتمام گروه های مواد غذایی استفاده ازغذاهای متنوع فعالیت های الزم تأمین انرژی موردنیاز بدن جهت انجام استفا5ده ازمواد نشاسته ای ،سبزی ها و ماست و شیر و... جلوگیری از بروز عوارض و مشكالت ناشی از دیابت استفاده ازمواد پروتئینی در هر وعده غذایی حداقل 3گروه غذایی مختلف . غذاخوردن منظم وداشتن در روز 3وعده اصلی و 3میان وعده . چک قندخون قبل وبعدازورزش سنگین کنترل پاها قبل وبعدازورز ش پوشیدن جوراهای نخی هنگام ورزش میل یک غذای سبک قبل از برنامه ورزشی ورزش روزانه ومداوم دچاردردقفسه سینه یادردشدیددرن احیه پا=توقف ورزشن استفاده از کفش های راحت در هنگام ورزش ،به‌خصوص پیاده روی و دویدن شروع آهسته فعالیت ورزشی نوشیدن آب ومایعات غیرقندی درطی ورزش انتخاب ورزش مودعالقه همراه داشتن غذادرطول فعالیت ورزشی ‏ ‏ خودداری از پیاده روی طوالنی و پیمودن مسافت‌ها5ی زیاد اهداف ورزشی ‏ فواید ورزش: -1درامان بودن از شر حمله هاي قلبي و نابينايي و آسيب هاي عصبي . -2با ورزش کردن ذخیره ی سلولهای ماهیچه ای مصرف می شود و با غذا خوردن قند در این سلوله5ا ذخیره می شود. • قند خون ناشتا کمتر بین 80-130میل5ی گرم در دسی لیتر اهداف از درمان دیابت • قند خون پس از غذا کمتر از 180میل5ی گرم در دسی لیتر • HbA1cک555متر از 7در5صد • فشار خون کمتر از 140/90میلی متر جیوه • کلسترول LDLکمتر از 100میلی گرم در دسی لیتر ‏ADA. 2015 Diabetes Care 2015 2 مکانیسم مسیرهای پاتوژنز دیابت نوع  ,decreased insulin secretion -1  ,decreased insulin sensitivity -2 ,increased hepatic glucose production -3  decreased responses to incretin -4 hormones .increased renal reabsorption of glucose -5    گل وک ز گلوکونئوژنز :ساخت گلوکز ( تبدیل پیرووات ،الکتات ،گلیسرول و اگزالواستات به گلوکز ) گلیکولیز :تجزیه گلوکز ( تبدیل گلوکز به پیرووات ) گلیکوژنولیز :تجزیه گلیکوژن ( تبدیل گلیکوژن به گلوکز ) گلیکوژنز :ساخت گلیکوژن ( تبدیل گلوکز به گلیکوژن ) •Isocarboxazid )(Marplan )(Nardil )•Selegiline (Emsam )•Tranylcypromine (Parnate •Phenelzine :سولفونیل اوره ها )1تحريك سلول‌هاي بتاي پانكراس--- ترشح انسولين. )2مصرف محيطي گلوكز --گلوكونئوژنز عوارض :هيپوگليسمي (بخصوص افراد مسن )و نفروپاتي. باندباگیرنده های سولفونیل اوره درغشای سلول بسته شدن کانالهای پتاسیم گلوکزخون مصرف گلوکز افزایش اگزوسیتوزوتتر شح انسولین دپوالریزاسی ون سلول فعال نمودن کانال کلسیم ورودکلسیم به داخل سلول :سولفا آلرژی Increased risk for allergic reactions to sulfonylureas in patients with a history of "sulfa allergies”. استفاده در بیماران با نارسایی کلیوی Sulfonylurea metabolites are renally excreted: -Glyburide is generally not recommended in chronic kidney disease----Glipizide, gliclazide, or glimepiride are preferred -formulations since glipizide is shorter acting than glyburide and :بیماران با نارسایی کلیوی بنکالمید گلیand مصرف both are metabolized by در the liver eGFR <60excreted mL/minute/1.73 m2: as primarily in the urine Avoid use due to long duration of action inactive metabolites. and risk of accumulation of renally excreted active metabolites causing prolonged hypoglycemia. :مصرف گلی کالزید در بیماران با نارسایی کلیوی is primarily metabolized in the liver to several inactive metabolites, with <1 % excreted unchanged in the urine however, conservative initial and maintenance dosing is recommended to avoid hypoglycemic events :eGFR 15 to 60 mL/minute/1.73 m2  .Use with caution  Initiate at low doses, and titrate gradually with close monitoring. Consider further dose reductions for hypoglycemia or with worsening kidney .function  :eGFR <15 mL/minute/1.73 m2  Note: Avoid use if possible (expert opinion); use is contraindicated in the manufacturer's labeling; agents other than sulfonylureas are preferred due to risk of hypoglycemia  :عروقی سولفونیل اوره ها-اثرات قلبی -higher rates of cardiac events with sulfonylureas than metformin. -Some studies suggest that treatment with sulfonylureas may be associated with poorer outcomes in patients who have a myocardial infarction. -An increased mortality from cardiovascular disease in diabetic patients. Since ATP-dependent K+ channels are present on cardiac cells and coronary vessels, sulfonylureas, if present at the time of a myocardial infarction, may impair adequate coronary vasodilatation, thus resulting in a larger area of The newer sulfonylureas, such as myocardial damage. gliclazide and glipizide:are highly selective for the pancreatic sulfonylurea receptors over the cardiac receptors and do not appear to be associated with increased :ریسک هایپوگالیسمی ناشی ار سولفونیل ها cardiovascular mortality. Hypoglycemia is a common side effect with sulfonylureas:Hypoglycemia may be less common with shorter- (gliclazide, glipizide) than longer-acting (glyburide) sulfonylureas. Avoiding the use of glyburide in older adults because of the high risk of hypoglycemia. :اهمیت مصرف سولفونیل اوره ها همراه با غذا Administer with meals at the same time each day. Patients that are NPO or require decreased caloric intake may need doses held to avoid hypoglycemia. Sulfonylureas should not be used : in individuals who have glucose 6phosphate dehydrogenase (G6PD) :دوزینگ گلی بنکالمید deficiency. 1.25 to 5 mg once daily administered with the first main meal; increase in increments of ≤2.5 mg/day every 1 to 4 weeks if needed to achieve glycemic goals; usual maintenance dose: 2.5 to 10 mg/day in 1 or 2 divided doses (maximum: 20 mg/day). -For some patients, especially those receiving >10 mg/day, glycemic response may be improved with twicedaily dosing. دوزینگ گلی کالزید Immediate-release tablet: Oral: Initial: 40 to 80 mg once daily with the first main meal May increase dose in 40 to 80 mg increments every 1 to 4 weeks if needed to achieve glycemic goals; usual maintenance dose: 40 to 160 mg/day (maximum: 320 mg/day) Administer doses ≥160 mg/day in 2 divided doses. اغلب شکست‌های زندگی برای افرادی رخ داده که موقع تسلیم شدن نمی‌دانستند چقدر به موفقیت .نزدیک شده‌اند توماس ادیسون Modified-release tablet: Initial: 30 mg once daily with the first main meal. Dosage adjustment: May increase dose in 30 mg increments every 1 to 4 weeks if needed to achieve glycemic goals; usual maintenance dose: 30 to 60 mg/day (maximum: 120 نکته مهم mg/day) The 30 mg modified-release tablet of Gliclazide is equivalent to the 80 mg immediate-release tablet. MEGLITINIDES It is also useful in patients with variable meal timings, especially in the elderly.  Meglitinides also may be used .in individuals allergic to sulfonylureas  دوزینگ ریپاگلینید HbA 1c <8%: Oral: 0.5 mg before each meal (up to 4 times/day). HbA 1c ≥8%: Oral: 1 to 2 mg before each meal (up to 4 times/day). :اهمیت مصرف مگلی تینیدها همراه غذا -Administer within 30 minutes before meals; may be administered preprandially 2, 3, or 4 times/day in response to changes in meal pattern. -If a meal is missed, do not administer next scheduled dose. عروقی مگلی تینیدها-اثرات قلبی Meglitinides are associated with poorer outcomes in patients who have had a myocardial infarction. :مصرف ریپاگلینید در بیماران با نارسایی کلیوی 1-Repaglinide is particularly useful in patients with chronic kidney disease. 2-Repaglinide is principally metabolized by the liver, with less than 10 percent renally excreted. 3-it can be used safely in patients with nondialysis chronic kidney disease CrCl ≥40 mL/minute : Oral: No  (eGFR <30 mL/min/1.73 m2). dosage adjustment necessary CrCl <40 mL/minute: Oral: Initial:  0.5 mg once daily with largest meal; gradually increase to 0.5 mg before each meal (up to 4 times/day) :ریسک افزایش وزن و هایپوگالیسمی با مگلی تینیدها Meglitinides have a similar risk for weight gain as sulfonylureas but possibly less risk of hypoglycemia. Uncommon side effects of repaglinide include: -increased liver enzymes thrombocytopenia, -leukopenia  : Repaglinide is contraindicated anaphylactic reactions  with gemfibrozil -alopecia .in combination -Stevens–Johnson syndrome This combination caused a significant increase in  repaglinide exposure, but this effect is not observed with .fenofibrate تقریبا حدود بیست سال بعد بیشتر به خاطر کار‌های نکرده .در زندگی ناراحت می‌شوید تا کار‌هایی که انجام داده اید مارک تواین غعال نمودن پروتئین کینازکبدی مهارگلوکون ئوژنز افزایش حساسیت بافت به انسولین ورودگلوکزبه بافت گلوکزخون Metformin: is considered initial pharmacologic therapy for most patients with type 2 diabetes Decrease both fasting and postprandial hyperglycemia. -We begin with 500 mg once daily with the evening meal and, if tolerated, add a second 500 mg dose with breakfast. -The dose can be increased slowly (one tablet every one to two weeks) : خصوصیات مثبت و مزایای متفورمین-until reaching the usual effective dose (1500 to 2000 mg/day). 1-glycemic efficacy. -Maximum: 2.50 g/day. 2-absence of weight gain and hypoglycemia. Extended-release metformin : 3-general tolerability. Typically taken once daily with 4-long-term safety profile. the evening meal. 5-low cost. : تاثیر متفورمین بر روی بیماری های قلبی عروقیup to 2000 mg once daily Metformin does not have adverse :مزیت فرم طوالنی اثر متفورمین cardiovascular effects, and extended-release metformin having it appears to decrease cardiovascular similar or slightly improved events in certain populations. gastrointestinal tolerability. :عوارض جانبی متفورمین وجود شواهدی در اثر متفورمین در پیشگیری از بروز بر خی : کانسرهاGastrointestinal : -a metallic taste in the mouth Observational data suggest that use of -mild anorexia :گوارشی متفورمین عوارض راهکارهای پیشنهادی جهت کاهش metformin: decreases cancer -nausea by taking the -They are minimized incidence. medication-abdominal with food.discomfort -soft of bowel movements -Slow titration the immediate-release - diarrhea. -extended-release formulation. -metformin holiday : B12 کمبود ویتامین -impaired vitamin B12 absorption in the small intestine Monitoring of Vitamin B12 annually :B12 سطح نرمال ویتامین Frank vitamin B12 deficiency is generally defined as total serum vitamin B12 levels of < 148 pmol/L, with levels between 148 and 221 pmol/L being considered as “borderline” or suggestive of “marginal deficiency”. : در بروز نوروپاتی دیابتیB12 تاتیر کمبود ویتامین Vitamin B12 deficiency remains frequently unrecognized in such patients. implications for diabetic neuropathy. :B12 درمان کمبود ویتامین Oral and intramuscular routes of vitamin B12 administration are frequently used for treatment of vitamin B12 deficiency. Intramuscular or sublingual routes of administration : may theoretically be superior to oral supplementation for treatment of metformin-induced vitamin B12 through :B12 دوزینگ فرم تزریقی ویتامین Intramuscular injection of 1000 μg of cyanocobalamin or hydroxycobalamin daily or every other day for 1 wk. followed by weekly injections up to 8 wk, and B12 دوزینگ فرم خوراکی ویتامین every 3-4 wk afterward. Oral administration of cyanocobalamin in high daily doses (2000 μg/d) until remission, and 1000-2000 μg daily afterward :عارضه اسیدوز الکتیک ناشی از متفورمین The incidence of lactic acidosis in metformin users appears to be very low. high case-fatality rate. بیمارانی که در ریسک اسیدوز الکتیک ناشی از متفورمین :هستند Metformin-induced lactic acidosis can occur in patients : poor renal function (i.e., reduced metformin clearance), impaired hepatic metabolism (i.e., reduced lactate clearance) in the presence of increased production (i.e., sepsis, CHF, reduced tissue perfusion, or anoxia). These predisposing factors/contraindications are: -Impaired kidney function (estimated glomerular filtration rate [eGFR] <30 mL/min/1.73 m2) -Concurrent active or progressive severe liver disease -Active alcohol abuse -Unstable or acute heart failure at risk of hypoperfusion -Past history of lactic acidosis during metformin therapy -Decreased tissue perfusion or hemodynamic instability due to infection or other causes زندگی،اگر می‌خواهید زندگی شادی داشته باشید . و چیزها5خود را به یک هدف گره بزنید نه آدم‌ها آلبرت انیشتین فعال نمودن گیرندهPPAR -yدربافت کبد، بافت چربی و ماهیچه رونویسی ژن های کدکننده ترشح انسولین حساسیت بافت به انسولین آزادسازی گلوکزازکبد دریافت گلوکزتوسط ماهیچه گلوکزخون Decrease both fasting and postprandial hyperglycemia. Thiazolidinediones :عروقی تیازولیدین دیان ها-اثرات قلبی Pioglitazone does not appear to cardiovascular risk profile. TZDs might have a beneficial effect in reducing long-term cardiovascular events heart failure, weight gain, fluid افزایش وزن ناشی از تیازولیدین دیان ها retention. Weight gain has been associated with both rosiglitazone and pioglitazone treatments. weight gain appears to be dose-related. مصرف همزمان تیازولیدین دیان ها با انسولین Fluid Retention and Edema Combination therapy with thiazolidinediones and insulin may be particularly problematic due to increased risk of edema and  :Thiazolidinediones and Bone Fractures heart failure. increase in the risk of bone fractures  Pioglitazone and Bladder Cancer: pioglitazone increases bladder دوزینگ پیوگلی تازون cancer Initial: 15 to 30 mg once daily. Dosage adjustment: May increase in 15 mg/day increments every 4 to 12 weeks if needed to achieve glycemic goals (maximum: 45 mg/day). May be administered without regard to meals. استفاده پیوگلی تازون در بیماران با نارسایی کلیوی Mild to severe impairment: No dosage adjustment necessary. موارد منع مصرف پیوگلی تازون Weight gain Fluid retention/heart failure (NYHA functional class III and IV) Skeletal fractures Bladder cancer Macular edema Cardiovascular effects ‏Alpha-glucosidase ‏inhibitors do not appear ‏to increase the risk of ‏adverse cardiovascular ‏events, and there are some ‏data to suggest a possible ‏reduction in risk of ‏myocardial infarction. -2غیرفعال کردن آنزیم آلفاآمیالزپانکراس -1غیرفعال کردن آنزیم گلوکوزیدازروده تجزیه نشاسته وپلی ساکاریدبه اجزای کوچکتر مسول شکستن نشاسته والیگوساکاریدها به مونوساکاریدها هضم وجذب کربوهیدرات ونشاسته کاهش جذب کربوهیدرات ها ازروده کاهش غلظت گلوکزخون تحریک گلوکونئوژنزکبدی اثربرروی گیرندهG پروتئین فعال نمودن آدنیالت سیکالز فعال کردن گیرنده های بتا آدرنرژیک تحریک گلیکوژنولیزکبدی مها رتولیدگلیکوژن ماهیچه افزایش سرعت وقدرت انقباضی قلب افزایش غلظت گلوگزخون -- DKAز5مان5یر5خ م5ید5ه5د ک555ه س555طح ا5ن5سول5ینپ555ای5ی5نب555اشد .ب555دن 5ی5س5تفاد5ه 5از گ555لوک5ز م5وجود در خ5ونب555ه ا5ن5سول5ینن55یاز دارد. م5ا ب555را ا در ،DKAگ555لوک55ز ن55م55یت555وا5ن55د وارد س5555لوله5ا ش55ود ،ب555نابرا5ی55ن ت555جمع م5یی55ابد و در ن55تیجه س55طح ق55ند خ5ونب555ا5الم5یرود. در پاس5خ ،بدن شروع ب5ه تجزی5ه چرب5ی ب5ه س5وخت قاب5ل اس5تفاده ای م5ی کن5د ک5ه ب5ه انس5ولین نیاز ندارد .تبدی5ل چرب5ی ب5ه انرژ5ی باع5ث تولی5د کتون م5ی شود .وقت5ی کتون های زیادی تشکی5ل م5ی شود ،خون اسیدی می شود .این وضعیت کتواسیدوز دیابتی است. اینکرتین ها افزایش ترشح انسولین بعدازخوردن مهارترشح گلوکاگون کاهش سرعت تخلیه معده کاهش جذب گلوکزازروده کاهش گلوکزخون DPP-4 inhibitors are considered good options : for older patients because of their efficacy and low risk of hypoglycaemia. دارای اثرات خنثی روی وزن واشتها reducing postprandial and fasting hyperglycemia DPP-4 inhibitors are not considered as initial therapy for the majority of patients with type 2 diabetes. Especially since the intrinsic hypoglycaemia risk of DPP-4 inhibitors is very low. :اثر متوسط روی کنترل قند خون In monotherapy clinical trials versus placebo, sitagliptin lowers fasting glucose by 12 mg/dLand A1C by 0.5% to 0.6% compared with baseline با آگونیستDPP-4 عدم استفاده همزمان مهارکننده های (0.6%–0.8% compared with :GLP-1 های placebo); Combination therapy with GLP-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors : does not provide additive glucoselowering effects, and thus, the combination should be avoided. :دوزینگ لیناگلیپتین 5 mg once daily. May be administered with or without food. :دوزینگ لیناگلیپتین در نارسایی کلیوی Linagliptin is primarily eliminated via the enterohepatic system. Mild to severe impairment: No dosage adjustment necessary Hemodialysis, intermittent (thrice weekly): No supplemental dose or dosage adjustment necessary :دوزینگ لیناگلیپتین در نارسایی کبدی No dosage adjustment necessary. :دوزینگ سیتاگلیپتین 100 mg once daily. Administer without regard to meals. دوزینگ سیتاگلیپتین در نارسایی کلیوی eGFR ≥45 mL/minute/1.73 m2: No dosage adjustment necessary. eGFR ≥30 to <45 mL/minute/1.73 m2: 50 mg once daily. eGFR <30 mL/minute/1.73 m2: 25 mg once daily. Hemodialysis, intermittent (thrice weekly): 25 mg once daily :دوزینگ سیتاگلیپتین در نارسایی کبدی Mild to moderate impairment (ChildPugh classes A and B): No dosage adjustment necessary. Severe impairment (Child-Pugh class C): There are no dosage adjustments provided in the manufacturer's labeling پانکراسstudied). نگرانی در خصوص افزایش ریسک کانسر (has not been There have also been reports of an increased risk of subclinical pancreatic inflammation, pancreatic cancer, and neuroendocrine tumors in sitagliptin user.  در کنترل قند خونDPP-4 اثربخشی مهارکننده های The DPP-4 inhibitors appear to have similar glycemic efficacy. DPP-4 عروقی مهارکننده های-اثرات قلبی DPP-4 inhibitors have generally neither reduced nor increased cardiovascular events (or the development or progression of kidney DPP-4 عوارض جانبی معمول مهارکننده های disease). headache, nasopharyngitis upper respiratory tract infection urinary tract infection The dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors often used in combination with ACE inhibitor and ARB therapy. اسکلتی-دردهای عضالنی Some DPP-4 inhibitors (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin) have been associated with severe joint pain. یی که با5ه از انسان‌ها5در طول زندگی‌ام هیچ گا . چیزی نیاموختم،افکار من موافق بودند آندره مالرو : بر وزنGPL-1 اثرات آگونیست های Weight loss is common with GLP-1 receptor agonists موجود در بازار داروییGPL-1 انواع آگونیست های exenatide (two daily injections or one weekly injection), lixisenatide (once-daily injection), liraglutide (once-daily injection), dulaglutide (once-weekly injection), or semaglutide (once-weekly injection or once-daily oral tablet) SGLT2 مکانیسم اثر مهار کننده های The SGLT2 is expressed in the proximal tubule and mediates reabsorption of approximately 90 percent of the filtered glucose load. مورد استفاده در درمانSGLT2 انواع مهار کننده های 2 دیابت نوع There are four SGLT2 inhibitors approved by the Food and Drug Administration since 2013: canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin ertugliflozin. کاری را که انجام می‌دهید چنان خوب انجام دهید که هرکس تصمیم بگیرد دوباره برگردد و کار شما را،کار شما را دید ببیند و به دیگران هم توصیه کند که بیایند و کار شما را .ببینند Benefits of GLP-1 RA SGLT and the Kidney Available at: http://www.diabetesincontrol.com/sglt2-inhibitors-a-new-class-of-diabetes-medications/. Accessed 5/30/19. Sotagliflozin (Zynquista) Dual SGLT1/SGLT2 :inhibitor SGLT1: small  intestine SGLT2: nephron  (proximal convoluted tubules) :Hypothesis  SGLT2 inhibition  leads to SGLT1 upregulation Decrease  postprandial glucose Suppress glucagon  Sims et al. Diabet Med 2018;35(8):1037-48. Frandsen et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4(9):766 –80.  Benefits of SGLT-2 Inhibitors Side Effects of SGLT-2 Inhibitors T.G.glimepiride لیروپریم ‏Alogliptin -گلوکوفاژ امپاگلیفلوزین 25میلی گرم+لیناگلیپتین 5میلی گرم+متفورمین پیوسته رهش 1000میلی گرم=گلوتریو 25/5/1000 •انسولین ها:رگیوالر-ان پی اچ30/70- • نوومیکس=هومالوگ میکس •نوورپید=هومالوگ ساده=رپیدسولین •النتوس=آبازاگالر=بازالین • لومیر اپیدرا=سولوستار توژئو ‏Empagliflozin انواع انسولین اثر زمانی نام دارو زمان شروع اثر زمان اوج اثر طول اثر موارد مصرف سریع االثر همالوگ(لیسپرو) نوولوگ(اسپارت) 15-10دقیقه 15-5دقیقه 1ساعت 50-40دقیقه 4-2ساعت 6-4ساعت برای کاهش سریع قند خون ،درمان هیپرگلیسمی بعد از غذا ،پیشگیری از هیپوگلیسمی شبانه کوتاه اثر ریگوالر 1/2تا1ساعت 3-2ساعت 6-4ساعت تجویز معموال20-30دقیقه قبل از غذا ،تجویز به تنهایی یا همراه انسولیت طوالنی اثر با اثر متوسط ‏NPH 4-3ساعت 12-4ساعت 20-16ساعت مصرف معموال بعد از غذا طوانی اثر اولترانت()UL 8-6ساعت 16-12ساعت 30-20ساعت برای کنترل قند خون ناشتا استفاده می شود. خیلی طوالنی اثر گالرژین(النتوس) 1ساعت مداوم(اوج ندارد) 24ساعت برای دوز پایه استفاده می شود. .نكته:هيچ يک از انسولين ها بر يکديگر برتري ندارند و همه آنها در کنترل بهتر ديابت مؤثر هستند نكته :تزریق مخلوط دو انسولین كوتاه اثر و متوسط یا طوالنی اثر ،در كنترل قند خون موثرتر است. بايد تزريق خود را در محلي انجام دهيد که ميزان مناسبي از چربي در زير پوست قرار دارد. سرعت جذب انسولين ،به محل تزريق بستگي دارد. توصیه مي شود از تزريق انسولين در يک ناحيه ثابت خودداري کنيد و محل تزريق را به صورت گردشي عوض نماييد. زمان تزريق انسولين به نوع و مدت اثر آن در بدن بستگي دارد. ابرازهاي تزريق انسولين در بيماران ديابتي ‏ ‏ ‏ ‏ سرنگ قلم انسولين ‏Jet Injector پمپ انسولين هیپوگلیسمی ‏ ‏ غلظت گلوکز خون به کمتر از 50تا60میلی گرم در دسی لیتر برسد. معموال قبل از وعده های غذایی بروز می کند. علت آن : .1مصرف بیش از حد انسولین یا قرص های ضد دیابتی خوراکی .2مصرف غذای بسیا5ر کم .3فعالیت های بدنی شدید مراقبت ودرمان:10تا15گرم کربوهیدرات ساده با اثر سریع به صورت خوراکی به بیمار داده شود: ‏سه یا چهار قرص آماده گلوکز 4تا 6اونس آب میوه 6تا 10عددآب نبات طبی یا معمولی 2تا3قاشق چای خوری شکر یا عسل ‏باید قند خون مجددا در عرض 15دقیقه اندازه گیری شود و در صورتی که مقدار آن کمتر از 70تا75میلی گرم در دسی لیتر باشد درمان تکرار می شود.