پاورپوینت کرونا

صفحه 1:
He ٠# 

صفحه 2:
کورونویروس عامل بیماریتفسی در خاورمین 

صفحه 3:
dada کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بیماری های متنوعی در بسیاری از حیوانات می شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند. ۰ سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس ( 185 /5) يا به جهان بيمارى های ترسناک بشری گذاشت. ۰ * پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد. 5 شش کوروناویروس انسانی تا کنون شناخته شده که دو تا آلفاو 2 تا بتاکورون‌اویروس هستند. (5۸۸۴5 و ۷۱5 بتاکوروناویروس هستند؛ 

صفحه 4:
كوروناوبروس عامل بيمارى تنفسى در خاورميانه یم 

صفحه 5:
کورونا ‏ يروس ها به يك كونه بزرگ ه يزرى وبروسها تعلق دارز 4 مي توانند سبب طيفي .4 رت ‎Beall page Pos,‏ ديد ری تشوند.دن ا ويروا جديد يه ‎il‏ انتقال پذيري تسار ‎SL‏ داد ولد | بايد اطلاعات کاملي در زمیثه تماس ها , علایم باليني, شغل, سابقه مسافرت بيماران جمع آوري و موم ‎ees‏ تحليل اقرار كيرد . كامل مواد سار تسیر حماس و رها موه - 

صفحه 6:
اختلاف اين كر و نا وير وس با ساير كرونا وير وسها ۰ این کرونا ویروس علاوه بر حمله به دستگاه می تو اند ارگا نهاى ديكر مانند كبد -كليه رودة و نسو لهاق ذقا عى بذت برا ' نیز الو ده كند واغلب مرگ در اثر : او ی سس نا رسایی کلیه و به علت افت شدید فشار خون و بستری در بخش مر اقبت ویژه رخ می دهد 

صفحه 7:
* عامل مسبب بيماري از ؟ ‎oa‏ عامل سماري سرما خورد کی و سار س(58002) مي بأشد * علایم باليني شامل: تب- عو ع ا ۳ ‎coal‏ عض ار تق اران دجار رسای یه شوت ‎٠.‏ روش انتقال توسط قطرات تنفسي ناشي از عطسه و سرفه مي باشد. * دوره کمون بيماري 7 روز است. ‎a Sees ol‏ شناسايي نشده است.ممکن است ‎tle,‏ ز مور تاسیون پروس موجود یا از گردش ت و یا پرندگان شده باشد. 

صفحه 8:
منشا ابتلا نا مشخص -راه مشخص -علایم شبیه انقلو | نت ابتلا 2 کادر (مانند همه بیما ريهاي نو يديد و باز يديد 2 تاکنون 388 و50 0 6 مر گ و مير 

صفحه 9:
ادامه در حال حاض ‎eee‏ ترس مي باشد إما احتمال دارد به 338 0 اشد إما موازد قوت ناشن از بجمازی ر مورد علايم با ‎soa‏ از ‎baat eae.‏ موی حجم ادرار-ادم اندامها-افزايش فشار خون- مس لیا ‎iene.‏ حا رام ال د ووس ونا - لازم است با مشاهده علایم تنفسي ‎a‏ و علام بالبني تارساين كليم مور بیمار سریعا به بیمارستان اعزام و بستري شود. موارد ارحاع فوري شامل علايم تنفسي حاد+ ادم اندامها+ فشارخون بالا مي درمان ويزه اي در حال حاضر توصيه نشده است اما ييشتهاد مي شود درعاهاق مر رهام تنقسي حاد جهت ببماران بشتری شده در تآن نه مرجله ارآ دراية آموزش و رعايت اداب تنفسي بهداشتي در بيشكيري از انتقال و انتشار ال تنقسي داراي طبرل الساسي! السك 

صفحه 10:
تاریخچه پیدایش و گسترش 5۸5 200213 ‘CASES PER COUNTRY mow we TIMELINE OF THE 2003 SARS OUTBREAK See ae Respro Sen [MOST FATALITIES, BY AREA (7110 PE CANADA 15,2003 ere 12, 2003 2003 

صفحه 11:
کسترش و مرگ و میر سارس سارس به سرعت در چندین کشور جهان گسترش یافت و بسه طسور متوسط منجر به فوت ۱۰ درصد از مبتلایان شد. SARS STATISTICS tiiiiiii 3 

صفحه 12:
۱,۸ | United ‘States 1HCW 

صفحه 13:
کشف کوروناویروس جدید * در بهار» ۱۳۹۱ تعدادی پزشک و پرستار آردنی به بیماری مرموزی مبتلا شدند و ۲ نفر از ایشان فوت شدند؟؟؟ در تابستان ۱۳۹۱ يك پزشک عربستانی نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به ارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید و بدین ترتیب برای اولین بار کوروناویروس جدید کشف شد. ۵ 

صفحه 14:
September 2012 24 این ویروس جدید که در سپتامبر ۲۰۱۲ کشف شد در ابتدام ۷1] (به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بوده بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باند: ۱۷165-60۷ **تا ابتدای اردیبهشت ۱۳۹۳ موارد بیماری در ۸کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده به این ویروس ۳۸۸نفر شده است که باعث مرگ (۱۱۸نفر) شده است: اردن. عربستان. امارات متحده عربی» قطرء انكلستان. فرانسه. ايتاليا و تونس 

صفحه 15:
گروه غالب بیماران تا کنون اغلب بیماران مذ‌کر بوده اند (تقریبا سه برابر زنان). طیف سنی ۲ تا ‎٩۴‏ سال و میانگین سنی ۵۶ سال بوده است. بیشتر فوت شدگان افراد مذكر و مخصوصاً با سن بالا ويا بيمارى زمينه اى بوده اند: * شيمى درمانى » مصرف کورتون طولانی, دیابت کنترل نشده, دیالی و . * دیالیز نه تنها راه ابلا در طغیانهای بیمارستانی در اسستان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر بالایی همراه می باشدل! 

صفحه 16:
16 

صفحه 17:
* با تو چه به سا بقه تماس اغلب موارد مثبت بیما ری با شتر -های یک کو ها نه وشبا هت ژنتیکی زياد كو رو نا ويروس جد يد با كو رو نا مخزن با شند ‎٠‏ خصوصيات كورو نا ويروسهاى انسا نى شنا خته شده نيست بعلت اينكه كشت انها بسيار 

صفحه 18:
احتمال پا ند می در سطح جهان ۰ وير وس شنا سان معتقد ند با توجه به انتقال بسیار محدود انسان به انسان در اين کورو نا ویروس جد ید -احتمال پا ند می وجود دارد 

صفحه 19:
راه انتقال از طریق تماس مستقیم با ° انسان الوده -حیو ان الو ده و محيط الو ده به قطر ات بيما ران 

صفحه 20:
توجه : *؟ شناسايي و پيگيري موارد خوشه اي 5۸۳۴۱ بطور جدي و بدون توجه به سابقه مسافرت به كشورهاي عربستان ,قطر. اردن و.....ضروري * هرگونه بروز 5۸8۱ در پرسنل يزشكي بايد بدقت مورد بررسي و پيگيري قرار گیرد. 

صفحه 21:
بستري کلیه موارد مشکوك به بيماري تنفسي حاد در اتاق ایزوا انجام اقدامات مراقبتي بهداشتي(گزارش دهي- رعایت اصول اقدامات احتياطي) دررصووت» شتأسايي: آقرآد مشتکوك به بیماري تنفسي حاد حتما به پزشکان متخصص عفوني ارجاع و مشورت بعمل آید. در صورت شناسايي افراد مشكوك به بيماري تنفسي د اقدام به تهيه راديوكرافي قفسه صدري گردد. 

صفحه 22:
‎٠‏ هرافروق كةرنه بيمار محتمل يا فطعي ارائه خمقة من كند از جمله يرسنل بهداشتي و درماني يا اعضاي فاميل (در مراکز ارائه خدمت,خانه,جامعه) * هر فردي که در يك مکان مشترك با بیماران محتمل یا در زمانیکه فرد داراي علایم است ,اقامت دارد. * هر فردي که که بطور مشخص با بیمار در مكانهايي از قبیل کلاس درس, تاكسي, هواپیما در معرض تماس قرار دارد. * تماس چهره به چهره در فاصله کمتر از يك متر وبمدت بیش از 15 دقیقه 

صفحه 23:
آداب تنفسي بهداشتي شامل: - يوشاندن دهان و بيني با چنیا تما امد دستمال خاغذی) در هتگام عطسه زدن و سرفه كردن - دفع بهداشتي دستمال هاي استفاده شده در ظروف زباله درب دار - استفاده از ماسك طبي در هنگام ابتلا به بيماري تنفسي حاد توسط فرد بیمار - شستشوي مکرر دستها با آب و صابون بدلیل آلوده شدن دستها با ترشحات تنفسي آلوده - رعايت حداقل يك متر فاصله از ديكران در هنكام ابتلا به بيماري تنفسي - استفاده شخصي از وسايل بهداشت فردي 

صفحه 24:
آخرین جداول وضعیت بروز بیماری کوروناویروس جدید مورخه 93/2/7 Reporting country Cases Deaths Saudi Arabia 315 92 United Arab Emirates 42 9 Qatar 7 4 Jordan 4 3 ‘Oman 2 2 Kuwait 3 71 United Kingdom 4 3 Germany 2 71 France 2 71 Italy 1 0 Tunisia 3 13 Malaysia 1 13 Philippines 1 0 Greece 1 0 Total 388 118 

صفحه 25:
طغیان در بخش دیالیز و آی سی بو گسترش بیمارستانی در بخش دیالیز و از بخش دیالیز به آی سی یو و بخش های سایر بیمار, مسا ‎OC ontirmed case‏ Probable cave] Family member ‏ی‎ + Probable wansmission = = Suspected tranemiesion © Community @ Word 1. Hospial a @ Word 2. Hospital A @ Disisis, Hospital a @ 1U.Hospiata = Ward, Hospital 8 (1) Dials, Hospital > ICU, Hospital SS Ward, Hospital D ۵ 

صفحه 26:
برقرارى اقدامات كنترلى در كل بيمارستان © برقراری اقدامات کنترلی در بخش دیالیز Acquired in hospitals B, cD Acquired ward 2, Hos- pital A Acquired in ICU, hospital A Number of new cases 

صفحه 27:
Vo setae شرایط موثر در مرك و مير ike سن بالا و قوای جسمانی ضعیف شیمی درمانی سرطان آسم و بیماری های مزمن تنفسی نارسایی کلیه. کبد. قلب. تنفسی دیابت کنترل نشده 

صفحه 28:
جع دمح مطالمات برحنى كشورها از جمله مص هنكام با زكشت زائرين» ب روی موارد علامتدار (تب و سرفه و ...) هیچ موردی از ابتلا در سفر را نشان نداد. البته در این مطالعات تعداد نمونه برررسی شده کافی نبود و فقط موارد علامت دار برررسی شده بودند 

صفحه 29:
موارد بدون علامت و خقیف ابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بیماری خفیسف و کم علامت و کشف موارد بدون علامت در پرسنل پزشکی و اطرافیان تماس يافته نشان داد که ‎ear eal pa al pas) anal‏ از مواره سل :یاس بر زعایت مواز ن بهداشتی در بیمارستان در مورد تمام بیماران اهمیت بیش از پیش افت. 29 

صفحه 30:
مقایسه سن و جنس و روند بیماری امسال موارد يمارى در قصل By outcome: By cluster در فصل گرما مورد بیماری گزارش نشده است ‎By Sex‏ ‎Beinn‏ ‎tere‏ ‎mb‏ روند زمانی ‎oad‏ 

صفحه 31:
آیا 25 زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن جيست؟ * با كشف ويروس در خفاس ها مشخص شده است كه اين ويروس نيز همانند سارس» مخزن حیوانی دارد. - اما از آنجا كه خفاش ها معمولا تماس نزديك با انسان ندارند بايد دنبال مخزن ثانوبه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید 7 (در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند) برای 1025 مخز فعلی شترهای یک کوهانه هستنده اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند. درضمن ممکن است ترشحات بزا ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به آنسان منتقل شود. 

صفحه 32:
انتقال انسان به انسان * بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود - احتمال نتقال درحال حاضر بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزابوده و افراد ثانويه بيمارى خفيف تری را تجربه نموده اند واگیری فرد به قرد زا اکز در سرقک ۳۸تا یرای سار را تا ۳ در نظر بگیريم می توان گفت برای کوروناویروس ۷/۲5 میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دلیل است که بعد از گذشت دوسال تنها ۳۸۸ بیمار گزارش شده است. 

صفحه 33:
خلاصه دانسته ها ویروس در خفاش بدست آمده است اما راه انتقال از خفاش به انسان معلوم نیست (مخزن ثانویه؟) راه انتقال بین افراد به درستی روشن نشده است تخمین زده می شود تعداد مسافران الوده شده تا کنون بیش از ۲۰۰۰ نفر باشندا!! 

صفحه 34:
۵ خلاصه دانسته ها * از ابتدای سال ۱۳۹۲ تا کنون تعداد بیماران ۵ برابر شده است. * بر خلاف سارس. ۷۶۲5 درسلولهای مختلف بدن تكثير می شود. در حال حاضر درمان و واکسن مناسب ندارد * تنها راه مقابله با این ویروس آموزش مسافران و عایت دقیق احتیاطات توسط تیم يزشكى در برفورد با بیماران محتمل است 

صفحه 35:
قوانين بهداشت ‎ealth Regulations IHR‏ ال ‏بر اساس قوانین بهداشت بين الملل ایران نیز موظف به ‏زارش به موقع موارد احتمالي و قطعي بیماران به مسئول ‎IHR‏ كشوري مي باشد تا از آن طریق گزارش موارد به سازمان جهاني ‎ 

صفحه 36:
ا ا از ز کسا نیکه سا بقه سفر به كشو ر هاي خا ور ميا نه را دارند و بر رسي دقيق علايم غير معمول ورعايت در مر اکز بهد اشتي و در ما ني و رعا بت اصول احتیا طات استا ندارد در مر اکز یکه از بيما ران ‎MERS COV‏ يا موارد مشکو ك مر اقبت مي كنند 

صفحه 37:
۶ شرایط 9 ‎j‏ ‏فعلي اورژانس نیست 

صفحه 38:
اقدامات پیشگیر انه ۰ اقد امات احتیا ات -حد اقل فا صله با ديكر بيما ران 1 متر 2-بهد اشت تنفسي دهان و بيني 3- تهو يه فضاي تر ياز و سالن انتظار 4- بهد اشت دستها * اقد امات احتيا استا ندارد : 1- استفا ده از وسا يل حفا ظت شخصي بر اي دوري از تماس با خون و تر نتتحات تتهار 2-پيشگيري از ورود سو زن الو ده به بدن 3-دفع بي خطر زبا له ها 4-تميز و ضد عفو ني كز دن وتنا يل :وامحيظ #د بهد نت :دسا * اقد امات احتیا ابر د : تاگر اقد آماتي دز تما ززتتان انجام نود گهریولید آفروسل یکیو باید.ژن وسابل:حفا رت شخصي ‎tile:‏ روي شع لد-دستك شنب عينك - هاستك استفا ده شود و بيمار در اتاق ايزوله انفرادي با تهويه كافي بستر ي شود -اكسيزن در ما ني بر اي موارد ‎SARI‏ 

صفحه 39:
توصیه فعلی سازمان جهانی بهداشت حداقل درخواست: نمونه گیری در تمام موارد مشکوک مبتلا به بیماری تنفسی شدید که نیاز به ونتیلاتور داشته باشد انجام گردد 

صفحه 40:
تعریف موارد مشکوک ۱- فردی که دچار عفونت تنفسی حاد (عفونت ریه (پنومونی کلینیکی یا رادیولوژیکی) یا سندرم دشواری تنفسی حاد ‎y 08 (ARDS)‏ نياز به بستری در بیمارستان داشته باشد و بعلاوه یکی از موارد زیر باشد: 3 بیماری جزو یک ابتلای خوشه ای (6۲أکلااع) باشد که در عرض ۱۴روز رخ داده باشد. بدون توجه به سابقه مسافرت و یا اقامت بیماره مگر اینکه عامل دیگری برای بیماری شناخته شده باشد. بیماری در یکی از پرستل بهداشتی درمانی رخ داده بائد که در محیطی کار می کنند که از یک بیمار مبتلا به عفونت حاد تنفسی مرأقبت شده است, علی الخصوص بیمارانی که در بخش مراقبت ویژه (لأن)ا) بوده انده بدون توجه به سابقه مسافرت و یا مکان اقامت. سیر بیماری, علی رغم درمان مناسب. بطور یر قابل انتظاری شدید با سابقه مسافرت و یا مکان اقامت» حتی اگر علت دیگری برای بیماری تعیین شده باشد. اما آن علت نتوانسته باشد بطور کامل توجیه کننده نمای بالینی يا سير بیماری باشد. 

صفحه 41:
ادامه تعریف موارد مشکوک ۲- فردی با بیماری تنفسی حاد (با هر درجه ای از شدت)» که ۱۴روز قبل از شروع بیماری سابقه تماس نزدیک با یک مورد عالامتدار (قطعی یا محتمل) مبتلا به عفونت ویروس کوروناویروس ۱۷6۲5-60۷ داشته باشد لاالبته پزشکان باید به خاطر داشته باشند ممکن است تظاهرات نامعمول غیرتنفسی (مخصوصا در بیماران میتلا به نقص ایمنی) نیز مشاهده شود:ء لاممكن است اين بيمارى در مبتلايان به نقص ایمنی بصورت اسهال تظاهر یاید. 41 

صفحه 42:
تعریف ساير موارد * مورد محتمل: 7 بیمار مشکوکی که تماس نزدیک با بیمار قطعی داشته باشد ولی ننایج آزمایش قطعی نداشته باشد. مانند مثبت بودن تنها یک هدف ژنتیکی با روش )۳ و یا منفی بودن تست به دلیل ناکافی و نامناسب بودن نمونه ارسالی یا عدم دسترسی به بیمار یا نمونه ۴ مورد قطعی: مشکوکی که در تست 62 حداقل دو هدف ژنتیکی بررسی شده * کلیه موارد محتمل و قطعی باید بطسور فسوری به اطلاع مسئولین بهداشتی منطقه رسیده و در عرض ۲۶ ساعت از زمان دسته بنسدی بیمار «محتمل یا قطعی. به مسئول ۱۳۱۲ کشوری اطلاع داده شود. 

صفحه 43:
نمونه های مورد نیاز توصیه می شود که نمونه های متعدد. در زمان های مختلف و از Packaging for UN 3373 (category B, P650) .2 9) Angi Cilids ‏قسمت هاى‎ Primary espace: MERS ‏نمونه های کوروناویروس‎ ‏ی‎ oct برای حمل و نقل در گروه ‎tog B‏ مواد بيولوزيك قرار دارند. وت * Leakproof or sttoroot Rigid outer packaging: Never envelopes 

صفحه 44:
انواع نمونه توصیه شده . نمونه های ترشحات تنفسی تحتانی (خلط. آسپیره ترشحات نای» شستشوی ترشحات برونش): بیشترین تیتر ویروس ترشحات فوقانی دستگاه تنفس : علی الخصوص هنگامی که امکان تهیه نمونه از ترشحات تحتانی وجود نداشته باشد . سرم: دو نمونه به فاصله حداقل ۳ هفته از همدیگر (تا اطلاع ثانوی و معرفی روش سرولوژی معتبر در فریزر نگههداری می شود). نمونه اول در هفته اول بیماری تهیه می گردد. اما تا اطلاع ثانوی ارسال نگردد. . مدفوع: در کنار سرم و نمونه ترشحات تحتانی تنفسی از نمونه های ارجج محسوب می شود. اما تا اطلاع ثانوی ارسال نگردد. 

صفحه 45:
نمونه ترشحات تنفسی نمونه تنفسی ترجیما باید در هفته اول علامتدار شدن و قبل از مصرف داروی ضدویروس تهیه شود اما بعد از یک هفته نیز مخصوصا اگر علامتدار است می توان نمونه تهتانی تنفسی تهیه نمود. خلط: خلطی که بطور طبیعی ایجاد می شود (امکان تهیه نمونه سرپایی) - جمع آوری خلط اقا شده می تواند باع ثآلوده شد نکادر درمانی مسئول گردد و نیاز به استفاده از ماسک و لباس مناسب داردا ۰ لاواژ ترشحات برونش و آسپیره ترشحات فای؛ نیز به اينتوبه بودن بيمار دارد و به همین دلیل در آی سی یو آنجام ميشود. - بهترین نمونه لاواژ ترشحات برونش (2) است. سواب حلق: در کشف ویروس حساسیت کمتری دارد اما توصیه می شود حتما نمونه صحیح آن در کنار نمونه های تحتانی تنفسی تهیه و ارسال شود. 

صفحه 46:
نکات احتباطی در تهیه نمونه * اعضای تیم بهداشتی درمانی که نمونه را تهیه مى كنند بايد از وسائل حفاظت شخصی استفاده نمایند - ماسک ۳۳3 عینک گان دستکش * اعضای تیم بهداشتی درمانی که در جابجایی نمونه شرکت دارند باید در مورد اصول بهداشتی آموزش کافی دیده باشند. 

صفحه 47:
میزان لازم از هر نمونه * مایع پلور آسپیره ترشحات نای, شسستشوی آلوئول و کیسه های ‎(Bronchoalveolar lavage) ...!4>‏ - در یک ظرف غیرقابل نشت. استریل, دارای درب پیچ شونده مخصوص جمع آوری خلطء ۲ الی ۲ سی سی از این مایعات را بريزيد. ‎٠»‏ خلط: - از بیمار بخواهید تا مقداری آب را در دهان غرغره نماید و سپس با یک سرفه قوی و عمیق ترشحات خلط عمقی خود را از گلو مستقیما به درون ظرف استریل و غیرقابل نشت (دارای درب پیچدار) بریزد. 

صفحه 48:


صفحه 49:
تهیه نمونه خلط مناسب ادرب ظرف را باز كرده نفس عميقي را از راد اداخل ظرف مربوطه تخليه نید و برای لحظه اي نفس خود را در سينه حبس كنيد و با سرفه عميق خلط. سعي شود خلط با آب دهان مخلوط نكردد ويا آب دهان به جاى خلط داده نشود. (أب دهان شفاف و ۵ 

صفحه 50:
میزان لازم از هر نمونه * سواب حلقی: - فقط از سواب های با الیاف مصنوعی و دسته پلاستیکی استفاده شود. - از سواب های دارای آلینات کلسیم و سواب های دارای دسته چوبی استفاده نگردد! سرم: حداقل نمونه سرم که برای آزمایش لازم می شود ۲۰۰ میکرولیتر است. [ازسانتریفیوژ ۵ تا ۱۰ سی سی خون کامل بدست می آید) - نمونه سرم در سرمای یخچال نگهداری و منتقل می شود. 7 منجمد نمودن و جابجایی نمونه منجمد نیز قابل انجام است. ۵ 

صفحه 51:
نکاتی در مورد سرم سرولوژی تایید شده در دسترس نیست و تا اطلاع ثانوی ‎ay‏ آ زمایشگاه ملی آنفلوانزا ارسال نمی شود سرولوژی جهت مطالعات اپیدمیولوژیک و همچنین تایید تشخیص مواردی که سایر نمونه ها منفی شده اند قابل استفاده است. برای بررسی مولکولی سرم (نه سرولوژی) بهتر است نمونه در عرض ۴ روز اول علامتدار شدن بیمار گرفته لللود. 

صفحه 52:
سرعت و تاخیر در انتقال ۶ برای انتقال در مدت زمان کوتاه باید نمونه ‎agi‏ شده را در درجه حرارت 2 الى 8 درجه سانتی گراد (یخجال) نگهداری و در سریعترین زمان ممکن (در عرض ۲۳ الی ۷۲ ساعت؛ ترجیحا ۲۴ ساعت )منتقل نمود. ۰ اگر در ارسال نمونه ممکن است تاخیری ایجاد گردد يس از تهبه نمونه» آنرا در اولین فرصت در سرمای منفی ۷۰ درجه سانتی گراد منجمد (فریز) نمائید (در مورد سواب نیاز به انجماد نیست) ۵ 

صفحه 53:
حمل و نقل نمونه نمونه هاى بيماران مشكوى بايد بر اساس دستورالعمل هاى انجمن حمل و نقل هوايى بين المللى (2.1/8) بسته بندى و حمل و نقل كردند. اگر در ارسال نمونه ها تاخیر وجود دارد و باید نمونه را به مدت زیاد برای مسافت های طولانی حمل و نقل نمود» می توان بطور ترکیبی از بخ خشک (جهت انجماد) و 166-031 ژلی استفاده نمود ۱6-6 های ژلی درصورت تمام شدن یخ خشک می توانند به مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت بیشتر نمونه را در سرمای حرارت ۲ تا ۸ درجه سانتی گراد حفط نمایند. 

صفحه 54:
آزمایش نمونه ها * روش تشخیصی فعلی ۲۲-۳ ۲6۵۱-۷۱۳6 است. 

صفحه 55:
منفى كاذب * لازم به ذكر است در بيماران علامتدار تنها به صرف وجود مجموعه اى از جند جواب منفى نمى توان تشخيص را رد نمود. * علل منفى كاذب: ‎١‏ كيفيت بائين نمونه تهيه شده. مانند آلوده شدن نمونه ترشحات تنفسى با مواد موجود در حفره دهانى-حلقى ۲ نمونه در مراحل خيلى زود يا خيلى دير در سير بيمارى تهيه شده باشد ۴ حمل و نقل و نگهداری نمونه بدرستی انجام نشده باشد ۴ دلایل تکنیکی منجر به منفی شدن نمونه ۵ 

صفحه 56:
اقدامات لازم بعد از کشف مورد قطعی ‎٠.١‏ جمع آوری کامل داده ها: = شامل تاریخچه بيمارى. نماى بالينى» وجود عوارض (شامل پریکاردیت.نارسایی کلیه که نیاز بسه دیالیز پیدا نموده است. سندرم دشسواری تنفسی حاد (۵۹25) نارسایی چند ارگان, اختلالات انعقادی ‎cela ail, (9 (DIC)‏ مهم آزمایشگاهی یافته های مهم گرافی قفسه صدرى؛ و سير بالينى بیماری ۳ _ ثبت هرگونه برخورد در ۱روز گذشته که بتواند بالقوه باعث انتقال بیماری شده باشد: ‎ ‏= شامل تاریخچه مسافرت. برخورد با حيوانات إيا اشاره به نوع حيوان و نوع تماس با حيوان). تماس با ساير بيماران عفونت حاد تنفسىإشامل برخورد در بيمارستان و مراكز درمانى) و مصرف غذاى خام ويا انوشيدنى دست ساز ۳ _ بیماریابی در افراد تماس یافته: — شامل افراد خانواره همکاران (محل کار مشترک)؛ همکلاسی های مدرسه و گروه های اجتماعی دیگر: با تست ۳۹۹ |و سرولوژی (در فز حاد و نقاهت بیماری)) بررسی شوند. اطلاعات سیر بيمارى افراد تماس يافته نيز برسيده شود ‎ 

صفحه 57:
بیماریابی در اطرافیان تماس یافته با مورد قطعی * اگر کسی از اطرافیان در عرض ۱۴ روز بعد از برخورد نزدیک عالامتدار شده است ضمن اطلاع به مرکز بهداشت منطقه و تهیه نمونه های لازم (سواب تنفسی و سرم)» باید در منزل ایزوله بماند و اگر نیاز به بستری در بیمارستان دارد بستری گردد در ایزوله نگاه داشتن بیمار, تا ۲۴ ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد. * اگر در عرض ۱۴ روز بعد از تماس علامتدار نشد. نام وى در ليست خطی تماس یافتگان ثبت گردد. ۵ 

صفحه 58:
اقدامات لازم جهت پیشگیری از ابتلا دستورالعمل کشوری اصول پیشگیرانه و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران محتمل یا قطعی مبتلا به کوروناویروس مطالعه شود. * كوروناويروس از راه قطرات تنفسی درشت منتقل میشود اما اگراقداماتی که ذرات ریز آثروسول تولید می کند انجام شود باید از ماسک ۴۴۳3 استفاده نمود. از راه خون, مدفوع ادرار نیز منتقل می نسود. 0 2 فد 1 

صفحه 59:
اقدامات بهدا ۱ 

صفحه 60:
‎OLS‏ بهداشتی هنگام بستری بیمار ‏* ترجیحا بیماران قطعی يا محتمل در اتاق ایزوله تنفسی فشار منفی بستری گردد. - در غير اينصورت در اتاق انفرادی با نهویه کافی تحت درمان قرار كيرند. - وقتى اتاق انفرادى براى بسترى بيمار وجود ندارد بايد بين تخت او و ساير بيماران حداقل يك متر فاصله باشد. توجه: از اتاق ايزوله فشار مثبت استفاده نشود. <اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم. بينى و دهان خود با دست بدون دستکش يا دستکش آلوده (یا احتمالا آلوده) خودداری کنند. *بطور كلى ماسك ان8؟ در شرايطى لازم مى شود كه آثروسول تولید شود. ‎۵ ‎ 

صفحه 61:
اقداماتی که آثروسول تولید می کند مانند: برونکوسکوپی» انتوبه و اکستوبه نمودن» تهیه خلط القائی» تهویه بافشار مثبت » ساکشن ترشحات راه هوایی اگر در اتاقی پروسیجرهای فوق انجام شود باید ۲۰ دقیقه خالی از پروسیجر بگذرد و سپس تمیز شود تا بتوان مجددا استفاده نمود. — با توجه به استفاده از فن هایی که ۱۲ بار دردقیقه هوای اتاق را عوض میکنند تقریبا ۲۰ دقیقه نیاز است تا میزان ذرات ریز معلق به کمتر از ‎AV‏ وضع اول برسند. کوروناویروس با آغلب ضدعفونی کننده ها از بين مى رود. ونتيلاتور ها فيلتر قوى داشته باشند و مدارشان تا ممکن است قطع نشود براى ساكشن از سيستم بسته استفاده شود. از دستكاه بخور بهتر است استفاده نشود. در صورت نياز به عمل جراحى بايد دستكاه بيهوشى ‎TIAN gpg hd ghd‏ داشته باشد 

صفحه 62:
۵ هنكام مراقبت از بیماران کوروناویروسی ۲۲۴5 تعداد پرسنل بهداشتی درمانی» اعضا خانواده و مالاقات کنندگان را محدود نمایید. در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارده بايد سطح آموزش را بالاتر برد. بيمار» بدون دلایل پزشکی ضروری, از اتاق خارج نشود و در اين شرایط بیمار از ماسک جراحی استفاده نماید و در حداقل زمان جابجایی انجام گیرد. برگه ای بر روی دربقرار گیرد که هر کدام از پرسنل که قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نماید. 

صفحه 63:
احتیاطات استاندارد * وقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند (فاصله کمتراز يك متر) يا هنكام ورود به اتاق بیمار (مورد قطعی یا site .)۴ ۳۳3 ‏از ماسک مناسب استفاده نمایند (ترجیحاً‎ ۲ از عینک یا محافظ صورت استفاده نمایند. ۳ گان بلنده تميزء غيراستريل و دستكش (يرخى اقنامات يزشكى نياز به دستكش استريل دارند) بيوشند. 8 قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او دست هایشان را 

صفحه 64:
نکات بهداشتی در تماس با بیمار * تا زمانی که ازنظر پزشکی لازم نباشد باید از بیرون آوردن بیمار از اتاق (مکان) ایزوله خودداری گردد. بهتر است از ابزار تشسخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رادیولوژی 00۲۵016]) استفاده گردد. * تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته است (مانند تخت و .) بايد تميز و ضد عفونى كردد. * درايزوله نكاه داشتن بيمارء تا ۲۴ ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد. ۵ 

صفحه 65:
بهداشت در اتاق انگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشد شستشو با آب و صابون و یا محلول بر پایه الكل كفايت مى كند. اتاق روزانه ضدعفونی شود. و اتاق ایزوله باید بعد از بقیه بخش پاکسازی شود. مواد عفونی آلوده باید طبتق دستورالعمل دفع مواد عفونی جمع آوری و حمل و نقل شوند. دفع صحیح مدفوع و ادرار 

صفحه 66:
با تشکر از صبر و حوصله شما 9 

1 کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانه 2 مقدمه کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بيماري هاي متنوعي در بسياري از حيوانات مي شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند. 10سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای ب ه نام سارس ( )SARSپا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت. ‏پس از آن روی خ انواده کورون اویروس ها حساب جدیدی باز شد. ‏شش كوروناويروس انساني ت ا كن ون ش ناخته شده كه دو تا آلف ا و 4ت ا بتاكورون اويروس هستند SARS( .و MERSبتاكوروناويروس هستند) 3 کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانه شبه سا رس از طر يق تماس نز ديك انسان به انسان قا بل انتقال استبيشتر ين مو ارد ابتال در عر بستان 318موردهمه مبتال يان سا بقه سفر به كشو رهاي حوزه جنو بيخا ور ميا نه را داشته اند 4 كورونا ويروس ها به يك گونه بزرگ ويروسها تعلق دارند كه مي توانند سبب طيفي از بيماريها از سرماخوردگي تا سندرم تنفسي حاد شديد ()SARS شوند.در اين مرحله كه ويروس جديد شناسايي گرديده است تعيين منبع عفونت ،بيماريزايي ،انتقال پذيري بسيار اهميت دارد و لذا بايد اطالعات كاملي در زمينه تماس ها ،عاليم باليني ،شغل ،سابقه مسافرت بيماران جمع آوري و مورد تجزيه و تحليل قرار گيرد . لذا فعال بودن سيستم مراقبت و گزارش دهي بموقع و كامل موارد بيماري بسيار حساس و راهگشا خواهد بود. 5 اختالف این کر و نا ویر وس با سایر کرونا ویر وسها • این کرونا ویروس عالوه بر حمله به دستگاه تنفسی می تو اند ارگا نهای دیگر مانند کبد –کلیه –روده و سلو لهای دفا عی بدن را نیز الو ده کند واغلب مرگ در اثر نا رسایی شدید تنفسی -نا رسا یی کلیه و به علت افت شدید فشار خون و بستری در بخش مر اقبت ویژه رخ می دهد 6 اطالعات موجود در زمينه ويروس جديد عامل بيماري تنفسي شناسايي شده: • عامل مسبب بيماري از گروه كورونا ويروس و عامل بيماري سرماخوردگي و سارس( )SARSمي باشد. • عاليم باليني شامل :تب-سرفه-مشكل تنفسي است.بعضي از بيماران دچار نارسايي كليه مي شوند. • روش انتقال توسط قطرات تنفسي ناشي از عطسه و سرفه مي باشد. • دوره كمون بيماري 7روز است. • منشا ويروس جديد شناسايي نشده است.ممكن است اين ويروس از موتاسيون ويروس موجود يا از گردش در حيوانات و يا پرندگان حاصل شده باشد. 7 منشا ابتال نا مشخص –راه شيوع نا مشخص –عاليم شبيه انفلو انزا –ثلث ابتال در كادر پز شكي (مانند همه بيما ريهاي نو پديد و باز پديد ) - از شهر يور 91يا سپتامبر 2012تاكنون 388مورد و 50 %مر گ و مير 8 ادامه • در حال حاضر اطالعات كافي در دسترس نمي باشد اما احتمال دارد به روشهاي مشابه ويروس انفلوانزا انتشار و گسترش يابد. • اطالعات كافي در مورد عاليم باليني بيماري در دسترس نمي باشد اما موارد فوت ناشي از بيماري بعلت ديسترس شديد تنفسي و نارسايي كليه بوده است. – عاليم نارسايي كليه شامل كاهش حجم ادرار-ادم اندامها-افزايش فشار خون- افزايش BUNو كراتي نين-اختالل الكتروليت ها مي تواند باشد. – الزم است با مشاهده عاليم تنفسي حاد و عاليم باليني نارسايي كليه ،مورد بيمار سريعا به بيمارستان اعزام و بستري شود. – موارد ارجاع فوري شامل عاليم تنفسي حاد+ادم اندامها+فشارخون باال مي باشد. • درمان و‍يژه اي در حال حاضر توصيه نشده است اما پيشنهاد مي شود درمانهاي مرتبط به بيماريهاي تنفسي حاد جهت بيماران بستري شده در بيمارستان به مرحله اجرا درآيد. • آموزش و رعايت اداب تنفسي بهداشتي در پيشگيري از انتقال و انتشار بيماريهاي تنفسي داراي نقش اساسي است. 9 تاريخچه پيدايش و گسترش SARS 10 گسترش و مرگ و مير سارس سارس به سرعت در چندين كشور جهان گس ترش يافت و ب ه ط ور متوسط منجر به فوت 10درصد از مبتاليان شد. 11 گسترش سارس از يك هتل در هنگ كنگ 12 كشف كوروناويروس جديد • در بهار 1391 ،تعدادي پزشك و پرستار ُاردني به بيماري مرموزي مبتال شدند و 2نفر از ايشان فوت شدند؟؟؟ در تابستان ،1391یک پزشک عربستانی ،نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به ارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روش ن نماید و بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد. 13 September 2012 24 این ویروس جدید که در سپتامبر 2012كشف شد در ابتدا( EMCبه ن ام مرکز هلن دی کاش ف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود ،بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معن ای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشدMERS-CoV : ‏تا ابتدای اردیبهشت 1393موارد بیماری در 8کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آل وده ب ه این ویروس 388نفر شده است که باعث مرگ (118نفر) شده است: ‏اردن ،عربستان ،امارات متحده عربی ،قطر ،انگلستان ،فرانسه ،ایتالیا و تونس 315نفر از این بیماران در عربس تان تشخیص داده شده اند ( 92مورد مرگ) 14 گروه غالب بيماران تا كنون اغلب بيماران مذكر بوده اند (تقريبا سه برابر زنان). طيف سني 2تا 94سال و ميانگين سني 56سال بوده است. بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصًا با س بیماری زمینه ای بوده اند: ن باال و یا • شیمی درمانی ،مصرف کورتون طوالنی ،دیابت کنترل نشده ،دیالیز ،و ... • دیالیز ن ه تنها راه ابتال در طغیانهای بیمارس تانی در اس تان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر باالیی همراه می باشد!! 15 Hospital B HD unit: 3 (1st was admitted to A) family 1 contact Hospita lD patient 1 from A Hospital A patients HD 9 unit patients 3 ICU/wards HCW 1 Hospital C transferred 9 ,form A ,HCW 1 healthcare 2 acquired family contact 1 sporadic 5 Hospital E patient from B 1 family contact 1 Hospita lF patient 1 from A 16 نقش حیو انات در انتقال بیما ری • با تو جه به سا بقه تماس اغلب موارد مثبت بیما ری با شتر -های یک کو ها نه وشبا هت ژنتیکی زیاد کو رو نا ویروس جد ید با کو رو نا ویر وس خفا شی احتمال میرود حیو انات مخزن با شند • خصوصیات کورو نا ویروسهای انسا نی شنا خته شده نیست بعلت اینکه کشت انها بسیار مشکل است 17 احتمال پا ند می در سطح جهان • ویر وس شنا سان معتقد ند با توجه به انتقال بسیار محدود انسان به انسان در این کورو نا ویروس جد ید –احتمال پا ند می وجود دارد 18 راه انتقال از طریق تماس مستقیم با • انسان الوده –حیو ان الو ده و محیط الو ده به قطر ات تنفسی بیما ران 19 توجه : • شناسايي و پيگيري موارد خوشه اي SARI بطور جدي و بدون توجه به سابقه مسافرت به كشورهاي عربستان ،قطر ،اردن و.....ضروري مي باشد. • هرگونه بروز SARIدر پرسنل پزشكي بايد بدقت مورد بررسي و پيگيري قرار گيرد. 20 اقدامات مورد نياز در مواجهه با موارد مشكوك: • • • • بستري كليه موارد مشكوك به بيماري تنفسي حاد در اتاق ايزوله انجام اقدامات مراقبتي بهداشتي(گزارش دهي- رعايت اصول اقدامات احتياطي) درصورت شناسايي افراد مشكوك به بيماري تنفسي حاد حتما به پزشكان متخصص عفوني ارجاع و مشورت بعمل آيد. در صورت شناسايي افراد مشكوك به بيماري تنفسي حاد اقدام به تهيه راديوگرافي قفسه صدري گردد. 21 تعريف تماس نزديك: • • • • هر فردي كه به بيمار محتمل يا قطعي ارائه خدمت مي كند از جمله پرسنل بهداشتي و درماني يا اعضاي فاميل (در مراكز ارائه خدمت،خانه،جامعه) هر فردي كه در يك مكان مشترك با بيماران محتمل يا قطعي در زمانيكه فرد داراي عاليم است ،اقامت دارد. هر فردي كه كه بطور مشخص با بيمار در مكانهايي از قبيل كالس درس ،تاكسي ،هواپيما در معرض تماس قرار دارد. تماس چهره به چهره در فاصله كمتر از يك متر وبمدت بيش از 15دقيقه 22 آداب تنفسي بهداشتي شامل: – پوشاندن دهان و بيني با دستمال(ترجيحا دستمال كاغذي) در هنگام عطسه زدن و سرفه كردن – دفع بهداشتي دستمال هاي استفاده شده در ظروف زباله درب دار – استفاده از ماسك طبي در هنگام ابتال به بيماري تنفسي حاد توسط فرد بيمار – شستشوي مكرر دستها با آب و صابون بدليل آلوده شدن دستها با ترشحات تنفسي آلوده – رعايت حداقل يك متر فاصله از ديگران در هنگام ابتال به بيماري تنفسي – استفاده شخصي از وسايل بهداشت فردي 23 آخرین جداول وضعیت بروز بیماری 93/2/7 کوروناویروس جدید مورخه Reporting country Cases Deaths 315 92 42 9 Qatar 7 4 Jordan 4 3 Oman Kuwait 2 3 2 1 United Kingdom 4 3 Germany 2 1 France 2 1 Italy 1 0 Tunisia 3 1 Malaysia 1 1 Philippines 1 0 Greece 1 0 388 118 Saudi Arabia United Arab Emirates Total 24 طغيان در بخش دياليز و آي سي يو گسترش بيمارستاني در بخش دياليز و از بخش دياليز به آي سي يو و بخش هاي ساير بيمارستان ها 25 26 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 /1 /1 /0 /0 /0 /0 /0 /2 /2 /2 /2 /2 /1 /1 /1 /1 /1 /0 /0 3 1 9 7 5 3 1 9 7 5 3 1 9 7 5 3 1 9 7 Number of new cases برقراري اقدامات كنترلي در بخش دياليز A برقراري اقدامات كنترلي در كل بيمارستان Acquired in hospitals B, C, D Acquired ward 2, Hos4 pital A Acquired in ICU, hospital A 3 2 1 0 شرايط موثر در مرگ و مير .1 .2 .3 .4 .5 .6 دياليز سن باال و قواي جسماني ضعيف شيمي درماني سرطان آسم و بيماري هاي مزمن تنفسي نارسايي كليه ،كبد ،قلب ،تنفسي ديابت كنترل نشده 27 حج تمتع مطالعات برخي كشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرين ،بر روي موارد عالمتدار (تب و سرفه و )...هيچ موردي از ابتال در سفر را نشان نداد. البته در اين مطالعات تعداد نمونه بررسي شده كافي نبود و فقط موارد عالمت دار بررسي شده بودند 28 موارد بدون عالمت و خفيف ابتال پرستاران زن جوان عربستانی به بيماري خفیف و كم عالمت و كشEEEف موارد بدون عالمت در پرسنل پزشكي و اطرافيان تماس يافته نشان داد كه تعداد بيماران در جامعEEه ممكن اسEEت بيش از مEEوارد فعلي باشEEد و رعايت موازين بهداشتي در بيمارستان در مورد تمام بيماران اهميت بيش از پيش يافت. 29 مقايسه سن و جنس و روند بيماري امسال موارد بيماري در فصل گرما نيز گزارش شد در فصل گرما مورد بيماري گزارش نشده است روند زماني بيماري توزيع سني 30 آیا MERSزئونوز است؟ مخزن حیوانی آن چيست؟ • با کشف ویروس در خفاش ها مش خص ش ده اس ت که این ویروس نیز همانند سارس ،مخزن حیوانی دارد. – اما از آنجا که خفاش ها معموال تماس نزدیک با انسان ندارن د باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت ک ه وی روس کش نده مذکور را به انسان منتقل نماید – (در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند) • برای MERSمخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند ،اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند. • درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد عالقه آنها بوده و به انسان منتقل شود. 31 انتقال انسان به انسان • بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم ش د ک ه این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود – احتمال انتقال درحال حاضر ،بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند. واگیری فرد به فرد را اگر در سرخک 18تا 30و برای سارس را 1تا 3در نظر بگ یریم می ت وان گفت ب رای کورون اویروس MERS میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دليل اس ت ک ه بعد از گذشت دوسال تنها 388بيمار گزارش شده است، 32 خالصه دانسته ها وي روس در خف اش بدس ت آم ده اس ت اما راه انتق ال از خفاش به انسان معلوم نيست (مخزن ثانويه؟) راه انتقال بين افراد به درستي روشن نشده است تخمين زده مي شود تعداد مسافران ال وده ش ده ت ا كن ون بيش از 2000نفر باشند!!! 33 خالصه دانسته ها • از ابتداي سال 1392تا كنون تعداد بيماران 5برابر شده است. • بر خالف سارس MERS ،درسلولهاي مختلف بدن تكثير مي شود. در حال حاضر درمان و واكسن مناسب ندارد • تنها راه مقابله با اين وي روس آم وزش مسافران و رعايت دقيق احتياطات توسط تيم پزشكي در برخ ورد با بيماران محتمل است 34 قوانين بهداشت بين المللي ‏International Health Regulations IHR بر اساس قوانين بهداش¥¥ت بين المل¥¥ل اي¥¥ران ن¥¥يز موظ¥¥ف ب¥¥ه گ¥¥¥زارش ب¥¥¥ه موق¥¥¥ع م¥¥¥وارد احتم¥¥الي و قطعي بيم¥¥اران ب¥¥ه مس¥¥¥¥ئول IHRكش¥¥¥¥وري مي باشد ت¥¥ا از آن طري¥¥ق گ¥¥زارش م¥¥¥وارد ب¥¥¥ه س¥¥¥ازمان جه¥¥¥اني بهداشت منتقل شود. 35 • توصيه WHOفعال مر اقبت سريع و قوي از SARIميبا شد مخصو صا از كسا نيكه سا بقه سفر به كشو ر هاي خا ور ميا نه را دارند و بر رسي دقيق عاليم غير معمول و رعايت اصول سيستميك پيشگيري و كنترل عفو نت در مر اكز بهد اشتي و در ما ني و رعا يت اصول احتيا طات استا ندارد در مر اكز يكه از بيما ران MERS COVيا موارد مشكو ك مر اقبت مي كنند 36 كميته مشو رتي مقررات بهد اشتي بين الملل • شرايط فعلي اورژانس نيست 37 اقدامات پيشگير انه • اقد امات احتيا طي تنفسي ريز قطر ات : حد اقل فا صله با ديگر بيما ران 1متر -2بهد اشت تنفسي دهان و بيني -3تهو يه فضاي تر ياژ و سالن انتظار -4بهد اشت دستها • اقد امات احتيا طي استا ندارد : - 1استفا ده از وسا يل حفا ظت شخصي بر اي دوري از تماس با خون و تر شحات بيمار -2پيشگيري از ورود سو زن الو ده به بدن -3دفع بي خطر زبا له ها -4تميز و ضد عفو ني كر دن وسا يل و محيط -4بهد اشت دستها • اقد امات احتيا طي هو ابر د : اگر اقد اماتي در بيما رستان انجام ميشود كه تو ليد ائرو سل ميكند با يد ازوسايل حفا ظت شخصي مانند روپوش بلند –دستكش -عينك – ماسك استفا ده شود و بيمار در اتاق ايزوله انفرادي با تهويه كافي بستر ي شود اكسيژن در ما ني بر اي موارد SARI38 توصيه فعلي سازمان جهاني بهداشت • حداقل درخواست: نمونه گيري در تمام موارد مشكوك مبتال به بيماري تنفسي شديد كه نياز به ونتيالتور داشته باشد انجام گردد 39 تعريف موارد مشكوك -1فردي كه دچار عفونت تنفسي حاد (عفونت ريه (پنوموني كلينيكي يا راديولوژيكي) يا سندرم دشواري تنفسي حاد ( ))ARDSشده و نياز به بستري در بيمارستان داشته باشد و بعالوه يكي از موارد زير باشد: .1 .2 .3 بيماري جزو يك ابتالي خوشه اي ( )clusterباشد كه در عرض 14روز رخ داده باشد ،بدون توجه به سابقه مسافرت و يا اقامت بيمار ‌،مگر اينكه عامل ديگري براي بيماري شناخته شده باشد. بيماري در يكي از پرسنل بهداشتي درماني رخ داده باشد كه در محيطي كار مي كنند كه از يك بيمار مبتال به عفونت حاد تنفسي مراقبت شده است ،علي الخصوص بيماراني كه در بخش مراقبت ويژه ( )ICUبوده اند ،بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت. سير بيماري ،علي رغم درمان مناسب ،بطور غير قابل انتظاري شديد باشد ،بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت‌ ،حتي اگر علت ديگري براي بيماري تعيين شده باشد ،اما آن علت نتوانسته باشد بطور كامل توجيه كننده نماي باليني يا سير بيماري باشد. 40 ادامه تعريف موارد مشكوك -2فردي با بيماري تنفسي حاد (با هر درجه اي از شدت) ،كه 14روز قبل از شروع بيماري سابقه تماس نزديك با يك مورد عالمتدار (قطعي يا محتمل) مبتال به عفونت ويروس كوروناويروس Mers-CoVداشته باشد البت ه پزش كان باي د ب ه خ اطر داش ته باش ند ممكن اس ت تظ اهرات نامعمول غيرتنفسي (مخصوصا در بيماران مبتال ب ه نقص ايم ني) ن يز مشاهده شود: ممكن است اين بيماري در مبتاليان به نقص ايمني بصورت اسهال تظاهر يابد. 41 تعريف ساير موارد • مورد محتمل: – بيمار مشكوكي كه تماس نزديك با بيمار قطعي داشته باشد ولي نتايج آزمايش قطعي نداشته باشد ،مانند مثبت بودن تنها يك هدف ژنتيكي با روش PCRو يا منفي بودن تست به دليل ناكافي و نامناسب بودن نمونه ارسالي يا عدم دسترسي به بيمار يا نمونه • مورد قطعي: – بيمار مشكوكي كه در تست PCRحداقل دو هدف ژنتيكي بررسي شده، مثبت شده باشد. -----------------------------• كليه موارد محتمل و قطعي باي د بط ور ف وري ب ه اطالع مسئولين بهداشتي منطقه رسيده و در عرض 24ساعت از زمان دس ته بن دي بيمار (محتمل يا قطعي) ،به مسئول IHRكشوري اطالع داده شود. 42 نمونه هاي مورد نياز • هرچند نمونه ترش حات قس مت تحت اني ري ه ارجح هس تند اما توصيه مي شود كه نمونه هاي متعدد ،در زمان هاي مختل ف و از قسمت هاي مختلف تهيه شود. • نمونه هاي كوروناويروس MERS • براي حمل و نقل در گروه B • مواد بيولوژيك قرار دارند. 43 انواع نمونه توصيه شده .1 .2 .3 .4 نمونه هاي ترشحات تنفسي تحت اني (خل ط ،آسپيره ترش حات ن اي، شستشوي ترشحات برونش) :بيشترين تيتر ويروس ترشحات فوقاني دستگاه تنفس :علي الخصوص هنگامي كه امكان تهيه نمونه از ترشحات تحتاني وجود نداشته باشد سرم :دو نمونه به فاصله حداقل 3هفته از همديگر (تا اطالع ثانوي و معرفي روش سرولوژي معتبر در فريزر نگهداري مي شود) .نمون ه اول در هفت ه اول بيماري تهيه مي گردد .اما تا اطالع ثانوي ارسال نگردد. مدفوع :در كنار سرم و نمونه ترشحات تحت اني تنفس ي از نمون ه هاي ارجح محسوب مي شود .اما تا اطالع ثانوي ارسال نگردد. 44 نمونه ترشحات تنفسي نمونه تنفسي ترجيحا بايد در هفته اول عالمتدار شدن و قبل از مصرف داروي ضدويروس تهيه شود اما بعد از يك هفته نيز مخصوصا اگر عالمتدار است مي توان نمونه تحتاني تنفسي تهيه نمود. • خلط :خلطي كه بطور طبيعي ايجاد مي شود (امكان تهيه نمونه سرپايي) – جمع آوری خلط القا شده می تواند باعث آلوده شدن کادر درمانی مسئول گردد و نياز به استفاده از ماسك و لباس مناسب دارد! • الواژ ترشحات برونش و آسپيره ترشحات ناي :نياز به اينتوبه ب ودن بيمار دارد و به همين دليل در آي سي يو انجام ميشود. – بهترين نمونه الواژ ترشحات برونش ( )BALاست. • سواب حلق :در كشف ويروس حساسيت كمتري دارد اما توصيه مي شود حتما نمونه ص حيح آن در كنار نمونه هاي تحتاني تنفسي تهيه و ارسال شود. 45 نكات احتياطي در تهيه نمونه • اعضای تیم بهداشتی درمانی که نمونه را تهیه می کنند باید از وسائل حفاظت شخصی استفاده نمایند – ماسك ،FFP3عينك ،گان ،دستكش • اعضای تیم بهداشتی درمانی که در جابجایی نمونه شرکت دارند باید در مورد اصول بهداشتی آموزش کافی دیده باشند. 46 ميزان الزم از هر نمونه • مایع پلور ،آسپیره ترشحات نای ،شستشوی آلوئول و کیسه های هوایی (:)Bronchoalveolar lavage – در یک ظرف غیرقابل نشت ،استریل ،دارای درب پیچ شونده مخصوص جمع آوری خلط 2 ،الی 3سی سی از این مایعات را بریزید. • خلط: – از بیمار بخواهید تا مقداری آب را در دهان غرغره نماید و سپس با یک سرفه قوی و عمیق ترشحات خلط عمقی خود را از گلو مستقیمًا به درون ظرف استریل و غیرقابل نشت (دارای درب پیچدار) بریزد. 47 تهيه نمونه خلط مناسب 48 تهيه نمونه خلط مناسب 49 ميزان الزم از هر نمونه • سواب حلقي: – فقط از سواب های با الیاف مصنوعی و دسته پالستیکی استفاده شود. – از سواب های دارای آلژینات کلسیم و سواب های دارای دسته چوبی استفاده نگردد! • سرم :حداقل نمونه سرم که برای آزمایش الزم می شود 200 میکرولیتر است{.ازسانتريفيوژ 5تا 10سي سي خون كامل بدست مي آيد} – نمونه سرم در سرمای یخچال نگهداری و منتقل می شود. – منجمد نمودن و جابجایی نمونه منجمد نیز قابل انجام است. 50 نكاتي در مورد سرم • سرولوژي تاييد شده در دسترس نيست و تا اطالع ثانوي به آزمايشگاه ملي آنفلوانزا ارسال نمي شود • سرولوژي جهت مطالعات اپيدميولوژيك و همچنين تاييد تشخيص مواردي كه ساير نمونه ها منفي شده اند قابل استفاده است. • براي بررسي مولكولي سرم (نه سرولوژي) بهتر است نمونه در عرض 4روز اول عالمتدار شدن بيمار گرفته شود. 51 سرعت و تاخير در انتقال • برای انتقال در مدت زمان کوتاه باید نمونه تهیه شده را در درجه حرارت 2الی 8درجه سانتی گراد (یخچال) نگهداری و در سریعترین زمان ممكن (در عرض 24الی 72ساعت؛ ترجیحًا 24 ساعت )منتقل نمود. • اگر در ارسال نمونه ممکن است تاخیری ایجاد گردد پس از تهیه نمونه ،آنرا در اولین فرصت در سرمای منفی 70درجه سانتی گراد منجمد (فريز) نمائید (در مورد سواب نياز به انجماد نيست) 52 حمل و نقل نمونه • نمونه های بیماران مشکوک باید بر اساس دستورالعمل های انجمن حمل و نقل هوایی بین المللی ( )IATAبسته بندی و حمل و نقل گردند. • اگر در ارسال نمونه ها تاخیر وجود دارد و باید نمونه را به مدت زیاد برای مسافت های طوالنی حمل و نقل نمود ،می توان بطور ترکیبی از یخ خشک (جهت انجماد) و ice-packژلی استفاده نمود • ice-packهای ژلی درصورت تمام شدن یخ خشک می توانند به مدت 24تا 48ساعت بيشتر ،نمونه را در سرمای حرارت 2تا 8درجه سانتی گراد حفط نمایند. 53 آزمايش نمونه ها • روش تشخيصي فعلي real-time RT-PCRاست. 54 منفي كاذب • الزم به ذکر است در بیماران عالمتدار تنها به صرف وجود مجموعه ای از چند جواب منفی نمی توان تشخیص را رد نمود. • علل منفي كاذب: .1 .2 .3 .4 کیفیت پائین نمونه تهیه شده ،مانند آلوده شدن نمونه ترشحات تنفسی با مواد موجود در حفره دهانی-حلقی نمونه در مراحل خیلی زود یا خیلی دیر در سیر بیماری تهیه شده باشد حمل و نقل و نگهداری نمونه بدرستی انجام نشده باشد دالیل تکنیکی منجر به منفی شدن نمونه 55 اقدامات الزم بعد از كشف مورد قطعي .1جمع آوري كامل داده ها: – شامل تاريخچه بيماري ‌،نماي باليني ‌،وجود عوارض (شامل پريكارديت‌،نارسايي كليه كه نياز ب ه دياليز پيدا نموده است ‌،سندرم دش واري تنفس ي حاد ( ،)ARDSنارسايي چن د ارگ ان ،اختالالت انعق ادي ( )DICو ،) ...يافته هاي مهم آزمايشگاهي ‌،يافته هاي مهم گرافي قفسه صدري ‌،و سير باليني بيماري .2ثبت هرگونه برخورد در 14روز گذشته كه بتواند بالقوه باعث انتقال بيماري شده باشد: – شامل تاريخچه مسافرت ‌،برخورد با حيوانات (با اشاره به نوع حيوان و نوع تماس با حيوان) ،تماس با ساير بيماران عفونت حاد تنفسي(شامل برخورد در بيمارستان و مراكز درماني) و مصرف غذاي خام و يا نوشيدني دست ساز .3بيماريابي در افراد تماس يافته: – شامل افراد خانوار ‌،همكاران (محل كار مشترك) ‌،همكالسي هاي مدرس ه و گروه هاي اجتماعي ديگر :با تست { PCRو سرولوژي (در فاز حاد و نقاهت بيماري)} بررسي شوند .اطالعات س ير باليني بيماري افراد تماس يافته نيز پرسيده شود 56 بيماريابي در اطرافيان تماس يافته با مورد قطعي • اگر كسي از اطرافيان در عرض 14روز بعد از برخورد نزديك عالمتدار شده است ضمن اطالع به مركز بهداشت منطقه و تهيه نمونه هاي الزم (سواب تنفسي و سرم) ،بايد در منزل ايزوله بماند و اگر نياز به بستري در بيمارستان دارد بستري گردد ‏در ایزوله نگاه داشتن بیمار ،تا 24ساعت بعد از پایان عالئم بیماری ادامه می یابد. • اگر در عرض 14روز بعد از تماس عالمتدار نشد ،نام وي در ليست خطي تماس يافتگان ثبت گردد. 57 اقدامات الزم جهت پيشگيري از ابتال • دستورالعمل كشوري اصول پیشگیرانه و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران محتمل یا قطعی مبتال به کوروناویروس مطالعه شود. • كوروناويروس از راه قطرات تنفسي درشت منتقل ميشود اّما اگراقداماتي كه ذرات ريز آئروسول توليد مي كند انجام شود بايد از • ماسك FFP3استفاده نمود. • از راه خون‌،مدفوع ،ادرار نيز منتقل مي شود. 58 اقدامات بهداشتي اقدامات غيربهداشتي كه ممكن است باعث انتقال ببماري گردد 59 نكات بهداشتي هنگام بستري بيمار • ترجيحا بیماران قطعی یا محتمل در اتاق ايزوله تنفسي فشار منفي بستري گردد. – در غير اينصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافی تحت درمان قرار گیرند. – وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله باشد. توجه ‌:از اتاق ايزوله فشار مثبت استفاده نشود. اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم ،بینی و دهان خود با دست بدون دستکش یا دستکش آلوده (یا احتماًال آلوده) خودداری کنند. بطور كلي ماسك ان 95در شرايطي الزم مي شود كه آئروسول توليد شود. 60 اقداماتي كه آئروسول توليد مي كند • مانند ‌:برونكوسكوپي ،انتوبه و اكستوبه نمودن ،تهيه خلط القائي ،تهويه بافشار مثبت ،ساكشن ترشحات راه هوايي • اگر در اتاقي پروسيجرهاي فوق انجام شود ،بايد 20دقيقه خالي از پروسيجر بگذرد و سپس تميز شود تا بتوان مجددًا استفاده نمود. • • • • • – با توجه به استفاده از فن هايي كه 12بار دردقيقه هواي اتاق را عوض ميكنند تقريبا 20 دقيقه نياز است تا ميزان ذرات ريز معلق به كمتر از %1وضع اول برسند. كوروناويروس با اغلب ضدعفوني كننده ها از بين مي رود. ونتيالتور ها فيلتر قوي داشته باشند و مدارشان تا ممكن است قطع نشود براي ساكشن از سيستم بسته استفاده شود. از دستگاه بخور بهتر است استفاده نشود. در صورت نياز به عمل جراحي بايد دستگاه بيهوشي فيلتر ضدويروس %99.99 داشته باشد 61 هنگام مراقبت از بيماران كوروناويروسي MERS • • • • تعداد پرسنل بهداشتی درمانی ،اعضا خانواده و مالقات کنندگان را محدود نمایید. در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد ،باید سطح آموزش را باالتر برد. بيمار ،بدون داليل پزشكي ضروري ،از اتاق خارج نشود و در اين شرايط بيمار از ماسك جراحي استفاده نمايد و در حداقل زمان جابجايي انجام گيرد. برگه اي بر روي دربقرار گيرد كه هر كدام از پرسنل كه قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نمايد. 62 احتياطات استاندارد • وقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند (فاصله کمتراز یک متر) یا هنگام ورود به اتاق بیمار (مورد قطعی یا مشکوک): .1 .2 .3 .4 از ماسک مناسب استفاده نمایند (ترجيحًا .)FFP3 از عینک یا محافظ صورت استفاده نمایند. گان بلند ،تمیز ،غیراستریل و دستکش (برخی اقدامات پزشکی نیاز به دستکش استریل دارند) بپوشند. قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او دست هایشان را بشویند. 63 نكات بهداشتي در تماس با بيمار • تا زمانی که ازنظر پزشکی الزم نباشد باید از بیرون آوردن بیمار از اتاق (مکان) ایزوله خودداری گردد .بهتر است از ابزار تشخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رادیولوژی )portableاستفاده گردد. • تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته است (مانند تخت و )... باید تمیز و ضد عفونی گردد. • در ایزوله نگاه داشتن بیمار ،تا 24ساعت بعد از پایان عالئم بیماری ادامه می یابد. 64 بهداشت در اتاق • • • • • انگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشد شستشو با آب و صابون و يا محلول بر پايه الكل كفايت مي كند. اتاق روزانه ضدعفوني شود ،و اتاق ايزوله بايد بعد از بقيه بخش پاكسازي شود. مواد عفوني آلوده بايد طبق دستورالعمل دفع مواد عفوني جمع آوري و حمل و نقل شوند. دفع صحيح مدفوع و ادرار 65 با تشكر از صبر و حوصله شما 66