انواع مطالعات اپیدمیولوژی

صفحه 1:
‎(Priat‏ اه‌صنه‌زاف) ‎Onrarvadd (Clnicd Birches) ‏ون‎ Qesrack Order ۳۵۰ Reseack Order Weare & Gpeeck Reseavk Cruer @hwvaz thadshapour Ouversip of Oedicd Griewss 16 © ‏محمد أدمب 6ل‎ 

صفحه 2:
انواع مطالعات اپیدمیولوژی توصیفی: با هدف بررسی و توصیف یک وضعیت بدون آنکه قصد بررسی یک رابطه (آزمون فرضیه) را داشته باشیم تحلیلی: با هدف بررسی یک رابطه » اختلاف يا ار تباط (آزمون فرضیه) صورت می پذیرد 

صفحه 3:
مداخله ای کارآزمایی بالینی کار آزمایی میدانی کار آزمایی اجتماعی انواع مطالعات کزارش مورد ام کزارش موارد اکولوژیک 

صفحه 4:
‎or Process Reseach‏ یه ‎Tests‏ م۰000 

صفحه 5:
Epidemiologic Study Designs No (Observational study] [Comparison group? 1 Yes| No Aneitical] Pesciptive study study Direction? See the same time cross sectional study Did investigator assign exposures? case control study Yes! Exporimontal study 1 [Random allocation? 1 ves No Non- Randomised) ( rancomised controties } \ “Gontroitec tial ‘tal Bipesure—Poutsome سم exposure outcome | 

صفحه 6:
اپیدمیولوژی تجربی ۴ اسامی مختلف: مطالعات مداخله ای-تجربی )موس موه * مشابه مطالعه هم گروهی است ولی مداخله به دست پژوهشگر انجام ‎BAG‏ (exposure)4yal 96 (outcome)oly توجه به مسائل اخلاقی در اين نوع پژوهش مهم است 

صفحه 7:
۱- مطالعه تجربی بر روی حیوانات ی ‎PO‏ ‏اا ا لل ع م ما 00 معایب : - همه بیماریهای انسانی را نمی‌توان در حیوانات بوجود آورد ‎SS) ee Tieng‏ ا ا م مسا ‎Ferre)‏ ‎Gee i plow geal, yiS— 

صفحه 8:
[۲ 

صفحه 9:
کاربردهای مطالعات تجربی: الف) بررسی عوامل علیتی (یا خطر) بیماریها ب) بررسی اثربخشی و کارائی خدمات بهداشتی و درما 

صفحه 10:
طبقه بندی انواع کا رآزمایی 0 کارآزمایی بالینی (ادض امصتصاص): برروى بيماران انجام ميشود. * کارآزمایی میدانی) (۲:۷ لا یا کارآزمایی پیشگیری: به منظور جلوگیری از ایجاد يا گسترش یک بیماری یا پیامد سلامتی انجام میشود.(بر افراد سالم انجام می شود) * کارآزمایی جامعه (ا۲ لحم بر روی دو یا چند جامعه انجام می شود و واحد درمانی آن به جای فرد "جامعه" است. 

صفحه 11:
er Peete sie CEA SNe is EE ‏مثل بور ال‎ 

صفحه 12:
۵- کار آزمائی عوامل سببی: این نوع کار آزمائی بیشتر در حیوانات انجام می‌شود نمونه انسانی آن اثر مصرف اکسیژن در نوزادان نارس. ۶- ارزیابی خدمات بهداشتی کار آزمائی‌های غیرتصادفی: ا- کار آزمائی بدون شاهد مثل کار آزمائی تست پاپ اسمیر در کاهش بروز سرطان سرویکس در طول زمانهای گذشته گاهی از شاهدهای تار یخی (ع7< ۱ می توان استفاده کرد 2- تجربیات طبیعی مثل بررسی اثر استرس حاد و مرگ‌ومیر ناشی از مسائل قلبی عروقی پس از زلزله ۱۹۸۱ آتن مثل بررسی آثر آب در بروز بیماری وبا در لندن 

صفحه 13:
۲- مطالعه مقایسه‌ای قبل و بعد ‎(WePore & Pier)‏ الف) مطالعه مقایسه‌ای قبل و بعد بدون شاهد بیرونی منل بررسی اثر استفاده از کمربند ایمنی در کاهش مرگ ومیر و جراحات ناشی از تصادفات در استراليا ب) مطالعات مقايسداى قبل و بعد شاهددار: مثال: در مطالعه اثر كمربند ايمنى در ايالت ويكتورياى استراليا ميزان مرک و جراحات ناشی از تصادفات اتومبيل با ساير ابالتهائى كه مداخلهاى در آنها انجام نشده بود مقايسه مى كردند. 

صفحه 14:
تعریف کار آزمایی بالینی کارآزمایی بالینی مطالعه ای است آینده نگر که برای مقایسه اثرات و ارزش یک مداخله (یا مداخله ها) در برابر شاهد در نمونه های انسانی انجام می شود. نوعی از مطالعات مداخله‌ای است که: * مداخله معمولا یک دارو یا یک روش درمانی (جراحی) یا پیشگیری است. * نمونه های مورد مداخله بیماران هستند. 

صفحه 15:
هدف کار آزمایی بالینی * ارزیابی کارایی (مصناج) و اثربخشی ‎S (PR evivedess)‏ مداخله یا داروی جدید * کمک به روشن شدن نقش داروها یا مداخله های جدید در عملکرد بالینی 

صفحه 16:
تقسیم بندی‌های کار آزمایی های بالینی : * تقسیم بندی از نظر نوع مداخله * تقسیم بندی از نظر شواهد مورد نیاز برای یک مداخله * تقسیم بندی از نظر طرح مطالعه 

صفحه 17:
تقسیم بندی کار آزماییهای بالینی از نظر نوع مداخله: * کارآزمایی بالینی: مداحله .> ۳۳۱۰۰ * کارآزمایی فیلد: مداخله یک روش پیشگیری است. 

صفحه 18:
تقسیم بندی کار آزماییهای بالینی از نظر نوع شواهد: * کارآزمایی بالینی فاز یک: - هدف: تعیین 7004۶ دارو, مطالعه بر روی داوطلبان سالم * کارآازمابی بالینی فاز دو: - هدف: تعیین شاخصهای فارماکولوژیک داروهاء مطالعه بر روی بیماران * کارآزمایی بالینی فاز سه: - هدف: تعیین اثرات بالینی و پاسخ درمانی دارو در مقیاس بزرگتر * کارازمایی بالینی فاز چهار: - هدف: تعیین عوارض پس از عرضه در بازار داروبی و عوارض دراز مدت داروها 

صفحه 19:
تقسیم بندی کارآزماییهای بالینی از نظر طرح مطالعه: * کارآزمایی بالینی بدون گروه کنترل: - اثر ممکن است ناشی از شانس باشد - متغیرهای مداخله گر با مخدوش کننده قابل کنترل نیست * کارآزمایی بالینی با کنترل تاریخی ۲4ج مقر - تفاوت در دو گروه ممکن است عامل ایجاد کننده سوگرایی ‎dL bra‏ - معیارهای انتخاب بیماران» تعیین پاسخ درمانی و ... ممکن است در دو مقطع زمانی متفاوت باشد. : ‏باطرح موازعیدو بازوی‌دیمانیبابسیشتر)‎ 01“ ٠ - گروه کنترل دارد. درمان تصادفی تخصیص داده میشود - افراد هر گروه درمانی تا انتهای مطالعه از یک درمان خاص استفاده میکنند ‎COross-wer ROT ٠‏ - گروه کنترل دارد. درمان تصادفی تخصیص داده میشود - نوع درمان هر گروه در مقطعی از مطالعه جابجا میگردد 

صفحه 20:
يل اناا 0000 ONT [ON mee MET 7 اجراى ‎LE Carey se‏ به منظور: الف) بررسی امکان اجرای مطالعه تجربی ‎FO ee a eee Te ceed‏ ج) بررسى ميزان بذيرش مطالعه تجربى از طرف افراد مورد مداخله و شاهد 

صفحه 21:
انتخاب جمعیت مرجع و جمعیت مورد مطالعه جمعیت مرجع یا جامعه هدف ‎(RePereue or Darcet popubciiva)‏ — = جامعه ای که انتظار می رود مداخله مورد نظر در مطالسه تسریی را ‎ees esa ll‏ باشد و تتايج مطالعه به آنها عم داده می فد ۱ > ال ببماران مبتلا به يرفشارى خون خقيق جمقيت مورد مطالفه نيا مداخله ‎ea rectal‏ - جزئی از جمعیت مرجع است و نمونه های مطالعه از بين آن انتخاب مى شوند. الف) رضایت آگاهانه داشته باشند. ‏ ب) نمونه خوبی از جمعیت مرجع باشند. ج) واجد شرایط ورود در طرح باشند مثال: بيماران مبتلا به يرفشارى خون خفيف مراجعه كننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی ‎OME‏ تعيين معيارهاى انتخاب يا واجد شرايط بودن 31,31 ‎criteria)‏ لطاب — معيارهاى ورود («اعصاعص حصنص !صم ‎ -‏ معیارهای خروج (0صانی ‎(exclusiva‏ 

صفحه 22:
انتخاب افراد مورد مطالعه (ادامه) * معیارهای ورود (۲0ت متصاص): - مثال: بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی که: ۱- بیمار مبتلا به پرفشاری خون خفیف (براساس تعریف (40۳1۸6) باشد. ۲- سن فرد ۲۵ تا ۴۹ سال باشد. ۳-بیمار ساکن آبادان باشد * معیارهای خروج (7۲ مصخروجج: - مثال: بیماران فوق در صورت داشتن هر یک از خصوصیات زیر از مطالعه خارج دود ‎-١‏ بيمار مبتلا به يرفشارى خون ثانويه باشد. ۲- بیمار سیگاری یا دیابتی یا چاق (060۳126061)) باشد. ۳- بیمار دچار بیماری ایسکمیک قلب, نارسایی کلیه يا هرنوع بیماری باشد که در اثر عدم کنترل پرفشاری خون تشدید شود. 

صفحه 23:
طرح کلی کار آزمایی بالینی Ov ‏عون‎ تسس متا Grudy Poputsios Chicgbitipy Criteria ‏نك‎ ‎Chopsed toe هه 4۳ 5 ‎Ov‏ 3 2 9 9 039 Wl Grey Ge 

صفحه 24:
تخصیص تصادفی و مخدوش کنند کی * مخدوش كنندكى: ارتباط غير علیتی مشاهده شده بین مواجهه و پاسخ به علت وجود یک متغیر سوم (مخدوش کننده) است. * در کارآزمایی بالینی» مواجهه همان مداخله است. *؟ تخصیص تصادفی (براساس اصول احتمالات) ارتباط بین مداخله و مخدوش کننده بالقوه را حذف می کند. > Vo 2 VC Ss 7 x Randomization oh ۳ va 

صفحه 25:
سوكيرىهاى مطالعات تجربى: ا ل ات 

صفحه 26:
منال ؟ مطالعه هرا در ۱۹۳۰ - مداخله: * گروه ۱: روزی ۳/۴پیمانه شیر ‎(SOOO) pls‏ * گروه ۲: روزی ۲/۴پیمانه شیر پاستوریزه (696060) * گروه ۳ بدون شیر (00000000-) = رشد (افزایش قد و وزن) 

صفحه 27:
منال (ادامه) * تخصیص فراد به گروه ها در )1354 تصاده ۱۳۳۳۱ توانستند در تخصیص "بهتر " کمک کنند. : کودکان گروه "آبدون شیر" رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند. * علت: معلمان کودکان فقیرتر را ببشتر به گروه های مداخله (۲۱) می فرستادند. 

صفحه 28:
کور کردن (-6۵): برای از بين بردن سوگیری های ۳ کانه قبلی» --097)انجام می‌شود. * عدم اطلاع افراد از اينکه هر یک نموند ها در کدام گروه از نار نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند.(در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست) 

صفحه 29:
* سطوح ماسکه (کور| 2295 ‎(heck)‏ ‏3 بیماران (افراد مورد مسا ») ۲ _ پژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها) ۳ _ تحلیلگر آماری انواع کور کردن: یک سوکور: افراد مورد مطالعه نمی‌دانند که در چه گروهی (مداخله-شاهد) قرار دارند دوسوکور: ‎bicel)‏ -() افراد مورد مطالعه و مشاهده‌گرها (پژوهشگران) نمی‌دانند چه کسی در چه گروهی قرار دارد اسه سوكور: (۲-0() عب(1) افراد مورد مطالعه » مشاهده‌گرها و تحلیل‌گران هیچ کدام اطلاعی از افراد واقع شده در گروههای مورد مطالعه و شاهد را ندارند. 

صفحه 30:
دارونما حاستم دارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می یابد. اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده ای داشته باشده استفاده از دارونما اخلاقی نیست. 

صفحه 31:
خصوصیات کار آزمایبهای بالینی در شرایط ایده‌ال: * گروه کنترل وجود دارد * مداخله بطور تصادفی تخصیص داده می شود * حداقل در دو گروه (بیماران و ارزیابی کنندگان بالینی) کورسازی (عح!۷)) انجام می شود Randomized double-blind controlled trial 

صفحه 32:
SNe cee ales aby chee doa a aia 

صفحه 33:
کارآزمایی بالینی طرح موازی: ‎A ————>— Outcome assessment‏ ‎=a‏ ) ‎~B = Outcome assessment‏ کارآزمایی بالینی طرح ‎Outcom‏ 2 مس ‎A Wash,‏ سس ‎out sessm‏ توس سس :| ‘om ‏هس موم‎ صووه‌وعه ‎ent‏ 

صفحه 34:
Gtontard © X O Crossover ‏جع‎ Period 1 Period 2 Cow Drug Placebo Crossover ‎Placebo : Drug‏ © جد 

صفحه 35:
Study designs: Cross-over تس ‎Randomized‏ [Group 1] lame 5 ) 1 2 تم 

صفحه 36:
Crossover Orsiqa * Qube we rendowied ‏صا‎ a sequeuer OF two pr wore reuwerds * Gok subect serves os his pw court ‏جد‎ Sryewe Pod] Ost ‏حرم‎ © 1 6, 9 ® —a ® 11 © © 66, © 

صفحه 37:


صفحه 38:
جمع بندی مراحل اصلی کارآزمایهای بالینی : * مشخص نمودن فرضیه مطالعه * تعریف 2۳0 ارات (معیارهای ورود و خروج از مطالعه) * انتخاب بیماران (در صورت نیار ادا ۱۰۰ * تخصیص تصادفی درمان/ دارونما یا درمانها به گروهها * تصمیم گیری در مورد کورسازی ۲۶ * پیگیری بیماران * ارزیابی پاسخ درمانی و جمع آوری داده ها * تجزيه و تحليل نتايج 

صفحه 39:
مراحل اصلی کارآزماییهای بالینی : * مشخص نمودن فرضیه مطالعه تعریف 77۲ حاوب2 (معیارهاء فرضیه مطالعه میتواند مثبت يا منفی باشد: داروی ‎X‏ نسبت به دارونما دارای اثر درمانی است. داروی جدید ‏ اثری معادل درمان استاندارد ۷ ‎quivalency trial.s,)o‏ 

صفحه 40:
مراحل اصلی کارآزماییهای بالینی : * مشخص نمودن فرضیه مطالعه * تعریف 775۲ «ارب< (معیارهای ورود و خروج از مطالعه) * انتخاب بیماران (د معیارهای ورود و خروج از نظر سن. جنس شدت بیماری و ... میتواند تعریف گردد 

صفحه 41:
مراحل اصلی کارآزماییهای بالینی : انتخاب ‎Eligible criteria sly Glee‏ تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر ادامه م در صورتیکه با تعداد زیادی از بیماران واجد شرایط روبرو باشیم. از روشهای انتخاب تصادفی برای انتخاب حجم نمونه مورد نظر استفاده خواهد گردید. در این مرحله بیماران توجیه شده و رضایت آگاهانه آنها اخذ خواهد گردید. 

صفحه 42:
مراحل اصلی كارآزماييهاى بالینی : فرضیه مطالعه مه ری ۳ (مسیار انتخاب بیماران (در صورت ني ‎٠‏ تخصيص تصادفی ‎Beals fale,‏ با درمانها به گروهها : لا ‎ ‎ ‎ ‏تخصیص تصادفی نوع درمان یا 21100110 ۲۵110010 قلب مطالعه کارآزمایی ‎LJ‏ ‏هدف از تخصیص تصادفی این است که کلینیسین نتواند درمان بیماری را پیش بینی نمایدا. ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 43:
مراحل اصلی کارآزماییهای بالینی : مشخص نمودن فرضیه مطالعه تعریف 7۲۲ حارازاج (معیا از مطالعه) در صورت نیاز انتخاب نما يا درمانها كورسازى ميتواند يكسويه. دوسويه يا سه سويه باشد و آنالي زكنندكان بتوانيم. 

صفحه 44:
مراحل اصلی کارآزمایبهای بالینی : مشخص نمودن فرضیه مطالعه پیگیری بیماران باید با پروتکول یکسان و استاندارد در دو گروه مداخله صورت گیرد. ‎to follow-up 4 sb‏ 1055 توجه نمود. تفاوت در میزان 1055 در دو گروه نتایج مخدوش خواهد کرد. 

صفحه 45:
مس اصلي کارآزمايهاي باليني : فرضیه مطالعه پم ابا رار * انتخاب بيماران (در صورت ني ارزیابی پاسخ درمانی در بیماران باید با پروتکول یکسان و استاندارد در دو گروه مداخله و مقایسه صورت گیرد. ‎aby! Jol‏ پاسخ درمانی بالینی. پاراکلینیک و ) بايد يكسان باشد. 

صفحه 46:
معایب مطالعات کارا ۱۳۱ * مانند تمام مطالعه‌های کوهورت از دست رفتن نمونه‌ها ‎(boss to Polow up)‏ Ovw-cowphaae) ‏قبول درمان‎ pus ° * اشکال در شناسایی ع۳2) 62۷۷ 0 

صفحه 47:


Clinical Trial Dinarvand (Clinical Biochemist) Cancer Research Center Pain Research Center Hearing & Speech Research Center Ahvaz Jundishapour University of Medical Sciences ab55di@gmail.com انواع مطالعات اپیدمیولوژی توصيفي :با هدف بررسي و توصيف يك وضعيت بدون آنكه قصد بررسي يك رابطه (آزمون فرضيه) را داشته باشيم تحليلي :با هدف بررسي يك رابطه ،اختالف يا ارتباط (آزمون فرضيه) صورت مي پذيرد انواع مطالعات توصيفي تحليلي مداخله اي مشاهده اي گزارش مورد كارآزمايي باليني كوهورت گزارش موارد كارآزمايي ميداني مورد شاهدي اكولوژيك كارآزمايي اجتماعي مقطعي Epidemiologic Design Strategies •Descriptive studies •case reports, case-series, cross-sectional •Analytical studies –Observational studies •Cross-sectional •Case-control studies •Cohort studies –Intervention studies •Clinical trials •Field trials •Community trials •Experimental (animals) •Diagnostic Tests studies or Process Research Epidemiologic Study Designs اپیدمیولوژی تجربی ()Experimental Epidemiology • اسامی مختلف: مطالعات مداخله ای=تجربی=Interventional=Experimental • مشابه مطالعه هم‌گروهي است ولي مداخله به دست پژوهشگر انجام مي‌شود. توجه(به مسائل )outcome •پیامد اخالقي در اين نوع پژوهش مهم استمواجهه()exposure  -1مطالعه تجربی بر روی حیوانات -2مطالعه تجربی بر روی انسان )1مطالعه تجربي روي حيوانات كاربرد: الف) ايجاد بيماري‌هاي انساني در حيوانات جهت بررسي علل و مکانيزم بيماريزايي بيماريها ب) آزمودن كارآئي روش‌هاي پيشگيري و درماني (مثل واكسن‌ها و داروها ) ج) بررسی سير طبيعي بيماريها (مثل بررسی سير جذام در آرماديلو) معايب : ـ همه بيماريهاي انساني را نمي‌توان در حيوانات بوجود آورد ـ همه نتايج به دست آمده از كارآزمائيهاي حيواني قابل تعميم به انسان نيست. فواید: تکثیر راحت و مطابق نظر محقق -تکثیر سریع  )2مطالعه تجربي روي انسان در بيماري‌هائي كه در حيوانات قابل توليد نيستند و با كارآزمائيهاي حيواني بي‌ضرر بودن آنها ثابت شده است به كار مي‌رود قاطعانه ترین رویکرد به مشکالت علمی است مالحظات اخالقی و مالی از موانع اصلی انجام آن است کاربردهای مطالعات تجربي: الف) بررسی عوامل علیتی (يا خطر) بيماريها ب) بررسی اثربخشي و كارائي خدمات بهداشتي و درماني (دارو )... مداخله‌اي تجربييايامداخله‌ مطالعاتتجربي انواعمطالعات انواع اي:: الف) كارآزمائي‌هاي تصادفي شاهددار (کارآزمایی بالینی) كه بيماران ،واحد مطالعه هستند( )Randomized Controlled Trialsيا ()RCT ()Clinical Trials ب) كارآزمائي‌هاي ميداني ( )Field Trialsكه افراد سالم ،واحد مطالعه هستند. ج) كارآزمائي های در سطح جامعه ( )Community Trialsكه جوامع ،در مطالعهاند. ‌ آن واحد طبقه بندی انواع کارآزمایی • کارآزمایی بالینی (:)clinical trial برروی بیماران انجام میشود. • کارآزمایی میدانی) ( field trialیا کارآزمایی پیشگیری: به منظور جلوگیری از ایجاد یا گسترش یک بیماری یا پیامد سالمتی انجام میشود(.بر افراد سالم انجام می شود) • کارآزمایی جامعه (:)community trial بر روی دو یا چند جامعه انجام می شود و واحد درمانی آن به جای فرد” ،جامعه“ است. انواع كارآزمائي تصادفی شده شاهددار: 1ـ كارآزمايي باليني ()Clinical Trial برای ارزیابی یک روش درمانی مثل بررسي اثر آسپيرين در كاهش مرگ‌ومير ناشي از بيماري‌هاي قلب و عروق 2ـ كارآزمائي‌ پيشگيري ()Field Trial مثل تأثير يك واكسن در كاهش ابتال به بيماري خاص 3ـ كارآزمائي عوامل خطر نوعی از کارآزمایی پیشگیری است مثل كاهش دادن سطح كلسترول خون در افراد و بررسي ميزان كاهش بيماري‌هاي كرونر قلب 4ـ كارآزمائي‌هاي ترك كردن ()Cessation experiments نوعی از کارآزمایی پیشگیری است مثل بررسي اثر كاهش مصرف سيگار در كاهش بروز سرطان ريه 5ـ كارآزمائي عوامل سببي: اين نوع كارآزمائي بيشتر در حيوانات انجام مي‌شود نمونه انسانی آن اثر مصرف اكسيژن در نوزادان نارس. -6ارزيابی خدمات بهداشتی كارآزمائي‌هاي غيرتصادفي: 1ـ كارآزمائي بدون شاهد مثل كارآزمائي تست پاپ اسمير در كاهش بروز سرطان سرويكس در طول زمانهاي گذشته گاهی از شاهدهای تاريخی ( )historical controlsمی توان استفاده کرد 2ـ تجربيات طبيعي مثل بررسي اثر استرس حاد و مرگ‌ومير ناشي از مسائل قلبي عروقي پس از زلزله 1981آتن مثل بررسي اثر آب در بروز بيماري وبا در لندن 3ـ مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد ()Before & After الف) مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد بدون شاهد بیرونی مثل بررسی اثر استفاده از كمربند ايمني در كاهش مرگ‌ومير و جراحات ناشي از تصادفات در استراليا ب) مطالعات مقايسه‌اي قبل و بعد شاهددار: مثال :در مطالعه اثر كمربند ايمني در ايالت ويكتورياي استراليا ميزان مرگ و جراحات ناشي از تصادفات اتومبيل با ساير ايالتهائي كه مداخله‌اي در آنها انجام نشده بود مقايسه مي‌گردند. تعریف کارآزمایی بالینی کارآزمایی بالینی مطالعه ای است آینده نگر که برای مقایسه اثرات و ارزش یک مداخله (یا مداخله ها) در برابر شاهد در نمونه های انسانی انجام می شود. نوعي از مطالعات مداخله‌اي است كه: • مداخله معموال يك دارو يا يك روش درماني (جراحي) يا پيشگيري است. • نمونه هاي مورد مداخله بيماران هستند. هدف کارآزمایی بالینی • ارزیابی کارایی ( )efficacyو اثربخشی ( )effectivenessیک مداخله یا داروی جدید • کمک به روشن شدن نقش داروها یا مداخله های جدید در عملکرد بالینی تقسيم بندي‌هاي كارآزمايي هاي باليني : • تقسيم بندي از نظر نوع مداخله • تقسيم بندي از نظر شواهد مورد نياز براي يك مداخله • تقسيم بندي از نظر طرح مطالعه ي كارآزماييهاي باليني از نظر نوع مداخله: تقسيم بند ‌ • كارآزمايي باليني :مداخله يك روش درماني است. • كارآزمايي فيلد :مداخله يك روش پيشگيري است. ي كارآزماييهاي باليني از نظر نوع شواهد: تقسيم بند ‌ • كارآزمايي باليني فاز يك: – هدف :تعيين safetyدارو ،مطالعه بر روي داوطلبان سالم • كارآزمايي باليني فاز دو: – هدف :تعيين شاخصهاي فارماكولوژيك داروها ،مطالعه بر روي بيماران • كارآزمايي باليني فاز سه: – هدف :تعيين اثرات باليني و پاسخ درماني دارو در مقياس بزرگتر • كارازمايي باليني فاز چهار: – هدف :تعيين عوارض پس از عرضه در بازار دارويي و عوارض دراز مدت داروها ي كارآزماييهاي باليني از نظر طرح مطالعه: تقسيم بند ‌ • كارآزمايي باليني بدون گروه كنترل: – اثر ممكن است ناشي از شانس باشد – متغيرهاي مداخله گر يا مخدوش كننده قابل كنترل نيست • كارآزمايي باليني با كنترل تاريخي :before-after trial – تفاوت در دو گروه ممكن است عامل ايجاد كننده سوگرايي biasباشد – معيارهاي انتخاب بيماران ،تعيين پاسخ درماني و ...ممكن است در دو مقطع زماني متفاوت باشد. • RCTبا طرح موازي (دو بازوي درماني يا بيشتر) : – گروه كنترل دارد ،درمان تصادفي تخصيص داده ميشود – افراد هر گروه درماني تا انتهاي مطالعه از يك درمان خاص استفاده ميكنند • :Cross-over RCT – گروه كنترل دارد ،درمان تصادفي تخصيص داده ميشود – نوع درمان هر گروه در مقطعي از مطالعه جابجا ميگردد دستورالعمل اجرا ()Protocol داشتن دستورالعمل شامل موارد زير از سوگیری( )Biasو خطا در مطالعه جلوگيري مي‌نمايد. 1ـ اهداف مطالعه 3ـ حجم نمونه 2ـ معيارهاي انتخاب گروههاي مورد و شاهد 4ـ نحوه تصادفي كردن 5ـ مكان و زمان مطالعه 6ـ روشهاي كار 7ـ برنامه‌ زمان بندي 8ـ مسئوليت افراد مطالعه‌كننده اجراي پيش‌آزمون )Pilot study(: به منظور: الف)بررسی امكان اجراي مطالعه تجربی ب) مشخص شدن اثرات ناشناخته مطالعه تجربی ج) بررسی میزان پذيرش مطالعه تجربی از طرف افراد مورد مداخله و شاهد انتخاب جمعیت مرجع و جمعیت مورد مطالعه .1 جمعیت مرجع یا جامعه هدف ()Reference or Target population – جامعه ای که انتظار می رود مداخله مورد نظر در مطالعه تجربی برای آنها منافعی در پی داشته باشد و نتایج مطالعه به آنها تعمیم داده می شود. • .2 • • جمعیت مورد مطالعه یا مداخله ()Study or Experimental population – جزئی از جمعیت مرجع است و نمونه های مطالعه از بین آن انتخاب می شوند. الف) رضايت آگاهانه داشته باشند .ب) نمونه خوبي از جمعيت مرجع باشند. ج) واجد شرايط ورود در طرح باشند • .3 مثال :بیماران مبتال به پرفشاری خون خفیف مثال :بیماران مبتال به پرفشاری خون خفیف مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی آبادان تعیین معیارهای انتخاب یا واجد شرایط بودن افراد ()Eligibility criteria – – معیارهای ورود ()inclusion criteria معیارهای خروج ()exclusion criteria انتخاب افراد مورد مطالعه (ادامه) • معیارهای ورود (:)inclusion criteria – مثال :بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی که: -1بیمار مبتال به پرفشاری خون خفیف (براساس تعریف )WHOباشد. -2سن فرد 25تا 49سال باشد. -3بیمار ساکن آبادان باشد. • معیارهای خروج (:)exclusion criteria – مثال :بیماران فوق در صورت داشتن هر یک از خصوصیات زیر از مطالعه خارج می شوند: -1بیمار مبتال به پرفشاری خون ثانویه باشد. -2بیمار سیگاری یا دیابتی یا چاق ( )BMI≥30باشد. -3بیمار دچار بیماری ایسکمیک قلب ،نارسایی کلیه یا هرنوع بیماری باشد که در اثر عدم کنترل پرفشاری خون تشدید شود. طرح کلی کارآزمایی بالینی EC Study Group Intervention T R SP SP = EC = R = T = No Intervention Study Population Eligibility Criteria Randomize intervention Elapsed time Outcome No Outcome تخصیص تصادفی و مخدوش کنندگی • مخدوش کنندگی :ارتباط غیر علیتی مشاهده شده بین مواجهه و پاسخ به علت وجود یک متغیر سوم (مخدوش کننده) است. • در کارآزمایی بالینی ،مواجهه همان مداخله است. • تخصیص تصادفی (براساس اصول احتماالت) ارتباط بین مداخله و مخدوش کننده بالقوه را حذف می کند. ‏Y ‏X ‏ Z ‏Y ‏Randomization ‏X ‏Z سوگیری‌هاي مطالعات تجربي: 1ـ سوگیری اطالع افراد مورد مطالعه از نوع مداخله در آنها و اظهار نظر يك طرفه Subject variation 2ـ سوگیری مشاهده‌گر (( )Observerپژوهشگر) مشاهده‌گر از نوع درمان و افراد مورد و شاهد اطالع دارد و تحت تأثير آن اظهار نظر يك طرفه مي‌نمايد. 3ـ سوگیری در ارزيابي و تجزیه تحلیل :نتیجه گیری از مطالعه ناخودآکاه تحت تأثیر افکار تجزیه تحلیلگر قرار گیرد مثال • مطالعه Lankarshireدر :1930 – مداخله: • گروه :1روزی 3/4پیمانه شیر خام ()n=5000 • گروه :2روزی 3/4پیمانه شیر پاستوریزه ()n=5000 • گروه :3بدون شیر ()n=10000 – پاسخ: رشد (افزایش قد و وزن) مثال (ادامه) • تخصیص افراد به گروه ها در ابتدا تصادفی بود اما بعدًا معلمان می توانستند در تخصیص ”بهتر“ کمک کنند. • نتیجه :کودکان گروه ”بدون شیر“ رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند. • علت :معلمان کودکان فقیرتر را بیشتر به گروه های مداخله (1و)2 می فرستادند. كور كردن (:)Blinding براي از بين بردن سوگیری هاي 3گانه قبليBlinding ،انجام مي‌شود. • عدم اطالع افراد از اینکه هر یک نمونه ها در کدام گروه از نظر نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند(.در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست) • سطوح ماسکه (کور) کردن()Blinding .1بیماران (افراد مورد مطالعه) .2پژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها) .3تحلیلگر آماری • انواع كور كردن: يك سوكور :افراد مورد مطالعه نمي‌دانند كه در چه گروهي (مداخله-شاهد) قرار دارند. دوسوكور )Double blind( :افراد مورد مطالعه و مشاهده‌گرها (پژوهشگران) نمي‌دانند چه كسي در چه گروهي قرار دارد سه سوكور )Triple Blind( :افراد مورد مطالعه ،مشاهده‌گرها و تحليل‌گران هيچ كدام اطالعي از افراد واقع شده در گروههاي مورد مطالعه و شاهد را ندارند. دارونما ‏placebo • دارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می یابد. • اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده ای داشته باشد ،استفاده از دارونما اخالقی نیست. خصوصيات كارآزماييهاي باليني در شرايط ايده‌ال: • گروه كنترل وجود دارد • مداخله بطور تصادفي تخصيص داده مي شود • حداقل در دو گروه (بيماران و ارزيابي كنندگان باليني) كورسازي ( )Blindnessانجام مي شود ‏Randomized double-blind ‏controlled trial طراحي بعضي از مطالعات تجربي: 1ـ نوع موازي همزمان ()concurrent parallel 2ـ نوع متقاطع ()cross over در اين نوع مطالعه پس از تعيين گروههاي مورد مطالعه و شاهد و انجام مداخله جاي آنها عوض مي‌شود پيگيری مقايسه مداخله بيماران پيامد عدم مداخله جابجايي دو گروه پس از يك زمان الزم براي محو اثرات مداخله اوليه مثال دارو ( )Wash outانجام مي‌شود. :كارآزمايي باليني طرح موازي patien ts A Outcome assessment B Outcome assessment :cross-over كارآزمايي باليني طرح A patien ts B Washout period Outcom e assessm ent Outcom e assessm ent Standard 2 × 2 Crossover Design Period 1 Group 1 Group 2 Period 2 Crossover Design • Subjects are randomized to a sequence of two or more treatments • Each subject serves as his own control 1 Group Sequence Period Washout I A,B A B II B,A B A Period 2 Interventional studies Reference Population Experimental Population Non-Participants Participants Treatment Allocation Treatment Group Cooperators Non-Cooperators Comparison Group Cooperators Non-Cooperators ي كارآزماييهاي باليني : جمع بندی مراحل اصل ‌ • • • • • • • • مشخص نمودن فرضيه مطالعه تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها تصميم گيري در مورد كورسازي blindness پيگيري بيماران ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها تجزيه و تحليل نتايج ي كارآزماييهاي باليني : مراحل اصل ‌ • مشخص نمودن فرضيه مطالعه • • • • • • • تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها تصميم گيري در مورد كورسازي blindness پيگيري بيماران ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها تجزيه و تحليل نتايج فرضيه مطالعه ميتواند مثبت يا منفي باشد: داروي Xنسبت به دارونما داراي اثر درماني است. داروي جديد Xاثري معادل درمان استاندارد Yداردequivalency trial. ي كارآزماييهاي باليني : مراحل اصل ‌ • مشخص نمودن فرضيه مطالعه • تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) • • • • • • انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها تصميم گيري در مورد كورسازي blindness پيگيري بيماران ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها تجزيه و تحليل نتايج معيارهاي ورود و خروج از نظر سن ،جنس ،شدت بيماري و ...ميتواند تعريف گردد ي كارآزماييهاي باليني : مراحل اصل ‌ • مشخص نمودن فرضيه مطالعه • تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) • انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) • • • • • تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها تصميم گيري در مورد كورسازي blindness پيگيري بيماران ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها تجزيه و تحليل نتايج انتخاب بيماران براساس eligible criteriaتا رسيدن به حجم نمونه مورد نظر ادامه مي در صورتيكه با تعداد زيادي از بيماران واجد شرايط روبرو باشيم ،از روشهاي انتخاب تصادفي براي انتخاب حجم نمونه مورد نظر استفاده خواهد گرديد. در اين مرحله بيماران توجيه شده و رضايت آگاهانه آنها اخذ خواهد گرديد. ي كارآزماييهاي باليني : مراحل اصل ‌ • مشخص نمودن فرضيه مطالعه • تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) • انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) • تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها • • • • تصميم گيري در مورد كورسازي blindness پيگيري بيماران ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها تجزيه و تحليل نتايج تخصيص تصادفي نوع درمان يا random allocationقلب مطالعه كارآزمايي باليني اس هدف از تخصيص تصادفي اين است كه كلينيسين نتواند درمان بيماري را پيش بيني نمايد. ي كارآزماييهاي باليني : مراحل اصل ‌ • • • • مشخص نمودن فرضيه مطالعه تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها • تصميم گيري در مورد كورسازي • پيگيري بيماران • ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها • تجزيه و تحليل نتايج كورسازي ميتواند يكسويه ،دوسويه يا سه سويه باشد بعضي مواقع ممكن است نتوانيم در گروه بيماران كورسازي انجام دهيم اما در كلينيسينها و آناليزكنندگان بتوانيم. ي كارآزماييهاي باليني : مراحل اصل ‌ • • • • • مشخص نمودن فرضيه مطالعه تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها تصميم گيري در مورد كورسازي • پيگيري بيماران • ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها • تجزيه و تحليل نتايج پيگيري بيماران بايد با پروتكول يكسان و استاندارد در دو گروه مداخله صورت گيرد. بايد به loss to follow-upتوجه نمود .تفاوت در ميزان lossدر دو گروه نتايج را مخدوش خواهد كرد. ي كارآزماييهاي باليني : مراحل اصل ‌ • • • • • • مشخص نمودن فرضيه مطالعه تعريف ( eligible criteriaمعيارهاي ورود و خروج از مطالعه) انتخاب بيماران (در صورت نياز انتخاب تصادفي) تخصيص تصادفي درمان /دارونما يا درمانها به گروهها تصميم گيري در مورد كورسازي پيگيري بيماران • ارزيابي پاسخ درماني و جمع آوري داده ها • تجزيه و تحليل نتايج ارزيابي پاسخ درماني در بيماران بايد با پروتكول يكسان و استاندارد در دو گروه مداخله و مقايسه صورت گيرد. ابزار ارزيابي پاسخ درماني (باليني ،پاراكلينيك و )...بايد يكسان باشد. معایب مطالعات کارآزماییهای بالینی • مانند تمام مطالعه‌هاي كوهورت از دست رفتن نمونه‌ها ()Loss to follow up • عدم قبول درمان ()Non-compliance • اشكال در شناسايي Clinical End Points