بیماریهای دارای ناقل یا مخزن
اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیمبیماریهای دارای ناقل یا مخزندکتر مجتبی صداقتاستادیار گروه پزشکی اجتماعی
اسلاید 2: زئونوز – تب مواج – تب مديترانه ايSuspected: علائم + سابقه تماس ، Probable:Suspect +رزبنگال+رايت بالاي 1/80 ، Definite : جدا كردن ارگانيسم يا 4 برابر بالارفتن رايت در 2 هفته يا 2ME مثبترشد در رحم و پستان حیوانات - دفع در شیر عمدتا حیوانات اهلی نظیر گوسفند، بز و گاو سقط جنین ماستیت ضعف و لاغری راه انتقال به انسان 1- مصرف محصولات لبنی غیر پاستوریزه 2- تماس مستقیم با دام آلوده 3- تزریق اشتباه واکسن دامی علت شیوع بالا در ایران 1- مصرف مواد لبنی غیر پاستوریزه 2- فقدان قرنطینه دامی و تعاونی های روستائی حساسیت:1- مقاوم به خشکی 2- مقاوم به دمای پائین 3- حساس در برابر ضد عفونی کننده ها مثل فرمالدئید1- تب مالت Brucellosis
اسلاید 3: همه گیری شناسی جهانی در تمام جهان بویژه اطراف خاور میانه ،مدیترانه ،هندوستان وآسیای مرکزی، آمريكاي مركزي و جنوبي500000 گزارش ساليانه ، به نظر 4 درصد مقدار واقعي استاز 23 كشور EMRO فقط بحرين و قبرس گزارش نكرده اند و بيشترين گزارش مربوط به ايران ، عربستان ، عراق ، سوريه و اردن بوده است.1درصد سرولوژي مثبت در برخي مالعات گزارش شده استدر سال 1382، 21 در صد هزار نفر استانها يا شهرستانهاي با شيوع بالا و بسيار بالا : سبزوار ، گناباد، همدان، فسا ، كردستان آذربايجان غربي، زنجان ، خراساناستانها يا شهرستانهاي با شيوع پائين :ايلام ، اصفهان ، خوزستان ، كرمان ، بوشهر، قم ،تهران و گيلانجنس: در کشورهای آندمیک بیماری شغلی مردها ، در ایران خانمهای روستائی سن در کشورهای اندمیک گروه های سنی پائین - 80 % زیر 40 سال - شیوع در کودکان :انتشار بسیار گسترده بیماری انتقال به نوزاد از شیر مادر یا در رحم گزارش شده شغل : دامپروری ،کار در سلاخ خانه، آزمايشگاه های باکتریولوژیک
اسلاید 4: راه های انتقال 1- مصرف محصولات لبنی نجوشیده یا غیر پاستوریزه شیر خام، پنیر تازه ، خامه!!، سر شیر!! * ماست و کره امن هستند 2– خراش پوست و تماس مستقیم با خون، گوشت تازه حیوان آلوده : بادکنک مثانه ای 3- استنشاق هوای آلوده به گرد و خاک آغشته به مدفوع و ادرار دام 4-پاشیدن اتفاقی واکسن Rev-1 بداخل چشم یا دهان 5- پاشیدن مایع آمنیون حیوان بداخل چشم یا دهان 6- اهدای خون ، پیوند مغز استخوان، سرنگ مشترک، آمیزش جنسی و شیر مادر *کنه ها نقش مهمی در حفظ چرخه انتقال بین انسان و دام بازی می کنند
اسلاید 5: پیش گیری و کنترل پیشگیری از ابتلا :1- خرید پنیری که حداقل 2 ماه در آب نمک مانده باشد2- خود داری از تهیه پنیر و خامه از شیر حیوان مشکوک و نامعلوم 3- استفاده از دست کش در کار با محصولات دامی بویژه گوشت 4- ضد عفونی کردن پوست دام در دباغی ها کنترل بیماری و ریشه کنی1- ارسال اجباری شیر تمام دامداریها به کارخانجات شیر پاستوریزه 2- مایه کوبی اجباری دام های سالم :واکسن در گاو 7 سال اثر دارد = قطع زنجیر انتقال3- جستجوی دام بیمار و ذبح بهداشتی آن و جایگزینی دام سالم 4- ضد عفونی کردن و بهداشتی کردن اصطبل ها5- ایجاد پستهای قرنطینه دامی 6- بیمار یابی و درمان صحیح و کامل* واکسن در گروههای پر خطر ایمن نیست – در ایران زده نمی شود
اسلاید 6: قرنطینه ندارد مصون سازی پس از تماس ندارد هر مورد را باید تا یافتن منبع عفونت پی گیری کرداستفاده از افشانه هاي بروسلائي در حملات بيوتروريستي :شستشوي فراوان با آب و صابونكموپروفيلاكسي با داكسي سايكلين و ريفامپين تا 5 روز پس از تماس بمدت 6 هفته
اسلاید 7: سن بروز : ميانگين سن ابتلا 37 سال ، كمترين سن ابتلا زير 10 سال و بیشترین تعداد در گروه 10 تا 19 ساله ها بیشترین بروز بالای 50 سال >30 تا 39 ساله ها >10 تا 19 ساله ها >20 تا 29 ساله هاجنس : تقریبا در هر دو جنس مساوی بوده شغل: 35 درصد بدون تماس مستقیم با دام و 60 درصد با سابقه تماس فصل: بیشترین تعداد در فصل بهار وتابستان مکان : روستا بیشتر از شهر ، 78درصد500000 سالیانه در دنیا ، سوئیس 10 ساله 6 مورد آمار ایران: عمدتا مراجعات به مراکز بهداشتی درمانی دولتی و نه خصوصی
اسلاید 8: In Iran, brucellosis is a prevalent disease; it is endemic in some provinces including Khorasan, Gilan, Mazandaran, Chaharmahal and Bakhtiari, and Hamedan.4 In 2001 the incidence of brucellosis in Iran was 25/100 000 population, and in 2004 the incidence had increased (38/100 000). In Hamedan (west of Iran) the incidence of brucellosis in 2004 was 121/100 000.International Journal of Infectious DiseasesVolume 11, Issue 2, March 2007, Pages 152-156 Iran has a disease incidence of 132/100000.3,4 Pakistan journal of medical sciences
اسلاید 9: Epidemiology and Infection (2004), 132:6:1109-1114 from 1997 to 2002 were investigated. Of 469 cases, 267 (56·9%) were males. The mean age of cases was 36·9±15 years. Most (60·8%) were from rural areas. Two thirds of cases (306, 66·3%) presented during spring or summer. Fresh cheese (22·4%), animal husbandry (11·3%), laboratory worker (8·1%) and veterinary profession (1·5%) were the main risk factors. Forty-five families (9·6%) had two cases. Sweating, fever, and arthralgia were the most frequent clinical symptoms. Complications were documented in 105 males (39·5%) and 41 females (20·3%, P=0·0001). Peripheral arthritis was seen in 24 (9%) males and 19 (9·4%) females, with knees and hips being the most common sites of infection. Sacroiliitis and spondylitis were seen in 28 (6%) and 32 (6·8%) cases respectively with spondylitis more common in males (P=0·023). Epididymo-orchitis was seen in 29 (10·9%) males. There were three cases each of endocarditis (0·6%) and neurological complications (0·6%). Most patients with brucellosis did not have any of the known risk factors for brucellosisBabol
اسلاید 10: مقدمه : انگل تک یاخته ، دارای دو شکل زندگی ، بدون تاژک : در بدن پستانداران و تاژکدار در بدن پشه خاکی و محیط کشت دو نوع بیماری در انسان 1- جلدی مخاطی (سالک) 2- احشائی (کالاآزار) در ایران بیشتر جلدی در دو نوع: 1- شهری یا خشک L.Tropica و 2- روستائی یا مرطوب L.Major علائم جلدی:کمون: چند هفته تا چند ماه >پاپول >گرانولوم> زخم + عفونت >1 تا 2 ماه> زخم 1 تا 2 سانتی متری> چند ماه تا یکسال بهبود + اسکار + ایمنی سراسر عمرLeshmaniosis2- سالک
اسلاید 11:
اسلاید 12: علائم احشائی: کمون چند ماهه RES)(Hepato-splenomegaly)) در گیری مغز استخوان: افت Hb , WBC, Platleteتب و لاغری عدم درمان> مرگ
اسلاید 13: روش انتقال: نیش زدن پشه خاکی از جنس Phlebotomus بعنوان منبع تکثیر در معده پشه ورود به حفره دهانی نیش زدن فرد حساسفاگوسیتوزدر RES تکثیر و انتشاراپیدمیولوژی در جهان: 12 میلیون نفر آلوده در تمام قاره های دنیا بجز استرالیا5/1 میلیون نفر بیمار جلدی – مخاطی جدید در دنیاایران و عربستان بیشترین میزان وقوع بیماری را دارند
اسلاید 14: پراکنش در ایران 1- شهری :بیماری آنترو پو نوز :انسان به انسان – گاها سگ به عنوان مخزن در مناطق با تراکم انسانی زیاد منوط به به وجود پشه خاکی ناقل و وجود موارد بیماری در محل– مناطق کوهپایه و نیز بافت کهنه شهری کانونهای اصلی در ایران :تهران ، شیراز ، مشهد، نیشابور سبزوار، کرمان، ساوه، بم ،مناطق تازه ساز با فواصل خالي :پونک، جنوب فرحزاد ،کن ،ازگل مشهد جنوب و جنوب غربی شهر شیراز : روستاهای غربی در غرب و شمال شهر در تمام ماه های سال دوره بیماری طولانی تر عدم محدودیت سنی اما در مناطق قدیمی در کودکان بیشتر دیده می شود محل زخم : بیشتر در صورت
اسلاید 15: 2- روستائی : زئونوز – حیوان ، پشه و انسان باید ردکنار هم باشند مخزن اصلی : جوندگان و موش های صحرائی سه کانون عمده در ایران1- مرکزی و شمال شرقی : اصفهان تا نطنز ، سرخس ، ترکمن صحرا ، اسفراین ، سبزوار و شاهرود ، اردکان ، ابرقو ، نی ریز یزد – اصفهان اصلی ترین 2- جنوب و جنوب غربی : دشت ایلام و خوزستان ، دشتهای ساحلی و بو شهر و هرمزگان 3- جنوب شرقی بلوچستان : منطقه ای از مرز پاکستان تا شهر های کنارک و چابهار * کمون کوتاه تر ،دوره بیماری کوتاهتر آلودگی در مرداد و شهریور – بیماری در آبان تا دی ماه در مناطق هیپر آندمیک مثل اصفهان : بیماری منحصر به کودکان زیر 5 سال و آلودگی افراد بالغ صرفا در افراد غیر بومی جویای کار – در مناطق غیر اندمیک : جوانان و بزرگسالان
اسلاید 16: 3- کالاآزار در ایران بیشتر مدیترانه ای و عامل آن L.Infantum زئونوز – مخزن اصلی سگ و سگ سانان روباه : مشکین شهر و شاهرود ، بندر عباس ، جهرم ، چهار محال شغال: مازندران ، فارسدر مناطق اندمیک بیشتر سگ در سراسر کشور تک گیر1333 تا 1375 تعداد5244 مورد تائید شده ( بیش از نیمی مربوط به اردبیل )1375تا 1381 تعداد 21650آزمایش : 3232(9/14%) دارای تیتر مثبت و یک سوم دارای علائم بالینی بجز در منطقه مشکین شهر و مغان - قسمت های جنوبی زاگرس و فارس و بوشهرکرج، قم ،قزوین 95 درصد از مبتلایان در ایران زیر 5 سال در شیر خواران تفاوت جنسی ندارد در بزرگتر ها در پسر ها بیشتر در خانواده های با فعالیت دامداری و دارای سگ دیده می شود-با درمان 5 درصد مرگ و میر همه عفونت ها تبدیل به بیماری نمی شوند
اسلاید 17: پیش گیری و کنترل : انتقال از راه حشرات اپیدمیولوژی بیماران و زندگی حشره : عمر ، فصل زندگی ، اطلاعات تغذیه ای مثال : فعالیت پشه خاکی در : اوائل خرداد تا شهریور پس سم پاسی در مهر ماه فایده ای ندارد محل زندگی آن در خاک مرطوبست پس خشک کردن باتلاقها فایده ای ندارد مهمترین راه کنترل : بیمار یابی و درمان بیمارانسایر راه ها : سم پاشی ، پشه بند (10 تا 12 سوراخ در یک سانتی متر طول) ، پماد دافع حشرات ، مبارزه با سگ های ولگرد یا سگ های خانگی بیمار ازبین بردن جوندگان تا شعاع معینی از اطراف اماکن انسانی واکسن یا Leshmanization
اسلاید 18: 1- کنترل لشمانیوز شهری : مهمترین اقدام : بیماریابی و درمان – پوشاندن روی زخم و پانسمان سمپاشی تمام محله های آلوده با DDT یا سموم دیگر از بین بردن سگ های آلوده * کنترل اساسی : رعایت اصول شهر سازی : اسفالت کردن خیابانها غیر قابل نفوذ کردن دیوار ها حداقل در قسمت های پائین جلو گیری از تلنبار کردن مصالح ساختمانی و زباله بویژه در فضاهای بین ساختمانهای نوساز
اسلاید 19: 2- کنترل لشمانیوز روستائی : در مناطق هیپر آندمیک با احتمال بالا مثل دشت ایلام و خوزستان در جنگ ایران و عراق روش های فوق + لشمانیزاسیون تا یک هفتم کاهش در بروز داده است: 1- ساختن اماکن دور از کولونی های جوندگان 2- بکار گیری سموم جوندکش چند بار در فصل تابستان در اطراف مناطق مسکونی 3- آموزش بهداشت : مقاومت در برابر کشتن سگ ، ورود بمنزل برای سمپاشی ، مبارزه با پشه و موش
اسلاید 20: 3- هاری : Rabies حاد ، ویروسی موجب انسفالو میلیت – همه پستاندارن خونگرم و انسان ، راه انتقال :گزش و انتقال از بزاق ، بروز علائم :درمان ناپذیر عامل : ویروس - ازخانوادده رابدو ویروس و جنس لیسا ویروس، انواع Street Fixed گسترش : از قطب تا استوا – همه کشور های آسیانی ، آفریقائی و آمریکائی لاتینانواع شهری و وحشی – آمریکا ، اروپای غربی و کانادا شهری – وحشی + انگلیس ، زلاند نو، استرالیا، ژاپن ،سوئد، نروژ هر دو کنترل اپیدمیولوژی : 90درصد گاز گرفتگی – حداقل و حداکثر بروز 04/0 در صد هزار تا 3/3 در صدهزار علاوه بر گاز گرفتگی ، خراش ، لیسیدن زخم ، پیوند قرنیه – سه مورد درایران در سال 1377 و استنشاق هوای بسیارآلوده بروز در زخمهای کوچک و سطحی 1/0 درصد –زخم های متعدد و عمیق 60 درصد
اسلاید 21: علائم:1- نهفتگی : 30 تا 90 روز، در ایران 10 روز تا 5 سال، رابطه محل و طول نهفتگی : دز ، در کودکان و در فیکس کوتاه تر 2- علائم اولیه : عمومی تنفسی، GI ،ترس و تحریک پذیری - علامت اختصاصی درد یا اختلال های حسی 3- دوره حاد عصبی : فلجی ، خشمگین – اختلالات حسی ، سفتی پشت گردن ، تشنج ، تنفس عمیق 4- اغما و مرگ از 1972 تا الان 3 مورد بهبودی گزارش شده - تائید نشده تشخیص : هیستولوژِی ، Negri Body در نرونها حساسیت: 80 در صد اختصاصی ترین و حساس ترین FAT مغز و غدد بزاقیچک آنتی بادی در کسی که قبلا واکسن نگرفته است در هفته دوم ، PCR انتشار جغرافیائی : سالی 50 هزار مرگ در دنیا – 10000000میلیون گزش - مخازن وحشی : گرگ ، روباه ، شغال خفاش های خونخوار و میوه خوار
اسلاید 22: هاری در ایران : همه استانهای کشور کم و بیش آلوده اندبیشترین موارد آلودگی سال 2002 در شمال ، شمال شرق ، شمال غرب ، استانهای کرمان ، فارس ، اصفهان و لرستاندر سال 2006، 123727 نفر واكسن دريافت كرده اند ، در 30 سال 1400000 گزش و 471 مرگ رخ داده استتعداد گزش در این سال 93216، بروز گزش از 35 در صد هزار در سال 1366 به 151 در صدهزار در سال 1381 استان های شمالی روباه ، شغال و سگ ناقلند شمال غرب و غرب : گرگ شهری : در اکثر شهرها بین سگ و گربه های ولگرد شایع است در بیست سال اخیر در کشور رو به افزایش است- در سال 1998 ،65632 نفر واکسن دریافت کرده اند از سال 1974 تا 1998 600000 گزش و 417 مورد هاری اردبیل ، گلستان ، چهار محال و بختیاری 279 – 7/367 در صد هزار > کهگیلویه و بویر احمد > گیلان و مازندران و آذر بایجانها – متوسط گاز گرفتگی از 6/35 در صد هزار به 111 در صد هزار در سال 1377 رسیده است 70 درصد در روستاها، 77 درصد مرد ها ، 4/85 درصد سگ ، بهار و تابستان بیشترین موارد 81 درصد سه نوبت واکسن گرفته اند – 17 درصد 5 نوبت واکسن – در 1377 ، 9 مورد گزارش شد ولی از 283 مورد گزش 163 حیوان هار بوده اند
اسلاید 23: برنامه ملی مبارزه با بیماری هاری : دو استراتژی عمده : 1- درمان ضد هاری 2- اتلاف سگهای ولگرد و ایمن سازی سگ های صاحب دار *300 مرکز در کشور وجود دارد
اسلاید 24: اقدامات : 1- 5 تا 10 دقیقه شتشو با آب روان و صابون و برس – صابون نباید در محل بماند 2- دبریدمان 3- ضد عفونی باالکل یا بتادین 4- بخیه زدن رگ و نزدن زخم 5- خراش ها و زخم های کوچک دور از CNS یا لیسیدن شخص بوسیله حیوان مشکوک سرم نمی خواهد ولی واکسن می خواهد 6- سرم انساني بی عارضه – بدون تست – 1500 واحدی 20 U/Kg نصف در داخل جراحت نصف داخل عضله – 0 تا 8 درجه بماند – یخ نزند – بالای cc 5 را در دوجا تزریق می کنیم – بالای 2 سال در دلتوئید ، زیر 2 سال در : ران 7- واکسن : 0 ، 3، 7، 14 ، 28 ، 90 8- واکسینه : دز یاد آور + سرم
اسلاید 25: 9- پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک :7 تا 10 روز10- مراقبت حیوان مهاجم تا 10 روز با آب و غذا – اگر نمیرد ادامه واکسيناسیون لازم نیست 11- کلیه موارد حیوان گزیدگی باید هاری تلقی شود جز موش خانگی ، صحرائی و خرگوش 12- بین گزش از روی لباس و بدن بدون لباس فرقی نیست 13- اگر واکسن نبود تا حاضر شود سرم می زنیم و دز واکسن را 2 تا 3 برابر می زنیم 14- زن حامله می تواند بزند 15- بالای 48 ساعت تاخیر دز وکسن 2 برابر 16- وظائف را نمی توان به خانه بهداشت یا مراکز بهداشتی درمانی سپرد17 – دوره نظارت فقط برای سگ و گربه است و بقیه باید کشته شوند
اسلاید 26: آنتراکس: Anthrax تعریف : بیماری حاد باکتریائی معمولا پوست ( بندرت حلق ، مدیاستن و روده ها ) خارش ، پاپول ، تاول 2 تا 6 روز جوشگاه سیاهبا ادم معمولا معمولا بدون درد ، در سر ، بازو ها و دستها درمان : بسیار موثر ، عدم تاثیر در سیر زخم تشخیص : مشاهده باسیل در زخم ، ELISA ، PCR ، نشانه های ریوی : غیر اختصاصی و خفیف 3 تا 5 روز تب + بیماری ریوی شدید وقوع : بیماری حیوانات علفخوار – انسان و گوشتخواران : میزبان تصادفی – در دنیای صنعتی تک گیر و بیشتر شغلی : کارگران صنایع پوست و مو (بویژه بز) – استخوان و محصولات استخوان و محصولات استخوان و پشم – دامپزشکان ، کارگران کشاورزی ، حیات وحش
اسلاید 27:
اسلاید 28: انتقال : تماس با بافت های حیوان در حال مرگ ، گزش مگس آلوده – فرچه ، طبل ، شال گردن کمون : 1 تا 7 روز واگیری : انسان به انسان نادر است ، در خاک و اجسام آلوده برای سالها در خاک می ماند کنترل : واکسن برای افراد در خطر توصیه می شود ، رعایت نظافت شخصی ، کنترل گرد وخاک و تهویه صحیح در کارخانجات با آلودگی بالا – رعایت بهداشت حرفه ای – جسد حیوان مشکوک نباید باز شود ، اگر باز شود باید وسایل استریل شود یا سوزانده شوند – سوزاندن در فضای باز ممنوع است – باید در دستگاه سوزانده شود – عدم امکان سوزاندن : دفن عمیق با ریختن آب آهک 5 در صد
اسلاید 29: اپیدمیولوژی ایران و منطقه : در EMRO : قبرس ، مصر ، اردن ، عمان ، ایران – در ایران بدلیل پوشش وسیع واکسن تک گیر شده – در 20 سال گذشته زیر 300 مورد در سال بوده است – از 35 مورد در سال 71 به 220 مورد در سال رسید بیشترین موارد در آذربایجان شرقی ، خراسان ، چهار محال ، بیشترین سن ابتلا 40 تا 49 سال - در دوجنس مساوی -خانمهای خانه دار بیشترین گروه با 40 درصد- بیشترین بروز در ماه های گرم سال 10 به یک در روستا به شهر – مرگ و میر یک درصد – 7/78 درصد حیوان آلوده ، 5/6 درصد گوشت آلوده ، 3/1درصد سفید آب 5/2 درصد پوست و پشم – 4/99درصد پوستی
اسلاید 30: مقابله فردی با حملات تروریستی 1- قرنطینه ضروری و جداسازی ضروری نیست 2- باید منتظر جواب آزمایش شد و اقدام درمانی لازم نیست 3- اگر تهدید به نوع ریوی جدی است باید Ciprofloxacin یا Doxicycline را بعلاوه واکسن شروع کرد : در سه نوبت 0 ، 2 ، 4 هفته : حیاتی است4- در معرض آلودگی : شتشو با آب و صابون فراوان بمدت 15 دقیقه5- ضد عفونی سطوح مشکوک : با محلول کلر دار 5 درصد6 -اگر بسته باز نشده باشد اقدام پیش گیری ضروری نیست
اسلاید 31: تب های ویروسی همورازیک منتقله با بند پایان : منتقله با پشه : تب دنگ ، تب زرد منتقله با کنه : Crimean –Congo –Hemorrhagic Fever (CCHF)تعریف :ویروسی ، ناگهانی : تب ، کلافگی ، ضعف ، سر درد ، بی اشتهائی ، GI ، قرمزی سر و صورت ، پر خونی ملتحمه زخمهای خونریزی دهنده مخاطی در دهان و گلو ، پی تی شی های متعدد – تب بالا 5 تا 12 رویز ، لنفوپنی : از مشخصات – کشندگی 2 تا 50 درصد – تشخیص : کشت ، PCR ، ELISA, HAI, CF
اسلاید 32: پراکندگی : قزاقستان ، ازبکستان ، استراخان عربستان ، عراق ، پاکستان ، ایران اغلب بیماری در کارکنان خدمات پزشکی و یا دامداردان یا قصابهاست – فصل آن در خرداد تا مهر ماه است که فصل فعالیت کنه است – در مواقع همه گیری حیوانی احتمالا حیوانات اهلی مثل گاو و گوسفند و بز نقش میزبان را بازی می کنند. انتقال : نیش کنه بالغ و آلودگی Mucocutaneous گوشت حیوان 2 تا 3 ساعت پس از ذبح قابل مصرف می شود، پخت در دماهای پائین نیز گوشت را بی خطر می سازدکمون : 1 تا 3 روز با دامنه 1 تا 12 روز واگیری : بشدت واگیر در اثر تماس با خون و یا ترشحات بیمار پیش گیری:پس از تماس با سوزن آلوده : Ribavirin 200 میلی گرم 2 بار در روز بمدت 5 روزمصونیت در تمام عمر
اسلاید 33: اجتناب از کنه: 1- اجتناب از رفتن در محل های زندگی کنه پوشیدن لباس های روشن ، پوشاندن دست و پاها دااخل جوراب کردن پاچه شلوار – داروهای دافع حشرات – مالیدن به آستین و شلوار 2- در محلهای آلوده باید دائم بدن را چک کرد چون ممکن است خیلی ریز باشد.روش جدا کردن کنهشتشوی محل اتصال با آب و صابون واکسن ندارد جداسازی ضروری است
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.