سیستم ایمنی

صفحه 1:
دانشگاه پیام نور واحد شهریار رشته مدیریت دولتی عنوان: مقاله در مورد شناسایی سیستم ها نام دانشجو: صغری قانع كد دانشجو970179534: كدرس درس 1218550_02: استاد: امير حسين امير خانى شماره تماس 09309576240: 

صفحه 2:
روش کار مطالعه حاضر یک پژوهش موردی از نوع کیفی به منظور تجزیهوتحلیل حادثه شغلی منجر به مرگ در یکی از صنایع خودروسازی کشور می‌باشد که در بهار ۱۳۹۷ انجام گرفت. برای اجرای این مطالعه ابتدا یک بازدید کلی جهت شناخت فرایند کارخانه انجام گرفت و سپس با پیاده‌سازی مدل تئوری سیستم و فرایند (81۸1۳) به بررسی حوادث گذشته پرداخته شد. مراحل این روش به ترتیب در ادامه آمده است. 

صفحه 3:
مرحله اول: شرح حادثه در این مرحله با استفاده از مدارک موجود از قبیل فرم گزارش حادثه تکمیل‌شده در صنعت. فرم گزارش حادثه تأمین اجتماعی تکمیل شده برای حادثه مربوطه مصاحبه با شاهدان حادثه و بررسی مستندات موجود شرح کامل و دقیقی از حادثه رخ داده تهیه می‌شود. 

صفحه 4:
مرحله دوم: شناسایی و تعریف خطرات حادثه و محدودیت‌های ایمنی مرتبط با سطوح ایمنی سیستم خطرات می‌توانند از نظر شرایط يا وقايع مانند از دست دادن تجهیزات تعریف شوند. پس از نعریف و تعیین خطرات سیستم. محدودیت‌های مرتبط با ایمنی باید با تفسیر خطرات برای جلوگیری از وقوع خطرات مشخص شود. برای مثال: خطر و محدودیت ایمنی مرتبط با آن در یک کنترلر درب آسانسور خودکار به شرح زیر توضیح داده شده است. خطر: هنگامی که درب در حال بسته شدن می‌باشد یک فرد در مسیر درب ایستاده است. محدودیت ایمنی: «درب آسانسور نباید بسته شود در حالی‌که شخص در درگاه آیستاده است». 

صفحه 5:
‎Ale yo‏ سوم: شناسایی و تعیین ساختار کنترلی (سلسله مراتب سازمانی) ‏پس از اينکه خطرات و محدودیت‌های مرتبط با آن تعریف شدند یک نوع از ساختار سلسله مراتبی فنی- اجتماعی با فرآیند کنترل ایمنی که ساختار کنترلی سلسله مراتبی ایمنی نامیده می‌شود. ترسیم می‌گردد. اين مرحله دارای دو بخش اساسی. مرحله توسعه و سیستم و مرحله عملیات سیستم می‌باشد. ‎ 

صفحه 6:
۱ مرحله چهارم: شناسایی اقدامات ناکافی کنترلی که می‌تواند منجر به شرایط خطرناک برای سیستم شود بعد از اينكه ساختار كنترلى ايمنى در سطح سيستم تعريف شد. كام بعدى شناسایی اقدامات کنترلی ناکافی است که ممکن است سیستم را به سمت حالت خطرناک سوق دهد. حالت خطرناک حالتی است که محدودیت‌های ایمنی که قبلاً برای سیستم تعریف شده. نقض شود. 

صفحه 7:
‎١‏ مرحله پنجم: ارزیابی ایمنی سیستم ‏در این مرحله تماسی اطلاعات حاصل از مراحل قبلی توسط کارشناس بهداشت حرفه‌ای مسئول تحلیل حادثه در راستای شناسایی نقاط ضعف ایمنی سیستم و ارائه راهکارهای کنترلی آنالیز می‌شود. 

صفحه 8:
ملاحظات اخلاقی با توجه به محرمانه بودن اطلاعات حوادث در صنعت مربوطه در ابتدا هدف کلی و جزثی برای مسئولین شرکت به‌طور کامل تشریح گردید و از ذکر دقیق عنوان شرکت و مشخصات افراد حادثه‌دیده خودداری شد. 

صفحه 9:
‎١‏ یافته‌ها ‏بررسی مدارک و اسناد حوادث ناشی از کار موجود در صنعت نشان داد که به‌طور کلی در بازه زمانی سال ۱۳۸۷ تا فروردین ۱۳۹۷ نعداد ۱۸۳ حادثه ثبت‌شده بود که در میان آن‌ها ۴ حادثه منجر به مرگ موجود می‌باشد. در این مطالعه یکی از حوادث شغلی منجر به فوت با استفاده از تکنیک ۳۲ مطابق مراحل زیر تحلیل گردید. 

صفحه 10:
شرح حادته در خطر مونتاژ این شرکت پس از ايستكاه انتقال ديس رينك خودرو به خط انتقال دهنده هوایی که دارای سبدهای فلزی و مدار بادی برای انداختن دیواره رینگ بر روی قلاب‌ها می‌باشد. ریل از طریق خط انتقال دهنده هوایی به توئل شستشو منتقل می‌شود. در تونل شستشو دیواره رینگ با بخار آب ۱۰۰ درجه سانتی‌گراد شستشو داده می‌شوند تا چربی روی سطح آن‌ها زدوده شود. 

صفحه 11:
در این شرکت کارکنان نوبت دوم در ساعت ۱۳:۳۰ ملزم به حضور و ثبت اثر انگشت می‌باشند و در ساعت ۱۴:۰۰ شروع به فعالیت در خطهای تولید و ساير ایستگاه‌های شغلی می‌نمایند. در نوبت دوم روز ۲۵/۰۶/۱۳۹۲ کلیه کارکنان خط مونناژ برای شروع فعالیت خود حاضر بودند. در صبح روز ۲ مسئول ایمنی نوبت دوم همان روز به دلیل مشکلات قبلی تسویه‌حساب کرده و برای نوبت خود در شرکت حاضر نمی‌گردد. مسئول خط مونتاز متوجه خرابی ریل خط انتقال دهنده هوایی در قسمت ورودی خط انتقال دهنده به تونل شستشو در ابتدا شروع نوبت می‌شود. 

صفحه 12:
گزارشی از نوبت قبلی مبنی بر خرابی ریل خط انتقال دهنده هوایی نیز ثبت نشده است. وی برای رفع مشکل و راه‌اندازی هر چه سریع‌تر خط مونتاز طی تماس تلفنی گروه تعمیراتی را فرامی‌خواند. لذا واحد تعمیراتی با توجه به حاضر نبودن (غیبت) مسئول واحد ایمنی نوبت. مجوزی برای شروع عملیات دریافت نمی‌کنند و عملیات تعمیری خود را بدون مجوز آغاز می‌نمایند. گروه تعمیراتی تشخیص می‌دهد که ریل خط انتقال‌دهنده هوایی نیاز به جوشکاری دارد و لذا حضور و استقرار در بالای تونل شستشو را اعلام می‌دارد. با توجه به این‌که در تونل شستشو از بخار آب ۰ ۱۰ درجه سانتیگراد جهت زدودن چربی‌ها استافده می‌گردد. 

صفحه 13:
در نتیجه به همان نسبت بدنه تونل شستشو داغ بوده و گروه تعمیراتی اعلام می‌دارد حضور در بالای اين بدنه و انجام عملیات جوشکاری ممکن نیست. مگر در شرایطی که دمای بدنه آن کاهش يابد. از طرفی مسئول مونتاژ با توجه به اهمیت نقش میزان تولید و تعیین برنامه از پیش نعیین شده تولید. مدیر مونتاژ خواستار کاهش زمان تعمیرات می‌باشد. از این‌رو به‌جای باز کردن دریچه اصلی تخلیه آب که خروج آب تونل را کم‌کم (حدود ۵ ساعت) و مطابق دستورالعمل انجام می‌دهد. وی دریچه تخلیه گل‌ولای موجود در ته مخزن که دارای حجم خروجی زیادی می‌باشد را باز نمود. 

صفحه 14:
لذا در راستای سرعت بخشیدن به فرایند تعمیرات. دریچه تخلیه گل‌ولای تونل شستشو را با هدف تخلیه سریع‌تر اب و در نتیجه کاهش دمای آن كمى باز می‌نماید ولی با توجه به اينکه فشار آب با دمای ۰ درجه سانتیگراد در پشت دریچه وجود دارد. فشار آب به دریچه اندک باز شده وارد می‌شود و با فشار زياد. مسئول مونتاز را به فضای تنگ پشت سرش پرت می‌نماید و بدن فرد به‌طور کامل با آب ۰ ۱۰ درجه می‌سوزد. همچنین با توجه به تنگ بودن فضای جلوی دریچه. فرد مصدوم هیچ راهی جهت واکنش سریع و فرار نمي‌یابد و فوراً توسط فشار آب پرت می‌شود و بدن او با آب ۱۰۰ درجه مواجهه می‌یابد. 

صفحه 15:
در اين لحظه به علت خروج ناگهانی آب داغ و به هم خوردن تعادل دچار سوختگی از ناحیه پشت و پاها می‌گردد که بلافاصله توسط کارکنان بهداری در ساعت ۱۳:۴۵ به‌وسیله آمبولانس به بیمارستان اعزام و از آنجا به مرکز درمان سوختگی منتقل گردید. در نهایت میزان سوختگی ‎٩6۸۰‏ ‏گزارش شد و فرد به دلیل درصد بالای سوختگی در بیمارستان فوت می‌نماید. 

صفحه 16:
شناسایی و تعریف خطرات خادثه و محدودیت‌های ایمنی مرتبط با سطوح ایمنی سیستم خطر: باز کردن دریچه تخلیه گل‌ولای در زمان فعال بودن تونل شستشو. محدودیت: جلوگیری از بازکردن دربچه نخلیه گل‌ولای در زمان کار کردن تنل شستشو. 

صفحه 17:
مدير عامل شركت خودروسازى ترا توليد را مشخص مىكند. تأييد جذب بيروهاى جديد واحدها را مدپریت م ىكند - متابع مالى را تأمين م ىكتد. مدير كارخانه خودروسازى تنظيم و توذيع بودجههاى وأحدهاى مختلف شركت. تدوين استراتزىهاى عملكرد با حضور روساى واحدها. باسخكوبى به واحدهاى مختلف- نيروها ازا جذب مىنمايد - ترا توليد زا به مدير توليد ابلاغ م تمليد - تحويل جنس به مشترى مدیر تولید. ميزان توليد زا مطابق برنامه ماهانه به سريرستان هر خط اعلام مى نمايد- به درخواست كاركران كليه خطها باسخ مىدهد- به عملكرد. كار كران و سريرستان كليه واحدها نظارت مي كند. مسئول مونتاژ توليد قطعات مطابق برنامه و زير نظر مدير توليد - تظارت بر عملكرد كاركتان موتقاز - رفع عيب تجيييزات موتقاز با هماهتكى مسئول ایمتی تدوين دستور العمل هاى ليمنى بيه ونصب علائم ايمل صدور مجوز عمليات كرم و سرد الرزيايى ريتك دستكاهها و عمليات برگزاریجلسه‌های آموزشی ایمنی ‎bes‏ 

صفحه 18:
‎١‏ تعبین ساختار کنترلی ‏شماتیک ساختار کنترلی برای این حادثه در نمودار ۱ نشان داده شده ‏است. 

صفحه 19:
شناسایی اقدامات ناکافی کنترلی در این مرحله اقدامات کنترلی ناکافی که ممکن است سیستم را به سمت حالت خطرناک سوق دهد. شناسایی شدند. حالت خطرناک حالتی که اختلال در محدودیت‌های ایمنی ایجاد می‌کند و به علت کنترل ناموثر می‌باشد. در جداول ۱ تا ۴ اقدامات کنترلی ناکافی شناسایی شده برای هر یک از عوامل تأثيركذار در حادثه از جمله مدیریت کارخانه: واحد ایمنی: مدیر تولید, مسئول مونتاژ آورده شده است. we oe 

صفحه 20:
جدول ۱. نقش مبتنی بر ساختار کنترلی مدیر کارخانه در بروز حادثه مدیریت کارخانه محدودیت‌های ایمنی مسئول استخدام و پذیرش کارکنان قسمت‌های مختلف سرپرستی کارکنان واحدهای مختلف مدیریت واحدها ابلاغ میزان درخواست تولید ماهانه شرایط کاری برنامه‌ریزی فشرده برای افزایش تولید و افزایش فروش آقدام کنترلی تصمیم در افزایش تولید مطابق برنامه ماهیانه a ‏فرض بر اينكه مسئول مونتاژ و واحد ایمنی مطابق دستورالعمل کار می‌کنند‎ ‏فرض بر اينكه علائم ایمنی توسط واحد ایمنی نصب شده است‎ فرض بر اینکه ارزیابی ریسک توسط واحد ایمنی انجام شده است فرض بر اینکه دستورالعمل توسط ایم فرض بر اینکه مسئول ایمنی یا جایگزینش همواره در نوبت‌های خود حاضر هستند. تدوین شده است 

صفحه 21:
واحد ایمنی محدودیت‌های ایمنی اطلاع رسانی و آموزش در رابطه با نواحی خطرناک کاری نصب علائم ایمنی در قسمت‌های خطرناک ارزیابی ریسک مناطق خطرناک صدور مجوز کاری و نظارت بر کارکنان در زمان تعمیرات تدوین دستورالعمل‌های ایمنی و ابلاغ بهواحدهای مختلف et cay ‏فقدان ای‎ کوتاهی در تهیه دستورالعمل‌ها کوتاهی در ارزیابی ریسک ذهنی 9 ‎Saas‏ سر تیا 0 جدول ۲. نقش مبتنی بر ساختار کنترلی واحد ایمنی در بروز حادثه 

صفحه 22:
جدول ۳. نقش مبتنی بر ساختار کنترلی مدیر تولید در بروز حادثه مديريت توليد محدوديتهاى ايمنى مسئول برنامهريزى ميزان توليد در خطهاى مختلف نظارت بر حضور و توليد مداوم مطابق برنامه نظارت بر عملکرد اپراتورها در ‎Labs‏ ‏شرایط کاری استقرار و تدوین برنامه‌هایی تولیدی با تیراژ تولید بالا مدیر تولید از سرپرست هر بخش مطابق برنامه از پیش تعیین شده تیراژ تولید را درخواست می‌کند. اقدام کنترلی ناکافی | تصمیم و برنامه‌ریزی تولید با شمار بالا / ذهنی فرض بر اینکه عملیات تعمیری با حضور سرپرست هر سه واحدِ ايمنى. تعميرات و مونتاز انجام م ى كيرد 3 فرض بر اينكه مسئول مونتاز بر كار خود وارد بوده و قادر به رسيدكى به آن است 

صفحه 23:
جدول ۴. نقش مبتنی بر ساختار کنترلی مسئول مونتاز در بروز حادثه مسئول مونتاژ محدودیت‌های ایمنی مونتاژ تعداد قطعات مطابق برنامه‌های دریافت شده از مدیر تولید مسئول رفع عیوب قسمت‌های مختلف دستگاه با هماهنگی گروه تعمیرات شرایط کاری استرس روانى براى رسائدن توليد مظابق برنامة ازييش عدم درك ريسك فشار آب يشت دريجه اقدام كنترلى ناكافى کوناهی در ارزیابی ریسک فشار آب پشت دریچه اقدام کنترلی ناکافی کوتاهی در ارزیابی ریسک فشار آب پشت دریچه 5070۳۰ عجله در انجام عملیات و باز کردن دریچه 562206 به‌جای ‎Drain‏ ‏ذهنی ‏آگاه نبودن از خروج ناگهانی فشار زیاد آب مشورت ضعیف با سرپرست تولید ‎a‏ دریچه در صورت باز کردن حتی بخش کمی از دریچه 

صفحه 24:
هدف از اين مطالعه تحلیل حادثه شغلی منجر به مرگ با استفاده از تکنیک ۲ بوده است. هنگام استفاده از این تکنیک می‌بایست توجه داشت که به داده‌های اضافی پیرامون حادثه برای رسم ساختار کنترلی ایمنی و درک از سیستم شامل فاکتورهایی مانند سیاست‌ها و قوانین دولت در رابطه صنعت. فرایندهای کارخانه؛ برنامه‌های آموزشی و قوانین و مقررات شرکت نیاز است. این می‌شود و این‌گونه ارائه می‌نماید. اجتماعی تکیه دار ‎b‏ فاده از این تکنیک در تحلیل حادثه نشان داده که اين تکنیک دارای رویکرد متفاوتی است. 

صفحه 25:
اطباخ و همکاران در مطالعه خود در صنعت نفت موفق شدند با استفاده از این مدل تمامی نقص‌های مستقیم و غیرمستقیم منتج در حوادث در هر یک یک از سطوح سازمان در مقابل وجود محدودیت‌های ایمنی شناسایی کنند. همچنین در مطالعه سیورتسن و همکاران که به تحلیل یک حادثه نفتی پرداخته بودند نشان دادند که اين حادثه پس از تحلیل توسط این تکنیک به عنوان بزرگترین حادثه در صنعت نفت به رسمیت شناخته شده است و نشان‌دهنده سودمندی این تکنیک برای ارتقاء ارزیابی کل سیستم می‌باشد. 

صفحه 26:
در مطالعه نعمت‌الهی در يك صنعت خودروسازی در سال ۱۳۹۴ بیان شده که عدم استفاده از روش مبتنی بر سیستم در تجزیه و تحلیل علل وقوع حوادث منجر به افزایش میزان حادثه و تحمیل هزینه‌های مستقیم و پنهانی به سازمان می‌گردد. مطابق مدارک موجود و بررسی‌های انجام گرفته. مسئول مونتاز با سابقه کاری و تجربه بالا در این واحد از سال ۱۳۸۹ تا ۱۳۹۲ مسئول خط مونتاز بوده است. تحصیلات وی دیپلم است و دارای مدرک تخصصی در این حوزه نبوده و شغلش تنها مبتنی بر تجربه بوده است. 

صفحه 27:
با توجه به تجربه بالاى اين فرد و اظهارات شهود وى كاملا بر کارکرد دستگاه‌ها و تجهیزات خط مونتاژ مسلط بوده است و تنها در آن موقعیت به لحاظ همراه شدن فاکتورهای شغلی مختلف همچون فشار روانی ادامه ‎oo te tee, ee‏ .. درک صحیحی از خطرناك و ميزان فشار لب جوش يشت ادريجه نداشته است. تحقيقاتى كه از شاهدان و خانواده وی انجام گرفت روشن ساخت وى در همان روز به دليل مشكلات اقتصادى از جانب خانواده تحت فشار بوده 

صفحه 28:
از جانب واحد ایمنی قبلاً در رابطه با حرارت بالای تونل شستشو اطلاع‌رسانی شده بود ولی علائم ایمنی واضح و کافی هنوز هم در محل نصب نشده است. لذا در این قسمت و مطابق با ساختار کنترلی واحد ایمنی. عملکرد ضعیف واحد ایمنی در عدم نصب کافی علائم ایمنی. عدم حضور جایگزین مسئول واحد ایمنی. عدم برگزاری کارگاه‌های آموزشی اهمیت صدور مجوز کار تعمیرات. عدم ارزیابی ریسک و شناسایی موقعیت‌های خطرناک شرکت همگی در بروز حادثه دخالت داشته‌اند. 

صفحه 29:
با توجه به لزوم رساندن قطعات تولید شده مطابق برنامه از شده با هماهنگی و نظارت مدیر تولید. مسئول مونتاژ تحت فشار روانی رساندن تعداد قطعات به میزان لازم بوده و در راستای سرعت بخشیدن به کار دست به اقدامی می‌زند که توانایی درک ریسک آن را نداشته است. در مطالعه نعمت الهی و همکاران که به آنالیز حادثه در یک صنعت خودروسازی پرداخته است نشان داده شد که اصلی‌ترین علت واسط بروز اين كروه از خوادث. عجله و شتاب در كار به دليل افزايش تيراز توليد مى باشد. 

صفحه 30:
بدین‌ترتیب شتاب و عجله در افزایش تیراژ تولید بدون در نظر گرفتن ظرفیت. توا و محدودیت‌ها می‌تواند عاملی جهت بروز رفتارهای ناایمن و در نتیجه حوادث گردد. که با نتایج مطالعه فعلی همخوانی دارد. از طرفی از جانب واحد ایمنی شرکت در جلسات توضیح داده شده است که میزان توليد بالا روزانه نبايد از حد استاندارد توان کاری افراد و تجهيزات بالا باشد ولى مديريت شركت وزنه توليد را بر ايمنى ارجح دانسته و مطابق قبل توليد انجام م ىكيرد. 

صفحه 31:
لذا مطابق بررسی‌ها تنها یک جزء از سیستم در بروز حادثه مطرح نبوده بلکه تعاملات بین سطوح مختلف ساختار کنترلی در بروز حادثه دخیل بوده‌اند. لونسون در سال ۲۰۰۴ که با استفاده از روش 51۸۷1۳ علل آلوده شدن آب شهر واکترون را که طی آن ۰ ۲۴۰ نفر مريض و / نفر نيز از بين رفتند. شناسایی نمود و روشن ساخت که این روش نه تنها در آنالیز حوادثی که اتفاق افتاده بلکه در توسعه روش‌های مهندسی سیستم و پیشگیری از حوادث آتی نیز می‌تواند مفید باشد. در مطالعه سالمون که بررسی حادثه کشته‌شدن ۶ دانش‌آموز و معلمشان در دره تنگ منگاتپو می‌پردازد. 

صفحه 32:
شد که تکنیک ‎٩1۸۷1۳‏ درک عمیقی از سبستم مورد نظر از جمله ی مانند سیاست دولت و قانون. سیستم‌های نشان‌دهنده نظم. قوانین و مقررات. دستورالعمل‌های شرکت و برنامه‌های آموزشی مورد نیاز اس ت. همچنین در این مدل تحلیلکر در زمان تحلیل و بررسی به درک عمیق‌تری از سیستم دست می‌یابد. 

صفحه 33:
نتایج تحلیل این حادثه نشان داد که فاکتورهای متعددی که ناشی از تعاملات میان مدیریت. واحد ایمنی. سرپرست تولید و مسئول مونتاز است در بروز حادثه دخیل بوده‌اند که در میان این فاکتورها عدم انجام محدودیت‌های تعیین شده و مصوب از سوی واحد ایمنی اصلی‌ترین نقش را در رخداد حادثه داشته است. در مرحله دوم مدیریت کارخانه به دلیل "یافشاری بر نرخ تولید بالا اهمیت کمتری به واحد ایمنی داده است. ‎oe‏ 

صفحه 34:
روش تجزیه تحلیل خطر 1۸۷1۳ برای اولین‌بار جهت آنالیز حوادث در ایران در مطالعه فعلی به کار گرفته شده است. اگرچه تکنیک ‎STAMP‏ ‏دارای مزایای بسیاری است. اما هنوز دارای برخی جنبه‌های موضوعی است. مثلاً برای افراد مختلف. ساختار ایمنی کنترل ممکن است متفاوت باشد زیرا درک آن‌ها از سیستم ممکن است متفاوت باشد و نیز پیچیده بودن و نیاز آموزشی بالای آن از جمله محدودیت‌های این روش است. ولی از آن‌جا که ‎Ky STAMP Su‏ روش جديد تحليل حادثه بر يايه تثورى تسبيستم است. توسعه جنين ابزارهايى مىتواند براى متخصصين ايمنى 

صفحه 35:
از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به زمان‌بر بودن فراگیری اين تکنیک اشاره کرد. چرا که با توجه به نبود نمونه انجام شده از اين تکنیک به زبان فارسی و حتی در کشور ایران؛ فهم مراحل روش پیاده‌سازی این روش با توجه به ماهیت و ذات پیچیده آن زمان‌بر می‌باشد و همچنین فرم ثبت حادثه مورد استفاده در صنعت از لحاظ ورود و ثبت اطلاعات ضعیف بوده و در ننیجه اطلاعات خلاصه‌ای از حادثه در اختیار پژوهشکر قرار می‌داد. 

صفحه 36:
3 تشکر 9 قدردانی این مقاله مستخرج از پاین‌نامه کارشناسی ارشد علویهزینب موسویان اصل به شماره 1-97064 می‌باشد که با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز انجام شده است که بدین‌وسیله از دانشگاه مذکور تقدیر و تشکر م ىكردد. 

صفحه 37:
lin ‏تضاد‎ ‎© نوب يسندكان ان مقا ١ ‏اله‎ علا م می‌دارن ند که انه تا تضا اد مناف oe > را مقا اله 9 5-5 ندارد. 

صفحه 38:
References s. Analysis of the fatal accident in a Kerman coal mine workshop using the Change Based 1 first national coal congress. Shahrood; 2012. p. 8.10. 1- Taheri Kooh Ban: Analysis technique. I 2- Grossel SS. Guidelines for Chemical Process Quantitative Risk Analysis-; By Center for Chemical Process Safety; American Institute of Chemical Engineers, New York, NY, 2000, pp. 750. Journal of Loss Prevention in the Process Industries. 2001:5(14):438-9. 3+ Zarei E, Jafari MJ, Dormohammadi A, Sarsangi V. The role of modeling and consequence evaluation in improving safety level of industrial hazardous installations: A case study: Hydrogen production unit. Iran Oceup Heal. 2014:10(6):29.41 4- Soltanzadeh A, Mohammadfam I, Moghimbeigi A, Ghiasvand R. Key factors contributing to accident severity rate in construction industry in Iran: w regression modelling wpprosch/Primjena regresjpkog modela'u analizi ‏مدز‎ Eimbenika koji pridonose teZini nesreca u graevinskoj industrjé u Iranu. Arch Ind Hyg Toxicol. 2016,670)4783 5- Azadeh A, Mohammad Fam I. A framework for development of integrated intelligent human engineering environment. Inf Technol J. 2006:5(2):290.9. 

صفحه 39:
6 Cheng C-W, Leu S-S, Cheng Y-M, Wu T-C, Lin C-C. Applying data mining techniques to explore factors contributing to occupational injuries in Taiwan's construction industry. Accid Anal Prev. 2012:48:214.22 7- Mohammadfam I, Moghimbeigi A. Evaluation of injuries among a manufacturing industry staff in Iran. J Res Health Sei. 2009;9(1):7.12. 8- Cho K, Hong T, Hyun C. Effect of project characteristics on project performance in construction projects based ‘on structural equation model. Expert Syst Appl. 2009;36(7):10461.70. 9- Fam IM, Nikoomaram H, Soltanian A. Comparative analysis of creative and classic training methods in health, safety and environment (HSE) participation improvement. J loss Prev Process Ind. 2012:25(2):250.3. 10- Hollnagel E, wodz D, shirali gholamabas, mohamadsalahi layla. A fundamental and novel look at safety and accidents from the perspective of Roseilins Engineering. Ist ed. Tehran: yazda; 2011. 1-303 p. 11- Shirley G, mohamadsalahi layla, mohseni mahnaz. Accident analysis based on traditional (linear) and systematic (nonlinear) models. Ist ed. savaedi adel, editor. Tehran: fanavaran; 2013. 1-123. 12- Leveson N. Engineering a safer world: Systems thinking applied to safety. MIT press; 2011. 73- 75. 

صفحه 40:
‘a dynamic society. Swedish Rescue Services Agency; 13- Rasmussen J, Suedung I. Proactive risk management 2000. 17-100. accident analysis. 2003;7 April.2-26. 14- Leveson NG, Daouk M, Dulac N, Marais K. Applying STAMP. 15- Leveson N. A new accident model for engineering safer systems. Saf Sei. 2004:42(4):237.70. 16- Ouyang M, Hong L, Yu M-H, Fei Q. STAMP-based analysis on the railway accident and accident spreadi ‘Taking the China Jiaoji railway accident for example. Saf Sci. 2010;48(5):544.55. 17- Nelson PS. A STAMP analysis of the LEX COMAIR 5191 accident. Master's thesis, Lund. 2008:1.38. 18- Leveson NG, Allen P, Storey M~A. The analysis of a friendly fire accident using a systems model of accidents. ۱ Proceedings ofthe 20th International System Safety Conference. International Systems Safety Society: Unionville, USA; 2002:5.9, 19- Leveson N.G. Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety (Engineering Systems). ‘Cambridge, MA, USA: MIT Press, 2012. 

صفحه 41:
comparative study of 20- Altabbakh H, Murray S, Grantham K, Damle 8. Variations in risk management models: the space shuttle challenger disasters. Eng Manag J. 2013:25(2):13.24. 21- Syvertsen R-AH. Modeling the Deepwater Horizon blowout using STAMP. Institutt for produksjons-og yalitetsteknikk; 2012. 22- Nematolahi J, Nasrabadi M, Givehchi S. Analysis of accidents leading to amputations associated with operating with press machines, using Ishikawa and SCAT Combined method in a car manufacturing company. Heal Saf Work. 2015;5(4)23.36. 23- Salmon PM, Cornelissen M, Trotter MJ. Systems-based accident analysis methods: A comparison of Accimap, HEACS, and STAMP. Saf Sei. 2012:S0(4):1158.70