هماهنگی ایمنی بیمار

هماهنگی ایمنی بیمار

اسلاید 1: دوره هماهنگي ايمني بيمار (2)معاونت درمانآبان 96

اسلاید 2: به نام خداوند جان و خرد كزين برتر انديشه برنگذرد

اسلاید 3: فهرست مطالب1- نحوه گزارش اقدامات انجام شده در راستاي گزارش بازديد هاي ايمني بيمار2- يادآورهاي آموزشي3-تحليل هاي ريشه اي4-جدول يادگيري از خطا (شرح خطا-دليل وقوع خطا-نكات آموزشي حاصل از خطا)5-ثبت خطاهاي پزشكي6-دوره هاي اموزشي 6 ماهه دوم7- پیشنهادات

اسلاید 4: ن نحوه گزارش اقدامات انجام شده در راستاي گزارش بازديد هاي ايمني بيمار بازديد در راستاي استانداردهاي الزامي ايمني بيمار طبق نامه شماره 7787 مورخ 96/7/15گزارش اقدامات مربوط به بندهاي ذكر شده در قسمت «توصيه مي شود» با توجه به هر عنوان به طور دقيق ذكر شود و در صورت وجود مستندات ضميمه گردد.

اسلاید 5: ردیفبیمارستاننوع فعالیتنوع فعالیتنوع وابستگینوع وابستگیحداكثر مهلت ارسال گزارش تا تاريخاسامی ارزیابانردیفبیمارستانآموزشی درمانیدرمانیتابعهتحت پوششحداكثر مهلت ارسال گزارش تا تاريخاسامی ارزیابان1غرضی درمانیدرمانیتامین اجتماعیتامین اجتماعی3/8/96عقیقی/رضایی2بهشتیآموزشی درمانیآموزشی درمانیدانشگاهیدانشگاهی9/8/96عقیقی/رضایی3علیمرادیاندرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی16/8/96عقیقی/رضایی4ولیعصر (عج) رزندرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی23/8/96عقیقی/رضایی5وليعصر(عج)تويسركاندرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی30/8/96عقیقی/رضایی6مطهریدرمانیدرمانیخصوصیخصوصی7/9/96عقیقی/رضایی7قلب فرشچیانآموزشی درمانیآموزشی درمانیدانشگاهیدانشگاهی14/9/96عقیقی/رضایی8بوعلیدرمانیدرمانیخصوصیخصوصی21/9/96عقیقی/رضایی9فاطمیهآموزشی درمانیآموزشی درمانیدانشگاهیدانشگاهی28/9/96عقیقی/رضایی10آیت اله بهاریدرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی5/10/96عقیقی/رضایی11امام رضا(ع) کبودرآهنگدرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی9/10/96عقیقی/رضایی12امام حسین(ع) ملایردرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی12/10/96عقیقی/رضایی13شهید حیدریدرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی16/10/96عقیقی/رضایی14امام حسن(ع)فامنيندرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی19/10/96عقیقی/رضایی15مهردرمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی23/10/96عقیقی/رضایی16فرشچیان (سینا)آموزشی درمانیآموزشی درمانیدانشگاهیدانشگاهی26/10/96عقیقی/رضایی17قائم(عج) درمانیدرمانیدانشگاهیدانشگاهی10/11/96عقیقی/رضایی18پایگاهدرمانیدرمانیارتشارتش7/11/96عقیقی/رضایی19آتیهدرمانیدرمانیتامین اجتماعیتامین اجتماعی3/11/96عقیقی/رضایی20بعثتآموزشی درمانیآموزشی درمانیدانشگاهیدانشگاهی14/11/96عقیقی/رضایی21ابن سینادرمانیدرمانیارتشارتش17/11/96عقیقی/رضایی

اسلاید 6: مشكلات عمده شناسايي شده در بازديدهاعدم انجام صحيح و اصولي اخذ رضايت آگاهانهعدم انجام صحيح بازديدهاي مديريتي ايمني بيماردستبندهاي شناسايي رنگي در اكثر بيمارستانها استفاده مي شد اما حساسيت لازم ايجاد نشده بود.عدم توجيه دقيق پرسنل جديدالورود در مورد خطاهاي پزشكي و دستورالعمل هاي ايمني بيمار قبل از شروع به كارعدم توجه جدي به مفاد دستورالعمل جراحي ايمن مخصوصا علامت گذاري موضع عملعدم توجه به بحث خوانانويسي دستور توسط پزشك در پيشگيري از خطايادگيري از خطاهاي پزشكيعدم برقراري ارتباط صحيح در تحويل و تحول بيمار

اسلاید 7: استانداردهاي الزامي ايمني بيمارطبق خودارزيابي هاي ارسال شده، ميانگين نمرات 19.3 از 20 مي باشد.طبق ارزيابي صورت گرفته، ميانگين نمرات 15.2 از 20 مي باشد.

اسلاید 8: استانداردهاي الزامي ايمني بيمارعمده استانداردهايي كه نمرات كمتر اخذ شده است:1-استاندارد B.3.1.1 انجام صحيح رضايت آگاهانه2- استاندارد A.4.1.3 بيمارستان دارداي وسايل و تجهيزات كافي به منظور تضمين و ارتقا ضدعفوني و استرليزاسيون مي باشد3-استاندارد A.1.1.3 انجام بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار توسط مديريت ارشد4-استاندارد A.4.1.1 بيمارستان وجود تجهيزات ضروري را تضمين مي كند.

اسلاید 9: يادآورهاي آموزشي چهار سري يادآور آموزشي شامل 22 مورد ارسال گرديده است.كارگاههاي آموزشي در بيمارستان برگزار گردد.گزارش تشكيل كارگاه و ليست حاضرين به معاونت درمان ارسال شود.پیشنهادات بیمارستان در راستای اجرای بهتر ...؟

اسلاید 10: رديفموضوعيادآور آموزشي ارسال شده1ايجاد زخم فشاري درجه 3 در بيمار32تزريق خون به بيمار با گروه خوني اشتباه23تزريق اشتباه داروي سولفات منيزيوم به مادر باردار24پارگي دست بيمار هنگام باز كردن چسب آنژيوكت35استفاده از ست غير استريل36فوت مادر باردار37خونريزي از محل CVLINE در كاور جسد بيمار HIV+38سقوط منجر به شكستگي بيني29تزريق سفترياكسون به بيمار داراي حساسيت110سقوط از تخت ضمن آپنه و ايست قلبي411پارگي اسفنگتر مقعد و بي اختياري مدفوع به دنبال اپي زياتومي پس از زايمان412هماتوم ساب گالئال در نوزاد بعد از زايمان طبيعي413پارگي اسفنگتر آنال و پارگي گويه 4 و محل اپي زياتومي414عدم همراهي پرستار با بيمار بدحال منجر به فوت بيمار415آسپيراسيون ريوي به دنبال فيكس سوند معده در ريه116تاخير در عمل كودك با جسم خارجي در ريه417جاماندن جسم خارجي در بدن بيمار حين عمل جراحي سزارين218فوت بيمار به دنبال عدم ويزيت متخصص قلب119آسيب به مادر حين زايمان طبيعي 120بيهوشي اسپاينال غير ضروري121فوت كودك به دنبال عدم توجه به نتيجه آزمايش 222انجام عمل DCR چشم راست به جاي چشم چپ2

اسلاید 11: دوره جراحی ایمن و رضایت آگاهانه گزارش مربوط به اقدامات بیمارستان پس از برگزاری دوره جراحی ایمن و رضایت آگاهانه مورخ 96/6/22

اسلاید 12: تحليل هاي ريشه اي31 مورد تحليل ريشه اي مربوط به شش ماهه اول 96رعايت نكات اصلي در انجام تحليل ريشه ايتوجه به رويدادنگاري، مشاهده، مصاحبه، مستنداتتوجه به تيم

اسلاید 13: ثبت خطاهاي پزشكيدر شش ماهه اول سال جاري، تعداد 756خطا در سايت معاونت درمان ثبت گرديد.بيمارستانهاي قلب فرشچيان، آتيه، شهيدبهشتي، سينا، وليعصر تويسركان، امام حسين(ع) ملاير و بعثت بيشترين تعداد ثبت خطا را داشتند.دلايل وقوع خطا و پيشنهاد جهت پيشگيري از وقوع مجدد خطا

اسلاید 14: جدول يادگيري از خطا جدول يادگيري از خطاهاي پزشكي شامل حدود 670 خطا به صورت ارائه جدول هر خطا شامل : شرح خطا، دليل وقوع خطا، نكات آموزشي حاصل از خطا در سايت معاونت درمان دانشگاه با عنوان يادگيري از خطاهاي پزشكي قرار داده شده است.جدول مربوطه در هر بيمارستان در اختيار نيروهاي جديدالورود نيز قرار داده شود.

اسلاید 15: حيطه هاي منجر به وقوع خطا

اسلاید 16: رديفحيطه هاي منجر به خطا6ماهه اول 96 تعداد1عدم ثبت يا ثبت اشتباه دستور پزشك در كاردكس1512عدم شناسايي صحيح بيمار805انجام نادرست يا گزارش نادرست آزمايش723به وقفه انداختن خدمت726انجام نادرست دستور دارويي508تشخيص يا دستور اشتباه يا ناقص پزشك449عدم برقراري ارتباط صحيح حين تحويل بيمار417عدم توجه به دستورالعمل جراحي ايمن384سقوط3611ساير موارد3612عدم توجه به دستورالعمل داروهاي مشابه2210ثبت نادرست يا عدم ثبت آزمايش يا دارو در HIS2117عدم اخذ شرح حال صحيح و عدم انجام تلفيق دارويي1619كمبود يا خرابي تجهيزات پزشكي1513تحويل نادرست دارو از داروخانه1418استفاده از وسايل غير استريل1314بي دقتي در حين تزريق، اقدام پرستاري و ...1216اتصالات نادرست1115انجام نادرست دستور راديولوژي و سونوگرافي820عدم توجه به دستورالعمل داروهاي پرخطر4جمع كلجمع كل756رديفحيطه هاي منجر به وقوع خطا سال 94تعداد1ثبت نادرست دستور پزشك در كاردكس1762عدم شناسايي صحيح بيمار1053به وقفه انداختن خدمت724انجام نادرست دستور دارويي635عدم توجه به دستورالعمل داروهاي مشابه446انجام نادرست يا گزارش نادرست آزمايش447عدم برقراري ارتباط صحيح438عدم توجه به دستورالعمل جراحي ايمن369انجام نادرست دستور راديولوژي و سونوگرافي2610تشخيص و دستور اشتباه يا ناقص پزشك2411ثبت نادرست يا عدم ثبت آزمايش يا دارو در HIS2112كمبود و خرابي تجهيزات پزشكي1913تحويل نادرست دارو از داروخانه1814سقوط از تخت1715عدم اخذ شرح حال صحيح از بيمار و عدم انجام تلفيق دارويي1216انجام خدمت توسط افراد فاقد صلاحيت1217عدم آموزش صحيح بيمار1118عدم توجه به دستورالعمل داروهاي پرخطر1119عدم ثبت صحيح گزارش پرستاري1120بي دقتي در حين عمل، تزريق و ...921استفاده از وسايل غير استريل، عدم رعايت استرليزاسيون و مديريت پسماند723عدم پيشگيري از اتصالات نادرست كتترها و لوله ها425ساير موارد12جمعجمع800

اسلاید 17: شاخص هاي ايمني بيمار1- سقوط2-زخم فشاري3- بهداشت دست

اسلاید 18: دوره هاي آموزشي 6 ماهه دوم1- هماهنگي ايمني بيمار (2)2-راهكارهاي كاهش خطاهاي دارويي3- شناسايي صحيح بيمار4-پيشگيري از سقوط بيمار

اسلاید 19: با تشكر از توجه شما