هماهنگی ايمنی بيمار

صفحه 1:
دوره هماهنگی ایمنی بیمار (۲) معاونت درمان آبان ۹۶ 

صفحه 2:
به نام خداوند جان و خرد كزين برتر انديشه برنگذرد 

صفحه 3:
فهر ست مطالب ۱- نحوه گزارش اقدامات انجام شده در راستای گزارش بازدید های ایمنی بیمار ۲- یادآورهای آموزشی ۳-تحلیل های ريشه ای ۴-جدول یادگیری از خطا (شرح خطا-دلیل وقوع خطانکات آموزشی حاصل از خطا) ۵-ثبت خطاهای پزشکی ۶-دوره های اموزشی ۶ ماهه دوم ۷- پيشنهادات 

صفحه 4:
فحوه گزارش اقدامات انجام شده در راستای گزارش بازدید های ایمنی بیمار ۵ بازدید در راستای استانداردهای الزامی ایمنی بیمار ‎O‏ طبق نامه شماره ۷۷۸۷ مورخ ۹۶/۷/۱۵ گزارش اقدامات مربوط به بندهای ذکر شده در قسمت «توصیه می شود» با توجه به هر عنوان ‏به طور دقیق ذکر شود و در صورت وجود مستندات ضمیمه گردد. ‎ 

صفحه 5:
ANE ۶ ۶۸ ‏درمانی دانشگاهی عبر‎ ۳ ‏درماتي دانشگاهی‎ vine ee od آموزشی درمانی دانشگاهي ۱۹۶ درمانی خصوسی ‎wane‏ ‏آموزشی درمانی دانشگاهی ۸۹۹۶ ‎us‏ دانشگاهی ‎aay‏ 9 ‏دانشكاهي‎ ices ۱۳ ‏ام دانشگاهی‎ ۱ ‏دانشكاهي‎ ais: ‏عو ايه‎ was cay ۴ ‏فين دانشكاهي‎ ۶ ‏اس مرت داتشكاهي‎ ۶ cals ‏درماني‎ ‏من‎ ae ۳۴ ‏درمائي‎ آموزشی درمانی ۱ ‎Reames 3 7‏ 

صفحه 6:
مشکلات عمده شناسایی شده در بازدیدها 0 عدم انجام صحیح و اصولی اخذ رضایت آگاهانه عدم انجام صحیح بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار ‎٩‏ دستبندهای شناسایی رنگی در اکثر بیمارستانها استفاده می شد اما حساسیت لازم ایجاد نشده بود. ‏0 عدم توجیه دقیق پرسنل جدیدالورود در مورد خطاهای پزشکی و دستورالعمل های ایمنی بیمار قبل از شروع به کار ‏© عدم توجه جدی به مفاد دستورالعمل جراحی ایمن مخصوصا علامت گذاری موضع ‏9 عدم توجه به بحث خوانانویسی دستور توسط پزشک در پیشگیری از خطا 9 یادگیری از خطاهای پزشکی ‏© عدم برقراری ارتباط صحیح در تحویل و تحول بیمار ‎ 

صفحه 7:
استانداردهای الزامی ایمنی بیمار ‎٩‏ طبق خودارزیابی های ارسال شده» میانگین نمرات ۱۹۰۳ از ۰ می باشد. ‏0 طبق ارزیابی صورت گرفته» ميانكين نمرات 18.7 از ۲۰ می باشد. ‎ 

صفحه 8:
استانداردهای الزامی ایمنی بیمار عمده استانداردهایی که نمرات کمتر اخذ شده است: ۱-استاندارد 8.3.1.1 انجام صحیح رضایت آگاهانه ۲- استاندارد ۵.4.1.3 بیمارستان داردای وسایل و تجهیزات کافی به منظور تضمین و ارتقا ضدعفونی و استر لیزاسیون مى اسب ۳-استاندارد ۸.۰1.1.3 انحام بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار توسط مدیریت ارشد ۴-استافداره ۸.4.1۰1 بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را 

صفحه 9:
یادآورهای آموزشی 0 چهار سری یادآور آموزشی شامل ۲۲ مورد ارسال گردیده است. ۵ کارگاههای آموزشی در بیمارستان برگزار گردد. 0 گزارش تشکیل کارگاه و لیست حاضرین به معاونت درمان ارسال شود: 2 پیشنهادات بیمارستان در راستای اجرای بهتر ..؟ 

صفحه 10:
تزريق حون به بيمار ا كروه خونى لشثياة باركى دسث بيمار هنكام ياز كردن جتسب | استفاد از ست غير استويل ee IV joys fp CVLINE Jus Jap سقوط منجر به شكستكى بين سقوط از تخث ضمن آبنهو إيسث فلب ياركى اسفتكثر مقمد وبى اختيارى مدفوع به دنال ب انوم ساب کال دزد بدا ان یی کی نت ری که و ‎Aid‏ ‎ah en one‏ بدحال مج به وت ی أسيبراسيون وى به نال فيكس مود معد مر ريه 

صفحه 11:
دوره جراحی ایمن و رضایت آگاهانه ‎٩‏ گزارش مربوط به اقدامات بیمارستان پس از برگزاری دوره جراحی ایمن و رضایت آگاهانه مورخ ۹۶/۶/۲۲ ‎ 

صفحه 12:
تحلیل های ريشه ای © ۲۱ مورد تحلیل ريشه ای مربوط به شش ماهه اول 1۶ 2 رعایت نکات اصلی در انجام تحلیل ريشه ای © توجه به رویدادنگاری» مشاهده. مصاحبه. مستندات © توجه به تیم 

صفحه 13:
we 4 pint, ‏ثبت خطاهای ی زشکی‎ 7 0 ‏در شش ماهه اول سال جاری. تعداد ۷۵۶خطا در سایت معاونت‎ ٩ ‏درمان ثبت گردید.‎ 2 بیمارستانهای قلب فرشچیان, آتیه. شهیدبهشتی, سیناه ولیعصر تویسرکان؛ امام حسین(ع) ملایر و بعفت بیشترین تعداد ثبت خطا را داشتند. 9 دلايل وقوع خطا و پيشنهاد جهت پیشگیری از وقوع مجدد خطا 

صفحه 14:
جدول یادگیری از خطا ‎٩‏ جدول یادگیری از خطاهای پزشکی شامل حدود ۶۷۰ خطا به صورت اراله جدول هر خطا شامل : شرح خطاء دلیل وقوع خطاء نکات آموزشی حاصل از خطا در سایت معاونت درمان دانشگاه با عنوان یادگیری از خطاهای پزشکی قرار داده شده است. © جدول مربوطه در هر بیمارستان در اختیار نیروهای جدیدالورود نیز قرار داده شود. 

صفحه 15:
حیطه های منجر به وقوع خطا 

صفحه 16:
سار مورد ثبت نادرست يا عدم ثبت آزمايش يا دارو در 1415 العمل صحيح و عدم انجام تلفيق كمبود يا خرابى تجهيزات يزث .تحويل نافرست دارو از خاروخاته .استفاده ازوسايل غير استريل Susp ‏اتصالات‎ اتجام تادرست دستو, وى و سولوكرافي سمل داروهای ۳1 ۳ FRR ea هدم شتاسابى سحيع بيمار عدم توج به دستور العمل داروهاى مشاه اتجام تادرست يا كزارش تادوست أرمايش عدم توجه به دستولعمل جراحى ايم اتجام تادرست دستور راديولوزى و سونوكراقي اتشخيس و مستور اشتباه ياناقص برش تب تست با عدم تيت أزمايش يا هارو در 7905 كعبود و خرابى تجهيزات يزشكي عدم اخذ شرج حال صحيح از يمار و عدم اجام ‎es al‏ عدم أموزش صعيح بيعار عدم توجه به دستورالعمل داروهاى برخطر هدم نيت صحيح كزارى برستارى أبى دقتى درحين عمل. تزريق و استقاد از وسايل غير استريل. عدم رعايت. اعدم بيشكيرى ازاتصالات تادرست كتترها ولول ها تاه 

صفحه 17:
شاخص های ایمنی بیمار ‎١‏ - سقوط "-زخم فشارى ۳- بهداشت دست 

صفحه 18:
دوره های آموزشی ۶ ماهه دوم ۱- هماهنگی ایمنی بیمار (۲) ۲-راهکارهای کاهش خطاهای داروبی ۳- شناسایی صحیح بیمار ۴-پیشگیری از سقوط ‎glen‏ 

صفحه 19:


دوره هماهنگي ايمني بيمار ()2 معاونت درمان آبان 96 به نام خداوند جان و خرد كزين برتر انديشه برنگذرد فهرست مطالب -1نحوه گزارش اقدامات انجام شده در راستاي گزارش بازديد هاي ايمني بيمار -2يادآورهاي آموزشي -3تحليل هاي ريشه اي -4جدول يادگيري از خطا (شرح خطا-دليل وقوع خطا-نكات آموزشي حاصل از خطا) -5ثبت خطاهاي پزشكي -6دوره هاي اموزشي 6ماهه دوم -7پیشنهادات نحوه گزارش اقدامات انجام شده در راستاي گزارش بازديد هاي ايمني بيمار بازديد در راستاي استانداردهاي الزامي ايمني بيمار طبق نامه شماره 7787مورخ 96/7/15گزارش اقدامات مربوط به بندهاي ذكر شده در قسمت «توصيه مي شود» با توجه به هر عنوان به طور دقيق ذكر شود و در صورت وجود مستندات ضميمه گردد. ردیف بیمارستان 1 غرضی بهشتی علیمرادیان ولیعصر (عج) رزن وليعصر(عج)تويسركان مطهری قلب فرشچیان بوعلی فاطمیه آیت اله بهاری امام رضا(ع) کبودرآهنگ امام حسین(ع) مالیر شهید حیدری امام حسن(ع)فامنين مهر فرشچیان (سینا) قائم(عج) پایگاه آتیه بعثت ابن سینا 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 نوع فعالیت درمانی آموزشی درمانی درمانی آموزشی درمانی درمانی درمانی درمانی درمانی آموزشی درمانی درمانی آموزشی درمانی درمانی درمانی درمانی درمانی درمانی درمانی آموزشی درمانی درمانی درمانی درمانی آموزشی درمانی درمانی تابعه نوع وابستگی تحت پوشش تامین اجتماعی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی خصوصی دانشگاهی خصوصی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی دانشگاهی ارتش تامین اجتماعی دانشگاهی ارتش حداكثر مهلت ارسال گزارش تا تاريخ اسامی ارزیابان 3/8/96 9/8/96 16/8/96 23/8/96 30/8/96 7/9/96 14/9/96 21/9/96 28/9/96 5/10/96 9/10/96 12/10/96 16/10/96 19/10/96 23/10/96 26/10/96 10/11/96 7/11/96 3/11/96 14/11/96 17/11/96 عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی عقیقی/رضایی مشكالت عمده شناسايي شده در بازديدها ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ عدم انجام صحيح و اصولي اخذ رضايت آگاهانه عدم انجام صحيح بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار دستبندهاي شناسايي رنگي در اكثر بيمارستانها استفاده مي شد اما حساسيت الزم ايجاد نشده بود. عدم توجيه دقيق پرسنل جديدالورود در مورد خطاهاي پزشكي و دستورالعمل هاي ايمني بيمار قبل از شروع به كار عدم توجه جدي به مفاد دستورالعمل جراحي ايمن مخصوصا عالمت گذاري موضع عمل عدم توجه به بحث خوانانويسي دستور توسط پزشك در پيشگيري از خطا يادگيري از خطاهاي پزشكي عدم برقراري ارتباط صحيح در تحويل و تحول بيمار استانداردهاي الزامي ايمني بيمار طبق خودارزيابي هاي ارسال شده ،ميانگين نمرات 19.3از 20مي باشد. طبق ارزيابي صورت گرفته ،ميانگين نمرات 15.2از 20مي باشد. استانداردهاي الزامي ايمني بيمار عمده استانداردهايي كه نمرات كمتر اخذ شده است: -1استاندارد B.3.1.1انجام صحيح رضايت آگاهانه -2استاندارد A.4.1.3بيمارستان دارداي وسايل و تجهيزات كافي به منظور تضمين و ارتقا ضدعفوني و استرليزاسيون مي باشد -3استاندارد A.1.1.3انجام بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار توسط مديريت ارشد -4استاندارد A.4.1.1بيمارستان وجود تجهيزات ضروري را تضمين مي كند. يادآورهاي آموزشي چهار سري يادآور آموزشي شامل 22مورد ارسال گرديده است. كارگاههاي آموزشي در بيمارستان برگزار گردد. گزارش تشكيل كارگاه و ليست حاضرين به معاونت درمان ارسال شود. پیشنهادات بیمارستان در راستای اجرای بهتر ...؟ ردي موضوع ف 12 هماتوم ساب گالئال در نوزاد بعد از زايمان طبيعي 4 13 پارگي اسفنگتر آنال و پارگي گويه 4و محل اپي زياتومي 4 14 عدم همراهي پرستار با بيمار بدحال منجر به فوت بيمار 4 15 آسپيراسيون ريوي به دنبال فيكس سوند معده در ريه 1 16 تاخير در عمل كودك با جسم خارجي در ريه 4 17 جاماندن جسم خارجي در بدن بيمار حين عمل جراحي سزارين 2 فوت بيمار به دنبال عدم ويزيت متخصص قلب 1 آسيب به مادر حين زايمان طبيعي 1 1 ايجاد زخم فشاري درجه 3در بيمار يادآو ر آموز شي ارسا ل شده 3 2 تزريق خون به بيمار با گروه خوني اشتباه 2 3 تزريق اشتباه داروي سولفات منيزيوم به مادر باردار 2 4 پارگي دست بيمار هنگام باز كردن چسب آنژيوكت 3 18 5 استفاده از ست غير استريل 3 19 6 فوت مادر باردار 3 7 خونريزي از محل CVLINEدر كاور جسد بيمار +HIV 3 8 سقوط منجر به شكستگي بيني 2 9 تزريق سفترياكسون به بيمار داراي حساسيت 1 10 سقوط از تخت ضمن آپنه و ايست قلبي 4 11 پارگي اسفنگتر مقعد و بي اختياري مدفوع به دنبال اپي زياتومي پس از زايمان 4 20 بيهوشي اسپاينال غير ضروري 1 21 فوت كودك به دنبال عدم توجه به نتيجه آزمايش 2 22 انجام عمل DCRچشم راست به جاي چشم چپ 2 دوره جراحی ایمن و رضایت آگاهانه گزارش مربوط به اقدامات بیمارستان پس از برگزاری دوره جراحی ایمن و رضایت آگاهانه مورخ 96/6/22 تحليل هاي ريشه اي 31 مورد تحليل ريشه اي مربوط به شش ماهه اول 96 رعايت نكات اصلي در انجام تحليل ريشه اي توجه به رويدادنگاري ،مشاهده ،مصاحبه ،مستندات توجه به تيم ثبت خطاهاي پزشكي در شش ماهه اول سال جاري ،تعداد 756خطا در سايت معاونت درمان ثبت گرديد. بيمارستانهاي قلب فرشچيان ،آتيه ،شهيدبهشتي ،سينا ،وليعصر تويسركان ،امام حسين(ع) مالير و بعثت بيشترين تعداد ثبت خطا را داشتند. داليل وقوع خطا و پيشنهاد جهت پيشگيري از وقوع مجدد خطا جدول يادگيري از خطا جدول يادگيري از خطاهاي پزشكي شامل حدود 670خطا به صورت ارائه جدول هر خطا شامل : شرح خطا ،دليل وقوع خطا ،نكات آموزشي حاصل از خطا در سايت معاونت درمان دانشگاه با عنوان يادگيري از خطاهاي پزشكي قرار داده شده است. جدول مربوطه در هر بيمارستان در اختيار نيروهاي جديدالورود نيز قرار داده شود. حيطه هاي منجر به وقوع خطا رديف 1 حيطه هاي منجر به خطا6ماهه اول 96 تعداد عدم ثبت يا ثبت اشتباه دستور پزشك در كاردكس 151 2 عدم شناسايي صحيح بيمار انجام نادرست يا گزارش نادرست آزمايش به وقفه انداختن خدمت انجام نادرست دستور دارويي تشخيص يا دستور اشتباه يا ناقص پزشك عدم برقراري ارتباط صحيح حين تحويل بيمار 80 72 72 50 44 41 7 عدم توجه به دستورالعمل جراحي ايمن سقوط ساير موارد عدم توجه به دستورالعمل داروهاي مشابه 38 36 36 22 5 3 6 8 9 4 11 12 10 ثبت نادرست يا عدم ثبت آزمايش يا دارو در 21 HIS 17 عدم اخذ شرح حال صحيح و عدم انجام تلفيق دارويي كمبود يا خرابي تجهيزات پزشكي تحويل نادرست دارو از داروخانه استفاده از وسايل غير استريل بي دقتي در حين تزريق ،اقدام پرستاري و ... اتصاالت نادرست انجام نادرست دستور راديولوژي و سونوگرافي 16 15 14 13 12 11 8 20 عدم توجه به دستورالعمل داروهاي پرخطر 4 19 13 18 14 16 15 جمع كل 756 رديف حيطه هاي منجر به وقوع خطا سال 94 1 ثبت نادرست دستور پزشك در كاردكس 176 2 عدم شناسايي صحيح بيمار 105 3 به وقفه انداختن خدمت 72 4 انجام نادرست دستور دارويي 63 5 عدم توجه به دستورالعمل داروهاي مشابه 44 6 انجام نادرست يا گزارش نادرست آزمايش 44 7 عدم برقراري ارتباط صحيح 43 8 عدم توجه به دستورالعمل جراحي ايمن 36 9 انجام نادرست دستور راديولوژي و سونوگرافي 26 10 تشخيص و دستور اشتباه يا ناقص پزشك 24 11 ثبت نادرست يا عدم ثبت آزمايش يا دارو در HIS 21 12 كمبود و خرابي تجهيزات پزشكي 19 13 تحويل نادرست دارو از داروخانه 18 14 سقوط از تخت 17 15 عدم اخذ شرح حال صحيح از بيمار و عدم انجام تلفيق دارويي 12 16 انجام خدمت توسط افراد فاقد صالحيت 12 17 عدم آموزش صحيح بيمار 11 18 عدم توجه به دستورالعمل داروهاي پرخطر 11 19 عدم ثبت صحيح گزارش پرستاري 11 20 بي دقتي در حين عمل ،تزريق و ... 9 21 استفاده از وسايل غير استريل ،عدم رعايت استرليزاسيون و مديريت پسماند 7 23 عدم پيشگيري از اتصاالت نادرست كتترها و لوله ها 4 25 ساير موارد 12 جمع تعداد 800 شاخص هاي ايمني بيمار -1سقوط -2زخم فشاري -3بهداشت دست دوره هاي آموزشي 6ماهه دوم -1هماهنگي ايمني بيمار ()2 -2راهكارهاي كاهش خطاهاي دارويي -3شناسايي صحيح بيمار -4پيشگيري از سقوط بيمار با تشكر از توجه شما