گزارش نویسی و مستند سازی در پزشکی

صفحه 1:
۱۳ 

صفحه 2:
كزارش نويسى و مستند سازى 9 پزشکی قانونی 

صفحه 3:
گزارش ۳۳ 

صفحه 4:
بخش قابل توجهي از درآمد يزشكان در غرب صرف دعاوي ومشكلات حقوقي ميشود . هزينه ‎ena‏ ان های گذشته گردیده است . 

صفحه 5:
و جود تناقضص ها در پرونده ممكن است دفاعيات كادر درمانى را بى اعتبار نمايد 

صفحه 6:
در بسیاری از موارد آخرین عامل شرنةه كننده يزشكان» گزارشات پزشکی خصوصاً گزارشات پرستاری می باشد Re Eee Ore SECO TOL CIES) 

صفحه 7:
وقتى بيمار بدحالى را به بخش ‎we‏ ا ا ا ۱ ‎ce) ee‏ این امر را در پرونده حتماً ثبت کنید 

صفحه 8:
۰( کار شناسان بسیار اهمیت دارد 

صفحه 9:
پس از انتشار قانون فرض بر این است که همه از آن آكَاه شده اند و قانون نيز بايد براى همه كان ۱ 

صفحه 10:
جهل به قانون رفع مسئوليت نمى كند 

صفحه 11:
اقدامى كه براى بيمار انجام در کرد با در 

صفحه 12:
نام و نام خانوادگی هر فردی که در پرونده مطلبی را مینویسد باید در زیر آن نوشته شود وتوسط خود وى امضاء ‎ee Be‏ ساعت آن نیز حتماً درج گردد 

صفحه 13:
شماره پرونده و مشخصات بيمار بايد در تمامى صفحات يرونده ثبت شود 

صفحه 14:
اشتباهات موجود در پرونده را نباید با خط و روى أن ششها يك خط كسيد را( خواندن باشد و سيس در انتهاى خط كلمه 08 نوشته شود 

صفحه 15:
ار در ار 7 حتماً بيمار با نام واقعى خود ترخيص كردد 

صفحه 16:
بعد از ترخیص بیمار پرونده وی درمدارک پزشکی بایگانی میشود و دسترسی مجدد به أن بسيار مشكل است و تنها در موارد خاص صورت میگیرد 

صفحه 17:
تبت هر نکته ای ایجاد مسئولیت می نمابد 

صفحه 18:
Jay Aa ge nt da ge Cine 5 Sib ge ued yo ‏باید حتما در پرونده ثبت شود‎ ‏استفاده از مواد مخدر‎ « «روابط نامشروع ‎GIS oh‏ 

صفحه 19:
ثبت رضايت نامه هاى لازم در يرونده « در خواست مرخصى توسط بيمار ‎ie‏ ل 0 ك2 قطع اعضاء سقط درمانى اخذ برائت نامه 

صفحه 20:
ممانعت از دسترسى اقوام و بستكان و افراد غير مسئول به يرونده بالينى بيمار 

صفحه 21:
۱ ثبت شده بايد خوش 0 

صفحه 22:
در نوشتن گزارشات از خودکاری استفاده نماييد كه در زمان كيى کپی رنگ سیاه و قرمز خوب ولی کیی رنگ | 0 ۰ 

صفحه 23:
ترجيحاً انتهای ؟ و ۳۳ 0 - ‎rere‏ ‏۱ جلوی هر گو: ‎ses‏ ‎errs ie‏ ‎eel‏ ‏: ار 

صفحه 24:
قوائین مستند سازی در مدارک يزشكى 

صفحه 25:
0 دقیقاً آنچه را که مشاهده می کنیم شرح دهیم و مستند کنیم ۱ 

صفحه 26:
صریح باشد (2 ان اظهارات مبهم و كلى كويى اجتناب كردد ‎SI eo)‏ ا ا ا لت ا است بسيار مبهم است كه بهتر است نوشته شود بيمار در طول شب 00 بار با اسهال از خواب بيدار شد كه در واقع علت ناراحتى بيمار و دليل نخوابيدن وى را مشخص و صريح اعلام ميكند 

صفحه 27:
‎Ri j 5 ۳ 5‏ مه ‎5A‏ )3 شود ‎NEED‏ ا ل ‎Or Tee eer‏ را بين كلمات بيمار و آنجه كه شما مشاهده كرده ايد افتراق قائل شوید ( با قرار دادان سخنان بیمار در داخل علامت نفل قول) ‎coy‏ م ا ‎SOS B irr) EPA‏ ل توسط بیمار توصیف میکند 

صفحه 28:
شنيدم هارا تبتفكنيد (4 مثلاً آنچه که شخص دیگری در باره بیمار به شما میگوید «همسر خانم حسينى كفت «همسرم غذاى اينجا را دوست ندارد 

صفحه 29:
4 2 2 3 id 5) ‏ساز وید هناد باشد‎ ۳ ‏از آنجا كه حافظه انسان دجار فراموشى ميشود ثبت‎ ‏اطلاعات بايد به موقع و در اولين فرصت رخ دهد‎ بنابر اين بعد از ارائه مراقبت درمانى» تجويز داروها و انجاء درمان لازم #اطلاعات مربوطه را مكتوب نمابيد 0 

صفحه 30:
باشد اطلاعات بایستی با روش منطقی و متوالی ثبت گردند و استمرار ثبت اطلاعات بايد وجود داشته باشد 

صفحه 31:
لطلاعاتب ايستىخولنا و مرتبو (7/ بالملاء صحيحء نقطه كذارىو 

صفحه 32:
2 ‏را را‎ ak lee te ‏اختصیر لستانار دور‎ sree yen tect BOCES Ie Ee oe ‏لختصار را بنویسید‎ ‏از لخترلع لختصار لشخوددار عنمایید‎ 

صفحه 33:
فرم مربوطه را بانام و نام (9 خانوادكىئو طبقه شغلىلمضاء 

صفحه 34:
9 ررم خط خالی(10 نكذاريد و با تبتلطلاعاتبه ‎eee‏ ۳ لستفادم نمابيد 

صفحه 35:
۱ صفحه يادر يكسركه ديكر ‎Adis)‏ ۱ our ‏(ادلمه در صفحه بعد يا يشتصفحه) را در‎ 00 00 ‏ل‎ gi an ee ‏ا‎ شمارم يرونده وورا تبتنماييد و سيس لك ل 

صفحه 36:
م سود ‎eels‏ ان را ياك نكنيد» لاك نكيريد و يا طورى خط نزنيد كه قابل خواندن نباشد بلكه تنها يك خط بر ‎١‏ رل در( ‎ERROR‏ ‏ياك كردن »لاك كرفتن ومخدوش كردن مندرجات يرونده غير قانونی است 

صفحه 37:
از نظر قانون تنها اقدامات درمانی برای بيمار انجام كرفته است كه در يرونده ثبت را 

صفحه 38:
محر مانه یو ۵ 14 ۳ ک اراک ارررای ار لاک ‎Re Ly yy‏ پرونده تنها باید در اختیار تیم درمانی قرار گیرد و هرگز نباید در دسترس دیگران قرار گیرد 

صفحه 39:


صفحه 40:


صفحه 41:


صفحه 42:


صفحه 43:


صفحه 44:


صفحه 45:


صفحه 46:


صفحه 47:


صفحه 48:


صفحه 49:


صفحه 50:


صفحه 51:


صفحه 52:
سس 3-5 

صفحه 53:
11 1 dy a 5 | 7 = ee ¥ Vel ۳۹ ۲۸۵-۱۲۱۷۹ -۱ ‏ری‎ 7 Rene pon : wl wf ni ‏لاد وتات بایان‎ 0 ۳ wu mes lear Gn bY / Re ‏و‎ (Wee: ill ey ‏تمس‎ ae ‏د شع سام قاد »ايت ال رده‎ ' ‏رف راد زان‎ Nd emesis Hie? 

صفحه 54:


صفحه 55:


صفحه 56:


صفحه 57:


صفحه 58:
حق هر بيمار است كه از يزشك كواهي بخواهد. صدور كواهي نامه وظيفه اخلاقي و قانوني براي يك پزشك است که نمي‌تواند از این وظیفه سر باز زند. 

صفحه 59:
9 است بخاطر كواهي از طرف باز يرسيء يليس» ينشكي ‎re ee ee ee‏ ان بگیریم. 

صفحه 60:
اولين مطلب مهم در صدور كواهي يزنشكي رز تلا ار در ار حدود آن در قوانين ايران جيست ؟ در متون خارجي به جه صورت آورده شده است 

صفحه 61:
‎my sce‏ را ترا ‏:از مسائل مهم و قديمي اخلاق پزشكي و قوانین و مقررات آن است * ‏: سو گنه نامه بقراط ‏موبسه آپولونپ زشك آسکلپیوس‌هیژیا و پانا کننا سوگند ید مي‌کنم» و تمام خدلیانو الهه ها را گواهي‌مي‌گ یرم که ..... آنچه در حین لنجام دادنحرفه خود» و حتيخارج از لندرباره زندكيمردم خولهم ‎Roemer)‏ ل ا ا ا ا 0 ‎pMubevo re GHD pata‏ ا 00 

صفحه 62:
5- كواهينامه سلامتى براى استخدام وياازكار افتادكى ار رل ۱( گرا برلر ار ود رل رل در رر 2 ۷ 5 گرا رل رل ترا را در | 5 كواهى بكارت ——* | 

صفحه 63:
od) Sly) 1- مشخصات کامل نز شک 2- اطلاع از «ر بت ساب تراد یخصوص در مواره قانونی ال لیر رد مس در به شرح زبر معاینه شد....)) 3- شامل نام. تاریخ صدور و در صورت امکان شماره ثبت باشد. و2 مر 5- در صورت كواهي استراحت. مدت و تاريخ شروع و اتمام را ‎Berney Oe arene)‏ بيماري مگر به در خواست و يا رضایت صاحب کواهي نباید ‎rr) 3‏ 

صفحه 64:
7- كواهي ‎le!‏ 6 كواهي كردد. 8- از نوشتن گواهي براي بیماران سایر پزشکان تا حد امکان خودداري كنيد. ‎JO ES Ne IOS eS eae yd‏ ‎Po) Sees‏ و خویشاوندان ‎is‏ خودداري شود. ذیل گواهی باید: (..اين گواهی بنابه در خواست سازمان/فای...تنظیم کرد ید 2 ع م نوشته شود. 

صفحه 65:
‎ee‏ 5 نماد ‏بتي كه فريد.بايد بم سومان ‎De ae‏ ‎ae‏ 0 او دن محل كإرش نميياشة ْ ‏طول مت استرداختی ‎Se‏ ‏ير 9 غيبت ‏الا استطلاح به ينمي ‏0 و 7 ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 66:
گواهي تولد: - ذکر نام يدر و مادر -ساعت و تاریخ تولد محل تواد گواهي به تصدیق و مهر و امضاء مسئول و یا مدیر محل تولد (بیمارستان یا زایشگاه) باشد 

صفحه 67:
ماده 8 ق.مسا: ‎ey oes‏ ۱۳ توسط ديگري براي معافیت خود یا ا ‎Oe Ce‏ نظام وظیفه با براي تقدیم به داذگاه كواهي يزشكي به اسم طبيب جعل ‎ty‏ دبع شش ماه شا یکسال خیس را 0 ا600 هزار تومان جريممة محكوم خواهد شد. 

صفحه 68:
ماده 539ق. رس هرگاه . . تصدیق نامه خلاف واقع در باره شخصي براي معافيت از خدمت ادارات رسمى يا .. رت واه 2 ال سس 3 تا 12میلیون ریال ۳ ‎ihre Ce eee remy‏ نامك ‎ee er ee)‏ 0 انجام گرفته علاوه بر استرداد و ضبط ‎eee noel‏ ا براي 2 2 محكوم ميكردد. 

صفحه 69:
ماده و براي تصدیق نامه هاي خلاف واقع که موجب ضرر شخص ثالثي باشد یا اینکه خسارتي بر خزلنه دولت وارد آورد مرتکب. علاوه بر و ار 00 0000 2 يا200 هزار تا2 ميليون ريال ا ل ا 0 

صفحه 70:
ماده پنجم از قانون لزوم ارانه گواهینامه پزشكي قبل از ازدواج مصوب 9072© " هر يزشكي كه بر خلاف واقع كواهي تندرستي به فرد بدهد يا بدون جهت و از روي غرضي از دادن كواهي نامه خودداري کند به حبس تاديبي از © ماه تا دوسال 

صفحه 71:
RS eee eer ee nee eke) nena ‏دو نوار صاف با فاصله ده دقيقه براي تائيد مرك‎ © در تصادفات و تروماها بايد جسد :: ::: درآوردن لباس به يزشكي قانوني ارسال شود واكر جبت درمان و اقدامات احبا لباسش بیرون آورده شود باید لباسپا در يك پلاستيك دربسته بطور جداکانه ارسال شود. اا ۳۱۰-۰۰ ‎ey‏ 0 0 كردد. 

صفحه 72:
© تمام ‎LINE‏ ۱۷ سونداژ و لوله تراشه, ۵۱۳۷۷5۷ , لوله درن, 11 011658, الكترود مانيتورينك و يروتزهاي فلزي يا پلاستيکي که در حین جراحي بکار میروند 0 كاد زر سس سا سس شوندتا جاگيري صحبح و باز بودن يكليك آنبا بدقت بررسي ‎een eel Nee Rie] pe enn pe meres)‏ اا ‎el Ter ene een ene‏ ا ل ات نتايج آزمايشگاهي, ‎CCS ee Der eer gad‏ ۳ مانند /ا!1] و هياتيت بايد حتما ذكر كردد. 

صفحه 73:
رد الت يت مم ل ‎Te acon Slee itg‏ ا ا ات صادر کید . 1 3 و ‎eras‏ ۳ ها (حتي المقدور به حروف نوشته شود) ل علائم 6011۷6 [ا9 از زبان بیمار و علائم 601176[ از زبان خودتان ل 0 توضيح به اندازه كافى 

صفحه 74:
(Oro 5 SF PONISI Ghee pee . دیگر کشي و خود کشي فرك و دا نا رز در زرا ‎eye CE es pea regu ese)‏ ار ار را اكرشكبيا زر ار 

صفحه 75:
SF PONISI Ghee pee 4 و تیال در ار رن ود ا ار ا ار 0 ‎oR pe Ieee) 8‏ ل ا ‎0 SES ‏0.مرك ناشي از مسموميتها ‏ال ا ار ‏لا رلك در حوادث اه ‎C-}‏ ی رابطه با علت فوت يا درخواست بستگان 

صفحه 76:
صدور گواهي براي فرد فوت شده : الف: کواهي فوت رحد موا دشن 

صفحه 77:
1 :الواع مرق مرگطبیعی-۱ 0 AV Lane ROMANO Ke PV WENT ECS ‏و اختلال جسماني و دروني به وقوع پیوسته باشد‎ مرگ را مي توان به مرگ مشکوك و غیر مشکوك نیز تقسیم بندي کرد . 

صفحه 78:
يزشك شاغل در مراكز درماني دولتي و خصوصئى فقط مجاز به صدور جواز دفن در مورد ‎ed‏ ا ل لت ‏اكرايط صدوؤز'مواز دفن - 1- فرد فوت شده بيمار يزشك بوده واز ويزيت قبلي وي زمان طولاني نگذشته باشد . ۱ ۹ 

صفحه 79:
3- علت فوت براي يزشك معلوم بوده و مرك طبيعي باشد اك ا رت اك اطمینان حاصل کند 5 CD CeO) . ‏هاي غير طبيعي جسد را مورد معاينه و بررسي قرار دهد‎ 6- از اطرافيان (اولياء دم )2 2 در فخصوص نحوه وقوع مرك ‎eIelC)‏ 1 1 عدق امدمال كوه « ارت ل اقم مطمئن كردد 7- بعد از طي مراحل فوق الذكر جواز دفن صادر كردد 

صفحه 80:
نموه نوشتن علت فوت در جواز دفن : 1۱ eme crepe yatta sso ye crn A B 9 => PART : il PART : II 

صفحه 81:
| ترممبوسکرمنر:۳ ظ: ۳۸۲۲ ‎unl)‏ ‏لترولسكلروز ييشرفته:) تنكي دريهه ائورت --- : 54161 11