پاورپوینت کارگاه خدمات نوین سلامت سالمندان

صفحه 1:


صفحه 2:
رگاه خدمات نوین سلامت سالمندان(1) مبحث اختلالات جربی خون (ویژه پزشک) 

صفحه 3:
فصل سوم - ص 25 ار بای کتید ‎oar pon‏ © قشارخون سيستوليك * اتداره کیری 801 ‎se‏ » يررسى وجود كزاتتلاسما حور حجتم ‎Se tt ‏مصرف دخانيات‎ » Sas ee (Soe che ‏مقدار کلسترول تام [یر‎ © ‎3 ۳ ‏وبا‎ te Jaa ye ‎aoa jax‏ كس سا ای تس میوسی ات تفن یمود رامع ره مت ‎ ‎ ‏۶ درخواست آزصایش ال دی ال کل ترول. اج دی ال کلسترول. تری گلیسیرید و وی ال دی ال ‎(VLDL-C) Jo‏ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 4:
تتانه ها * خطر حوادت قلبی عروقی بیش از ۲۰ درصد * خطر حوادت قلبی عروقی ‎٩‏ -۷ دوسد * خطر جوادت قلبی عروقی کمتر از ۱۰ درصد و * ال دی ثل کلسترول ۱۹۰ و = اق ررض مكل طبقه بندی تومیه ها * سالمند را یه کارشناس تفقیه مرکز جهت اسلاح الکوی تنقیه و مشاوره با نتقال اطلاعات مربوط به یافته های آزمایشکاهی ارجاع دمید. چربی ین | * درمان دارویی را شروع كنيد و به تيم غير يزشك يس خورائد 0 | دهید که سالمند را هر تش ماه پیکبری کند. ری | * سای عوامل خطر لز جعله ترى كليسيريد يالا را درمان كتيد * در صورت تیا به متخصص لرجاع دحيد و به تيم غير يزشك يس خورائد دحيد سالمتد را تا سه حقته بعد ييكيرى و به پزشک ‎em gay!‏ * سالمند را يه كارشتاس تفتیه مرکز جهت اصلاح الکوی تفتیه و مشاوره با انتقال اطلاعات مریوط یه یافته های چربی خون .| آزمایشکاهی ارجاع دمید * درمان داروى را شروع کتید و به تیم غیر پزشک پس خوراند دهید که سالمتد را هر تش ماه پیکیری کند. 

صفحه 5:
تنهایی یا همراه با دیگر عوامل خطر زمینه ساز بیماری قلبی عروقی. منجر به آترواسکلروز عروق خواهد شد. بنابراین دیس لیپیدمی یک طیف وسیعی از ناهنجاری ها را در بر مى كيرد کنترل آنها نقش مهمی در پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی دارند. گاهی این اختلالات انویه به بیماری ها (دیس لیپیدمی ثانویه) یا تداخل بین عوامل ژنتیک و محیط است. امروزه بالا رفتن کلسترول توتال و ال دی ال کلسترول توجه را به خود جلب کرده است به خصوص که این دسته از چربی ها می‌توانند با اصلاح شیوه زندگی و درمان دارویی تعدیل وکنترل شوند. زشواهد نشان می‌دهند با کاهش ال دی ال کلسترول و کلسترول تام؛ بیماری های قلبی عروقی به طور چشسمگیری, کاهش می يابند. به همین دلیل اولین هدف درمانی کاهش ال دی ال کلسترول است. 

صفحه 6:


صفحه 7:
1 سالمند با احتمال اختلال چربی خون را ارزیابی کنید برای اأرزيابى اختلالات جربى خون ابتدا لازم است كه نكات ذيل در هر فرد مورد توجه قرار كيردة آيا سالمند ديابت دارد؟ آيا سالمند دخانيات مصرف مى كند؟ مقدار فشارسيستوليك سالمند جقدر است؟ مقدار كلسترول تام (اكر مقداركلسترول ميلى كرم به دسى ليتر است 38 تقسيم كنيد تا به میلی مول بدست آید.) میزان خطر حوادث قلبی - عروقی در طول 10 سال آینده aly 

صفحه 8:
اندازه گیری 181/1 بررسی وجود گزانتلاسما دور چم بررسی حلقه سفید دور مردمک ‎premature arcus cornealis)‏ ( بررسی اندازه تیروئید و قوام آن بررسی اندام از نظر وجود گزانتومای دور تاندون ها 

صفحه 9:
خطر 10 ساله بروزحوادث کشنده و غر کشنده بیماری قلمی عروقی با استفاده از چارت ارزیابی خطر افرادی که ورد ارزیابی میزان خطر حوادث قلبی و عروقی قرار گرفته ان.به چهار گرو تقسیم می‌شوند: ۱ خطر کمتر از 10 96 ۲ خطر 9610 تا کمتر از 9620 ۳ خطر 9620 تا کمتر از 9630 > خطر 30 96 و بالاتر نکته مهم : به دلیل اين که سن سالمندی یک ریسک فاکتور می باشد. دسته بندی در این بسته خدمتی به جای چهار گروه به سه گروه تقسیم شده است. 

صفحه 10:
سالمند با احتمال اختلال چربی خون را طبقه بندی کنید * سالمند با " خطر حوادث قلبی عروقی بیش از 200 درصد" در طبقه مشکل "چربی خون بالای با عارضه " قرار می گیرد. سالمند را به کارشناس تغذیه مرکز جهت اصلاح الگوی تغذیه و مشاوره با انتقال اطلاعات مربوط به يافته های آزمایشگاهی ارجاع دهید. درمان دارویی را شروع کنید. سایر عوامل خطر از جمله تری گلیسیرید بالا را درمان کنید. در صورت نیاز, سالمند را به متخصص ارجاع غیر فوری دهید. 

صفحه 11:
سالمند با " خطر حوادث قلبی عروقی 10 تا 20 درصد " یا " خطر حوادث قلبی عروقی کمتر از 10 درصد همراه با ال دی ال کلسترول 190 میلی گرم و بیشتر " در طبقه در معرض مشکل "چربی خون بالا" قرار می گیرد. سالمند را به کارشناس تغذیه مرکز جهت اصلاح الگوی تغذیه و مشاوره با انتقال اطلاعات مربوط به يافته هاى آزمایشگاهی ارجاع دهید. درمان دارویی را شروع کنید. سالمند با " خطر حوادت قلبی عروقی کمتر از 10 درصد همراه با ال دى ال کلسترول 9 1585 خیلی گرم در یه فاد یل "چرین ون عم" غررمی گیرد به سالمند و همراه وی تغذیه و تمرینات بدنی مناسب را آموزش دهید. 

صفحه 12:
پس از تعیین گروه‌ها براساس میزان خطر. کاهش ‎LDL‏ کلسترول هدف درمانی است و متناسب با هر گروه اقداغات زیر انجام می‌گردد۶ افراد دارای خطر حوادث قلبی عروقی بالاتر از 9020: دراين بيماران هدف درمانى؛ كاهش سطح ال دى ال كلسترول به كمتر از 70 ميلى كرم در دسى ليتر است و براى رسيدن به اين هدفء درمان هاى دارويى و غيردارويى (تغيير شيوه زندكى) توصيه مىشود. همجنين جهت درمان ساير عوامل خطر از جمله ترى كليسيريد بالا اقدام كردد. افراد داراى خطر متوسط حوادث قلبى عروقی 9620- 9۵10 : در اين كروه هدف درمانى كاهش ال دى ال كلسترول بين 100- 70 ميلى كرم در دسى ليتر است. علاوه بر درمان غيردارويى درمان دارويى نيز درنظر كرفته شود. 

صفحه 13:
* افراد دارای خطر حوادث قلبی عروقی کمتر از ۷۵10 : در اين گروه هدف درمانی کاهش سطح ال دی ال کلسترول بین 100 تا 134 میلی گرم / دسی لیتر است. همراه با درمان غیردارویی (تغییر شیوه زندگی). اکسانی که احتمال خطر حوادث قلبی عروقی در آنها بسیار پایین است. ال دی ال کلسترول آنها باید کمتر از 160 باشد. اگر ال دی ال کلسترول در اين افراد بین 155 تا 189 میلی گرم باشد. درمان غیردارویی و اگر بیش از 190 باشد درمان غیردارویی و دارویی شروع ات 

صفحه 14:
نکته * در بررسی نتایج تست‌های سنجش چربی خون علاوه برکلسترول تام. ال دی ال کلسترول, اج دی ال کلسترول, تری گلیسیرید و وی ال دی ال کلسترول (-۷۱01) نیز اندازه گیری می‌شود ( پروفایل چربی اندازه گیری می‌شود) در اندازه گیری ۲63 سالمند ‎Leah‏ ‏2 ساعت ناشتا باشد. اندازه گیری 163 برای محاسبه ال دی ال کلسترول ازفرمول 16016۷2۱ ضروری است مگر اینکه تری گلیسیرید بیش از 400 میلی گرم در دسی لیتر باشد. درآن صورت ال دی ال كلسترول مستقيماً اندازه كيرى مىشود. طرز محاسبه ال دي ال كلسترول از فرمول 2 لاع 0 ©51؟: ‎LDLc= Tch-(HDL + )‏ 

صفحه 15:


صفحه 16:
مداخلات آموزشی برای اصلاح شیوه زند گی سالمند لساجهت ترك دخانيات برنامه ريزى نمايد. ألما مصرق غتاماى جرب و سترغ کردهترا به حدافل برباند: بیرای آین کسه چدریی موردانیاز بو سالمند تأمین شود. روزانه یک قاشق سوپ خوری روغن گیاهی مانند روغن زیتون « كلزا و كانولا همراه غذا یا سالاد مصرف کند. لا مصرف غذاها به صورت آب پزء بخارپز يا تنوری باشد. لس از مصرف سس برای سالاد یا سبزیجات خودداری نماید و به جای آن از روغن زیتون با بلیمو یا سركه و سبزى هاى معطر به همراه ماست استفاده نمايد. لس به جاى روغن هاى جامد كره و جربى هاى حيوانى از روغن هاى مايع مثل روغن زيتسون؛ روغن آفتابكردان و روغن ذرت استفاده نمايد. 

صفحه 17:
لسأ قبل از طبخ مرغ و ماكيان» پوست آن را کاماً جدا کندء ‎Bye |‏ كله ياجه. مغز و دل و قلوه كه حاوى مقادير بالدى جربى است خوددارى شود. ‏أسأ يهتر است بيشتر از 5 - 4 عدد تخم مرغ در هفته جه به تنهايى و جه در داخل كوكو يا ساير غذاها ‏مصرف نكندء در صورت بالا بودن میزان چربی خون» مصرف زرده تخم مرغ به حداکثر سه عدد در هفته ‏محدود شون ‏سأ مصرف میوه و سیزی را افزایش داده و مصرف چربی به خصوص چربی های اشباع را کم نماید. ‏الس تمرینات بدنی منظم روزانه حداقل 30 دقیقه» سه روز در هفته داشته باشد. ‏لا استفاده از رژیم ‎DASH, alle‏ که غنی از میوه و سبزی و لبنیات کم چرب و غلات سبوس دار است. مصرف گوشت قرمز در آن محدود شده و مصرف ماهی و ماکیان افزایش می یاب د ( اگر سالعندی بسه علت مشکلات دندانی نتواند از اين رژیم استفاده کند توصیه به مصرف سبزی و میوه پخته. آش و سوپ می گردد.) ‏لس مصرف روزانه 8- 6 لیوان آب را فراموش نکند. ‎ ‎ 

صفحه 18:
درمان در بیماانی که سکته قلبی (1۷01) کرده اند بدون درنظر گرفتن سطح ال دی ال کلسسترول باید استاتین شروع کرد. ۱ ارائه خدمات درمانی به سالمندان مبتلا به بیماری قلبی عروقی (بیماری عروق کروثر قلبء سکته قلبی» بیماری عروق محیطی (رسوب چربی در جدار سرخ رگ‌های اندام تحتانی و کاروتید)؛ بیماری عروق منزی (سکته مفزی, حمله مفزی ایسکمیک گذرا) که به عنوان فرد دارای خطر قلبی عروقی۷۵30 تعیین شده اند. ۲ غربلگری سالمندانی که سطیح کلسترول بالا (با دستگاه سنجش کلسترول) دارند و اائه خدمات درمانی به این گروه؛ ۳ مراقبت و درمان افراد مبتلا به هایپر لیپیدمی؛ 

صفحه 19:
اهداف درمانی: هدف درمان دیس ‎LDL-C (tals coded‏ است و از این طریق احتمال خطر 10 ساله قلبی عروقی کم می‌شود. کاهش تقریاً 40 میلی گرم در دسی لیتر ۰22 ۱1-6 درصد مرگ و میر بیماری های قلبی عروقی را کم می‌کند. قبل از شروع درمان باید شرایط بالینی بیمار بررسی شود و بدین ترتیب از درمان غیرضروری لیپیدها پرهیز شود. بخش عمده درمان» اصلاح شیوه زندگی است. درمان دارویی باید با عوارض آن سنجیده شود. 

صفحه 20:
استاتین ها یکی از گروه‌های دارویی با تأثیر زیاد در پلاک‌های آترومی جدار شریا است و حتی موجب پس رفت ضایعات آترواسکروتیک جدار رگ می‌شوند. مکانیسم عملکرد: استاتین‌ها موجب مهار آنزیم -۳۱/6 ‎3Hydroxy-3Methy-glutaryl - COA reductase)‏ 6 شده و سنتز کلسترول درکبد را کم می‌کند و تراکم رسیپتورهای سطح سلول اهای کبدی را کاهش داده و غلظت کلسترول داخل سلولی پایین می‌آید و ازطرفی برداشت ۱17 © از جريان خون زياد مىشود و مقدار اين كلسترول و آبو 8 ها كه حاوى ليبويروتئين هايى مثل ذرات ‎glee‏ از3) آ است كاهش مىيابد. 

صفحه 21:
درمطالعات انجام شده. شواهد زیادی نشان می‌دهد. استاتین ها می‌تواند مورتالیتی و موربیدیتی را در پیشگیری اولیه و ثانویه کاهش دهد و علاوه براین اثرات برجسته در پس رفت یا کاهش پیشرفت ضايعات (يلاكى ها) جدار رك هاى عروق كرون دارند. استاتين ها با كاهشى 40 ميلى كرم دردسی لیتر ت)-اهاا موجب کاهش 7610 کل مورتالیتی 2۷۲۵ * مى شوند از 20 9/6 مرگ های ناشی از2] ۷) پیشگیری می‌کنند. خطر حوادث قلبی عروقی 7623 و خطر استروک را ۷۵17 پایین می‌آورند. فواید مصرف این دارو در سال اول چشمگیر اما در سال های بعد بیشتر خواهد شد. این دارو خطر کانسر را در دریافت کنندگان اقزایش نمی دهد. خطر رابدومیولیز کم است. در افرادی که خطر ۷]0,) در آنها پایین است. برای پیشگیری اولیه این گروه دارو استفاده نمی شود. تأثیر استاتین های مختلف روی .21-2 متفاوت است. مطالعات نشان می‌دهد که فواید بالینی استاتین ها به نوع استاتین مرتبط نیست بلکه بستگی به مقدار کاهش 01-6 دارد. 

صفحه 22:
برای شروع استاتین موارد زیر در نظرگرفته شود: * افراد از نظر خطر ‎CVD‏ ارزیابی شوند. * بیمار برای مدیریت خطر2] 6۷ مشارکت داده شودء * با درنظر گرفتن سطح خطر (61516). هدف درمانی از 6سا مشخص شود. * درصدی که ‎LDL-C‏ پاید کاهش یابد و هدف درمانی بدست آید. مشخص شودء * یک استاتین که با مقدار متوسط بتواند کاهش مورد نظر را ایجاد کند. انتخاب شود. * پاسخ به استاتین ها متفاوت است دارو به مقدار کم شروع و ت به طور مرتب پیگیری و عوارض جانبی آن به دقت مراقبت شود» > اگر با استائین به درمان هدف نرسيدیم؛ ترکیبی از داروها استفاده شودء * موارد فوق راهنمای کلی است و باید شرایط 

صفحه 23:
5 ‏كسا‎ ales استاتین ها در جذب خواص بیولوژیکی» میزان اتصال به پروتئین های پلاسماء خروج دارو از بدن و حلالیت با یکدیگر تفاوت دارند. لواستاتین و سیموا پیش دارو (0۳۵0۲۱195) هستند. در حالی که دیگر استاتین ها به شکل فعال عمل می‌کنند. جذب آنها بین 20 تا ۷۵98 متغیر است. ‎dle‏ استاتین ها به جز پاراواستاتین» رزوواستاتین و پیتاواستاتین دارای متابولیسم کبدی از ‏طریق ایزوآنزيم های سیتوکروم (6۷05) 450۳ می‌باشند. اين آنزیم ها در كبد ‏ودیواره روده سنتر و تولید می شوند. ‏اگر چه درمان با استاتین اثر مفیدی در پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی ‎(CVD)‏ ‏دارد: اما تفاوت در پاسخ به استاتین ها وعوارض جانبی آنها درافراد مختلف وجود دارد. ‎ 

صفحه 24:
استاتین ها معمولاً خوب تحمل می‌شوند و عوارض جانبی شدید,نادر است. عواملی ماند سن بالاء بدن هاى با سايز كوجك. جنس زن,» وجود اختلال عملکرد کبد وکلیه. حول وحوش عمل جراحی (۵۲10۵6۲31100)» هیپوتیروییدی, بیماری هایی که چند سیستم را درگیر کرده است و مصرف زیاد الکل اثرات جانبی استاتین‌ها را افزایش می‌دهد. شدیدترین عارضه جانبی درمان استانین» میوپاتی است که ممکن است منجر به رابدومیولیز شود. رابدومیولز اگر شدید باشد به نارسایی کلیه و مرگ منتهی می شود. اولین نشانه آزمایشگاهی مرگ سلول های عضلانی افزایش کراتیسنین ‎(ck)5t‏ ‏است. میوگلوبین آزاد شده ازسلول های عضلانی مستقیماً به کلیه‌ها آسیب می‌زنند. افزایش >> اگرچه مهم ترین شاخص میوپاتی است اما نمی تواند تنها دلیل این عارضه باشد. 

صفحه 25:
سایرعوارض استاتین ها: عوارض کبدی AST (asparta , ALT (Alanine aminotransfrase) .. ‎sly ops » aMiNotransaminase)‏ بررسى آسيب به سلول هاى كبدى استفاده مى شود. افزايش ترانس آمينازها در 5-20 ۷۵ بیماران برحسب مقدار استاتینی که دریافت می‌کنند اتفاق می‌افتد ‎ ‏و افزایش سه برابری آنزیم های کبدی در دو اندازه گیری متفاوت درعرض 3-4 هفته را می‌توان به نوان افزایش ترانس آمینازها پذیرفت. هپاتوتو با استاتین و نارسایی کبدی خیلی نادر است. با کاهش دارو ترانس آمینازها کاهش می‌یابد. بیمارانی که ترانس آمیناز خون آنها زیاد می‌شود باید مراقبت شوند وعملکرد کبد تا طبیعی شدن سطح تست های کبدی بررسی شود. اگر این آنزیم ها بیش از سه پرابر باقى بماند دارو باید فطع شود. ‎ ‎ ‎ ‏افزایش 5 برابری این آنزیم در دو آزمایش متفاوت موّید میوپاتی است. مکانیسم اثر استاتین برروی بلات ناشناخته استا. بروز میوپاتی در کسانی که استاتین دریافتمی‌کنند و بیشنتر افرادی که بیماری های دیگری دارنده 1 در 1000 است. در 5-10 ۷۵ خانم‌ها میالژی بدون افزایش 1 اتفاق مىافتدء بيماران بايد بدنند که دردها و ضعف عضلانی را به سرعت گزارش کنند. (در این مورد در هر بار ‎Oe a ie ae oe eee‏ ‎ ‎ 

صفحه 26:
در افرادی که دچار میالژی هستند ولی آنزیم 016 در آنها افزايش نيافته و می‌توانند آن را تحمل کنند. دارو ادامه می‌یابد و از طرفی می‌توان علت میالژی را جستجو کرد و گزینه هایی مثل تقلیل دوز دارو و یا جایگزینی داروی دیگر یا داروی ترکیبی را در نظرگرفت. می توان دارویی قوی مانند مثل آتورواستانین و رزوواستاتین را یک روز درمیان تجویز کرد تا عوارض جانبی کمتر شود افزایش دیابت نوع ۲ با استاقین یافته‌های اخیرنشان می‌دهد. بروز دیابت با مصرف استاتین افزایش می‌یابد که این یافته نباید موجب کاهش مصرف این دارو شود. کاهش مطلق خطر2] ۷.) با استاتین ها در بیشتر بیماران با احتمال عارضه بسیارکوچک افزایش قندخون قابل مقایسه نیست و فایده مصرف این دارو برضرر آن غلبه دارد. 

صفحه 27:
تداخلات دارویی تعدادی از داروها با استاتین ها تداخل دارند و موجب افزایش عوارض این گروه از داروها می‌شوند به غیر از رزوواستاتين» پیتاواستانین و پاراواستاتین, متابولیسم استانین‌ها درکبد و ازطریق ایزوآنزيم های ۲/05 که دركبد و ديواره روده سنتز و تولید می‌شونده صورت می‌پذیرد. پاراواستاتین از طریق سولفیشن ‎(Sulfation)‏ 2553.5 31101 ولا [20۳)) متابولیزه می‌شوند. درمان با استاتین در کانابولیسم دیگر داروها که با 0۷5) متابولیزه می‌شوند» تداخل دارد تجویز استاتین و فیبرات» خطر میوپاتی را افزایش می‌دهد. این خطر با جم فیبروزیل بیشتر است و از مصرف اين دارو با استاتین باید اجتناب شود. خطر میوپاتی در مصرف توام استاتین و فنوف 16 یا سیپروفیبرات خیلی کم است. يبرات» بزوفیبرات افزایش خطر میوپاتی با مصرف تیکوتینیک اسید مورد بحت بوده است اما مطالعات اخیر نشان داده 1 که مصرف توأم اين دارو و استاتین خطر میوپاتی را افزایش می‌دهد. 

صفحه 28:
اتصال شونده ها به اسیدهای صفراوی مکانیسم عملکره : درکبد اسیدهای صفراوی ازکلسترول ساخته می شوند و به داخل روده می‌ریزند. مقدار زیادی از این اسیدهای صفراوی از طریق انتهای ایلیوم و از طریق جذب فعال به کبد بر می گردند. کلسترامین و کلستی پول ۲016511001 دو رزینی هستند که بیشتر از مواد دیگر به اسیدهای صفراوی اتصال می‌یابند. کلسولام 613۲70 ۲01656۷ رزین جدیدی است که به بازار معرفی شدد است. رزين عاى متصل شوتده به ادييدهلق صغراوى ار طريق كرارش جذب يا عضيم نمي شوند و فوايد آن ها غيرمستقيم است. اسيدهاى صفراوى متصل شده به رزين ها از طريق سيستم كوارش به مقدار زيادى دفع مىشوند و به كبد باز نمى كردند و با كاهش بركشت اسيدهاى صفراوىء آنزيم هاى كليدى مسئول سنتز اسيدهاى صفراوى از كلسترول و تعداد رسيتورها در سطح سلول زیاد می‌شود و مقدار بیشتری کلسترول --1اا ازگردش خون برداشته می‌شود. رزین ها موجب کاهش گلوکز خون نیز می‌شوند. 

صفحه 29:
24 گرم ازکلسیترمین, 20 گرم از كلستى بول يا 5/4 كرم از كلستاؤل ‎Cholestagel. LDL-C‏ را حدود 18-25 درصد کاهش می‌دهند. اين داروها تأثیر چندانی روی ۳!]21-62 ندارند و باعث افزایش 13 دربعضی از بیماران مستعد می‌شوند. مطالعات نشان داده است که این گروه از داروها با پایین آمدن 1-62 حوادث قلبی عروقی را در افرادی که هیپرکلسترولمی دارنده کاهش می‌دهد و هرچه بیشتر 1-2 ها ا در خون کم شود این اثرشان بیشتر است. 

صفحه 30:
عوارض جانبی و تداخل دارویی عوارض گوارشی مانند نفخ یبوست و تهوع با مصرف این داروها حتی به مقدار کم دیده می شود. برای کاهش این عوارض, داروها با مقدار كم شروع و تدريجاً افزايش يابد و حتماً با آب ميوه مصرف شود. این كروه دارو سطح ويتامين هاى محلول در جربى را كم و سطح 103 خون را زياد مىكند. داروهاى متصل شونده به اسيدهاى صفراوى بايد 4 ساعت قبل يا يك ساعت بعد از داروهاى ديكر تجويز شود. داروی جدید کلسولام 016567613770 بهتر از ديكر داروهاى اين كروه تحمل مى شود و اما و هموگلوین (۳۱۵۸1) ۸162 را کاهش می‌دهد و از طرفی با دیگر داروها تداخل کمتری دارد و می‌توان آن را با استاتین‌ها تجویز کرد. 

صفحه 31:
Ezetimibe vomina |: برمواد محلول در چربی جذب روده ای کلسترول ازتیمایب 2611۲70106] تنها دارویی است که بدون صفراوی و رژیم غذایی را مهار می‌کند و از این طریق سطح کلسترول خون را کاهش می‌دهد. در واکنش به این کاهش تعداد رسپتوها ‎01-6٩‏ در سطح سلول های کبدی افزایش می‌یابد و بدین وسیله گردش خون را از وجود ت)سام]] بیشتر پاک می‌کند. سریع جذب و به فرم فعال تبدیل می‌شود. دوز مناسب 100 میلی گرم در روز استه اين دارو صبح عصر قبل یا بعد از غذا مصرف می‌شود. نیاز به ملاحظات خاصی در تجویز این دارو در افراد محتلف و در ‎٠‏ این دارو را می‌توان با استانین‌ها تجویز کرد. عارضه عمده ای برای این ‎ ‏نارسايى خفيف يا شديد كبد ني ‎ ‎ ‎ ‏دارو كزارش نشده است. شايع ترين عارضه درد عضلانى و بالا رفتن آنزيم هاى كبدى است ‎ 

صفحه 32:
یکو تینیک اسید این دارو تعدیل کننده وسیع چربی‌های خون است. براساس مقدار دارو ۲۱01-62 را تا حدود 25 درصد افزایش می‌دهد و 15 -18 )اما درصد و ۲63 را تا حدود 20-40 درصد با مقدار دو گرم در روز کاهش می‌دهد. درکاهش(۳)2.] ‎by as‏ بى نظير است و مىتواند تا 30 درصد اين لیپوپروتئین را کاهش دهد. این دارو در کسانی که هیپرلبییدمی مختلطء هیپرتری گلیسیرمی و يا هيب ركلسترولمى فاميليال دارندء بسيار مؤثر است و نیکوتینیک اسید مىتواند همراه با استاتين ها مصرف 

صفحه 33:
ترکیبات دارویی اگرچه با یک دارو می‌توان به سطح هدف درمانی ت)-ا] رسید ولی در افرادی که در معرض خطر بالای حوادث قلبی عروقی هستند. ‎LDL-C glans by‏ آنها بسیار بالا است. ترکیبی است. از طرفی ممکن است بعضی افراده استاتين به خصوص دوزهاى بالای آن را تحمل نکنند. بنابراین در اين بیماران نیز باید ترکیبی از داروهای کاهنده چربی مصرف شود. * مصرف استاتین و داروهایی که به اسیدهای صفراوی متصل می‌شوند: * مصرف استاتین و کلسترامین» کلستیپول, کلسولام 0165۷613۲1 می‌تواند برای رسیدن به سطح هدف درمانی -)-]]-اموثر باشند. افزودن داروهایی که به اسیدهای صفراوی متصل می‌شوند به استاتین هاء ت)ساهاا را 200- 10 درصد بیشتر از زمانی که فقط استاتین ها از به درمان دارویی مصرف می‌شوند. کاهش می‌دهند. بررسی‌هایی که با آنژیوگرافی انجام شده نشان می‌دهد ترکیب این دو دارو پدیده آترواسکلروز را کاهش می‌دهد. ۴ استاتین ها و داروهایی که جذب کلسترول را مهار می‌کنند: 

صفحه 34:
ترکیب ازتیمایب 62611۳۳0106 با یک نوع استاتین موجب می‌شود 15 -20 )سا درصد بیشتر کاهش یابد. در بیماران با خطر بالاء مثل ۲۸ یا در کسانی که استاتین را نمی توانند تحمل کنند» ترکیبات دیگری از داروها باید مد نظر باشد. تجویز ازتیمایب و داروهایی که به اسیدهای صفراوی متصل می‌شوند. مثل کلسیترامین در مقایسه با مصرف داروی اخیر. به تنهایی و بدون ایجاد عوارض جانبی» موجب کاهش مقدار بیشتری از کلسترول خون می‌شود. ‎CLS‏ با تجویز همزمان ازتیمایب و نیکو تینیک اسید. ۲۱01-62 بطور قابل توجهی افزایش می‌یابد. درمان اختلالات ‎Sued‏ ‏با سه دارو (متصل شونددها به اسيدهاى صفراوى» استاتين و ازتيمايب ويا نيكوتينيك اسيد). 0--01]-| را بيشتر كاهش مىدهد. بيامد اين روش درمانى به خوبى روشن نيست. غذاهاى برفيبر مانند فيتواسترول هاء استرول هاى گیاهی, می‌توانند سلح -01-6] را درگردش خون تا حدود 10- 5 درصد پاین بیورد. تحمل استاتين در بيعاراتى که مقدار ثبتی از این دارو همراه با فیتواسترول ها دریافت می‌کنند هتر و عوارض جانبی کمتر است. اما یا اینکه این ترکییات می‌توانند حوادت قلبی عروقی را کاهش دهند با خیر ثابت نشده است . 

صفحه 35:
ال دی ال لیبوپروتئین فرزیس ‎(apheresisi)‏ تعداد بسیارکمی از بیماران که هیپرلیپیدمی شدید دارنده مانند کسانی که به هیپرکاسترولمی فامیلیال هموزیگوت یا هتروزیگوت مبتلا هستنده سطح ال دی ال آنها با دارو کاهش نمی یابد و ممکن است نیاز بهال دی ال درریس اکن اين ووش بسیارگران است ‏ هفته آى يك باريا یک هفبه درمیان ازطريق اين روش» كلسترول از طریق گردش خون خارج از بدن (6(66736000۲63) (ماند دیالیز) برداشته می‌شود. این روش در مراکز درمانی خیلی خاص انجام می‌شود و همان طور که اشاره شد بسیار گران قیمت است. 

صفحه 36:
تری گلیسیربد و خطر بیماری های قلبی عروقی اگرچه نقش 3)آبه عنوان یک عامل خطر برای (]۷.) مورد بحث است. اما مطالعات اخیر نشان می‌دهد که163" مملو از یپوپروتیئن هایی است که نقش چشمگیری در عوامل خطر ‎CVD‏ دارند. مقدار تری گلیسیریدی که در آزمایش غیرناشتا بدست می آيدء بيشتر از 3) 1 ناشتا پیش بینی کننده حوادث قلبی عروقی است. این که ایفای نقش 763 در حوادث قلبی عروقی از طریق اج دی ال کلسترول پایین» ذرات کوچک و متراکم ال دی ال و یا مقدار ذرات باقیمانده از تجزیه ‎ )3‏ است» مشخص نیست. اخیراً اندازه گیری ۱0۲۱-۳۱]۵1-62 به عنوان یک جایگزین خوب برای ۲63 و باقیمانده‌ها است و تری گلیسیریدبالا به عنوان یک عامل خطر ۷0 مورد توجه قرار گرفته است. زیرا یک سوم از بالفین تری گلیسیرید بالاتر از 150 میلی گرم در دسی لیتر دارند. علل تری كليسيريد بالا تنوع فراوانی دارد. 

صفحه 37:


صفحه 38:
کنترل هیپرتری گلیسیریدمی : درمان تری گلیسیرید بیشتر برای پیشگیری از پانکراتیت است. یکی از خطرهای بالینی هیپرتری کلیسیریدمی, اکرنیت حاداست. خطر بانكراتيت در ترى كليسيريدمى بيش از 880 میلی گرم در دسی ليترء بسيار بالا است و بيشكيرى از پانکرتیت,ازامی است. 100 درصد پانکرتیت ها ناشی از تری گلیسیرید بالاست و بیماران با تری گلیسیرید 440 تا 880 میلی گرم دردسی لیر بسیار مستعدپانکراتیت هستند. بستری بیماران با علامت پانکرانیت و تری گلیسپرید بالا برای مراقبت بیشتردر بیمارستان ضروری ا دریافت کالری و مواد حاوی چربی در اين پیماران باید محدود شود و مقدار چربی دریافتی 100-15 درصد کل کالری باشد. مصرف الكل بايد ترك شود. فیبرات ها مثل فنوفیرات با 2-4 گرم در روز اسیدهای جرب 11-3 يا نیکوتینیک اسید برای بیمار شروع شود. در بیمارانی که مبتلا به دیابت هستند شروع درمان با انسولین برای رسیدن به یک سطح مناسب کنترل هیپرگلیسمی لازم است. با این درمان ها سطح 10 بعد از 2-5 روزکاهش می‌یابد. اگر شرایط فرزیس ۳۳۱2515 وجود داشته باشد. می‌توان پلاسما را زودتر از 0 پاک کرد. 

صفحه 39:
اصلاح شیوه زندگی برای کاهش ‎TG‏ تأثیر اصلاح شیوه زندگی روی سطح ۲63 به خوبی ثابت شده است. کاهش وزن و تمرینات بدنی منظم با شدت متوسطء می‌تواند 3) آ را بین 20 تا 30 درصد کاهش دهد. افراد چاق» افراد با سندرم متابولیک یا ديابت نوع 2 بايد شیوه زندگی خود را اصلاح کنند. درمان‌های دارویی اگر تری گلیسیرید ناشتا از 150 میلی گرم در دسی ليتر بيشتر باشدء خطر ۷/۲0 نیز افزايش می‌یابد. درمان دارویی برای کاهش ۲63 تنها در کسانی استفاده می‌شود که علی رغم اصلاح شیوه زندگی, سطح ۳6۵ از200 میلی گرم در دسی لیتر بیشتر و فرد در معرض خطر بالای قلبی عروقی باشد. استاتین ها اولین داروی انتخابی برای کاهش خطر 2 ۷) همراه با وسطح ۲63 بالا است. استاتین های مؤثرتر مانند آتورواستاتين» رزواستاتین ۲05۱۷20 و پیناواستاتین 012۷251310 به خصوص در دوزهای بالا می‌توانند تری را کاهش دهند. 

صفحه 40:
فیبرات‌ها مکانیسیم عمل این دسته از داروها فیبرات ها آگونیست رسپتورآلفا پروکسی سام ( 06۲0۱501۲۱6 ) هستند و می‌توانند با افزایش لیپولیز درمحیط وکاهش تولید ۲63 در کبه سطح 3) آ ناشتا و بعد از غذا را کاهش دهند. فیبرات ها تأثیر متوسطی بر اج دی ال کلسترول دارند. فيبرات ها به دليل تأثير روى سطح افزايش يافته ترى كليسيريد و سطح پایین اچ دی ال کلسترول, موجب كاهش سكته قلبى غیرکشنده می‌شوند. به طور کلی اثر فیبرات ها روی پی آمدهای ۷]2م) بسیار کمتر از اثر استاتین است. براساس شواهد فیبرات ها 3 درصد حوادث ]۷ را در بیمارانی که ۲63 بالاتر از 2000 میلی گرم در دسی لیتر دارنده کاهش می‌دهند . 

صفحه 41:
عوارض جانبی مصرف فيبرات ها به خوبى تحمل می‌شود و عوارض جانبی آنها کم است. اختلال گوارشی (حدود 15 درصد)؛ راش های پوستی (2 درصد), میوپاتی و افزایش آنزیم های کیدی و سنگ‌های کیسه صفرا از عوارض فیبرات هاست. درمصرف فیبرات ها بروز پانکراتیت آمبولی پولمونر و افزايش ترومبوز وریدهای عمقی اندام تحتانی به مقدار کم دیده می شود. در کمتر از 1 درصد بیمارانی که فتوفيبرات دريافت مىكنند. كراتنين كنياز»| بیش از 5 برایر و آسا(۸ بیش از 3 برابر افزایش می‌يابد. میوپاتی در درمان با فیبرات‌ها به تنهایی 5/5 برابر بیشتر از استاتین است. در بیماران ماکان (بیماری مزمن کلیوی)؛ میوپاتی بیشتر دیده می شود. بروز میوپاتی در درمان با انواع فيبرات ها و يا درمان ترکیبی با استاتین, متغير است و جم فيبروزيل از طريق مسير كلوكورونيداسيون (01110361011]لاعلا|3)) متابوليسم استاتين را مهار مىكند و سطح خونى اين دارو را به شدت افزايش مىدهد. فنوفيبرات ها از مسير جم فيبروزيل روى استاتين ها تأثیر نمی. كذارند. بنابراين خطر ميوياتى در درمان هاى تركيبى با اين دارو بسيار يايين تر ست . با توجه به اينكه فيبرات ها كراتينين و هموسيستين سرم را بالامى ‎iy‏ اندازه كيرى سطح كراتينين به خصوص در بيماران با نوع دو ضروری است. افزایش هموسیتئین با فیبرات ها روی حوادث قلبی عروقی تأثیری ندارد اما می‌تواند افزایش ۸1 00 و تساه !را مهار کند و موجب افزایش ترومیوز شود و به همین دلیل (۲۳۳۵۳۵۵05[5 ۲۳16 ۷6 066۵) 0۷۲ در بیمارانی که دیده شده است. فیبرات مصرف می‌کنن, یشتراست و پروزآمبولیریه در لين ببماران 

صفحه 42:
اسیدنیکوتینیک : مکانسی عمل: اين داروها مانع از ورود اسيدهاى جرب به داخل كبد و کاهش ترشح ۷-6 بوسیله کبد می‌شوند و اثر خود را از طريق آنزيم ليباز حساس به هورمون كه در داخل بافت هاى جربى موجود استه اعمال مىكنند. محل كليدى عمل نيكوتينيك اسيدء هم كبد و هم بافت هاى جربى است. نيكوتينيك اسيد روى لپولیز و جابجايى اسيدهاى چرب درسلول های چربی تأثیر شناخته شده دارد. این دارو هم تری گلیسیرید و هم ال دی ال کلسترول را از طریق تأثیر روی آپولیپوپروتئین هاى 8 کاهش می‌دهد و با فزایش آپوپروتئین ۸۸1 می‌تواند اج دی ال کلسترول را افزایش دهد. با مقدار دوگرم در روزء ترى كليسيريد را 20-40 درصد وال دى ال كلسترول را 15 تا 18 درصد کاهش واچ دی ال کلسترول را 15 تا 35 درصد افزایش می‌دهد. 

صفحه 43:
اثرات جانبی نیکوتینیک اسید: فلاشینگ پوستی شایع ترین عارضه آزار دهنده اين نوع داروهاست. برای کاهش این عارضه دارو به مقدار کم شروع و آهسته افزایش داده می‌شود تا زمانی که عارضه فلاشینگ ایجاد شود. مصرف آسپرین هم زمان با نیکوتینیک اسید می‌تواند از شدت عارضه هایی مانند هیپریورستیمی (افزایش اسیداوریک) توکسیسیتی کبد و أكانتوزيس نيكلريكانس ‎je «f ACANTHSIS NIGRICANS‏ عوارض نیکوتینیک اسید است. جلوگیری کند. اخیراًرسپتورهایی بنام پروتئین 3) مختص اسیدنیکوتینیک روی سلول های چربی شناسایی شده است. وجود این رستیورها روی ماکروفاژهای پوستی موجب پدیده فلاشینگ همراه با خارش با داروی فوق می‌شود. واسطه این پدیده پروستاگلاندین‌های 22] است که از اسید آراشیدونیک آزاد می شود. در بیماران مبتلا به دیابت نیز سطح. قندخون را زياد مىكند. در كسانى كه ديابت دارند و داروى كاهنده قند خون دريافت مىكنندء اكر اين دارو را مصرف می‌کنند. باید مقدار داروی کاهنده قندخون را اقزایش دهند. 6 — == 

صفحه 44:
ترکیبات دارویی: ترکیب استاتین و فیبرات به خصوص فنوفیبرات, بنزوفیبرات یا سپیروفیبرات منجر به کاهش قابل توجه ال دی ال کلسترول و تری گلیسیرید می‌شود و ‎al‏ دی ال کلسترول را بالا می‌برد. استانین‌ها و فیبرات‌ها به تنهایی میوپاتی ایجاد می‌کنند و اگر این دو دارو با هم مصرف شوند» احتمال خطر میوپاتی افزایش می‌یابد. به خصوص اگر مقدار تجویز استاتین بسیار بالامی‌باشد. با مصرف جم فیبروزیل خطر میوپاتی تا 15 برابر بیشتر از زمانی ت که فنوقیبرات با ف می‌شود. درفرا مبتلا به ديابت ويا ستدرم متابوليك برای رسیدن به هدف درمنی ليبيد مىتوان از استاتينها و فنوفيبرات توأم استفاده كرد. زمانى كه اين داروها به بيمارتجويز مى شود عارضه ميالى براى بيمار توضيح داده شود و از تحويز توأم فمبراتها واستاتينها دركاهش لببيدهاء بايد استفاده كرد. اشاره به نادر بودن عارضه فوق ضروری است. اگر بیمار داروهایی مصرف می‌کند که از طریق سیتوکروم 0 متايوليزه مىشودء تركيب ذاروس استاتينها و فيبرات ها بايد يا احتياط مصرف شود فیبرات ها صبح‌ها و استاتین ها شب ها دریافت شود. از استفاده توام جم فیبروزیل و استاتین اجتتاب شود. بیمارانی که تری گلیسیرید بالا و اچ دی ال پایین دارند. از ترکیب استاتین و فنوفیبرات سود می‌برند. 

صفحه 45:
درمان سالمند با 1۱۵۱ گرم در دسی لیتر در زنا (کمتر از ۴۰ میلی گرم در دسی لیتر در مردان و کمتر از ۰ میلی ‎ys alae LDL ay Lay)‏ سپس کنترل وزن را تشدید کنید و فعالیت فیزیکی را اذ ی در مواردی که فقط ۲۱01 نامطلوب است تتها توصیه مفید برای ‎HDL gop Yb‏ افزایش فعالیت ‎Sed Sd ‎ ‏توجه : برای پیشگیری از پانکراتیت در سالمندان با تری گلیسریدبالاتر از 400 » حتماً بايد در |اسرع وقت درمان مناسب انجام گیرد. 

صفحه 46:
راهنمای درمان اختلالات لیپید: ابتدا بر اساس نمودار ارزيابى خطرء خطر 10 ساله حوادث قلبی را تعيين كنيد. سپس با توجه به گروه خطری که فرد در آن قرار دارد و مقدار ال دی ال برای فرد درمان را شروع می کنیم. لیه موارد اصلاح شیوه زندگی را به کارشناس تغذیه مرکز جهت اصلاح الگوی تغذیه و مشاوره با نتقال اطلاعات مربوط به یافته های آزمایشگاهی ارجاع دهید. کارشناس تغذیه با ارزیابی سطح لیپیدهای خون, سالمند را پس از ارائه رژیم غذایی پیگیری می نماید. 

صفحه 47:
كلاس قارو استاتين ها اد سن خر لتلا يرق عرو كروتر راب طي قبل ملاح ای هشیب اسیهایفیویک ES تجزیه کته هی ‎ihe ses!‏ تم درو لواستاتين الورواستاتين shinee فتوفيرات انيكوتينيك سيد قرص هلى فاو AS be) بو ؟ كرس داروهاى مؤثر بر منابوليسم ليبوبروتئين آدوزهای روزاه ميل كوم تام كيم ree یر بر یدها Jane LDL ‏کلمت‎ ‏هتا دوز‎ 00: aly كام 16 2۷ 1۰ كافش ها ۳:۲۵ (سکی است در مان با 6 به ارايت ب 0500-0-7 كنض 81-76 بقار ستياه فتاه ‎Jno 8 HDL‏ کاض۲6 ‎fe‏ calle ‏عوارض‎ err ‎a‏ يعارى مزمن كيد تقرس حاد ‎He as ae‏ على كرم هر هنع نسبى: تر ليسوب بيشت فر ‎ ‏ما گرم در ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 48:
بيكيرى 2 چنانچه سالمند در طبقه " چربی خون بالای با عارضه "' قرار كرفت در صورت ارجاع سالمند به متخصص, به تیم غیر پزشک پس خوراند دهید سالمند را تا سه هفته بعد پیگیری و به پزشک ارجاع دهن در غير إون صورت: بس خورائد دهيد تيم غير يرشك امد را شيش ماه بعد بيكدرى ويك پزشک ارجاع دهند. < چنانچه سالمند در طبقه " چربی خون بالا" قرار كرفت به تيم غير يزشك يس خوراند دهید سالمند را شش ماه بعد پیگیری و به پزشک ارجاع دهند. < چنانچه سالمند در طبقه " چربی خون طبیعی " قرار گرفت, به تیم غیرپزشک پس خوراند دهید که سالمند را یک سال بعد مراقبت دوره ای کنند. 

صفحه 49:
_ ino al د = 3: =| vy; | 3 با تشکراز صبروحوصله شما 

کارگاه خدمات نوین سالمت سالمندان()1 مبحث اختالالت چربی خون (ویژه پزشک) فصل سوم – ص 25 اختالالت چربی خون: اگر متابولسيم ليپيد دچار اختالل شود ،عملكرد ليپو پروتئين ها يا سطح آنها را غيرطبيعي مي‌كن د .اين تغييرات به تنهايي يا همراه با ديگر عوامل خطر زمينه ساز بيماري قلبي عروقي ،منجر به آترواس كلروز عروق خواهد شد .بنابراين ديس ليپيدمي يك طيف وسيعي از ناهنجاري ها را در ب ر مي گ يرد ك ه کنترل آنها نقش مهمي در پيشگيري از بیماری‌های قلبی عروقی دارند .گاهي اين اختالالت ثانويه ب ه ديگر بيماري ها (ديس ليپيدمي ثانويه) يا تداخل بين عوامل ژنتيك و محيط است. امروزه باال رفتن كلسترول توتال و ال دي ال كلسترول توجه را به خود جلب كرده اس ت ب ه خص وص كه اين دسته از چربي ها مي‌توانند با اصالح شيوه زندگي و درمان دارويي تعديل وكنترل شوند. شواهد نشان مي‌دهند با كاهش ال دي ال كلسترول و كلسترول تام ،بیماری های قلبی عروقی به طور چشمگيري ،کاهش می یابند ،به همين دليل اولين هدف درماني كاهش ال دي ال كلسترول است. سالمند با احتمال اختالل چربی خون را ارزیابی کنید برای ارزیابی اختالالت چربی خون ابتدا الزم است که نکات ذیل در هر فرد مورد توجه قرار گیرد: در شرح حـال: · · · · آيا سالمند ديابت دارد؟ آيا سالمند دخانيات مصرف می کند؟ مقدار فشارسيستوليك سالمند چقدر است؟ مقدار كلسترول تام (اگر مقداركلسترول ميلي گرم به دسي ليتر است آن را به 38تقسيم كنيد تا به ميلي مول بدست آيد). · میزان خطر حوادث قلبی – عروقی در طول 10سال آینده در معاینه فیزیکی: · اندازه گيري BMI · بررسي وجود گزانتالسما دور چشم ،بررسي حلقه سفيد دور مردمك () premature arcus cornealis · بررسي اندازه تيروئيد و قوام آن · بررسي اندام از نظر وجود گزانتوماي دور تاندون ها خطر 10ساله بروزحوادث کشنده و غیر کشنده بیماری قلبی عروقی با استفاده از چارت ارزیابی خطر افرادی که مورد ارزیابی میزان خطر حوادث قلبی و عروقی قرار گرفته اند ،به چهار گروه تقسیم می‌شوند: .1خطر کمتر از % 10 .2خطر %10تا کمتر از %20 .3خطر %20تا کمتر از %30 .4خطر % 30و باالتر نکته مهم :به دلیل این که سن سالمندی یک ریسک فاکتور می باشد ،دسته بندی در این بسته خدمتی به جای چهار گروه به سه گروه تقسیم شده است. سالمند با احتمال اختالل چربی خون را طبقه بندی کنید · سالمند با " خطر حوادث قلبي عروقي بیش از 20درصد" در طبقه مشکل "چربی خون باالی با عارضه" قرار می گیرد .سالمند را به کارشناس تغذیه مرکز جهت اصالح الگوی تغذیه و مشاوره با انتقال اطالعات مربوط به یافته های آزمایشگاهی ارجاع دهید .درمان دارویی را شروع کنید .ساير عوامل خطر از جمله تري گليسيريد باال را درمان کنید .در صورت نیاز ،سالمند را به متخصص ارجاع غیر فوری دهید. · سالمند با " خطر حوادث قلبي عروقي 10تا 20درصد " یا " خطر حوادث قلبی عروقی کمتر از 10درصد همراه با ال دی ال کلسترول 190میلی گرم و بیشتر" ،در طبقه در معرض مشکل "چربی خون باال" قرار می گیرد .سالمند را به کارشناس تغذیه مرکز جهت اصالح الگوی تغذیه و مشاوره با انتقال اطالعات مربوط به یافته های آزمایشگاهی ارجاع دهید .درمان دارویی را شروع کنید. · سالمند با " خطر حوادث قلبی عروقی کمتر از 10درصد همراه با ال دی ال کلسترول 155 -189میلی گرم" ،در طبقه فاقد مشکل "چربی خون طبیعی" قرار می گیرد. به سالمند و همراه وی تغذیه و تمرینات بدنی مناسب را آموزش دهید. پس از تعیین گروه‌ها براساس میزان خطر ،کاهش LDLکلسترول هدف درمانی است و متناسب با هر گروه اقدامات زیر انجام می‌گردد: · افراد داراي خطر حوادث قلبي عروقي باالتر از :%20 دراين بيماران هدف درماني ،كاهش سطح ال دي ال كلسترول به كمتر از 70ميلي گرم در دسي ليتر است و براي رسيدن به اين هدف ،درمان هاي دارويي و غيردارويي (تغيير شيوه زندگي) توصيه مي‌شود .همچنین جهت درمان ساير عوامل خطر از جمله تري گليسيريد باال اقدام گردد. · افراد دارای خطر متوسط حوادث قلبي عروقي : %10 -%20 در اين گروه هدف درماني كاهش ال دي ال كلسترول بین 70 -100ميلي گرم در دسي ليتر است .عالوه بر درمان غيردارويي درمان دارويي نيز درنظر گرفته شود. • افراد دارای خطر حوادث قلبي عروقي كمتر از : %10 در اين گروه هدف درماني كاهش سطح ال دي ال كلسترول بين 100ت ا 154ميلي گرم / دسي ليتر است .همراه با درمان غيردارويي (تغيير شيوه زندگي). كساني كه احتمال خطر حوادث قلبي عروقي در آنها بسيار پايين است ،ال دي ال كلسترول آنها بايد كمتر از 160باشد .اگر ال دي ال كلس ترول در اين افراد بين 155ت ا 189ميلي گرم باش د ،درمان غ يردارويي و اگر بيش از 190باش د درمان غ يردارويي و دارويي شروع مي‌شود. نکته :در بررسی نتایج تست‌های س نجش چ ربی خ ون عالوه بركلس ترول ت ام ،ال دي ال كلسترول ،اچ دي ال كلسترول‌،تري گليسيريد و وي ال دي ال كلسترول ( )VLDL-Cن يز اندازه گيري مي‌شود ( پروفايل چربي اندازه گيري مي‌شود) در اندازه گيري TGسالمند باي د 12ساعت ناش تا باش د .ان دازه گ يري TGب راي محاسبه ال دي ال كلس ترول ازفرم ول friedewalضروري است مگر اينكه تري گليسيريد بيش از 400ميلي گرم در دسي ليتر باشد ،درآن صورت ال دي ال كلسترول مستقيمًا اندازه گيري مي‌شود. طرز محاسبه ال دي ال كلسترول از فرمول :friedewal ) LDLc= Tch-(HDL + مداخالت آموزشی براي اصالح شیوه زندگی سالمند ❑ جهت ترک دخانیات برنامه ریزی نماید. ❑ مصرف غذاهای چرب و سرخ کرده را به حداقل برساند .ب رای این که چ ربی م ورد نیاز ب دن سالمند تأمین شود ،روزانه یک قاشق سوپ خوری روغن گیاهی مانند روغن زیتون ،کلزا و کانوال همراه غذا یا ساالد مصرف کند. ❑ مصرف غذاها به صورت آب پز ،بخارپز یا تنوری باشد. ❑ از مصرف سس برای ساالد یا سبزیجات خودداری نماید و به جای آن از روغن زیتون با آبلیم و یا سرکه و سبزی های معطر به همراه ماست استفاده نماید. ❑ به جای روغن های جامد ،کره و چربی های حیوانی از روغن های مایع مث ل روغن زیت ون ،روغن آفتابگردان و روغن ذرت استفاده نماید. ❑ قبل از طبخ مرغ و ماکیان ،پوست آن را کامًال جدا کند. ❑ از مصرف کله پاچه ،مغز و دل و قلوه که حاوی مقادیر باالی چربی است خودداری شود. ❑ بهتر است بیشتر از 4 - 5عدد تخم مرغ در هفته چه به تنهایی و چه در داخ ل کوکو یا سایر غ ذاها مصرف نکند ،در صورت باال بودن میزان چربی خون ،مصرف زرده تخم مرغ به حداکثر سه عدد در هفت ه محدود شود. ❑ مصرف میوه و سبزی را افزایش داده و مصرف چربی به خصوص چربی های اشباع را کم نماید. ❑ تمرینات بدنی منظم روزانه حداقل 30دقیقه ،سه روز در هفته داشته باشد. ❑ استفاده از رژیم غذایی DASHکه غنی از میوه و سبزی و لبنیات کم چرب و غالت سبوس دار اس ت. مصرف گوشت قرمز در آن محدود شده و مصرف ماهی و ماکیان افزایش می یاب د ( اگر سالمندی ب ه علت مشکالت دندانی نتواند از این رژیم استفاده کند توصیه به مصرف سبزی و میوه پخته ،آش و س وپ می گردد). ❑ مصرف روزانه 6 -8لیوان آب را فراموش نکند. درمان در بيماراني كه سكته قلبي( )MIكرده اند بدون درنظر گرفتن سطح ال دي ال كلس ترول بايد استاتين شروع كرد. .1ارائه خدمات درماني به سالمندان مبتال به بيماري قلبي عروقي (بیماری عروق کرونر قلب ،سکته قلبی ،بیماری عروق محیطی(رسوب چربي در جدار سرخ رگ‌هاي اندام تحتاني و کاروتید) ،بیماری عروق مغزی (سکته مغزی ،حمله مغزی ایسکمیک گذرا) که به عنوان فرد دارای خطر قلبی عروقی %30تعیین شده اند. .2غربالگری سالمندانی که سطح کلسترول باال (با دستگاه سنجش کلسترول) دارند و ارائه خدمات درمانی به این گروه؛ .3مراقبت و درمان افراد مبتال به هایپر لیپیدمی؛ اهداف درمانی: هدف درمان ديس ليپيدمي کاهش LDL-Cاست و از این طریق احتمال خطر 10ساله قلبی عروقی کم می‌شود .كاهش تقريبًا 40ميلي گرم در دسي ليتر LDL-C ، 22 درصد مرگ و مير بیماری های قلبی عروقی را كم مي‌كند. قبل از شروع درمان بايد شرايط باليني بيمار بررسي شود و بدين ترتيب از درمان غيرضروري ليپيدها پرهيز شود .بخش عمده درمان‌،اصالح شيوه زندگي است .درمان دارويي بايد با عوارض آن سنجيده شود. استاتین ها یکی از گروه‌های دارویی با تأثیر زیاد در پالک‌های آترومی جدار شریان است و حتی موجب پس رفت ضایعات آترواسکروتیک جدار رگ می‌شوند. مكانيسم عملكرد: استاتين‌ها موجب مهار آنزيم ‏COreductase 3Hydroxy-3Methy-glutaryl – COA reductase) HMG- شده و سنتز كلسترول دركبد را كم مي‌كند و تراكم رسيپتورهاي سطح سلول هاي كبدي را كاهش داده و غلظت كلسترول داخل سلولي پايين مي‌آيد و ازطرفي برداشت LDL- Cاز جريان خون زياد مي‌شود و مقدار اين كلسترول و آپو ‌Bها كه حاوي ليپوپروتئين هايي مثل ذرات مملو از TGاست كاهش مي‌يابد. درمطالعات انجام شده ،شواهد زيادي نشان مي‌دهد ،استاتين ها مي‌تواند مورتاليتي و موربيديتي را در پيشگيري اوليه و ثانويه كاهش دهد و عالوه براين اثرات برجسته در پس رفت يا كاهش پيشرفت ضايعات (پالك ها) جدار رگ هاي عروق كرونر دارند .استاتين ها با كاهش 40ميلي گرم دردسي ليتر LDL-Cموجب كاهش %10كل مورتاليتي * CVDمي شوند از % 20 مرگ هاي ناشي از CVDپيشگيري مي‌كنند .خطر حوادث قلبي عروقي %23و خطر استروك را %17پايين مي‌آورند .فوايد مصرف اين دارو در سال اول چشمگير اما در سال هاي بعد بيشتر خواهد شد. اين دارو خطر كانسر را در دريافت كنندگان افزايش نمي دهد .خطر رابدوميوليز كم است .در افرادي كه خطر CVDدر آنها پايين است .براي پيشگيري اوليه اين گروه دارو استفاده نمي شود .تأثير استاتین هاي مختلف روي LDL-Cمتفاوت است .مطالعات نشان مي‌دهد كه فوايد باليني استاتين ها به نوع استاتين مرتبط نيست بلكه بستگي به مقدار كاهش LDL-Cدارد. براي شروع استاتين موارد زير در نظرگرفته شود: ❖ افراد از نظر خطر CVDارزيابي شوند. ❖ بيمار براي مديريت خطر CVDمشاركت داده شود. ❖ با درنظر گرفتن سطح خطر ( ،)RisKهدف درماني از LDL-Cمشخص شود. ❖ درصدی که LDL-Cبايد كاهش يابد و هدف درماني بدست آيد ،مشخص شود. ❖ یك استاتين كه با مقدار متوسط بتواندكاهش مورد نظر را ايجاد كند‌،انتخاب شود. ❖ پاسخ به استاتين ها متفاوت است دارو به مقدار كم شروع و تدريجًا افزايش داده شود و پاسخ به درمان به طور مرتب پيگيري و عوارض جانبي آن به دقت مراقبت شود. ❖ اگر با استاتين به درمان هدف نرسيديم ،تركيبي از داروها استفاده شود. ❖ موارد فوق راهنماي كلي است و بايد شرايط باليني فرد و درمان هاي ديگري كه دريافت مي‌كند و ميزان تحمل به دارو ارزيابي شود. عوارض جانبی و تداخالت دارویی استاتين ها در جذب خواص بيولوژيكي ،ميزان ‌اتصال به پروتئين هاي پالسما‌ ،خروج دارو از بدن و حالليت با يكديگر تفاوت دارند. لواستاتين و سيمواستاتين پيش دارو ( )prodrugsهستند ،در حالي كه ديگر استاتين ها به شكل فعال عمل مي‌كنند .جذب آنها بين 20تا %98متغير است. غالب استاتين ها به جز پاراواستاتين‌،رزوواستاتين و پیتاواستاتين داراي متابوليسم كبدي از طريق ايزوآنزيم هاي سيتوكروم ) 450P (cypSمی‌باشند .اين آنزيم ها در كب د وديواره روده سنتر و توليد مي شوند. اگر چه درمان با استاتين اثر مفيدي در پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي عروقي ()CVD دارد ،اما تفاوت در پاسخ به استاتين ها وعوارض جانبي آنها درافراد مختلف وجود دارد. استاتين ها معموًال خوب تحمل مي‌شوند و عوارض جانبي شديد ،نادر اس ت .ع واملي مانن د سن باال ،بدن هاي با سايز كوچك‌،جنس زن ،وجود اختالل عملكرد كبد وكليه ،حول وحوش عمل جراحي ( ،)Perioperationهيپوتيروييدي ،بيماري هايي ك ه چن د سيس تم را درگير كرده است و‌مصرف زياد الكل اثرات جانبي استاتين‌ها را افزايش مي‌دهد. شديدترين عارضه جانبي درمان استاتين ،ميوپاتي است كه ممكن است منجر ب ه راب دوميوليز شود .رابدوميولز اگر شديد باشد به نارسايي كليه و مرگ منتهي مي شود. اولين نشانه آزمايشگاهي مرگ س لول هاي عض الني افزايش كراتي نين فس فوكیناز()ck است .ميوگلوبين آزاد شده ازسلول هاي عضالني مستقيمًا به كليه‌ها آسيب مي‌زنند .افزايش ckاگرچه مهم ترين شاخص ميوپاتي است اما نمي تواند تنها دليل اين عارضه باشد. سايرعوارض استاتين ها: عوارض کبدی آنزیم ( ALT )Alanine aminotransfraseو AST (asparta ) aminotransaminaseدر خون براي بررسي آسيب به سلول هاي كبدي استفاده مي شود. افزايش ترانس آمينازها در % 5-20بيماران برحسب مقدار استاتيني كه دريافت مي‌كنند اتفاق مي‌افتد و افزايش سه برابري آنزيم هاي كبدي در دو اندازه گيري متفاوت درعرض 3-4هفته را مي‌توان به عنوان افزايش ترانس آمينازها پذيرفت .هپاتوتوكسيستي با استاتين و نارسايي كبدي خيلي نادر است .با کاهش دارو ترانس آمينازها كاهش مي‌يابد .بيماراني كه ترانس آميناز خون آنها زياد مي‌شود ،بايد مراقبت شوند وعملكرد كبد تا طبيعي شدن سطح تست هاي كبدي بررسي شود .اگر اين آنزيم ها بيش از سه برابر باقي بماند ،دارو بايد قطع شود. افزايش 5برابري اين آنزيم در دو آزمايش متفاوت مؤيد ميوپاتي است .مكانيسم اثر استاتين برروي عضالت ناشناخته است .بروز ميوپاتي در کسانی که استاتين دريافت مي‌كنند و بيشتر افرادي كه بيماري هاي ديگري دارند 1 ،در 1000است .در % 5-10خانم‌ها ميالژي بدون افزايش ckاتفاق مي‌افتد ،بيماران بايد بدانند كه دردها و ضعف عضالني را به سرعت گزارش كنند( .در این مورد در هر بار در افرادي كه دچار ميالژي هستند ولي آنزيم ckدر آنها افزايش نيافته و مي‌توانند آن را تحمل كنند ،دارو ادامه مي‌يابد و از طرفي مي‌توان علت ميالژي را جستجو كرد و گزينه هايي مثل تقليل دوز دارو و يا جايگزيني داروي ديگر يا داروي تركيبي را در نظرگرفت. مي توان دارويي قوي مانند مثل آتورواستاتين و رزوواستاتين را يك روز درميان تجويز كرد تا عوارض جانبي كمتر شود. افزایش ديابت نوع 2با استاتین يافته‌هاي اخيرنشان مي‌دهد ،بروز ديابت با مصرف استاتين افزايش مي‌يابد که اين يافته نبايد موجب كاهش مصرف اين دارو شود .كاهش مطلق خطر CVDبا استاتين ها‌در بيشتر بيماران با احتمال عارضه بسياركوچك افزايش قندخون قابل مقايسه نيست و فايده مصرف اين دارو برضرر آن غلبه دارد. تداخالت دارویی تعدادي از داروها با استاتين ها تداخل دارند و موجب افزايش عوارض اين گروه از داروها مي‌شوند به غير از رزوواستاتين‌،پیتاواستاتين و پاراواستاتين ،متابوليسم استاتين‌ها دركبد و ازطريق ايزوآنزيم هاي cypsكه دركبد و ديواره روده سنتز و توليد مي‌شوند ،صورت مي‌پذيرد .پاراواستاتين از طريق سولفيشن ( )sulfationو كونژوگيشن ))conjugationمتابوليزه مي‌شوند. درمان با استاتين در كاتابوليسم ديگر داروها كه با CYPSمتابوليزه مي‌شوند ،تداخل دارد تجويز استاتين و فيبرات ،خطر ميوپاتي را افزايش مي‌دهد ،اين خطر با جم فيبروزيل بيشتر است و از مصرف اين دارو با استاتين بايد اجتناب شود .خطر ميوپاتي در مصرف توأم استاتين و فنوفيبرات‌،بزوفيبرات bezafibrateيا سيپروفيبرات خيلي كم است. افزايش خطر ميوپاتي با مصرف نيكوتينيك اسيد مورد بحث بوده است اما مطالعات اخير نشان داده است كه مصرف توأم اين دارو و استاتين خطر ميوپاتي را افزايش مي‌دهد. اتصال شونده ها به اسیدهای صفراوی مكانيسم عملكرد : دركبد اسيدهاي صفراوي ازكلسترول ساخته مي شوند و به داخل روده مي‌ريزند .مقدار زيادي از اين اسيدهاي صفراوي از طريق انتهاي ايليوم و از طريق جذب فعال به كبد بر مي گردند. كلسترامين و كلستي پول colestipolدو رزيني هستند كه بيشتر از مواد ديگر به اسيدهاي صفراوي اتصال مي‌يابند .كلسوالم colesevelamرزين جديدي است كه به بازار معرفي شده است .رزين هاي متصل شونده به اسيدهاي صفراوي از طريق گوارش جذب يا هضم نمي شوند و فوايد آن ها غيرمستقيم است .اسيدهاي صفراوي متصل شده به رزين ها از طريق سيستم گوارش به مقدار زيادي دفع مي‌شوند و به كبد باز نمي گردند و با كاهش برگشت اسيدهاي صفراوي ،آنزيم هاي كليدي مسئول سنتز اسيدهاي صفراوي از كلسترول و تعداد رسپتورها در سطح سلول زياد مي‌شود و مقدار بيشتري كلسترول ‌LDL-Cازگردش خون برداشته مي‌شود .رزين ها موجب كاهش گلوكز خون نيز مي‌شوند. 24گرم ازكلسيترامين ‌20 ،گرم از كلستي پول يا 5/4گرم از كلستاژل Cholestagel، LDL-Cرا حدود 18-25درصد كاهش مي‌دهند .اين داروها تأثير چنداني روي HDL-Cندارند و باعث افزايش ‌TGدربعضي از بيماران مستعد مي‌شوند. مطالعات نشان داده است كه اين گروه از داروها با پايين آمدن ‌LDL-Cحوادث قلبي عروقي را در افرادي كه هيپركلسترولمي دارند ،كاهش مي‌دهد و هرچه بيشتر LDL-Cدر خون كم شود، اين اثرشان بيشتر است. عوارض جانبی و تداخل دارویی عوارض گوارشي مانند نفخ ،يبوست و تهوع با مصرف اين داروها حتي به مقدار كم ديده مي شود .براي كاهش اين عوارض ،داروها با مقدار كم شروع و تدريجًا افزايش يابد و حتمًا با آب ميوه مصرف شود .اين گروه دارو سطح ويتامين هاي محلول در چربي را كم و سطح TGخون را زياد مي‌كند. داروهای متصل شونده به اسيدهاي صفراوي بايد 4ساعت قبل يا يك ساعت بعد از داروهاي ديگر تجويز شود .داروي جديد كلسوالم Coleserelamبهتر از ديگر داروهاي اين گروه تحمل مي شود و ‌LDL-Cو هموگلوبين ) A1C‌(HbA1Cرا كاهش مي‌دهد و از طرفي با‌ديگر داروها تداخل كمتري دارد و مي‌توان آن را با استاتين‌ها تجويز كرد. مهار کننده های جذب کلسترول ازتیمایب Ezetimibeتنها دارويي است كه بدون تأثير برمواد محلول در چربي جذب روده اي كلسترول صفراوي و رژيم غذايي را مهار مي‌كند و از اين طريق سطح كلسترول خون را كاهش مي‌دهد .در واكنش به اين كاهش تعداد رسپتوها LDLRدر سطح سلول هاي كبدي افزايش مي‌يابد و بدين وسيله گردش خون را از وجود LDL-Cبيشتر پاك مي‌كند. ازتيمايب سريع جذب و به فرم فعال تبديل مي‌شود .دوز مناسب 10ميلي گرم در روز است ،اين دارو صبح يا عصر قبل يا بعد از غذا مصرف مي‌شود .نياز به مالحظات خاصي در تجويز اين دارو در افراد مختلف و در نارسايي خفيف يا شديد كبد نيست .اين دارو را مي‌توان با استاتين‌ها تجويز كرد .عارضه عمده اي براي اين دارو گزارش نشده است .شايع ترين عارضه درد عضالني و باال رفتن آنزيم هاي كبدي است. نیکوتینیک اسید اين دارو تعديل كننده وسيع چربي‌هاي خون است ،براساس مقدار دارو HDL-Cرا تا حدود 25 درصد افزايش مي‌دهد و LDL-C 18- 15درصد و TGرا تا حدود 20-40درصد با مقدار دو گرم در روز كاهش مي‌دهد .دركاهش( LP(aتقريبًا بي نظير است و مي‌تواند تا 30درصد اين ليپوپروتئين را كاهش دهد .اين دارو در كساني كه هيپرليپيدمي مختلط ،هيپرتري گليسيرمي و يا هيپركلسترولمي فاميليال دارند ،بسيار مؤثر است و نيكوتينيك اسيد مي‌تواند همراه با استاتين ها مصرف ترکیبات دارویی اگرچه با يك دارو مي‌توان به سطح هدف درماني LDL-Cرسيد ولي در افرادي كه در معرض خطر باالي حوادث قلبي عروقي هستند ،يا سطح LDL-Cآنها بسيار باال است ،نياز به درمان دارويي تركيبي است .از طرفي ممكن است بعضی افراد ،استاتين به خصوص دوزهاي باالي آن را تحمل نكنند، بنابراين در اين بيماران نيز بايد تركيبي از داروهاي كاهنده چربي مصرف شود. ▪ مصرف استاتين و داروهايي كه به اسيد‌هاي صفراوي متصل مي‌شوند: ▪ مصرف استاتين و كلسترامين‌،كلستيپول‌،كلسوالم Colesvelamمي‌تواند براي رسيدن به سطح هدف درماني ‌LDL-Cمؤثر باشند .افزودن داروهايي كه به اسيدهاي صفراوي متصل مي‌شوند ،به استاتين ها LDL-C ،را 10 -20درصد بيشتر از زماني كه فقط استاتين ها مصرف مي‌شوند ،كاهش مي‌دهند .بررسي‌هایی كه با آنژيوگرافي انجام شده ،نشان مي‌دهد تركيب اين دو دارو پديده آترواسكلروز را كاهش مي‌دهد. ▪ استاتين ها و داروهايي كه جذب كلسترول را مهار مي‌كنند: تركيب ازتيمايب ezetimibeبا يك نوع استاتين موجب مي‌شود LDL-C 20- 15درصد بيشتر كاهش يابد .در بيماران با خطر باال ،مثل FHيا در كساني كه استاتين را نمي توانند تحمل كنند ،تركيبات ديگري از داروها بايد مد نظر باشد .تجويز ازتيمايب و داروهايي كه به اسيدهاي صفراوي متصل مي‌شوند، مثل كلسيترامين در مقايسه با مصرف داروي اخير ،به تنهايي و بدون ايجاد عوارض جانبي ،موجب كاهش مقدار بيشتري از کلسترول خون مي‌شود. با تجويز همزمان ازتيمايب و نيكو تينيك اسيد HDL-C ،بطور قابل توجهی افزايش مي‌يابد .درمان اختالالت ليپيد با سه دارو (متصل شونده‌ها به اسيدهاي صفراوي‌،استاتين و ازتيمايب و يا نيكوتينيك اسيد) LDL-C ،را بيشتر كاهش مي‌دهد .پیامد اين روش درماني به خوبي روشن نيست .غذاهاي پرفيبر مانند فيتواسترول ها ،استرول هاي گياهي ،مي‌توانند سطح LDL-Cرا درگردش خون تا حدود 5 -10درصد پايين بياورد .تحمل استاتين در بيماراني كه مقدار ثابتي از اين دارو همراه با فيتواسترول ها دريافت مي‌كنند ،بهتر و عوارض جانبي كمتر است ،اما آيا اينكه اين تركيبات مي‌توانند حوادث قلبي عروقي را كاهش دهند يا خير ثابت نشده است. ال دي ال ليپوپروتئین فرزيس ()apheresisi تعداد بسياركمي از بيماران كه هيپرليپيدمي شديد دارند ،مانند كساني كه به هيپركلسترولمي فاميليال هموزيگوت يا هتروزيگوت مبتال هستند ،سطح ال دي ال آنها با دارو كاهش نمي يابد و ممكن است نياز به ال دي ال فرزيس پيدا كنند .اين روش بسيارگران است .هفته اي يك بار يا يك هفته درميان ازطريق اين روش ،كلسترول از طريق گردش خون خارج از بدن (( )extracorporealمانند دياليز) برداشته مي‌شود .اين روش در مراكز درماني خيلي خاص انجام مي‌شود و همان طور كه اشاره شد بسيار گران قيمت است. تری گلیسیرید و خطر بیماری های قلبی عروقی اگرچه نقش ‌TGبه عنوان يك عامل خطر براي ‌CVDمورد بحث است ،اما مطالعات اخير نشان مي‌دهد كهTG مملو از ليپوپروتيئن هايي است كه نقش چشمگيري در عوامل خطر CVDدارند .مقدار تري گليسيريدي كه در آزمايش غيرناشتا بدست مي آيد ،بيشتر از ‌TGناشتا پيش بيني كننده حوادث قلبي عروقي است .اين كه ايفاي نقش ‌TGدر حوادث قلبي عروقي از طريق اچ دي ال كلسترول پايين ،ذرات كوچك و متراكم ال دي ال و يا مقدار ذرات باقيمانده از تجزيه TGاست ،مشخص نيست .اخيرًا اندازه گيري non-HDL-Cبه عنوان يك جايگزين خوب براي TGو باقيمانده‌ها است و تري گليسيريد باال به عنوان يك عامل خطر CVDمورد توجه قرار گرفته است ،زيرا يك سوم از بالغين تري گليسيريد باالتر از 150ميلي گرم در دسي ليتر دارند .علل تري گليسيريد باال تنوع فراواني دارد. کنترل هیپرتری گلیسیریدمی : درمان تري گليسيريد بيشتر براي پيشگيري از پانكراتيت است .يكي از خطرهاي باليني هيپرتري گليسيريدمي ،پانكراتيت حاد است .خطر پانكراتيت در تري گليسيريدمي بيش از 880ميلي گرم در دسي ليتر ،بسيار باال است و پيشگيري از پانكراتيت ،الزامي است 10 .درصد پانكراتيت ها ناشي از تري گليسيريد باالست و بيماران با تري گليسيريد 440تا 880ميلي گرم دردسي ليتر ،بسيار مستعد پانكراتيت هستند. بستري بيماران با عالمت پانكراتيت و تري گليسيريد باال براي مراقبت بيشتردر بيمارستان ضروري است. دريافت كالري و مواد حاوي چربي در اين بيماران بايد محدود شود و مقدار چربي دريافتي 10-15درصد كل كالري باشد .مصرف الكل بايد ترك شود .فيبرات ها مثل فنوفيبرات با 2-4گرم در روز اسيدهاي چرب n-3يا نيكوتينیك اسيد براي بيمار شروع شود .در بيماراني كه مبتال به ديابت هستند شروع درمان با انسولين براي رسيدن به يك سطح مناسب كنترل هيپرگليسمي الزم است .با اين درمان ها سطح TGبعد از 2-5روزكاهش مي‌يابد .اگر شرايط فرزيس PHERSISوجود داشته باشد ،مي‌توان پالسما را زودتر از TGپاك كرد. اصالح شیوه زندگی برای کاهش TG تأثير اصالح شيوه زندگي روي سطح TGبه خوبي ثابت شده است .كاهش وزن و تمرینات بدني منظم با شدت متوسط ،مي‌تواند ‌TGرا بين 20تا 30درصد كاهش دهد .افراد چاق ،افراد با سندرم متابوليك يا ديابت نوع 2بايد شيوه زندگي خود را اصالح كنند. درمان‌هاي دارويي اگر تري گليسيريد ناشتا از 150ميلي گرم در دسي ليتر بيشتر باشد ،خطر CVDنيز افزايش مي‌يابد .درمان دارويي براي كاهش TGتنها دركساني استفاده مي‌شود كه علي رغم اصالح شيوه زندگي ،سطح TGاز200 ميلي گرم در دسي ليتر بيشتر و فرد در معرض خطر باالي قلبي عروقي باشد .استاتين ها اولين داروي انتخابي براي كاهش خطر CVDهمراه با وسطح ‌TGباال است .استاتين هاي مؤثرتر مانند آتورواستاتين ،رزواستاتين rosuvastatinو پیتاواستاتين pitavastatinبه خصوص در دوزهاي باال مي‌توانند تري گليسيريد را كاهش دهند. فيبرات‌ها مكانيسيم عمل اين دسته از داروها فيبرات ها آگونيست رسپتورآلفا پروكسي سام ( )peroxisomeهستند و مي‌توانند با افزايش ليپوليز درمحيط وكاهش توليد ‌TGدر كبد ،سطح TGناشتا و بعد از غذا را كاهش دهند .فيبرات ها تأثير متوسطي بر اچ دي ال كلسترول دارند. فيبرات ها به دليل تأثير روي سطح افزايش يافته تري گليسيريد و سطح پايين اچ دي ال كلسترول ،موجب كاهش سكته قلبي غيركشنده مي‌شوند. به طور كلي اثر فيبرات ها روي پي آمدهاي CVDبسيار كمتر از اثر استاتين است .براساس شواهد فيبرات ها 13درصد حوادث CVDرا در بيماراني كه TGباالتر از 200ميلي گرم در دسي ليتر دارند ،كاهش مي‌دهند. عوارض جانبي مصرف فيبرات ها به خوبي تحمل مي‌شود و عوارض جانبي آنها كم است .اختالل گوارشي (حدود 15درصد) ،راش هاي پوستي ( 2درصد) ،ميوپاتي و افزايش آنزيم هاي كبدي و سنگ‌هاي كيسه صفرا از عوارض فيبرات هاست .درمصرف فيبرات ها بروز پانكراتيت‌،آمبولي پولمونر و افزايش ترومبوز وريدهاي عمقي اندام تحتاني به مقدار كم ديده مي شود. در كمتر از 1درصد بيماراني كه فنوفيبرات دريافت مي‌كنند ،كراتنين كنياز ckبيش از 5برابر و ALTبيش از 3برابر افزايش مي‌يابد .ميوپاتي در درمان با فيبرات‌ها به تنهايي 5/5برابر بيشتر از استاتين است. در بيماران ( CKDبيماري مزمن كليوي) ،ميوپاتي بيشتر ديده مي شود .بروز ميوپاتي در درمان با انواع فيبرات ها و يا درمان تركيبي با استاتين ،متغير است و جم فيبروزيل از طريق مسير گلوكورونيداسيون ( )Glucuronidationمتابوليسم استاتين را مهار مي‌كند و سطح خوني اين دارو را به شدت افزايش مي‌دهد .فنوفيبرات ها از مسير جم فيبروزيل روي استاتين ها تأثير نمي گذارند ،بنابراين خطر ميوپاتي در درمان هاي تركيبي با اين دارو بسيار پايين تر است. با توجه به اينكه فيبرات ها كراتينين و هموسيستين سرم را باالمي برند ،اندازه گيري سطح كراتينين به خصوص در بيماران با ديابت نوع دو ضروري است. افزايش هموسيتئين با فيبرات ها روي حوادث قلبي عروقي تأثيري ندارد اما مي‌تواند افزايش apo A1و HDL-Cرا مهار كند و موجب افزايش ترومبوز شود و به همين دليل ) DVT (Deep vein Thin Thrombosisدر بيماراني كه فيبرات مصرف مي‌كنند ،بيشتراست و بروز آمبولي ريه در اين بيماران بيشتر ديده شده است. اسيدنيكوتينيك : مكانيسم عمل: اين داروها مانع از ورود اسيدهاي چرب به داخل كبد و كاهش ترشح VLDL-Cبوسيله كبد مي‌شوند و اثر خود را از طريق آنزيم ليپاز حساس به هورمون كه در داخل بافت هاي چربي موجود است ،اعمال مي‌كنند .محل كليدي عمل نيكوتينيك اسيد ،هم كبد و هم بافت هاي چربي است .نيكوتينيك اسيد روي ليپوليز و جابجايي اسيدهاي چرب درسلول هاي چربي تأثير شناخته شده دارد. اين دارو هم تري گليسيريد و هم ال دي ال كلسترول را از طريق تأثير روي آپوليپوپروتئين هاي B كاهش مي‌دهد و با افزايش آپوپروتئين A1مي‌تواند اچ دي ال كلسترول را افزايش دهد .با مقدار دوگرم در روز ،تري گليسيريد را 20-40درصد و ال دي ال كلسترول را 15تا 18درصد كاهش و اچ دي ال كلسترول را 15تا 35درصد افزايش مي‌دهد. اثرات جانبي نيكوتينيك اسيد: فالشینگ پوستي شايع ترين عارضه آزار دهنده اين نوع داروهاست .براي كاهش اين عارضه ،دارو به مقدار كم شروع و آهسته افزايش داده مي‌شود تا زمانی که عارضه فالشینگ ايجاد شود .مصرف آسپرين هم زمان با نيكوتينيك اسيد مي‌تواند از شدت عارضه هايي مانند هيپریورستيمي (افزايش اسيداوريك) ،توكسيسیتی كبد و آكانتوزيس نيگلریكانس ACANTHSIS NIGRICANSکه جزء عوارض نيكوتينيك اسيد است، جلوگیری کند. اخيرًا رسپتورهايي بنام پروتئين Gمختص اسيدنيكوتينيك روي سلول هاي چربي شناسايي شده است .وجود اين رستپورها روي ماكروفاژهاي پوستي موجب پديده فالشينگ همراه با خارش با داروي فوق مي‌شود .واسطه اين پديده پروستاگالندين‌های D2است كه از اسيد آراشيدونيك آزاد مي شود .در بيماران مبتال به ديابت نيز سطح قندخون را زياد مي‌كند .در كساني كه ديابت دارند و داروي كاهنده قند خون دريافت مي‌كنند ،اگر اين دارو را مصرف مي‌كنند ،بايد مقدار داروي كاهنده قندخون را افزايش دهند. تركيبات دارويي: تركيب استاتين و فيبرات به خصوص فنوفيبرات‌،بنزوفيبرات يا سيپروفيبرات منجر به كاهش قابل توجه ال دي ال كلسترول و تري گليسيريد مي‌شود و اچ دي ال كلسترول را باال مي‌برد .استاتين‌ها و فيبرات‌ها به تنهايي ميوپاتي ايجاد مي‌كنند و اگر اين دو دارو با هم مصرف شوند ،احتمال خطر ميوپاتي افزايش مي‌يابد .به خصوص اگر مقدار تجويز استاتين بسيار باال مي‌باشد .با مصرف جم فيبروزيل خطر ميوپاتي تا 15برابر بيشتر از زماني است كه فنوفيبرات با استاتين مصرف مي‌شود .درافراد مبتال به ديابت و يا سندرم متابوليك براي رسيدن به هدف درمانی ليپيد مي‌توان از استاتين‌ها و فنوفيبرات توأم استفاده كرد .زماني كه اين داروها به بيمارتجويز مي‌شود عارضه ميالژي براي بيمار توضيح داده شود و از تجويز توأم فيبرات‌ها واستاتين‌ها دركاهش ليپيدها ،بايد استفاده كرد .اشاره به نادر بودن عارضه فوق ضروري است .اگر بيمار داروهايي مصرف مي‌كند كه از طريق سيتوكروم p450متابوليزه مي‌شود ،تركيب دارويي استاتين‌ها و فيبرات ها بايد با احتياط مصرف شود. فيبرات ها صبح‌ها و استاتين ها شب ها دريافت شود .از استفاده توأم جم فيبروزيل و استاتين اجتناب شود. بيمارانی كه تري گليسيريد باال و اچ دي ال پايين دارند ،از تركيب استاتين و فنوفيبرات سود مي‌برند. درمان سالمند با HDLپایین (کمتر از 40میلی گرم در دسی لیتر در مردان و کمتر از 50میلی گرم در دسی لیتر در زنان) : ابتدا به LDLمطلوب برسید ،سپس کنترل وزن را تشدید کنید و فعالیت فیزیکی را افزایش دهید. در مواردی که فقط HDLنامطلوب است ،تنها توصیه مفید برای باال بردن ،HDLافزایش فعالیت فیزیکی است. توجه :برای پیشگیری از پانکراتیت در سالمندان با تری گلیسرید باالتر از ، 400حتمًا باید در اسرع وقت درمان مناسب انجام گیرد. راهنماي درمان اختالالت ليپيد: ابتدا بر اساس نمودار ارزیابی خطر ،خطر 10ساله حوادث قلبي را تعیین کنید .سپس با توجه به گروه خطري كه فرد در آن قرار دارد و مقدار ال دي ال ،براي فرد درمان را شروع مي كنيم. کلیه موارد اصالح شیوه زندگی را به کارشناس تغذیه مرکز جهت اص الح الگ وی تغذیه و مش اوره با انتقال اطالعات مربوط به یافته های آزمایشگاهی ارجاع دهید .کارش ناس تغذیه با ارزیابی س طح لیپیدهای خون ،سالمند را پس از ارائه رژیم غذایی پیگیری می نماید. پیگیری ➢ چنانچه سالمند در طبقه " چربی خون باالی با عارضه" قرار گرفت ،در صورت ارجاع سالمند به متخصص ،به تیم غیر پزشک پس خوراند دهید سالمند را تا سه هفته بعد پیگیری و به پزش ک ارجاع دهند ،در غیر این صورت ،پس خوراند دهید ،تیم غیر پزشک ،سالمند را شش ماه بع د پیگ یری و ب ه پزشک ارجاع دهند. ➢ چنانچه سالمند در طبقه " چربی خون باال" قرار گرفت ،ب ه تیم غ یر پزش ک پس خوران د دهید سالمند را شش ماه بعد پیگیری و به پزشک ارجاع دهند. ➢ چنانچه سالمند در طبقه " چربی خون طبیعی" قرار گرفت ،به تیم غیرپزش ک پس خوران د دهید که سالمند را یک سال بعد مراقبت دوره ای کنند. با تشکراز صبروحوصله شما شادکام باشید