آشنایی با بیمارستان – پرونده پزشکی اندازه گیری علائم حیاتی

آشنایی با بیمارستان – پرونده پزشکی اندازه گیری علائم حیاتی

اسلاید 1: آشنائی با بیمارستان-پرونده پزشکی اندازه گیری علائم حیاتیدکتر منصوره مومن هرویمتخصص عفونی-استادیار دانشگاه

اسلاید 2: طرح درسدرپایان دوره دانشجو باید قادر باشد که:افراد مسئول دربیمارستان را نام ببرد.واحدهای مختلف بیمارستان را نام ببرد.اجزاء مختلف پرونده پزشکی را نام ببرد.اجزاء مختلف برگه شرح حال را نام ببرد.اشکالات وارد بریک شرح حال را شناسائی کند.یک شرح حال مناسب از بیمار تهیه کند.

اسلاید 3: اجزاء مختلف برگ سیر بیماری را نام ببرد.نحوه نوشتن خلاصه پرونده را شرح دهد.نحوه نوشتن برگه مشاوره را شرح دهد.برای یک بیمار فرضی برگ مشاوره بنویسد.اجزاء مختلف برگ دستورات پزشک را نام ببرد.نحوه اندازه گیری نبض را شرح دهد.بتواند تعداد نبض یک بیمار را اندازه گیری کند.

اسلاید 4: نحوه اندازه گیری تعداد تنفس را بیان نماید.بتواند تعداد تنفس یک بیمار را اندازه گیری کند.نحوه اندازه گیری فشار خون را بیان نماید.بتواند فشار خون یک بیمار را اندازه گیری کند.شرایط مناسب برای اندازه گیری فشار خون را شرح دهد.نحوه اندازه گیری درجه حرارت بدن را بیان نماید.بتواند درجه حرات یک بیمار را اندازه گیری کند.نحوه کار با ترمومتروانواع آن را شرح دهد.نحوه کار با فشار سنج وانواع آن را شرح دهد.

اسلاید 5: آشنائی با بیمارستانهر بیمارستان از بخشها وقسمتهای مختلف تشکیل شده است.قسمتهای غیر درمانی شامل مدیریت،امور اداری،خدمات،امور مالی،مددکاری ،کارگزینی،کارپردازی،انبار ،تاسیسات،کتابخانه،IT وکامپیوتر ،CSR، معاونت آموزشی ،اتاق ناظرین بیمه،مخابرات،نگهبانی،حراست،ماشین نویسی،بایگانی،نقلیه،خیاط خانه،آشپزخانه و سلف سرویس،رختشویخانه ،بانک، فروشگاه،نمازخانه، اسناد ومدارک پزشکی(پذیرش) ،پاویون ،حسایداری،واحد تغذیه

اسلاید 6: بخشهای درمانیداخلی،جراحی،ارتوپدی،ارولوژی،نوروسرجری،اعصاب،پوست،روانپزشکی،قلب،عفونی،گوش وحلق وبینی،چشم،زنان وزایمان،اورژانس،تریاژ ،اتاق عمل-درمانگاه-فیزیوتراپی-،اتاق عمل سرپائی، داروخانهبخشهای ویژه:CCU(Coronary Care Unit) بخش مراقبتهای ویژه بیماران قلبیICU(Intensive Care Unit) بخش مراقبتهای ویژه بیماران بدحالNICU(Neonatal Intensive Care Unit) بخش مراقبتهای ویژه نوزادانIVF(In Vitro Fertilization) مرکز درمان ناباروری

اسلاید 7: بخشهای تشخیصیرادیولوژی،پاتولوژی،آزمایشگاه،اکوکاردیوگرافی،تست ورزش،برونکوسکوپی،اندوسکوپی،اسپیرومتری،الکترومیوگرافیEMG،،الکتروانسفالوگرافی،الکتروکاردیوگرافیECG، تزریقات

اسلاید 8: افراد مسئول دربیمارستانمسئولین عالی:مسئولین عالی دربیمارستان عبارتند ازرئیس بیمارستان-مدیر بیمارستان-معاون درمان بیمارستان-معاون آموزشی بیمارستان مترون(مدیریت پرستاری):نظارت بر فعالیت سرپرستاران و هماهنگ نمودن پرسنل پرستاری را به عهده دارد.سوپروایزر:مسئول هماهنگی امور درمان و نقل و انتقال بیماران وگرفتن پذیرش جهت بستری بیماران است.سرپرستارhead nurse:مسئول کلیه امور بخش اعم از تامین وسائل مورد نیاز،برنامه ریزی ،تعیین شرح وظایف و نظارت بر انجام وظابف پرسنل می باشد. Staff: جانشین مسئول بخش می باشد.

اسلاید 9: مدیرگروه آموزشی:یکی از اعضاء هیئت علمی که مدیریت امور آموزشی درمانی و برنامه ریزی جهت اعضا گروه آموزشی و ایجاد هماهنگی میان آنها جهت پیشبرد هرچه بهتر اهداف آموزشی و ارتقاءگروه به عهده دارد.پرسنل:در هربخش افرادی مشغول به کار هستند که شامل سرپرستار-پرستار-بهیار-کمک بهیار- خدمه-منشی بخش می باشد.رئیس بخش:یکی از پزشکان بخش که مسئول امور درمان وایجاد هماهنگی جهت پیشبرد هرچه بهتر اهداف بخش عمدتاً در درمان را به عهده دارد.

اسلاید 10: اتندAttending physician:پزشک با تخصص وفوق تخصص که مسئولیت درمان بیماران وآموزش دستیاران،اینترنها و استاجرها را به عهده دارد.فلوشیپ:دانشجوی مقطع فوق تخصصی درهررشته که مسئولیت درمان بیماران را زیر نظر اتند مربوطه وآموزش و نظارت بر انجام وظایف رزیدنتها را به عهده دارد.طول مدت فلوشیپ دراکثر رشته ها معمولاً2 سال است.رزیدنت(دستیار یا آسیستانت) :دانشجو مقطع تخصصی در هررشته که مسئولیت درمان بیماران را زیر نظر اتند مربوطه وآموزش و نظارت بر انجام وظایف اینترنها را به عهده دارد.طول مدت دستیاری دراکثر رشته ها معمولاً4 سال است.اینترن(کارورز):دانشجوی مقطع پزشکی عمومی که پس از قبولی درامتحان پیش کارورزی دراین مقطع قرار می گیرد و پس از دستیار مسئول امور درمانی بخش است طول مدت کارورزی 18ماه است.استاجر(کارآموز): دانشجوی مقطع پزشکی عمومی که پس از دوره فیزیوپاتولوژی دراین مقطع قرار می گیرد مدت زمان کارآموزی یزشکی 2 سال است.

اسلاید 11: آشنائی با پرونده پزشکیهر پرونده به عنوان یک سند پزشکی محسوب می شود و حاوی برگه هائی می باشد که کلیه فعالیتهای درمانی تشخیصی انجام شده برای بیمار درآن مکتوب می گردد. نام ،به همراه مهروامضاء فرد انجام دهنده و تاریخ وساعت انجام هر عملی باید ذکر گردد. مکتوبات موجود درپرونده هر بیمار می تواند بعنوان یک سند در محاکم قضائی مورد استناد قرار گیرد.برگه ها شامل برگ مشخصات بیمار که توسط واحد پذیرش دربدو بستری تکمیل می گردد.برگ شرح حال-برگ دستورات پزشک-برگ سیر بیماری-برگ گزارش آزمایشات-برگ کنترل علائم حیاتی-برگ درخواست مشاوره-برگ خلاصه پرونده-برگ گزارش پرستاری-برگ علائم حیاتی

اسلاید 12: شرح حال پزشکیMedical Historyاطلاعات دموگرافیک:نام ونام خانوادگی سن جنس شغل محل سکونت شغل تاریخ پذیرش منبع اطلاعات وشرح حال و قابل اعتماد بودنقبل گرفتن شرح حال باید مشخصات بیمار دربالای صفحه تکمیل گردد .سپس منبع اطلاعات ومیزان قابل اعتماد بودن شرح حال ذکر شود.

اسلاید 13: شکایت اصلیChief Complaint(CC)اصلی ترین مشکلی که بیمار بخاطر آن به پزشک مراجعه کرده است که حتی الامکان باید جملات گفته شده توسط بیمار نوشته شود.شرح ناخوشی فعلیPresent Illness(PI)شکایت اصلی بیمار به تفصیل مورد بررسی قرار می گیرد که درآن موارد زیر درمورد مشکل بیمار پرسیده می شود.زمان شروع-چگونگی شروع(ناگهانی یا تدریجی)،مشخصات شامل محل،انتشار وکیفیت(تیز یا مبهم)-durnal variation تغییرات درطی شبانه روز ،چه مواقعی مشکل وجود داشته است-remission-exacerbation با چه عواملی کم یا زیاد میشود؟frequency دریک فاصله زمان مشخص هفته ای چندبار یا هرساعت چند بار؟علائم همراهاگر دو شکایت اصلی وجود داشته برای هر دو موارد بالا تکمیل می گردد.

اسلاید 14: شکایت اصلیChief Complaint(CC)اصلی ترین مشکلی که بیمار بخاطر آن به پزشک مراجعه کرده است که حتی الامکان باید جملات گفته شده توسط بیمار نوشته شود.شرح ناخوشی فعلیPresent Illness(PI)شکایت اصلی بیمار به تفصیل مورد بررسی قرار می گیرد که درآن موارد زیر درمورد مشکل بیمار پرسیده می شود.زمان شروع-چگونگی شروع(ناگهانی یا تدریجی)،مشخصات شامل ،محل،انتشار وکیفیت(تیز یا مبهم)-durnal variation تغییرات درطی شبانه روز ،چه مواقعی مشکل وجود داشته است-remission-exacerbation با چه عواملی کم یا زیاد میشود؟frequency دریک فاصله زمان مشخص هفته ای چندبار یا هرساعت چند بار؟علائم همراهاگر دو شکایت اصلی وجود داشته برای هر دو موارد بالا تکمیل می گردد.

اسلاید 15: شرح حال قبلیPast Medical History(PH): اربیماریها ی قبلی سوال می شود ابتدا بیماریهای مهم که مزمن باشند:بیماریها ی قلبی ریوی، فشار خون،دیابت، درمورد وجود سابقه ای از مشکل فعلی درگذشته باید سوال شوداگربیمار کودک است موارد زیر باید بررسی شود:سابقه ناتال مثل نوع تولد،زمان تولد،مشکلات حین تولد ونوزادی،رشد و نمو،انجام کامل واکسیناسیون، تغذیه با شیر مادر و تغذیه کمکی

اسلاید 16: سابقه جراحیSurgical History وبستری قبلیAdmission History:سابقه جراحی؛بستری در بیمارستانسوابق داروئیDrug history((DH: سابقه مصرف داروها(داروهای مهم ویا داروهائی که بطور طولانی مدت استفاده می کند؟ و سابقه حساسیت داروئیسابقه عادتیHabit History(HH): سابقه مصرف سیگار،الکل و مواد مخدرسابقه فامیلی:Familial History سابقه بیماری مهم درخانوادهسوابق شخصی واجتماعیSocial & Personal History :وضعیت ازدواج ،شغل، عقاید مذهبی

اسلاید 17: مرور سیستمهاReview Of Systems(R.O.S):علاوه برمشکلات ذکر شده توسط بیمار برای پی بردن به سایر مشکلات در مورد تمامی دستگاهها از بیمار سوال می کنیم.

اسلاید 18: پوست:خشکی،سیانوز،زردی،تغییر در پوست،مو یا ناخن،اگزماسر:سردرد(طول مدت،شدت،خصوصیت ومحل)چشمها:استفاده از عینک یا لنز تماسی، دقت بینائی ، آخرین معاینه چشم،گلوکوم،کاتاراکت،درد،دیپلوپی،قرمزی چشم،اشک ریزش،التهاب،تاری دید،ترشحگوش:ترشح،وزوزگوش،درد،سرگیجهبینی:خون دماغ،ترشح،بوی بد،انسداد،ترشح پشت بینی،دردسینوسدهان وگلو: وضعیت دندانها ولثه ها،آخرین معاینه دندان، ترمیم دندان،گلودرد،گلودرد مکرر، ،خشونت صدا ،اشکال دربلعسیستم تنفس:درد سینه،خس خس سینه ،خلط(رنگ ومقدار)،هموپتزی،سابقه آسم، برونشیت،آمفیزم،پنومونی،سل،پلورزی،آخرین گرافی قفسه سینه،آخرین تست پوستی سل،توده پستانی،درد وترشحقلب وعروق:درد سینه،طپش قلب، کوتاهی نفس،ارتوپنه،شرح حال مرمر قلبی،شرح حال سکته قلبی، شرح حال تب روماتیسمی،فشار خون بالا،پدیده رینود،ادم،سنکوپ،وریدهای واریسی،ترومبوفلبیتگوارش: اشتها،تهوع،استفراغ،اسهال،یبوست،تغییر درکاراکتر مدفوع(قطر،قوام،رنگ)،زردی،ادرار تیره،دردشکمی،هماتمز ،ملنا،هماتوشزی،سوزش سر دل،سوءجذب،عدم تحمل غذا،نفخ،هموروئید

اسلاید 19: ظاهر عمومیGeneral Appearance:حالت ظاهری بیمار توصیف می شود. شامل وضعیت روانی،وضعیت هوشیاری و میزان آگاهی از زمان و مکان و اشخاص،وضعیت جسمانی(مثل چاقی یا کاشکسی)،طرز راه رفتن و فعالیت،طرز لباس پوشیدن وبهداشت شخصی، عواطف و واکنشهای فرد نسبت به اشخاص و اشیاء،طرز صحبت کردن و محتوای گفتارحال عمومیGeneral Condition: بهتر است در سه گروه خوبgood،بدbad ومتوسطfairقرار داده شودعلائم حیاتیvital sign: شامل فشار خون،درجه حرارت بدن،تعداد تنفس،تعداد نبض است.

اسلاید 20: پوست:قوام ،رنگ پوست، پتشي ،كبودي،تلانژكتازي، جوش،اسكار،اولسر،آتروفي، اسكلرودرمي، تومور، ندول، زردي ،سيانوز، دپيگمانتاسيون،راش ، رنگ پريدگي موها: رنگ موها ،انتشارمودرسطح بدن ، هيرسوتيسم ناخن ها: رنگ ناخن ، تغییر شکل ناخن(قاشقي شدن ، چماقی شدن انگشتان ،Clubbing فرورفتگی ناخنPitting، انیکولیزیس Onycholysis

اسلاید 21: سروگردن: Face صورت: conture صورت و قرينه بودن دو طرف صورت ،آسیمتری در صورت ،کاهش حرکت در یک طرف بدن،توده یا ادم صورت،تغییر رنگ ومیزان رویش موی صورت جمجمه : سایز و شکل conture جمجمه ( نورموسفال ،میکروسفالی یا ماکروسفالی)،بسته یا باز بودن فونتانل،اگزوستوز، ترکیب وکیفیت موی سر،آلوپسي لوكاليزه یا آلوپسي ژنراليزه ، ضايعه درپوست سر،وجود نقاط تندرس درپوست سر ،لمس شریان تمپورال(شدت نبض،وجود تندرنس درلمس، ندولاريتي و افزايش ضخامت شريان تمپورال )سمع ناحیه تمپورال وچشم در حالت چشم بسته درآنوریسم و فیستول شریانی وریدی بروئی شنیده می شود).

اسلاید 22: عضلانی اسکلتی:درد یا سفتی مفصل،آرتریت،نقرس،درد عضلانی،کمردرد،کرامپ،تورم،قرمزی، محدودیت درفعالیت حرکتیعصبی:سنکوپ،تشنج،فلج،سوزن سوزن شدن،ترمور،ازد ست دادن حافظه، سرگیجهخون:کم خونی،تمایل به خونریزی،ترانسفوزیون قبلیاندوکرین:مشکل تیروئید،عدم تحمل گرما یا سرما،تعریق شدید،تشنگی،گرسنگی یا ادرار کردن

اسلاید 23: تناسلی:هرنی،درد بیضه یا توده،ترشح پنیس،شرح حال بیماری مقاربتی،تولید مثل(نازائی)قاعدگی:منارک،فاصله بین پریودها،طول دوره پریودها،منظم بودن،مقدار خونریزی،درد،زمان آخرین پریود،تعداد حاملگی ها،سقط،زایمان ترم که میتوان از اختصارات استفاده کرد خانمی با 4 بار حاملگی وسه بچه زنده ویک سقط (G=gravid :4 P=para:3 A=abortus:1)،روش پیشگیری از حاملگی، آخرین پاپ اسمیرادراری:تکرر ادرار یا ادرار کردن دردناک،ناکچوری،پیوری،هماتوری،بی اختیاری،عفونت ادراری، هسیتنسی،قطره قطره آمدن ادرار، اشکال در شروع ادرار،تاریخچه عفونت ادراریروانی:نوع شخصیت،عصبیت،خلق،بیخوابی،کابوس شبانه،افسردگی،مشکلات روانی

اسلاید 24: معاینه فیزیکی:Physical Eamination P/E وسایل لازم:گوشی ،فشار سنج،افتالموسکوپ،اتوسکوپ،چراغ قوه،چکش رفلکس،دیاپازون،متر،ترمومتر،تونومتر،اگزوفتالمومترمانورهای اساسی:-مشاهدهInspection-لمسPalpation-دق Percusion-سمعAuscultation

اسلاید 25: چشم ها: چشم خارجیوجود اگزوفتالمی،استرابیسم،افتادگی پلک، توده و ضايعه روي چشم ،آبريزش، درد،اگزوفتالمي،استرابيسم، قرمزي، توده وضايعه روي چشم ،تاری دید (عیب انکساری) ، عینکپلك ها: سیمتری،التهاب،توده ، ادم، موقعيت پلكها ملتحمه : رنگ پریدگی Pallor،پتشي،پرخونی Congestion صلبیه(اسکلرا): تغييررنگ(ايكتر) ،تورم وتوده،خونریزی قرنيه: كدورت (اپاسیتی)،زخم(arcus senile) ،قوس قرنیه عنبيه: رنگ وشکل ظاهر آن(flutter عنبیه با حرکت چشم درافرادی که عدسی آنها با عمل جراحی برداشته شده است)مردمك: سایز وشکل ،واكنش به نور مستقیم وغیر مستقیم ،تطابق

اسلاید 26: عضلات خارج کره چشم که ششgaze دازد:ابلیک تحتانیin-up gaze رکتوس تحتانیdown in gazeلترال رکتوس lateral gaze رکتوس مدیال medial gazeابلیک فوقانیdown in gaze رکتوس فوقانیout –up gazeمیدان بینائی:مقایسه با میدان بینائی خودمانVisual acuityدقت بینائی: که چارت استاندارد دارد درک رنگچشم داخلی:برا ی معاینه داخلی چشم از افتالموسکوپ استفاده می شود که باید به نکات زیر توجه شود:Red response وبعد به معاینه رتین پرداخته می شود که به نکات زیر باید توجه کرد:دیسک اپتیک، cupونبض شریان وورید وlight reflection شریان،وجود اگزودا وخونریزی در زمینه رتین ودرنهایت به بررسی ماکولا می پرداریم

اسلاید 27: گوش ها:گوش خارجي: توفوس، ترشح ، قرمزي ، ندول، محل وسایز لاله گوش ، دفورميتي لاله گوش ،بررسی ماستوئید از لحاظ تورم وقرمزیگوش داخلي: التهاب ،اگزودا، جسم خارجي، دردگوش ،استئوم درمجرای گوش ،بررسی پرده تمپان از لحاظ قرار گیری،شکل،لند مارکها،تورفتگی یا برآمدگی،اریتم،رفلکس نور بيني: بینی خارجی:سایز و رنگ،شکل(بینی زینی شکل)بینی داخلی:ازاسپکولوم و منبع نوری استفاده باید کرد. مخاط بینی و سپتوم و توربینت ها از لحاظ رنگ،وجود زخم،سپتوم از لحاظ انحراف و پرفوراسیون،وجود توده و پولیپ،لمس سینوسهای پارانازال از لحاظ وجود تندرنس

اسلاید 28: دهان وحلق: فک: انحراف فك (زمان باز وبسته کردن دهان)-لمس مفصلTM(تندرنس وکریپیتاسیون)لب:رنگ،سیانوز،اولسر زاویه لب،پیگمانتاسیون لثه ها:تورم والتهاب،پیگمانتاسیوندندانها:پوسیدگی،دندان مصنوعی،پیورهمخاط داخلی دهان:رنگ،پیگمانتاسیون،مجرا ی غده پاروتید،آفت و اولسر زبان:اولسرزبان، پاپیلا در سطح آن، فاسيكولاسيون و انحراف زبان، پلاكهاي سفيد درزبان فارنکس: اوولا از لحاظ انحراف وحرکت آن،لوزه ها از لحاظ اریتم و اگزودا و هیپروتروفی،چین قدامی وخلفی لوزه ها (اریتم واگزودا)، ديواره خلفي فارنكس (برآمدگی وتوده)

اسلاید 29: گردن: نگاه:وجود سیمتری یا آسیمتری، توده ،غضروف تیروئید،عضله استرنوکلئیدوماستوئید،تورم موضعی،نبض عروقی، اسكار جراحی تیروئید لمس:بررسی لنف نودها از لحاظ سایز وشکل وقوام،قرمزی وتندرنسغده تیروئید: سایز وشکل وقوام،تندرنس ،ندول،لمس غده تیروئید بااپروچ خلفی وقدامیتراشه:محل وانحرافکاروتید:از لحاظ نبض آن واندازه گیری میزان فشار آن(ورید ژوگولر داخلی وخارجی)سمع:سمع تیروئید از لحاظ بروئی،سمع کاروتید از لحاظ بروئی ویا انتشار سوفل قلبی،سمع استریدور بر روی تراشه گردنی

اسلاید 30: قفسه صدری:خطوط سطح قدامی ولترال وخلفی را بخاطرداشته باشیدخطوط سطح قدامی:میداسترنال لاین –مید کلاویکولرلاینخطوط سطح لترال:آنتریور-میدل،پوستریور آگزیلاری لاینخطوط سطح خلفی:مید استرنال ومید اسکاپولار لایندستگاه تنفسی:نگاه:پترن نفسی،ریت ،نظم آن،سیمتریک بودن حرکات قفسه صدری، طرح عروق وریدیدفورمیتی های قفسه صدری(Pectus excavatum - Pectus Carinatum- Barrel chest)،دفورمیتی استرنوم(بالارفتگی یا تورفتگی) توجه به استفاده از عضلات فرعی تنفس(رترکسیون بین دنده ای)،توجه به میزان باز شدن (زاویه کوستال)لمس:تاکتیل فرمیتوس با base انگشتان وبا روش down and acrossRib excursion در سطح قدامی درمحل لوب فوقانی ودرفضای بین دنده ای پنجم ودر سطح costal margine چک می شود.

اسلاید 31: دق:تعیین محل اعضای داخل قفسه صدری براساس note ایجاد شده دردق(resonant-tympan-dull-flat)ترتیب دق قفسه صدری بصورت down and across وابتدا در سطح قدام وبعد لترال وبعد خلف قفسه صدری انجام می شود.تعیین excursion دیافراگم بر اساس دق(در طی دم وبازدم)سمع:ترتیب سمع قفسه صدری به صورت down and across واز دیافراگم گوشی استفاده میشود.بیمار تنفس عمیق با دهان باز می کند و به بررسی صداهای تنفسی نرمال ،نسبت دم به بازدم،صداهای غیر طبیعی توجه می شود صداهای غیر طبیعی به دو دسته تقسیم می شوند:Continious(رونکای و ویزینگ) وdisconinious(رال).در سمع ریه به وجود فریکشن راب باید توجه کرد.نگاه: نبض ورید جوگولار داخلی وخارجی وبررسی ریفلاکس هپاتوژوگولار

اسلاید 32: قلب:Apical impulse:محل وسایز آن(نرمال2سانتیمتر،در مدیال خط میدکلاویکولار) درفضای بین دنده ای 5توجه به حرکات دیگرموجود دراطراف آپکس ویا درمناطق دیگر از جمله LSBلمس:لمس Apical impulse از لحاظ وسعت،شدت آن(نرمال یا forse ful) مدت زمان آنلمس تمام پره کوردیوم از لحاظ ایمپالس های دیگر ویا تریل(فضای بین دنده ای راست وچپ LSB-زیر گزیفوئید)لمس کاروتید:بین استرنوکلایوکولار ماستوئید وتراشه درنوک غضرف تیروئید(ریت،نظم،پیک وتعداد آن)

اسلاید 33: دق: در زمان ندیدن Apical impulse برای تعیین محل قلب وتعیین بوردر چپ قلب استفاده میشودسمع:شریان کاروتید:ریت ونظم آن،بروئی وانتشار سوفل قلبی(bell گوشی)آپکس از لحاظ بررسی شدت S1-S2،spliting صدای اول و دوم و سمع بقیه مناطق دریچه ای از لحاظ وجود سوفل وصدای اضافی درسیستول و دیاستول،انجام مانور برای تشدید سوفل و سمع فریکشن راب پریکاردیکانون میترال: آپکسکانون تریکوسپید:فضای پنجم بین دنده ا ی در طرف چپ استرنومکانون پولمونر:فضای بین دنده ای دوم درنزدیک استرنوم در طرف چپکانون آئورت:فضای بین دنده ای دوم درنزدیک استرنوم در طرف راست

اسلاید 34: پستان:نگاه:سایز،سیمتریک بودن،maturationآن درسن بلوغ، وجود dimpling،توده،تغییرات در پوست (تورم،پوست پرتقالی، زخم،ندول جلدی،خال) طرح عروق روی پستانinversion ویا پوسته ریزی در نیپللمس:با پد انگشتان وبه روش rotaryیاto & fro motion بررسی از لحاظ وجود ندول وتوده وخصوصیات آن(محل،سایز، به سانتیمتر،شکل،تحرک،delimitation تندرنسنیپل:از لحاظ وجود توده زیر آن ووجود ترشح، وخصوصیات آن(خونی،چرکی ،سروز،شیر)لمس لنف نودهای زیر بغل(توده قدامی –خلفی –مدیال ولترال)

اسلاید 35: شکم:ترتیب معاینه نگاه ،سمع،دق ،لمسنگاه:شکل شکم(اسکافوئید،flat، برجسته)،پریستالتیسم قابل مشاهده، pulsation آئورت دراپیگاستر ،وجود سیمتری در دوطرف شکم،bulging فلانک ها ،هرنیاسیون جداری،اسکار جراحی،پیگمانتاسیون، طرح عروق وریدی سطح شکم وتغییر رنگ پوستVenous hum: روی costal margin راست :کللترال عروقیدق:سایز کبد،طحال وجود مایع در شکم،توده شکمیلمس: لمس سطحی:تندرنس،توده بزرگ شکمی، گاردینگ ارادی وغیر ارادی عضلات شکمیلمس عمقی:لمس کبد،طحال،کلیه،توده شکمی،لمس کیسه صفرا،مثانه در صورت رتانسیون،توده لگنی،تعیین سایز آئورت،لمس مایع آسیتلمس کبد وطحال می تواند با مانور hooking-bimanual ویک دستی می باشد.

اسلاید 36: دستگاه ژنیتالیا ی مرد: نگاه: انتشار موهای ناحیه پوبیس ،sexual maturity وجود اولسر،تورم،قرمزی روی پنیس،اسکروتوم ویا ترشح از ماتوس یورترا،بررسی سایز ومحل ماتوس یورترا ،وجود فیموزیس يا پارافیموزیس،وجود واریکوسل، هیدروسل ،هرنی اینگوایناللمس:لمس تستیس از لحاظ قرار گرفتن آن دراسکروتوم، سایز قوام، وجودتوده ، تندرنس، لمس اپیدیدیم از لحاظ سایز،توده، تندرنس، چرخش، لمس اینگواینال از لحاظ لنف نود،هرنی وتودهدوشیدن مجرا از لحاظ وجود ترشحدستگاه ژنیتالیا ی زن:نگاه: ژنیتال خارجی: انتشار ومیزان موهای پوبیس،سکسوال مچوریتیsexual maturity ،بررسی شکل لبیا مینور و ماژور،سایز کلیتوریس، ارفیس یورترا و واژن ،وجودترشح،زخم ،التهاب دراین مناطق،وارت ژنیتالژنیتال داخلی: بررسی از لحاظ وجود واژینیت،سرویسیت،اولسر بر روی سرویکس،پرولاپس رحم،رکتوسل،سیستوسللمس:لمس از لحاظ وجودتوده دراکسترنال ژنیتالیا،TV برای بررسی تندرنس درحرکت سرویکس،توده وتندرنس در آدنکس ها،سایز،شکل ،وضعیت قرارگیری رحم،لمس ناحیه اینگواینال از لحاظ لنفادنوپاتی،هرنی،توده

اسلاید 37: مقعد ورکتوم: نگاه وجود فیشر،هموروئید خارجی،فیستول وskin tag لمس: TR تون اسفنکتر،همورئید داخلی، لمس پروستات(سایز،شکل،قوام،وجود ندول،هیپروتروفی، تندرنس درلمس)لمس توده داخلی رکتوم،بررسی مدفوع روی دستکش از لحاظ قوام،رنگ،وجود خون روشن

اسلاید 38: موسکولواسکلتالنگاه: بررسی مفاصل،تورم،قرمزی، دفورمیتیلمس:گرمی،محدودیت حرکت،عدم ثبات مفصل، کریپیتاسیون،قدرت عضلات اطراف مفصل،گرفتاری قرینه یا غیر قرینه مفاصل،آتروفی عضلات اطراف مفصل،تندرنس عضلات،قدرت عضلات پروگزیمال ودیستال،ضایعات پوستی(اریتم ندوزا، پیودرما گانگرنوزوم،ندول زیر جلدی)ستون فقرات: نگاه:دفورمیتی(کیفوز،اسکولیوز،لوردوز کمر)،سطح شانه ها،افتادگی اسکاپولا، بررسی حرکات ستون فقرات،توده بر روی ستون فقراتلمس:تندرنس بر روی مهره های ستون فقراتدق:تندرنس دردق ستون فقرات عروق محیطی:نگاه:وجود زخم شریانی یا وریدی بر روی اندام تحتانی،وجود وریدهای واریسی ،سردی ویا رنگ پریدگی انداملمس:نبض عروق از لحاظ شدت وقدرت،مقایسه نبض چهار اندام با هم یا وجود ادم دراندامها وstaging آن

اسلاید 39: دستگاه عصبی: بررسی gait آتاکسیک،اسپاستیک وپارکینسونیسمبررسی اعصاب کرانیال 1تا12بررسی رفلکسهای brain stem(رفلکس مردمک،قرنیه،dulls eye،وستیبولار)بررسی فورس عضلات پروگزیمال ودیستالبررسی رفلکسهای عمقیscale 0-4(بررسی کلونوس)بررسی رفلکسهای سطحی(پوستی،شکمی،کرماستریک ،رفلکس کف پائی)بررسی حرکات غیرعادی(کره، آتتوز،فاسیکولاسیون،ترمور)بررسی تون عضلات(حالتهای غیر نرمال ،رژیدیتی،اسپاسیتی،دیس تونی)بررسی ,coordinationبررسی فانکشن حسی(درد،حرارت،لمس،ارتعاش،پوزیشن)بررسی حس های کورتیکال:discrimination,stereognosis,graphestesia,two point discrimination ,extinction, tactil localizationبررسی رفلکسهای لوب فرونتال:grasp,sucking,snout,blinkعلائم تحریک مننژ:کرنیگ،برودزنسکی،ردور گردن

اسلاید 40: سایکوموتور:General appearance: طرز لباس پوشیدن،آرایش،بهداشت فردی وبرقراری ارتباطMental statusLevel of consciousnessPerson, place, time orientationAffect:type(anxiety ,fear,sadness,anger)Facial expression(absent,appropriate)Speech : کیفیت،آرتیکولاسیون،جریان فکر مریضمحتوی فکرمریض(relevant,obsession,compulsion)Insight:قادر به درک وفهم بطور منطقی استPerception غیر نرمالillusion،هالوسیناسیون،پارانوئیدMoodCognitive function , Memory:(remote,recent,immediate), :attentionJudgment Abstract reasoning Calculation

اسلاید 41: برگ دستورات پزشک Physicians noteدستور درمانی یا تشخیصی توسط پزشک اتندینگ داده میشود.دستوردرمانی یا تشخیصی میتواند کتبی یا شفاهی باشد.دستورات پزشک توسط گروه پرستاری ،مدیر یا رئیس پرستاری بخش اجرا میگردد.دستورات در برگیرنده تمام داروها ودرمانهای غیرداروئی بیمار می باشد.انواع دستورات پزشک : 1-دستورات روتین هربخش standing orders 2-دستورات مخصوص هر بیمارper caseترتیب نوشتن یک دستور:تاریخ-ساعت- دستور-امضای پزشک معالج- امضای پرستار

اسلاید 42:

اسلاید 43: برگ سیر بیماری Progress records/treatment progress/progress notes اجزای تشکیل دهنده این برگ:1)یادداشت زمان پذیرشAdmission note(on service note)2)یادداشتهای روزانه شامل سیر بیماریfallow up note or daily note))3)یادداشت نهائی: یادداشت روز ترخیصdischarge note or off service note or final note ))این برگ توسط چه کسانی باید پر شود؟رزیدنت-اینترن –استاجرحاوی یادداشتهای اختصاصی مربوط به سیر بیماری،پاسخ بیمار به درمان، وضعیت بیمار درموقع ترخیص می باشد.

اسلاید 44: اتندینگ مربوطه مسئول نظارت بر ثبت سیر بیماری توسط گروه درمانی می باشد.تمام درمانها ،پاسخ به درمان ،عوارض داروئی وغیر داروئی باید ثبت گردند.نتایج گزارشات پاتولوژی،رادیولوژی،نوار قلب،الکترومیوگرافی،مشاوره بر حسب زمان آنها باید ذکر شود.در یادداشت روز آخر یا final note،وضعیت بیمار در موقع ترخیص(یا فوت) یا ارجاع،دستورات لازم و زمان پیگیری باید ذکر شود.اگر چند گروه در درمان بیمار دخالت مستقیم دارند باید جداگانه برگ مربوط به پیشرفت سیر بیماری را تکمیل نمایند.

اسلاید 45: سیر روزانه شاملSOAP : : Subjectiveمسائلی که از طرف خود بیمار بیان می شود.Objective : مسائلی که در مشاهده ومعاینه وجود دارد.Assesment : ارزیابی انجام شده براساس مسائل سوبجکتیو و ابجکتیو:Plan برنامه درمانی یا تشخیصی که براسا س ارزیابی بعمل آمده طراحی می گردد.

اسلاید 46: برگ سیر بیماریdaily note sheet Admission noteاولین بستری خانم 58 ساله که از کاهش تدریجی وبدون درد چشم راست بمدت 4 ماه شکایت دارد.Fallow upبیمار تحت عمل جراحی آب مروارید ولنز داخل چشمی راست درتاریخ...... قرار گرفت.روز بعد عمل:Subjective: بیمار ازدرد چشم راست شکایت دارد.Objective: دید بیمار 20/100 وفشار داخل چشم راست 30 میلیمترجیوه است.چشم چپ طبیعی است.Assessmentبیمار دچار افزایش فشار داخل چشم بعد از عمل می باشد.Plan:1-استفاده از قطره تیمولول 5/0% هر 12 ساعت یک قطره داخل چشم راست2-پیگیری ومعاینه روزانهFinal note: بیمار با شرایط خوب مرخص شد.برنامه داروئی وی ...... می باشد.

اسلاید 47: برگ ترخیص یا خلاصه پروندهDischarge noteهدف از تکمیل این برگ و ارائه آن به بیمار در واقع کمک به سایر پزشکانی است که بیمار ممکن است پس از ترخیص به آنها مراجعه نماید.اطلاعاتی که دراین برگه باید تست شود شامل موارد زیر است:-مشخصات بیمار، شماره پرونده،تاریخ بستری،تاریخ ترخیص،تشخیص بیماری-نام پزشک یا پزشکان معالج با ذکر تخصص ودرصورت امکان تلفن تماس -خلاصه ای از شرح حال ومعاینات بیمار-خلاصه ای از آزمایشات که درسیر بیماری از اهمیت خاص برخوردار بوده اند.-اعمال جراحی وتشخیصی که برای بیمار انجام شده است ونتایج حاصل از آنها-داروهای مصرفی

اسلاید 48: -شرایط فعلی بیمار-دستوراتی که باید پس از ترخیص از آنها پیروی نماید-برنامه مراجعه وپیگیری بیماری-امضا و نام فرد ی که این اطلاعات را ثبت کرده است-تاریخ ثبت این اطلاعات و ارائه ان به هر پزشک ویا تیم پزشکی که دررابطه با همان بیماری ویا مورد دیگری مواجه شوند از انجام اقدامات تکراری وصرف وقت وهزینه بی مورد جلوگیری نموده وجریان درمان را تسریع می نماید.

اسلاید 49: وزات بهداشت درمان وآموزش پزشکیMinistry of Health & medical educationدانشگاه علوم پزشکی کاشانKashan university of medical sciencesبرگ خلاصه پروندهUnit Summary Sheetنام خانوادگی :احمدی family nameبخش :عفونی wardپزشک معالجattending physician دکتر .............نام خانوادگی :احمدی family nameنام : فاطمه name اتاقroom نام پدر :محمود Name fatherتاریح تولد :1330 date of birthتخت :4 bedتاریخ پذیرش :8/9/87 date of admissionجنسsex مردmale □ زنfemale □وضعیت تاهلmarried statusمجرد□ singleمتاهلmarried □شغل:خانه دارoccupationتاریخ ترخیص:16/9/87date of dischargeآدرس وشماره تلفن:

اسلاید 50: شکایت اصلی وتشخیص اولیه: با شکایت اصلی درد و تورم و قرمزی پا و با تشخیص اولیه سلولیت بستری شده ا ست.بیمار خانم 57 ساله دیابتی که با شکایت درد وتورم وقرمزی قسمت قدامی ساق پای چپ مراجعه کرده است که مشکل بیمار از 4 روز قبل پذیرش بدنبال تروما به پا ایجاد وسپس تشدید شده است.درمعاینه گرمی وقرمزی وتورم به همراه کریپیتاسیون درلمس وجود داشته است که با توجه به بررسی های بعمل آمده تشخیص آبسه بدنبال سلولیت داده شده است.درمعاینه سایر قسمتها نکته پاتولوژیک مشهود نبوده است بیمار سابقه دیابت تیپ 2 از 10 سال پیش، فشار خون و هیپرلیپدمی دارد که انسولین،آتروواستاتین وآتنولول مصرف می کند.سابقه یکبار بستری جهت کنترل قند خون ویکبار بعلت عمل جراحی کیسه صفرا داشته است.تشخیص نهائی: سلولیت وآبسه ساق پا بدنبال تروما

اسلاید 51: اقدامات درمانی واعمال جراحی:-ادامه درمان دیابت وهیپرلیپدمی وفشار خون-درمان آنتی بیوتیکی با کلوگزاسیلین وکلیندامایسین تزریقی در تمام طول بستری + عمل جراحی تخلیه آبسه+ واکسیناسیون کزاز وتتابولین-مشاوره غدد وتغذیه جهت کنترل قندنتایج آزمایشات پاراکلینیکی:CBC: WBC:14500 PMN:85% L:15% ESR:75 CRP:2+ FBS:230 BUN:16 Cr:1.2 سونوگرافی نسج نرم پا: تصویر تجمع چرک در نسج نرم وتورم اطراف ساق پا گرافی CXR: طبیعی گرافی ساده پا: طبیعی EKG: طبیعیسیر بیماری(در صورت فوت،علت مرگ):بیمار بعلت عدم پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی وبا توجه به نتیجه سونوگرافی تحت عمل جراحی وتخلیه آبسه قرار وپس از آن حل بیمار بهبودی یافت وتورم قرمزی ودردبیمار کاهش یافت .وضعیت بیمار هنگام ترخیص:بیمار با حال عمومی خوب وهوشیاری مرخص گردید. مختصری درد وتورم درمحل عفونت وجود دارد.توصیه های پس از ترخیص:بالا نگهداشتن پا جهت کاهش ادم -شستشو با نرمال سالین و پانسمان پا روزی دوبارتوصیه درمورد کنترل قند خون ومسائل مربوط به پای دیابتی -مراجعه مجدد به پزشک معالج هفته دیگر نام وامضاء پزشک معالج:

اسلاید 52: برگ درخواست مشاورهConsultation request sheet این برگ در دو نسخه تکمیل می گردد یک نسخه درپرونده بیمار باقی ونسخه دیگر توسط منشی گروه به پزشکی که از وی درخواست مشاوره شده است داده می شود. درخواست مشاوره توسط اتندینگ یا رزیدنتها صورت می گیرد وبرگ آن توسط اینترن پر می شود دراین برگ علاوه بر مشخصات دموگرافیک بیمار و نام پزشک معالج و درخواست کننده مشاوره،نام پزشکی که از وی درخواست مشاوره شده است قید می گردد . با توجه به اینکه مشاوره در هر روز توسط پزشک آنکال همان روز انجام می شود معمولا درقسمت در خواست مشاوره با نوشته می شود آنکال محترم .... و از قید نام پزشک خودداری می شود مگر اینکه حتماً قصد مشاوره با فرد خاصی درمیان باشد که دراین حالت ذکر نام فرد ضروری است.

اسلاید 53: در این برگ خلاصه ای از شرح حال بیمار و سیر بیماری ذکر می گردد و درپایان علت درخواست مشاوره باید ذکر شود و از ذکر جملات مبهم وکلی باید اجتناب گردد برا ی مثال در بیمار دچار کم خونی که مشاوره خون درخواست شده است نوشته شود لطفاً بیمار را از نظرعلت آنمی و اقدامات لازم درمانی مشاوره فرمائید نه اینکه لطفاً بیمار را از نظر هماتولوژی ویزیت فرمائید

اسلاید 54: دانشگاه علوم پزشکی کاشانبرگ درخواست مشاورهConsultation request sheetنام خانوادگی :احمدی family nameتاریح تولد :1330 date of birthپزشک معالجattending physician دکتر .................پزشک معالجattending physician دکتر .................نام خانوادگی :احمدی family nameتاریح تولد :1330 date of birthنام پدر :محمود Name fatherتاریح تولد :1330 date of birthتاریخ پذیرش :8/9/87 date of admissionنام پزشک در خواست کننده:دکتر هرویدر خواست مشاوره با:آنکال محترم جراحی نوع مشاوره:اورژانس √ غیر اورژانستاریخ وساعت درخواست:ساعت 10 صبح 12/9/87تشخیص اولیه: سلولیت وآبسهتشخیص اولیه: سلولیت وآبسهتشخیص اولیه: سلولیت وآبسهتشخیص اولیه: سلولیت وآبسهگزارشات کلینیکی وموضوع مشاوره:با سلام واحترام.بیمار خانم57ساله دیابتی که با شکایت درد وتورم ساق پای چپ که از 4روز پیش شروع شده است مراجعه و تحت درمان آنتی بیوتیکی با وانکومایسین ،سفتازیدیم وکلیندامایسین از بدو پذیرش قرار گرفته است ولی تاکنون بهبودی حاصل نگردیده است با توجه به سونوگرافی بعمل آمده وتشکیل آبسه خواهشمند است بیمار را از نظر نیاز به تخلیه آبسه ویزیت واقدامات وراهنمائی های لازم مبذول فرمائید.با تشکر نام ونام خانوادگی امضاء گزارشات کلینیکی وموضوع مشاوره:با سلام واحترام.بیمار خانم57ساله دیابتی که با شکایت درد وتورم ساق پای چپ که از 4روز پیش شروع شده است مراجعه و تحت درمان آنتی بیوتیکی با وانکومایسین ،سفتازیدیم وکلیندامایسین از بدو پذیرش قرار گرفته است ولی تاکنون بهبودی حاصل نگردیده است با توجه به سونوگرافی بعمل آمده وتشکیل آبسه خواهشمند است بیمار را از نظر نیاز به تخلیه آبسه ویزیت واقدامات وراهنمائی های لازم مبذول فرمائید.با تشکر نام ونام خانوادگی امضاء گزارشات کلینیکی وموضوع مشاوره:با سلام واحترام.بیمار خانم57ساله دیابتی که با شکایت درد وتورم ساق پای چپ که از 4روز پیش شروع شده است مراجعه و تحت درمان آنتی بیوتیکی با وانکومایسین ،سفتازیدیم وکلیندامایسین از بدو پذیرش قرار گرفته است ولی تاکنون بهبودی حاصل نگردیده است با توجه به سونوگرافی بعمل آمده وتشکیل آبسه خواهشمند است بیمار را از نظر نیاز به تخلیه آبسه ویزیت واقدامات وراهنمائی های لازم مبذول فرمائید.با تشکر نام ونام خانوادگی امضاء گزارشات کلینیکی وموضوع مشاوره:با سلام واحترام.بیمار خانم57ساله دیابتی که با شکایت درد وتورم ساق پای چپ که از 4روز پیش شروع شده است مراجعه و تحت درمان آنتی بیوتیکی با وانکومایسین ،سفتازیدیم وکلیندامایسین از بدو پذیرش قرار گرفته است ولی تاکنون بهبودی حاصل نگردیده است با توجه به سونوگرافی بعمل آمده وتشکیل آبسه خواهشمند است بیمار را از نظر نیاز به تخلیه آبسه ویزیت واقدامات وراهنمائی های لازم مبذول فرمائید.با تشکر نام ونام خانوادگی امضاء مشاهدات ونظریات پزشک مشاوره( خلاصه نظریات ،تشخیص وتوصیه ها):مشاهدات ونظریات پزشک مشاوره( خلاصه نظریات ،تشخیص وتوصیه ها):مشاهدات ونظریات پزشک مشاوره( خلاصه نظریات ،تشخیص وتوصیه ها):مشاهدات ونظریات پزشک مشاوره( خلاصه نظریات ،تشخیص وتوصیه ها):

اسلاید 55: اندازه گیری علائم حیاتیاندازه گیری فشار خونBP)) Blood Pressure روش انتخاب فشار سنج: سه نوع فشار سنج داریم:1-هوائی دراثر مصرف مکرر دقت خود را از دست می دهد. 2-جیوه ای 3-دیژیتالیبرای سنجش دقیق فشار خون باید به دقت یک بازوبند با اندازه مناسب انتخاب کرد.اندازه صحیح به محیط بازوی بیمار بستگی دارد قسمت قابل باد شدن بازوبند باید حدود دو سوم از طول بازو را بپوشاند(14-12 سانتیمتر دریک فرد بالغ ) طول قسمت باد شونده باید به اندازه ای باشد که حدود 5/1 دور به دور بازوی بیمار بپیچدبازوبندهای بسیار باریک یا بسیار کوتاه ممکنست نتایج کاذب زیادی راباعث شوند استفاده از یک بازوبند با اندازه معمولی دریک بازوی چاق ممکنست به تشخیص کاذب هیپرتانسیون منجر شود.

اسلاید 56: روش سنجش فشار خون قبل از آغاز ثبت فشار خون بیمار باید درشرایط ایده ال بمدت 30 دقیقه از مصرف کافئین یا استعمال دخانیات خودداری کرده وبعد از فعالیت سنگین حداقل بمدت 5 دقیقه استراحت کرده باشد.اطاق نیز آرام ودارای گرمائی مطلوب باشد بازوی انتخاب شده باید دروضعیت استراحت وفاقد لباس قرار گیرد.همچنین عاری بودن بازو از فیستولهای شریانی وریدی دیالیز،اسکار (جایگزینی بافت حاوی کلاژن بجای بافت طبیعی) ولنف ادم(تورم اندام دراثر تجمع لنف که ممکن است ناشی از دیسکسیون گره های لنفی زیر بغل یا پرتودرمانی باشد) ضروری است.استرس و افزایش فشار خون ناشی از لباس سفیدwhite coat hypertension راحتماً درنظر بگیریم. وقبل از مارک هیپرتانسیون چند بار فشار خون را اندازه گیری کنیم.

اسلاید 57: وضعیت بازو را به نحوی تنظیم کنید که شریان بازوئی(درچین جلوی آرنج) درسطح قلب قرار بگیرد(تقریباً هم سطح با چهارمین فضای بین دنده ای درمحل اتصال آن با جناغ) هنگامی که بیمار در وضعیت نشسته قرار دارد قرار دادن بازو بر روی یک صفحه که اندکی بالاتر از کمر بیمار است وضعیتی مطلوب ایجاد می کند.درهنگام بررسی فشار خون درحالت ایستاده بازو باید درسطح میانه قفسه سینه قرار داده شود.اگر شریان بازوئی درسطحی بسیار پائین تر از سطح قلب قرار داشته باشد فشار خون بطور کاذب بالاتر ثبت خواهد شد.شل بودن بازوبند یا برآمده شدن کیسه باد شونده درخارج بازوبند سبب بدست آمدن نتایج کاذب بالا می شوند.لبه تحتانی بازوبند حدوداً5/2 سانتیمتر دربالای چین جلوی آرنج قرار داشته باشد.

اسلاید 58: برای آگاهی اینکه تاچه حدی باید فشار بازوبند را افزایش دهید ابتدا باید فشار سیستولیک را ازطریق لمس برآورد کنید.درهمان هنگام که شریان بازوئی را با انگشتان یک دست لمس می کنید بسرعت بازوبند را باد کنید تا نبض رادیال ناپدید شود این فشار را از روی مانومتر خوانده و30 میلی متر جیوه به آن اضافه کنید ازاین حاصل جمع بعنوان نقطه ای برای سنجشهای بعدی استفاده کنید تا از به وجود آمدن ناراحتی غیر ضروری دراثر فشارهای بازوبند جلوگیری شود.

اسلاید 59: دراین هنگام قسمت بل گوشی پزشکی را به آرامی بر روی شریان بازوئی قرار دهید ومراقب باشید تا با حلقه کامل آن سدی رادربرابر نفوذ هوا بوجود آورید.چون صداهائی که باید شنیده شوند (صداهای کورتوکوف)از فرکانسی پائین برخوردارند بنابراین بااستفاده از بل بهتر شنیده می شوند.سپس به خالی کردن بازوبند به آهستگی وبا سرعت تقریبی 3-2 میلی متر جیوه درثانیه ادامه دهیدبه کاستن آهسته از فشار ادامه دهید تا صداها گنگ وسپس ناپدید شوند برای تائید ناپدید شدن صداها تا افت 20-10 میلی متر جیوه دیگر به عمل سمع صداها ادامه دهید .سپس بسرعت وتاحد صفر بازوبند را تخلیه کنید.

اسلاید 60: فشار خون باید حداقل یک بار درهر دو بازو سنجیده شود.بطور طبیعی ممکن است اختلاف فشاری معادل 5 وگاهی 10 میلیمتر جیوه بین دو بازو وجود داشته باشد اگر بیشتراز این مقدار باشد یعنی فشار بازوی راست بالاتر باشد به کوآرکتاسیون آئورت شک باید کرد.درموارد مصرف داروهای ضد فشار خون توسط بیمار، در صورت وجود سابقه ای از غش کردن و سرگیجه وضعیتی یا درصورت شک به کاهش یافتن حجم خون سنجش فشار خون در سه وضعیت خوابیده به پشت،نشسته وایستاده ضرورت دارد(مگر درصورت وجود کنتراندیکاسیون).بطور طبیعی با بلند شدن بیمار از وضعیت افقی به حالت ایستاده فشار سیستولیک اندکی افت کرده یابدون تغییر باقی می ماند اما فشار دیاستولیک اندکی افزایش می یابد.

اسلاید 61: هیپوتانسیون وضعیتیorthostatic hypotensionیا Tilt test:وقتی بیمار از حالت خوابیده به حالت نشسته تغییر وضعیت پیدا کند وپس از 2 دقیقه فشار اندازه گیری شود دراین صورت اگر افتی معادل20 میلی متر جیوه یا بیشتر درفشار دیاستولیک وافزایش 15 ضربان بیشتر درتعداد نبض وجودداشته باشد به آن orthostatic hypotension یا Tilt test مثبت گویند.علل این حالت کاهش حجم خون ناشی از استفراغ،اسها ل وخونریزی،مصرف داروها،استراحت طولانی مدت دربستر وبیماریهای سیستم عصبی خودکار محیطی هستند.محدوه نرمال فشار خون دربالغینBP<130/85 فشار خون بالا: BP>140/90

اسلاید 62: سه نکته کلیدی بخصوص دربیماران ترومائی:اگر نبض کاروتید قابل لمس باشد فشا ر سیستولیک بیمار حداقل 60 میلیمتر جیوه است.اگر نبض فمورال قابل لمس باشد فشا ر سیستولیک بیمار حداقل 70میلیمتر جیوه است.اگر نبض رادیال قابل لمس باشد فشا ر سیستولیک بیمار حداقل 80 میلیمتر جیوه است.ارتباط فشار خون با حجم خون ازدست رفته:از دست دادن تا10% حجم خون ----عدم تغییر فشار خوناز دست دادن تا10-20% حجم خون ---- هیپوتانسیون وضعیتیorthostaticاز دست دادن تا20-40% حجم خون ---- هیپوتانسیون درحالت سوپایناز دست دادن 40% وبیشترحجم خون ----شوک

اسلاید 63: تعداد نبضPalse Rate(PR) نبضهای محیطی قابل لمس:کاروتید،براکیال،رادیال،فمورال،پوپلیتئال،پوستریور تیبیالیس،دورسالیس پدیسولی بر بالین بیمار برای ارزیابی PR از نبضهای محیطی زیر استفاده می شود: کاروتید،رادیال،فمورالروش گرفتن نبض:معمولاً برای بررسی تعداد ضربان قلب نبض رادیال مورد استفاده قرار می گیرد.با انگشتان اشاره و میانه شریان رادیال را فشار دهید تا زمانی که یک نبض با شدت حداکثر قابل لمس شود.اگرریتم منظم بود تعداد نبض را در15 ثانیه بشمارید و سپس در4 ضرب کنید.اگرتعداد ضربان بطور غیر طبیعی کند یا سریع بود تعداد نبض را دریک دقیقه کامل بشمارید.نکته:درارزیابی نبض کاروتید هرگز دو کاروتید رادریک زمان فشار ندهید چراکه با این کار خونرسانی به مغز کاهش یافته و بیمار سنکوپ می کند.نکاتی که دررابطه با نبض مهم هستند:تعداد،منظم یا نامنظم بودن،پربودن و قرینه بودنمثال نبض فیلیفرم:کاهش حجم وفشار خون پائین نارسائی آئورت:نبض قوی وپر که سریع کاهش ندارد.محدوه نرمال تعداد نبض دربالغین:100-60 دردقیقه تاکیکاردی:>100 برادیکاردی:<60

اسلاید 64: درجه حرارتTemperature(T) انواع روشهای گرفتن درجه حرارت:اورال(دهانی)آگزیلاری(زیربغل)،رکتال(مقعدی)،اینتراتیمپانیک(پرده گوش)شایعترین روش مورد استفاده:اورال وسپس زیربغلدقیق ترین روش اینتراتیمپانیک است که به دمای مرکزی بدن نزدیک تر است.در هنگام استفاده از ترمومتر ابتدا با تکان دادن دماسنج آنرا به حد کمتراز 5/35 برسانید سپس ترمومتر را درزیر زبان قرار داده وبه وی بگوئید لبهای خود را ببندد و5-3 دقیقه صبر کند سپس ترمومتر را بخوانید.توجه:درصورتی که بیمار از قبل مایع سرد یا گرم استفاده کرده باشد باید 15-10 دقیقه صبرکرده و سپس درجه حرارت وی رابگیرید.از مصرف داروی ضد تب توسط والدین قبل از مراجعه سوال کنید زیرا تا 6 ساعت ممکنست تب را مخفی کند.برای محاسبه دمای بدن بطریق زیر بغل عدد بدست آمده را به اضافه 5/0 ودرزیر مقعد منهای 5/0 کنید.ارزیابی حرارت: تب یا پیرکسی افزایش درجه حرارت بدن بیش از 8/37 هیپر پیرکسی:1/41< T رکتال هیپوترمی: 35> T رکتال

اسلاید 65: تعداد تنفس(RR)Respiratory Rate: نحوه گرفتن: تعداد بالا رفتن قفسه سینه یا شکم در طی 15 ثانیه یا 1 دقیقه درنوزادان وشیر خواران بهتراست در1دقیقه کامل بشماریم زیرا تنفس پریودیک دارند وموجب اشتباه می شود.همچنان که انگشتان شما هنوز روی مچ بیمار قرار دارد بدون آگاه سازی وی تعداد تنفس را بشمارید.درصورتی که بیمار متوجه شود ممکن است وضعیت تنفس وی تغییر کند.رنج نرمال دربالغین:20-14در دقیقهرنج نرمال دراطفال: کمتر از 2 ماه کمتراز 60 در دقیقه2ماه تایکسال:کمتراز 50 در دقیقه 1تا5-4 سال:کمتراز40 در دقیقه درسنین بالاتر:کمتراز30 دردقیقه