آنتی بیوگرام

صفحه 1:
In the name of 660 Re ee em Cae Yasuj University of Medical Sciences, Yasuj, Iran 

صفحه 2:
0 پل رن 5208 1 eo ع ا و 1 Oo Ce ee a ele DS ED Ld aca Sopa ner ere he 000 he ور 00 

صفحه 3:
‎Teed‏ رن ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎th-Macrodilution (tube-Dilution) Tests ” Broth-Mic re: 4 5 ar-Dilution Tests ¥ ‎ ‎test” ‎Disk Agar Diffusion ” ‎ ‎۳ fay 

صفحه 4:
Broth-Microdilution Tests ۳ a 

صفحه 5:
Broth-Microdilution Test ] nee ae 

صفحه 6:


صفحه 7:
۳ ted 

صفحه 8:
Puy a ea ae ed Code for Antibictic موم عقاف عابم هوهم] 7 Inhibition Elipso ‎ee tL)‏ سا ‎9 ‎Bacietial Growth ‎Cee eae) 0 ‏هد دس ‎MIC, ugiml ‎Bee ‏شنت ‎Etest MIC pradefined gradient ‎ ‎00 ray ‎ ‎۳ 

صفحه 9:
Be ie ‏تست‎ ta Clinical Infectious Diseases 

صفحه 10:
روش دیسک آکار دیفیوژن 10111151012 :4023 ع1215[1 8 ** نهيه سوسيانسيون ميكروبى خالص برابر با كدورت استاندارد مک فارلند 000 ‏ا‎ eee ۳ ee ern ۳ 

صفحه 11:
تهیه گدورت استاندارد نیم مک فارلند ۱- هدف: جهت استاندارد کردن غلظت تلقیح برای آزمایش تعیین حساسیت میکروبی» استفاده از استاندارد سولفات باریم (350) برابر با استاندارد نیم مکد فارلند ۲- مواد و ابزار لازم: کلرور باریم دهیدراته. اسیدسولفوریک مزور بالن ژوژه لوله آزمایش در پیچ دار استریل 

صفحه 12:
۳- روش انجام کار: استاندارد نیم مک فارلند سولفات باریم به روش زیر تهیه می شود : ۵/+ میلی لیتر از کلرور باریم ((58)12) ۰/۰۴۸ ۳۳۵۱/۱) ‎W/VBaCl,1/175%)‏ . 220 ۵ میلی لیتر_اسید سولفوریک (196 ۷/۷) 0/18 ۴۱۵۱/۱ اضافه کنید و با هم زدن مداوم سوسپانسیون بدست آورید. ۲) چگالی صحیح کدورت استاندارد با استفاده از اندازه گیری جذب در اسپکترو فتومتر با طول مسیر نوری 01111 مشخص شود. جذب در 5 بايد بين ۰/۰۸ تا ۰/۱۳ باشد. 

صفحه 13:
۳) سوسپانسیون سولفات باریم باید به مقدار 1016-4]_در لوله های در بيج دار هم اندازه با لوله های سوسپانسیون باکتریایی ربخته شود. ۴) درب این لوله ها باید محکم بسته شوند و نگهداری در دمای اتاق و در تاریکی . 0( همزدن استاندارد سولفات باریم قبل از هر بار استفاده به شدت (ترجیحا با ورتکس مکانیکی)» جهت ایجاد کدورت یکنواخت. در صورت مشاهده ذرات بزرگ باید استاندارد تازه ای تهیه گردد. ۶) استاندارد سولفات باریم باید به صورت ماهانه جایگزین شود با جذب آن اندازه گیری گردد. 

صفحه 14:
| ۷ 0 ۱۱| نل 

صفحه 15:
Antimicrobial discs 18 ** Stocks of antimicrobial discs should preferably be kept at - PAVE 16s 1 working supply of discs can be kept in the ۱۱ el ‏ا لت لا ل‎ ccste 220 pent earn ccees 5 

صفحه 16:
عدام صه‌تلجم ‎See ia ated‏ © 0 20 ‏سب‎ ‎De a aca) ا Susceptibility Testing Methods ۱ TL ne erp) ‎Place disks‏ یجوم ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 17:
Disk Diffusion Susceptibility ‏ل‎ ‎Vy ‎Rad‏ 0ك ‎a‏ کت ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 18:
اندازه گیری قطر منطقه تعیین حساسیت RUS Rar NO reece) eu toy tah eS Se nee | ae 

صفحه 19:
قسوسپانسییون میگ وین نما یلد تنظیم (لوله نیم مک فارلند) شده است (شکل ‎۵-٩‏ ایی حاوی لتاناتت *۱۰ ,سپانسیون میکر ‎٠١‏ انس عستسرمع نوسداه :210©) باكترء ‏رى مى باشد'] ‏ب- قبل از خارج کردن سواپ آن به جدار داخلی لوله فشار دهید تا ما ‏ج- سواب را به سطح محیط کشت جدید تماس داده تمام سطح آنرا کشت دهید. ‏د- پلیت های کشت داده شده را به مدت ۲ تا ۵ دقيقه در دما ‎ ‎ 

صفحه 20:
م (1 :165151801) گزارش نمایید 

صفحه 21:
Zone Diameter (mm) Interpretation Chart | Antibiotic | Resistant | Intermediate | Susceptible Tetracycline a4 15-18 B19 Ciprofloxacin 5 16-20 2 Erythromycin ] | 14-2 Penicillin Staphylococci Kanamycin Ceftriaxone Clindamyein | Gram negative enteries Ampicillin Staphylococci 

صفحه 22:
Antimicrobial discs 18 ** Stocks of antimicrobial discs should preferably be kept at - PAVE 16s 1 working supply of discs can be kept in the ۱۱ el ‏ا لت لا ل‎ ccste 220 pent earn ccees Brava 

صفحه 23:


صفحه 24:
Quality control andard procedure for quality control Rae CMMI TAMmaUinaee of 00 302 or anew ‏د‎ of disc. ‏.لع5ن وأ‎ pent earn ccees ‏مع‎ 

صفحه 25:
Preparing the inoculum e cultures may be inoculated into any type of broth, and incubated until the broth is turbid. ** Each broth’should be streaked onto an agar plate and plates, the appropriate discs should be app 1 The discs to be selected for each control strain . ۳ es 

صفحه 26:
Reading the plates ‎yecMeymasCoBrel inl ostatoyel‏ ل ل ‎zones should be measured with a ruler and recorded, together‏ ‎with the date of the test, on a special quality control chart.‏ ‎ ‎ ‎ ‎he control strain. x ‎ ‎ ‏۵ هم 4مصنهاظه 6ظ 10ببمطه صتقتاء نامه عنطا 16 ۷ ل ‎reliable source.hould‏ ‎ ‏کت ‏هچ ‎۳ ‎ 

صفحه 27:
کنترل کیفیت دیسک های آنتی بیوتیک جهت انجام آزمایش تعيين حساسيت ميكروبى به روش 7516 ‎diffusion agar‏ 

صفحه 28:
* هدف هدف از برنامه کنترل کیفی پایش و ارزیابی موارد زیر می باشد: ۷ صحت و دقت روش انجام آزمایش تعیین حساسیت ۴ مواد و وسایل به کار برده شده در اين آزمایش * عملکرد افرادی که آزمایش را انجام داده و نتایج بدست آمده را قرائت می نمایند. به منظور دست یابی بهینه به این اهداف در دسترس داشتن سویه های کنترل کیفی تهیه شده از مراکز معتبر ضروری است. 

صفحه 29:
* سویه های کنترل کیفی پیشنهادی توسط اصان) عبارتنداز: Enterococcus faecalis ATCC 29212 ° Escherichia coli ATCC 25922 ٠ Escherichia coli ATCC 35218 ° Haemophilus influenzae ATCC 49247 ° Haemophilus influenzae ATCC 49766 ° Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 ° Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226 ° Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 ° Staphylococcus aureus ATCC 25923 ° Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 * 

صفحه 30:
‎E.coli ATCC 35218 *‏ فقط به عنولن ی کمیکووارگانیسم کنترلی برای‌تس رکیبا ننهملنعنک ننده بت اکتامازه مت رکیباتحاویک اوللیک ‏لسید سولباکنام یا تازوباکتام پيشنهاد می‌شود. ‎L) Enterococcus faecalis ATCC 29212 °‏ 6 ۸7۲ 6021/5 ۶.12) برایارزیابی محیط مولر هینتووٍگار با دیسکتریمتوپریم) سولفامتو کسازولٍستفاده می‌شسود. ‏* درمحیط کشت قابل قبول» هاله عدم رشد واضحی به قطر 20 ‎MM‏ ‏یا بزرگتر ایجاد می شود در حالیکه در محیطهای کشت غیر قابل قبول هاله عد م رن اد یج ۵ یا در داخل هاله» رشد کم مشاهده می شود و پا ‏هاله أى با قطر كمتر أ 0 7 ايجاد ميكردد. ‏اين كار به منظور بررسى مقادير غيرقابل قبول تيميدين در محيط كشت مزیور است. ‎ 

صفحه 31:
‎Enterococcus faecalis ATCC 29212 °‏ همچنین برلی‌کنترل‌دیسکهایلمینو گلیکوزید بسا دوز بالابه کار می‌رود. ‏* 700603 ۸7 006۳۱۵۳۱۵۵ 605/6112 به عنولن ی کسویه کسنترلی‌بولیآزمایشاتا 659 به كر بردم ‎age ‎ 

صفحه 32:
کنترل کیفیت قطر هاله عدم رشد سویه کنترلی/ دیسک آنتی بیوتیکی * سویه های کنترل کیفی را باید به روش استاندارد آزمایش ‎ISK‏ ‏571 با استفاده از همان مواد و روشی که برای سویه های جدا شده از نمونه های کلینیکی استفاده می شود آزمایش و نتایج را با جداول ۳ و ۸۵3 ا كان ( ضمیمه ۲) مقایسه و بررسی نمود. * محدوده قطر هاله عدم رشد قابل قبول برای هر سویه کنترلی نسبت به یک دیسک آنتی بیوتیکی در جداول فوق فهرست شده است. 

صفحه 33:
* چنانچه تغییر در میانگین قطر هاله عدم رشد ناشی از خطا در روش انجام آزمایش نباشد احتمالا" ناشی از تغیبر در حساسیت ذاتی باکتری نسبت به ‎i‏ بیوتیک می باشد. * در این صورت لازم است کشت تازه از سوش کنترل تهیه شود. 

صفحه 34:
آزمایش کنترل کیفیت را باید درچه فواصل زمانی انجام داد؟ الف _ انجام آزمایش روزانه برای هر سویه کنترلی با یک دیسک آنتی بیوتیکی باید ۲۰ روز متوالی آزمایش تعیین حساسیت انجام و نتایج با مقادیر قابل قبول اشاره شده در جداول فوق مقایسه گردد. * بر اساس ضریب اطمینان ‎٩۵‏ تنها یک مورد از ۲۰ نتیجه قرائت شده مى تواند خارج از محدوده کنترل باشد (به ضمیمه ۲مراجعه کنید). * چنانچه بیشتر از یک مورد خارج از محدوده کنترل باشد نیاز به اقدامات اصلاحی خواهد بود. که در ادامه توضیح داده می شود. 

صفحه 35:
ب _ انجام آزمایش هفتگی - در صورتیکه تنها یک مورد از ۲۰ نتیجه قطر هاله عدم رشد برای هر سویه کنترلی/ دیسک آنتی بیوتیکی خارج از محدوده قابل قبول مندرج در جداول ۳ و۸ 3( ضمیمه ۳) قرار گیرد » کنترل کیفی روزانه را به هفتگی تغییر دهید (به ضمیمه ۲ مراجعه کنید). * - آزمایش کنترل کیفی هفتگی را یکبار در هفته و هم چنین زمانیکه یکی از عوامل آزمایش (مانند سری ساخت آگار یا دیسکهای تهیه شده از یک سازنده) تغيير كندء انجام دهيد. * اگر هر یک از نتايج كنترل كيفى هفتكى خارج از محدوده قابل قبول باشد. نجام اقدامات اصلاحى مورد نياز است . 

صفحه 36:
(Corrective actions) (> Yo} Otel! الف نتایج خارج از محدوده قابل قبول به دلیل خطاهای مشهود و واضح شامل: * استفاده از دیسک اشتباه * استفاده از سویه کنترلی اشتباه * آلودگی واضح سویه استفاده غیرعمدی از دما و شرایط اشتباه انکوباسیون بوجود آمده است . * دراین حال باید دلیل ایجاد خطا مکتوب و پس از اصلاح آزمایش دوباره تکرار شود . * اگر نتایج گزارث ج ‎od‏ عملیات اصلاحی بیشتری مورد نیاز نمی باشد . 

صفحه 37:
ب _ عامل ایجاد نتایج خارج از محدوده کنترل نامشخص است. در این حال باید اقدأمات اصلاحی فوری بشرح زیر انجام شود. * آزمایش را جهت یک سویه کنترلی / دیسک آنتی بیوتیکی برای ۵ روز متوالی تکرار و همه ننایج را ثبت کنید. اگر اندازه هر ۵ قطرهاله مطابق جداول ۳ و ۸۵3 ( ضمیمه ۳) و در محدوده قابل قبول باشد » عملیات اصلاحی بیشتری مورد نیاز نمی باشد. * _اگر اندازه هر یک از ۵ قطر هاله عدم رشد خارج از محدوده قابل قبول باشد , به عمليات اصلاحى اضافى نياز است. آزمایشهای کنترلی روزانه بایدادامه داده شود تا به دلیل نهایی مشکل بی برده شود. 

صفحه 38:
عملیات اصلاحی اضافی: وقتی عملیات اصلاحی فوری مشکل را حل نکرد احتمالا" خطای مشاهده شده بعلت بروز یک اشکال کلی در سیستم و نه یک خطای تصادفی ایجاد شده است. در این حالت باید موارد بیشتری بررسی شوند. مانند: اندازه گیری و ثبت صحیح قطر هاله های عدم رشد رعایت تاریخ انقضا و شرایط نگهداری دیسکها و مواد مورد استفاده (دور از رطوبت و در دمای مناسب) 

صفحه 39:
مناسب بودن دما و اتمسفر انکوباتور تغیرنیافتن يا آلوده نبودن سویه های ‎IAS‏ مطابقت صحیح سوسپانسیون تلقیح با استاندارد نیم مک فارلند استفاده از پلیت کشت تازه برای تلقیح (پلیت کشت باید تازه بوده و مدت زمان انکوباسیون آن بیشتر از ۲۴ ساعت نباشد) وقتی مشکل بر طرف شده مىتوان كنترل كيفى هفتكى را برقرار كرد. 

صفحه 40:
نگهداری دیسکهای آنتی بیوتیکی ۱ - ديسكها بايد در يخجال 8 ) و پایین ترء یا در فریزر 14 )و پایین تر تا زمان مصرف نگهداری شوند. - تمامی دیسکهای گروه بتالاكتام مانند ينى سيلين» آمبى سيلين» كربنى سيلينء تیکارسیلین» اگزاسیلین و نسل اول» دوم و سوم سفالوسيورين ها و ... بايد در فریزر_نگهداری شوند. و فقط مى توان مقدارى از آن را بر اساس كار روزانه آزمایشگاه حداكثر به مدت يك هفته در يخجال نگهداری نمود. أبشكاه حداكثر به مدت يك در يخجاا د. - بعضى أنتى بيوتيكهائ حسادن مثل ايمنينم:: سفاكلر.و تركيبات كلاو لانيف أسيد يا سولباكتام اكر تا هنكام مصرف در فريزر نكهدارى شونده پایداری خواهند داشت. دیسکها باید در ظروف دارای درپوش محکم و حاوی مواد جلذب رطوبت نگهداری شوند. - ديسكهاى آنتى بيوتيكى بايد يك تا دو ساعت قبل از استفاده از یخچال یا فرزر خارج شوند تا به درجه حرارت اتاق برسند. 

صفحه 41:
DETECTION STRATEGY: STEP 1 * Screen Enterobacteriaceae with : * Cefpodoxime- best general ESBL substrate * Cefotaxime & ceftazidime- good substrates for CTX-M & TEM/SHV, respectively 

صفحه 42:


صفحه 43:
‎Test‏ برس نون زا۳860 ‎Positive Por GGL‏ ‎ 

صفحه 44:
روش شناسایی استافیلو کوکوس مقاوم به متی * مولر هیتتون..همراه با ۲ تمك * دیسک اگزاسیلین ۱ میکروگرمی 

صفحه 45:
ec 

Department Of Microbiology In the name of God Yasouj University of Medical Sciences Antibiogram By:Dr. S. S. Khoramrooz Department of Microbiology, Faculty of Medicine, Yasuj University of Medical Sciences, Yasuj, Iran آنتی بیوگرام بررسی تعیین حساسیت نسبت به آنتی بیوتیک های مورد استفاده و شناسایی مقاومت در باکتریها عدم نیاز به بررسی حساسیت در بعضی باکتریها استرپتوکوکوس پایوژنز انجام تست در باکتریهایی که ژنهای مقاومت را کسب میکنند انتروباکتریاسه سودوموناس استافیلوکوکوس انتروکوکوس استرپتوکوکوس پنومونیه 2 ‏S. S. Khoramrooz 06/08/25 آنتی بیوگرام : آنتی بیوگرام تعیین حساسیت یا مقاومت میکروبها نسبت به مواد ضد میکروبی در آزمایشگاه : روشهای مختلف Broth-Macrodilution (tube-Dilution) Tests  Broth-Microdilution Tests  Agar-Dilution Tests  E-test  Disk Agar Diffusion  06/08/25 S. S. Khoramrooz 3 Broth-Microdilution Tests 06/08/25 S. S. Khoramrooz 4 Broth-Microdilution Tests A broth microdilution susceptibility panel containing 98 reagent wells and a disposable tray inoculator. Reller L B et al. Clin Infect Dis. 2009;49:1749-1755 © 2009 by the Infectious Diseases Society of America Antimicrobial susceptibility testing using micro-broth dilutions ug/ml 64 32 16 8 • • • • • • • • • • • • • 96 well microtiter plate 4 2 MIC The lowest concentration of antibiotic that prevented growth represented the Minimal Inhibitory Concentration. MBC Minimal Bactericide Concentration 06/08/25 S. S. Khoramrooz 7 E- test 06/08/25 S. S. Khoramrooz 8 E- test A Staphylococcus aureus isolate tested by the Etest gradient diffusion method with vancomycin (VA), daptomycin (DM), and linezolid (LZ) on Mueller-Hinton agar. Reller L B et al. Clin Infect Dis. 2009;49:1749-1755 © 2009 by the Infectious Diseases Society of America روش دیسک آگار دیفیوژن Disk Agar Diffusion تهیه سوسپانسیون میکروبی خالص برابر با کدورت استاندارد مک فارلند استفاده از سواب جهت انتقال سوسپانسیون به محیط کشت مولر هینتون و پخش آن در سطح محیط کشت قرار دادن دیسک های حاوی آنتی بیوتیک در سطح محیط کشت انکوباسیون در دمای مناسب بررسی نتایج و تفسیر 10 ‏S. S. Khoramrooz 06/08/25  -1هدف: جهت استاندارد کردن غلظت تلقيح براي آزمايش تعيين حساسيت ميكروبي ،استفاده از استاندارد سولفات باريم ( ،)BaSo4برابر با استاندارد نيم مک فارلند -2مواد و ابزار الزم: کلرور باريم دهيدراته ،اسيدسولفوريک ،مزور ،بالن ژوژه ،لوله آزمايش در پيچ دار استريل  -3روش انجام کار: استاندارد نيم مک فارلند سولفات باريم به روش زير تهيه مي شود : 0/5 )1میلی لیتر از کلرور باريم (() mol/l 0/048 )BaCl2 (2H2O . W/VBaCl21/175% 99 /5میلی لیتر اسيد سولفوريک)mol/l 0/18 (V/V 1% اضافه کنيد و با هم زدن مداوم سوسپانسيون بدست آوريد. ) 2چگالي صحيح کدورت استاندارد با استفاده از اندازه گيري جذب در اسپکترو فتومتر با طول مسیر نوري ،cm1مشخص شود .جذب در nm625بايد بين 0/08تا 0/13باشد.  )3سوسپانسيون سولفات باريم بايد به مقدار ml6-4در لوله هاي در پيچ دار هم اندازه با لوله هاي سوسپانسيون باکتريايي ريخته شود. )4درب اين لوله ها بايد محکم بسته شوند و نگهداری در دماي اتاق و در تاريکي . )5همزدن استاندارد سولفات باريم قبل از هر بار استفاده به شدت (ترجيحا با ورتکس مکانيکی) ،جهت ايجاد کدورت يکنواخت .در صورت مشاهده ذرات بزرگ ،بايد استاندارد تازه اي تهيه گردد. )6استاندارد سولفات باريم بايد به صورت ماهانه جايگزين شود يا جذب آن اندازه گيري گردد. Dr. S. S. Khoramrooz 14 Antimicrobial discs  Stocks of antimicrobial discs should preferably be kept at -20 ∞C  A small working supply of discs can be kept in the refrigerator for up to 1 month  Turbidity standard  0.6 ml of a 1% (10 g/l) solution of barium chloride dihydrate into a 100-ml graduated cylinder,  filling to 100ml with 1% (10 ml/l) sulfuric acid.  The turbidity standard solution should be placed in a tube identical to the one used for the broth sample.  It can be stored in the dark at room temperature for 6 months. 06/08/25 S. S. Khoramrooz 15 روش دیسک آگار دیفیوژن Susceptibility Testing Methods Innoculate MH plate Place disks on agar plate Incubate plate 18-24 hr, 35 C Measure and record zone of inhibition around Disk Diffusion Susceptibility Testing Improper agar & disk placement Use Mueller Hinton agar Mueller Hinton agar & good disk placement اندازه گیری قطر منطقه تعیین حساسیت اندازه گیری قطر هاله عدم رشد حساس ()Sensitive; S نیمه حساس ()Intermediate; I مقاوم ()Resistant; R 18 ‏S. S. Khoramrooz 06/08/25 06/08/25 S. S. Khoramrooz 19 06/08/25 S. S. Khoramrooz 20 06/08/25 S. S. Khoramrooz 21 Antimicrobial discs  Stocks of antimicrobial discs should preferably be kept at -20 ∞C  A small working supply of discs can be kept in the refrigerator for up to 1 month  Turbidity standard  0.6 ml of a 1% (10 g/l) solution of barium chloride dihydrate into a 100-ml graduated cylinder,  filling to 100ml with 1% (10 ml/l) sulfuric acid.  The turbidity standard solution should be placed in a tube identical to the one used for the broth sample.  It can be stored in the dark at room temperature for 6 months. 06/08/25 S. S. Khoramrooz 22 06/08/25 S. S. Khoramrooz 23 Quality control  Standard procedure for quality control  Standard strains for quality control  These tests should preferably  be run every week, or with every fifth batch of tests, and, in addition, every time a new batch of Mueller–Hinton agar or a new batch of discs is used. 06/08/25 S. S. Khoramrooz 24 Preparing the inoculum  The cultures may be inoculated into any type of broth, and incubated until the broth is turbid.  Each broth should be streaked onto an agar plate and incubated overnight.  Single colonies should then be picked off and submitted to susceptibility tests.  Placing antimicrobial discs  After the inoculum has been streaked on to the plates, the appropriate discs should be applied. The discs to be selected for each control strain . 06/08/25 S. S. Khoramrooz 25 Reading the plates  After 16–18 hours incubation, the diameters of the inhibition zones should be measured with a ruler and recorded, together with the date of the test, on a special quality control chart.  When the results consistently fall outside the acceptable limits, action  Grossly aberrant results, which cannot be explained by technical errors in the procedure,  may indicate contamination or sudden changes in the susceptibility or growth characteristics of the control strain.  If this occurs, a fresh stock strain should be obtained from a reliable source.hould be taken to improve the quality of the test. 06/08/25 S. S. Khoramrooz 26 disk diffusion agar Dr. S. S. Khoramrooz 27  هدف هدف از برنامه کنترل کيفي پايش و ارزيابي موارد زير مي باشد: ‏ به منظور دست يابي بهينه به اين اهداف در دسترس داشتن سويه هاي کنترل کيفي تهيه شده از مراکز معتبر ضروري است. ‏ صحت و دقت روش انجام آزمايش تعيين حساسيت مواد و وسايل به کار برده شده در اين آزمايش عملکرد افرادي که آزمايش را انجام داده و نتايج بدست آمده را قرائت مي نمايند. 28 ‏Dr. S. S. Khoramrooz : عبارتند ازCLSIسويه هاي کنترل کيفي پيشنهادي توسط  Enterococcus faecalis ATCC 29212 Escherichia coli ATCC 25922 Escherichia coli ATCC 35218 Haemophilus influenzae ATCC 49247 Haemophilus influenzae ATCC 49766 Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Staphylococcus aureus ATCC 25923 Streptococcus pneumoniae ATCC 49619  Dr. S. S. Khoramrooz 29           E.coli ATCC 35218فقط به عنوان يک ميکروارگانيسم کنترلي براي ترکيبات ممانعت کننده بتاالکتاماز ،مثل ترکيبات حاوي کالوالنيک اسيد ،سولباکتام يا تازوباکتام پيشنهاد مي شود. ‏ ( Enterococcus faecalis ATCC 29212يا )E.faecalis ATCC 33186براي ارزيابي محيط مولر هينتون آگار با ديسک تري متوپريم /سولفامتوکسازول استفاده مي شود. ‏ درمحيط کشت قابل قبول ،هاله عدم رشد واضحي به قطر mm 20 ‏ اين کار به منظور بررسي مقادير غيرقابل قبول تيميدين در محيط کشت مزبور است. يا بزرگتر ايجاد مي شود در حاليكه در محيطهاي کشت غير قابل قبول ،هاله عدم رشد ايجاد نمي شود يا در داخل هاله ،رشد کم مشاهده مي شود و يا هاله اي با قطر کمتر از mm 20ايجاد ميگردد. 30 ‏Dr. S. S. Khoramrooz  Enterococcus faecalis ATCC 29212همچنين براي کنترل ديسکهاي آمينو گليکوزيد با دوز باال به کار مي رود. ‏ Klebsiella pneumoniae ATCC 700603به عنوان يک سويه کنترلی براي آزمايشات ESBLبه کار برده مي شود. 31 ‏Dr. S. S. Khoramrooz کنترل کيفيت قطر هاله عدم رشد سويه کنترلي /ديسک آنتي بيوتيکي ‏ سويه هاي کنترل کيفي را بايد به روش استاندارد آزمايش disk diffusionو با استفاده از همان مواد و روشي که براي سويه هاي جدا شده از ‏ محدوده قطر هاله عدم رشد قابل قبول براي هر سويه کنترلي نسبت به يک ديسک آنتي بيوتيکي در جداول فوق فهرست شده است. نمونه هاي کلينيکي استفاده مي شود آزمايش و نتايج را با جداول 3و A3 ( CLSIضميمه )3مقايسه و بررسي نمود. 32 ‏Dr. S. S. Khoramrooz  چنانچه تغيير در ميانگين قطر هاله عدم رشد ناشي از خطا در روش انجام آزمايش نباشد ،احتماال" ناشي از تغيير در حساسيت ذاتي باکتري نسبت به آن آنتي بيوتيک مي باشد. ‏ در اين صورت الزم است کشت تازه از سوش کنترل تهيه شود. 33 ‏Dr. S. S. Khoramrooz آزمايش کنترل کيفيت را بايد درچه فواصل زماني انجام داد؟ الف _ انجام آزمايش روزانه براي هر سويه کنترلي با يک ديسک آنتي بيوتيکي بايد 20روز متوالي آزمايش تعيين حساسيت انجام و نتايج با مقادير قابل قبول اشاره شده در جداول فوق مقايسه گردد. ‏ بر اساس ضريب اطمينان %95تنها يک مورد از 20نتيجه قرائت شده مي تواند خارج از محدوده كنترل باشد (به ضميمه 2مراجعه کنيد). ‏ چنانچه بيشتر از يک مورد خارج از محدوده کنترل باشد نياز به اقدامات اصالحي خواهد بود ،که در ادامه توضيح داده مي شود. 34 ‏Dr. S. S. Khoramrooz ب _ انجام آزمايش هفتگي ‏ در صورتيكه تنها يک مورد از 20نتيجه قطر هاله عدم رشد براي هر سويه کنترلي/ديسک آنتي بيوتيکي خارج از محدوده قابل قبول مندرج در جداول 3و ( A 3ضميمه )3 قرار گيرد ،کنترل کيفي روزانه را به هفتگي تغيير دهيد (به ضميمه 2مراجعه کنيد). ‏ آزمايش کنترل کيفي هفتگي را يکبار در هفته و هم چنين زمانيکه يکي از عواملآزمايش (مانند سري ساخت آگار يا ديسکهای تهيه شده از يک سازنده) تغيير کند ،انجام دهيد. ‏ اگر هر يک از نتايج کنترل کيفي هفتگي خارج از محدوده قابل قبول باشد ،انجام اقدامات اصالحي مورد نياز است . 35 ‏Dr. S. S. Khoramrooz اقدامات اصالحي ()Corrective actions الف نتايج خارج از محدوده قابل قبول به دليل خطاهاي مشهود و واضح شامل: استفاده از ديسک اشتباه استفاده از سويه کنترلی اشتباه آلودگي واضح سويه استفاده غيرعمدی از دما و شرايط اشتباه انکوباسيون بوجود آمده است . ‏ دراين حال بايد دليل ايجاد خطا مکتوب و پس از اصالح آزمايش دوباره تکرار شود . ‏ اگر نتايج گزارش شده در محدوده مورد نظر قرار گرفت ،عمليات اصالحي بيشتري مورد نياز نمي باشد . 36 ‏Dr. S. S. Khoramrooz ب _ عامل ايجاد نتايج خارج از محدوده کنترل نامشخص است .در اين حال بايد اقدامات اصالحي فوري بشرح زير انجام شود. ‏ آزمايش را جهت يک سويه کنترلي /ديسک آنتي بيوتيکي براي 5روز متوالي تکرار و همه نتايج را ثبت کنيد. ‏ اگر اندازه هر 5قطرهاله مطابق جداول 3و ( A3ضميمه )3و در محدوده قابل قبول باشد ،عمليات اصالحي بيشتري مورد نياز نمي باشد. ‏ اگر اندازه هر يک از 5قطر هاله عدم رشد خارج از محدوده قابل قبول باشد ،به عمليات اصالحي اضافي نياز است. ‏ آزمايشهاي کنترلي روزانه بايد ادامه داده شود تا به دليل نهايي مشکل پي برده شود. 37 ‏Dr. S. S. Khoramrooz عمليات اصالحي اضافي: وقتي عمليات اصالحي فوري مشکل را حل نکرد ،احتماال" خطاي مشاهده شده بعلت بروز يك اشکال کلي در سيستم و نه يک خطاي تصادفي ايجاد شده است .در اين حالت بايد موارد بيشتري بررسي شوند .مانند: ‏ ‏ اندازه گيري و ثبت صحيح قطر هاله هاي عدم رشد رعايت تاريخ انقضا و شرايط نگهداري ديسکها و مواد مورد استفاده (دور از رطوبت و در دماي مناسب) 38 ‏Dr. S. S. Khoramrooz  مناسب بودن دما و اتمسفر انکوباتور تغييرنيافتن يا آلوده نبودن سويه هاي کنترل مطابقت صحيح سوسپانسيون تلقيح با استاندارد نيم مک فارلند استفاده از پليت کشت تازه برای تلقيح (پليت کشت بايد تازه بوده و مدت زمان انكوباسيون آن بيشتر از 24ساعت نباشد) ‏ وقتي مشکل بر طرف شد ،می‌توان کنترل کيفي هفتگي را برقرار کرد. ‏ ‏ ‏ 39 ‏Dr. S. S. Khoramrooz  ‏ نگهداري ديسکهاي آنتي بيوتيکي ديسکها بايد در يخچال˚ C 8و پايين تر ،يا در فريزر˚ -C 14و پايين ترتا زمان مصرف نگهداري شوند. ‏ تمامي ديسکهاي گروه بتاالکتام مانند پني سيلين ،آمپي سيلين ،کربني سيلين،تيکارسيلين ،اگزاسيلين و نسل اول ،دوم و سوم سفالوسپورين ها و ...بايد در فريزر نگهداري شوند ،و فقط مي توان مقداري از آن را بر اساس کار روزانه آزمايشگاه حداکثر به مدت يک هفته در يخچال نگهداري نمود. ‏ بعضي آنتي بيوتيکهاي حساس مثل ايميپنم ،سفاکلر و ترکيبات کالوالنيکاسيد يا سولباکتام اگر تا هنگام مصرف در فريزر نگهداري شوند ،پايداري بيشتري خواهند داشت. ‏ ديسکها بايد در ظروف داراي درپوش محکم و حاوي مواد جاذب رطوبتنگهداري شوند. ‏ ديسکهای آنتي بيوتيکي بايد يك تا دو ساعت قبل از استفاده از يخچال يا فريزرخارج شوند تا به درجه حرارت اتاق برسند. 40 ‏Dr. S. S. Khoramrooz  • • Screen Enterobacteriaceae with : Cefpodoxime- best general ESBL substrate Cefotaxime & ceftazidime- good substrates for CTX-M & TEM/SHV, respectively Dr.T.V.Rao MD 41 Difference > 5 mm Dr.T.V.Rao MD 42 ESBL Confirmatory Test Positive for ESBL Ceftaz/CA Ceftaz Dr.T.V.Rao MD Cefotax/CA Cefotax 43 4  مولر هینتون همراه با %2نمک ‏ دیسک اگزاسیلین 1میکروگرمی 44 ‏Dr. S. S. Khoramrooz پايان Dr. S. S. Khoramrooz 45