اخلاق در پزشکی

اخلاق در پزشکی

اسلاید 1: © 2002 ATGCIيرفع ‏الله الذين آمنوا والذين اوتو العلم و درجاتخداوند مقام افراد باايمان و دانشمند را بدرجات بالا ميبرد

اسلاید 2: اخلاق در پزشكيدكتر ماشاا... محمديمديريت امور پزشكي و بهداشت محيط موسسه تحقيقات واكسن و سرم سازي رازي© 2002 ATGCI

اسلاید 3: ارزشهاي اخلاقي در بيان بزرگان معصيت از هر كه ظاهر شود ناپسنديده است و از علماء ناخوبتر كه علم سلاح به دست شيطان استسعدي در قرن هفتم دانشمندان به انگيزة شهوت و كسب قدرت و منفعت،‌ دور انديشي و خويشتن‏داري و حسن تشخيص خود را از دست مي‏دهند. ابن خلدون قرن هشتم

اسلاید 4: فلسفه اخلاق پزشكي جايگاه و منزلت حرفه پزشكي از نگاه شرع و جامعه آداب و رفتار پزشك (شخصيت پزشك رابطه با بيمار و يا همكار) اولويت‏بندي منابع مالي بهداشتي درماني در زمينه‏هاي مختلف پزشكي از ديدگاه اخلاق پزشكي  مسئوليت پزشك در برابر درمانتبليغات در پزشكي اشتغال پزشك به حرفه غيرپزشكي قصور و تقصير و مسئله ضمان در پزشكي   پيوند اعضا و مرگ مغزي از ديدگاه اخلاق پزشكيمحورهاي مهم مباحث اخلاق پزشكي

اسلاید 5: تاريخچه برخي از مسائل اخلاقي در تحقيقات قرن حاضر مسائل اردوگاههاي آلمانها در سال 1943 – 1945 (واكسن تيفوس و مرگ 1000 نفر) تزريق خون آلوده در مؤسسه روبرت كخ به 40 نفر انتقال پشه‏هاي آنوفل از مردابها به اردوگاهها براي آزمايش بيماري مالاريا وارد كردن سنگ و شيشه به زخمها و جراحات ايجاد شده براي بررسي اثر سولفاميد مرگ بسياري از دوقلوها براي بررسي اثرات ژنتيك تلاش آمريكاييها براي كشف واكسن شيگلا و استفاده از آن در افراد عقب افتاده مرگ 700 نفر از ژاپنيها براي تلاش پژوهشگران ژاپني در مورد بيماري طاعون بررسي تاسكجي (tuskagee) بر روي سياهپوستان در مورد سير سيفليس (مسئله فريب، نژادپرستانه بودن، عدم درمان با وجود درمان )

اسلاید 6: بررسي ميزان رعايت معيارهاي اخلاق پزشكي در 51 پايان‎نامه تحقيقاتي كارآزمايي باليني انجام شده از سال 73 تا 76 در بيمارستانهاي دانشگاه علوم پزشكي تهراناشكالات تنها در شش مورد شركت كنندگان از اينكه در يك پژوهش دخالت داشته‏اند مطلع بوده‏اند. تنها در يك نمونه به موافقت كتبي يا شفاهي اشاره شده است .تنها در يك مورد ، مركزي براي پرسشهاي احتمالي بيماران پيش‏بيني شده بود كه بيمار در صورت نياز مي‏توانست با تلفن تماس گيرد.تحقيق در وضعيت رعايت اصول اخلاق پزشكي در ايران

اسلاید 7: در 13 مورد (32%) دارونما مصرف شده است كه ميزان آگاهي شركت كنندگان 5% بوده است. در 3 مورد خطري متوجه بيمار نمي‏كرده, 5 مورد با احتمال تشديد علايم و تعويق درمان همراه بوده و 5 مورد نيز با تعويق درمان بوده است. هزينه‏هاي درمان در 80 درصد موارد توسط بيمار هزينه شده است تنها دو مورد (9/3%) حمايت درماني به عنوان خدمات ارائه شده در ازاي شركت در تحقيق مشهود بود. در 8 مورد (7/15 درصد) مطالعه براي اولين بار در ايران انجام شده بود و در 27 مورد (9/52) نمونه آن در مطالعات غير از ايران بوده است .تحقيق در وضعيت رعايت اصول اخلاق پزشكي در ايران

اسلاید 8: بيانيه‏هاي جهاني در اخلاق پزشكي قوانين نورمبرگ (1947) همزمان با محاكمه پزشكان نازيبيانيه بلمونت بيانيه هلسينكي (1) (1964) توسط انجمن بين‏المللي پزشكي (World Medical Association) بيانيه هلسينكي (2) (1975) برنامه اجرايي بيانيه هلسينكي (1981) توسط سازمان جهاني بهداشت و CIMOS (Council for Int. Organization Med. Scie.)

اسلاید 9: بيانيه‏ بلمونت تحقيقات علمي اگرچه منافع اجتماعي قابل توجهي را براي جامعه ايجاد مي نمايد اما در كنار آن سئوالات و مشكلات اخلاقي زيادي را مطرح مي كند گزارشات ارسال شده از استفاده نابجا از انسان ها در آزمايشات بيومديكال خصوصاً در جنگ جهاني دوم افكار عمومي را به سمت اين سئوالات كشانيد . در طي دادگاه جنايات جنگي نورمبرگ براي قضاوت در مورد پزشكان و دانشمنداني كه آزمايشات بيومديكال بر روي زندانيان در يك كمپ انجام مي دادند يك اساسنامه استاندارد با عنوان اساسنامه نورمبرگ تهيه شد. بعدها اين اساسنامه ( بيانيه بلمونت) پيش نويس اساسنامه هاي بعدي كه براي نظارت اخلاقي بر سالم بودن آزمايشات تحقيقاتي بر روي انسان وضع شده بود , قرار گرفت . اين اساسنامه شامل قوانين عمومي و اختصاصي مي باشد كه محققان و منتقدان تحقيق را در كارشان راهنمايي مي نمايد . BELMONTREPORT

اسلاید 10: احترام به افراد نيكوكاري و سودمندي عدالت و انصاف رضايت و آگاهيارزيابي خطرات و منافعانتخاب افراد

اسلاید 11: مرز بين تحقيق و عمل بايد بين تحقيقات بيومديكال از يك طرف و روشهاي قابل قبول درماني از طرف ديگر افتراق دهيم , براي اينكه بدانيم چه فعاليت هايي بايد جهت محافظت از فرد مورد آزمايش انجام گيرد . تمايز بين تحقيق و عمل نامشخص است به دليل اينكه اغلب ايندو با هم اتفاق مي افتند ( خصوصاً زماني كه تحقيق در زمينه بررسي يك نوع درمان باشد ) و ديگر آنكه تعريف دقيقي از كلمات تجربي و تحقيق وجود ندارد .

اسلاید 12: مرز بين تحقيق و عمل در بيشتر قسمت ها كلمه عمل در واقع بر ميگردد به تداخلي كه براي بهبودي بيماران طراحي شده است و يك انتظار قابل قبول در موفقيت آن وجود دارد . هدف از اعمال طبي يا اعمال رفتاري در جهت تشخيص و يا پيشگيري و يا در بعضي موارد درمان فردي مي باشد و در مقابل كلمه تحقيق در واقع مناسبتي است كه در جهت آزمايش يك پيش فرض مي باشد و در واقع هدف آن اكتساب يك نتيجه مي باشد و در نهايت موجب بدست آمدن يك معلومات كامل تر خواهد شد . تحقيق در يك پروتكل رسمي تعريف گرديده است كه با يك هدف يا موضوع و يك سري اعمال براي رسيدن به آن هدف , طراحي شده است . زماني كه يك پزشك از مسير خاصي در يك درمان قابل قبول و استاندارد جداشود, تحقيقي شكل نگرفته است , در واقع يك سري از مطالعات كه تجربي بوده و تستي رويشان انجام نشده است خود بخود در جايگاه تحقيق قرار نمي گيرند . براساس روش جديد در اين تعريف بايد هدف تحقيق در مراحل اوليه مشخص شود و بررسي شود كه آيا براي رسيدن به آن هدف آزمايشات سالم , بي خطر و موثر هستند يا نه ؟ بنابراين اين مسئوليت كميته پزشكي مي باشد كه تغييرات مهم و هماهنگ شده را به شكل طرح پيشنهادي و قانوني ارائه داده و روي آن پافشاري نمايند .

اسلاید 13: مرز بين تحقيق و عمل زماني كه كار تحقيقاتي براي بررسي بي خطر و موثر بودن درمان طراحي شده است , كار تحقيقاتي و طبابت همراه همديگر مي باشد . قانون كلي اين است كه هر فعاليتي كه نام تحقيق را داشته باشد بايد تحت پوشش بازنگري از نظر حمايت فرد مورد آزمايش قرار گيرد .

اسلاید 14: احترام به افراد احترام به افراد حداقل از دو بخش اخلاقي تشكيل شده است : - يكي آنكه , افراد بايد به عنوان فرد مستقل درمان شوند - و دوم آنكه افراد داراي استقلال كمتر , حق دارند حمايت شوند. در بيشتر موارد تحقيقاتي كه بر روي انسان ها انجام مي شود احترام به افراد مي طلبد كه فرد مورد آزمايش بطور ارادي و با اطلاعات كافي وارد تحقيق شود . در بعضي از شرايط نحوه اعمال اصول معلوم نيست . درگيري زندانيان به عنوان افراد مورد آزمايش در تحقيق , يك مثال واضح مي باشد . از يك طرف اينطور بنظر مي رسد كه بنا به اصل احترام به افراد لازم است كه از زندانيان فرصت داوطلب شدن در كارهاي تحقيقاتي گرفته نشود و از طرف ديگر تحت شرايط موجود براي شركت در فعاليت هاي تحقيقاتي بطور زيركانه و غير واضح وادار شوند يا تحت تاثير زياد قرار گيرند. به همين دليل احترام به افراد ايجاب مي نمايد تا از زندانيان محافظت بعمل آيد. اينكه اجازه دهيم زندانيان داوطلب شوند و يا از آنها محافظت نموده و مانع از شركت آنها در كار تحقيقاتي شويم مسئله دشواري است .

اسلاید 15: نيكوكاري و سودمندي افراد طبق يك روش اخلاقي درمان مي شوند كه آن نه فقط با احترام گذاشتن به خواست افراد و حمايت آنها در مقابل عوامل خطر بلكه با تلاش براي حفظ سلامتي آنان همراه مي باشد , چنين روش درماني زير نظر اصل سودمندي و نيكوكاري مي باشد . كلمه نيكوكاري اغلب اينطور درك مي شود كه نوعي مهرباني مي باشد كه فراتر از اجبار محض است . در اين مبحث اصل نيكوكاري و سودمندي به عنوان يك حس قوي و يك اجبار درك مي گردد . دو قانون عمومي به عنوان تكميل كننده اصل نيكوكاري بيان شده است با اين محتوي كه : 1- زيان نزند 2- به حداكثر رساندن منافع ممكنه و به حداقل رساندن زيان هاي ممكنه

اسلاید 16: نيكوكاري و سودمندي اصل نيكوكاري و سودمندي اغلب يك نقش حقيقي و مشخص شده دارد . يك مثال واضح آن كودكان درگير شده در كار تحقيقاتي مي باشند براي رسيدن به راههاي مناسب و موثر در درمان بيماريهاي دوران كودكي و ايجاد راههاي مناسب براي رشد و نمو سالم در كودكان . نكات مفيدي مي باشند كه به ما حق مي دهند كه بر روي كودكان درگير تحقيق انجام دهيم حتي زماني كه در تحقيقات , فرد مورد آزمايش شخصاً ذينفع نباشد . همچنين تحقيقات كمك مي كند تا از خطرات دوري نمائيم . مثلاً ممكن است در گذشته درمان طبي مورد قبول به طور روتين انجام مي شده است و در بررسي هاي اخير نشان داده شده است كه درمان مذكور مي تواند خطرناك باشد لذا با قطع آن جلوي خطرات بعدي گرفته مي شود . يكي از مشكلات مسايل اخلاقي كه باقي مانده است , براي مثال , در باره تحقيقاتي است كه از ريسك كمي برخوردار نبوده و نتايج مستقيم حاصل از آنها بلافاصله قابل مشاهده نيست بعضي ها اينطور عنوان مي نمايند كه اين چنين تحقيقات ناپسنديده و نامناسب هستند و در حاليكه ديگر افراد توجيهي به آن ندارند و مي گويند كه اين محدوديت را بايد با توجه به منافع فراوان و اميد بخشي كه در آينده اين تحقيقات براي كودكان خواهند داشت كنار گذاشت . در اينجا دوباره , همانطور مانند تمام كيس هاي سخت , بيانات مختلف از اين اصل ممكن است تناقص هايي را در آن ايجاد نمايد كه انتخاب هاي سختي را در پيش روي فرد قرار مي دهد .

اسلاید 17: عدالت و انصاف چه كسي بايد اثرات مفيد تحقيقات را دريافت كرده و بار مسئوليت آن را تحمل كند ؟ اين يكي از سئوالات اصل عدالت مي باشد . بايد ديد كه چه كاري شايسته است و چگونه مي توان عدالت در توزيع را انجام داد ؟ يك بي عدالتي زماني ايجاد ميشود كه منافع افراد بدون دليل واضح انكار گردد يا زماني كه بي دليل بار مسئوليت به فرد تحميل شود . طريقه ديگر درك اين اصل اين جمله مي باشد كه با افراد هم تراز بايستي بگونه اي يكسان برخورد نمود . البته , اين جمله توضيح و تفسير نياز دارد . اينكه چه كساني افراد هم تراز هستند ؟ و چه كساني غير همتراز ؟ چه ملاحظاتي انحراف از يك توزيع مشابه و يكسان را توجيه مي كند ؟ تقريباً همه مفسران پذيرفته اند كه براساس تجربه , سن , محروميت , شايستگي و توانايي افراد تمايز دهند . اين ضرورت است كه توضيح داده شود كه چگونه بايد با احترام و بطور يكسان با مردم برخورد شود . برنامه هاي گسترده اي از راههاي صحيح و عادلانه براي توزيع بار مسئوليت و بدست آوردن نتايج مثبت وجود دارد اين برنامه ها عبارتند از : 1- شركت دادن افراد به نسبت مساوي 2- براي هر فرد بر طبق نياز شخصي 3- براي هر فرد بر طبق سعي و تلاش شخصي 4- براي هر فرد بر طبق توزيع اجتماعي 5- براي هر فرد براساس شايستگي و لياقت

اسلاید 18: رضايت آگاهانه احترام به افراد ايجاب مي كند كه هر فرد به اندازه توانايي اش , فرصت انتخاب داشته باشد اين فرصت زماني كه استانداردهاي مناسب براي ايجاد رضايت موجود باشد , بدست مي آيد . توافق گسترده اي وجود دارد كه ايجاد رضايت همراه با آگاهي مي تواند به سه جزء تقسيم شود كه شامل اطلاعات , فراگيري و جامعيت آن و داوطلب شدن مي باشد .

اسلاید 19: ارزيابي خطرات و منافع آنها ارزيابي خطرات و منافع آن به يك سري اطلاعات مناسب كه به دقت نظم داده شده باشد نياز دارد و در بعضي از كيس ها از راههاي جايگزيني مختلف هم استفاده مي شود . اين ارزيابي بايد در مرحله فرصت دادن در انتخاب و مسئوليت پذيري آنها هم انجام گردد تا اطلاعات جامع و سيستماتيك درباره طرح پيشنهادي جمع آوري گردد . ارزيابي اين معني را براي محقق دارد كه آيا تحقيق پيشنهاد شده درست و مناسب طراحي شده است يا نه ؟ و براي فردي كه در آينده مورد آزمايش قرار خواهند گرفت اين ارزيابي كمك مي كند كه او تصميم بگيرد كه آيا در آزمايش شركت كند يا نه ؟

اسلاید 20: انتخاب افراد هماهنگونه كه اصل احترام به افراد بر پايه رضايت افراد استوار است و اصل فايده رساني بر پايه بررسي و ارزشيابي نسبت خطرات به منافع مي باشد , اصل عدالت نيز با توجه به الزامات اخلاقي , به انتخاب صحيح افرادي كه تحت مطالعه قرار مي گيرند مي پردازد .

اسلاید 21: انتخاب افراد عدالت مربوط به انتخاب اشخاص به 2 سطح مختلف تقسيم مي گردد كه عبارتند از : عدالت انفرادي : كه درانتخاب افراد نيازمند آن است كه محققين داراي انصاف بوده و از ارائه تحقيقات سودمند و كم خطر به افراد مورد علاقه خود و انتخاب افرادي كه به آنها علاقه ندارند براي قرار گرفتن در تحقيقات شركت نمايند . عدالت اجتماعي : كه نيازمند آن است كه بين گروههاي مختلف جامعه كه بايد يا نبايد در نوع خاصي از تحقيقات شركت نمايند براساس توانايي افراد آن گروه در تحمل بار ناشي از تحقيق , افتراق دهد و گروههايي را كه مي توانند تحت يك مطالعه خاص قرار گيرند و يا اينكه تحمل انجام مطالعات بيشتر را دارند معلوم نمايد . بنابراين از الزامات عدالت اجتماعي اين است كه معلوم شود ترتيب انتخاب گروههاي مختلف جامعه بايد به چه شكل باشد ( مثلاً بايستي افراد بزرگسال جامعه قبل از كودكان به عنوان گروههاي مطالعه در نظر گرفته شوند ) همچنين از نظر عدالت اجتماعي افرادي كه تحت شرايط خاصي مي باشند ( مثلاً بيماران عقب مانده ذهني كه در بيمارستان بستري مي باشند و يا زندانيان ) نبايد تحت هيچ آزموني قرار گيرند مگر تنها موارد مشخص و معدودي .

اسلاید 22: حتي اگر افراد به صورت عادلانه اي توسط محققين انتخاب شده باشد و رفتار اين محققين با آنها منصفانه و درست باشد بازهم ممكن است بي عدالتي در مورد انتخاب اين افراد صورت پذيرفته باشد . بنابراين بي عدالتي مي تواند ريشه در تعصبات اجتماعي , نژادي , جنسي و فرهنگي مرسوم در جامعه داشته باشد .د رنتيجه حتي اگر محققين با افراد مورد مطالعه به صورت منصفانه و عادلانه رفتار نمايند و حتي اگر هيئت نظارت مطمئن باشد كه افراد انتخاب شده به نحوه صحيحي برگزيده شده اند . اما الگوهاي اجتماعي مرسوم در جامعه مي تواند بر روي توزيع كلي منافع و باز مسئوليتهاي ناشي از تحقيق , تأثير سوئي بگذارد . اگر چه محققين به تنهايي نمي توانند اين مشكلات شايع موجود در جامعه را از بين ببرند اما با انتخاب عادلانه و منصفانه افراد مي توانند تا حدودي اين بي عدالتي هاي را جبران نمايند . انتخاب افراد

اسلاید 23: انتخاب افراد تاكنون برخي از جمعيتهاي جامعه , خصوصاً افراد تحت بستري , به گونه هاي متفاوتي به علت ناتوانايي هايشان و يا محيطي كه در آن زندگي مي كنند , مجبور به تحمل بار مطالعات گرديده اند . هنگامي كه يك تحقيق جنبه درماني نداشته و خطرات زيادي را به همراه دارد گروههايي از افراد كه كمتر مجبور به تحمل بار ناشي از تحقيقات گرديده اند بايستي اولين كساني باشند كه خطر انجام اين پژوهش ها را قبول مي نمايند مگر آنكه اين تحقيق مستقيماً مربوط به شرايط خاص يك گروه مشخص باشد كه در اين صورت در همان گروه مطالعه بايستي صورت پذيرد . اگر چه اهداف سرمايه گذاران عمومي جامعه ممكن است همسو با اهداف سرمايه گذاران عمومي مراقبتهاي بهداشتي باشد اما به نظر مي رسد منصفانه نيست اگر منافع ناشي از يك تحقيق شامل گروههاي زيادي مي شود ,تنها گروهي كه وابسته به مراقبتهاي درماني عمومي هستند به علت وابستگي و نيازي كه به اين مراقبتها دارند به عنوان يك مخزن براي انجام مطالعات و تحقيقات در نظر گرفته شوند . يكي از نمونه هاي بي عدالتي درگير نمودن افراد آسيب پذير در تحقيقات است. برخي از گروهها مانند اقليتهاي نژادي افرادي كه از نظر اقتصادي در شرايط نامطلوبي هستند, بيماراني كه امراض شديد دارند و افراد بستري شده به علت اينكه به راحتي در دسترس مي باشند از آنها خواسته مي شود كه در انجام تحقيقات شركت نمايند . اين افراد نيز با توجه به شرايط خاصي كه دارند و وابستگيهايشان به راحتي رضايت به انجام اين كار مي دهند از اين افراد بايد حمايت نمود تا صرفاً به علت در دسترس بودن , بيماري و يا مشكلات اقتصادي در انجام تحقيقات همكاري نكنند و در اين زمينه بايد مورد حمايت واقع شوند .

اسلاید 24: طراحي medical research ethics committees در زمينه اجراي موازين اخلاق پزشكي فعال كردن كميته‏هاي M.E در سطوح مختلف در واحدهاي پزشكي طراحي روشن از كدهاي اخلاق پزشكي در زمينه اخلاق در پژوهش(طرح تحقيقاتي در سال 79-1378 در وزارت بهداشت) تعيين وظايف مشخص براي كميته‏هاي بررسي كننده اخلاق در پژوهش ( بررسي نقاط حساس در زمينه گرفتن رضايتنامه معتبر، دارونما، عدم آسيب جسمي و روحي)اقدامات ضروري در آينده در زمينه اخلاق پزشكي

اسلاید 25: وظيفه حمايت از بيماران – محققين ومراكز تحقيقاتي مسائل مهم: چه كسي تعيين مي‏كند كه چه تحقيقي مي‏تواند انجام شود؟ چه كسي مسئوليت طراحي كميته‏هاي اخلاق پزشكي را دارد؟ چه كساني در عضويت اين كميته‏ها باشند و وظايف مسئولين اين كميته‏ها چيست؟ چگونگي بررسي پروپوزالهاي تحقيقاتي و فورمت استاندارد از اين نظر كدام است؟ كميته‏هاي اخلاق پزشكي در تحقيقات چه چيزي را بايد از تحقيق بدانند؟

اسلاید 26: عالم هر علمي، از ارزش‏هاي اخلاقي جدا نيست و علم او مرتبط با ارزشهاي مختلف است. جامعه پزشكي ارزشمند ما،‌ عليرغم همه ارزش‏هاي دروني والاي خود – در جهت كمال جويي بايد حركت كند. علم پزشكي نمي‏تواند از ارزش‏هاي والاي انساني مجزا باشد. حرفه پزشكي بايد در مسير خود ارزش آفرين باشد. هر تلاشي كه در جهت استقرار ارزش‏هاي والاي الهي از قبيل گسترش رعايت اصول اخلاقي و شرعي در رفتارهاي اجتماعي،‌در جامعه پزشكي ارزشمند ما صورت گيرد، در جهت تعالي به خداوند بزرگ است.درنهايت .....

اسلاید 27: صاحبدلي به مدرسه آمد زخانقاه بشكست عهد صحبت اهل طريق را گفتم ميان عالم و عابد چه فرق بود تا اختيار كردي از آن اين فريق را گفت آن گليم خويش بدر مي‏برد زموج وين جهد كند كه بگيرد غريق راو هوالعليم ...با تشكر از توجه شما عزيزان