ارزیابی نقادانه تشخیص

ارزیابی نقادانه تشخیص

اسلاید 1: Critical Appraisal Diagnosisارزیابی نقادانه تشخیص

اسلاید 2: خانمی 45 ساله به مطب شما مراجعه می کند . او از سردردی که به تازگی برایش پیش آمده شکایت دارد و ذکر می کند که سر دردش در نواحی گیجگاهی شدیدتر است ولی تاکنون اختلال بینایی نداشته است .در معاینه فیزیکی متوجه تندرنس شریان تمپورال می شوید که در سمت راست تا حدود بیشتر است . بیمار اظهار می کند که پیش از این به دو متخصص دیگری نیز مراجعه کرده و هر دوی آنها پیشنهاد بیوپسی از شریان تمپورال را برای وی مطرح کرده اند . بیمار که در یکی از از کتابخانه های محلی مشغول به کار است ، درباره بیوپسی از شریان تمپورال در اینترنت جستجو کرده است و حاضر به پذیرش عوارض احتمالی از جمله نکروز پوست ، ریزش ابرو و فلج قسمتی از صورت بخاطر صدمه به عصب فاشیال نیست .بخاطر می آورید که ماه قبل در یکی از کنفرانسها مطلبی راجع به تشخیص آرتریت تمپورال بوسیله اولتراسونوگرافی داپلکس شنیده اید ولی از کافی بودن دقت تشخصی آن برای آرتریت تمپورال مطمئن نیستید .

اسلاید 3: شروع به جستجو می کنید : در یک خانم 45 ساله که با سردرد و تندرنس شریان تمپورال مراجعه کرده است دقت تشخیصی اولتراسونوگرافی داپلکس برای تشخیص آرتریت تمپورال در مقایسه با نمونه برداری از شریان چه میزان است ؟پس از جستجو در پایگاه داده ای پاب مد به مقاله ای از نشریه پزشکی نیوانگلند بر می خورید که به نظر کاملا به این سوال بالینی مرتبط است :عنوان مطالعه اولتراسونوگرافی داپلکس رنگی در تشخیص آرتریت تمپورال اکنون نوبت ارزیابی نقادانه مقاله با توجه به چک لیست زیر می باشد .

اسلاید 4: آیا مطالعه انجام شده برای تعیین دقت تست تشخیصی از کیفیت مناسب برخوردار است ؟آیا تست تشخیصی در طیف مناسبی از بیماران مانند بیمارانی که در عمل به آنها برخورد می کنیم مورد ارزیابی قرار گرفته است ؟آیا تست مرجع به کار رفته ، از لحاظ بالینی مناسب است ؟آیا مقایسه نتایج تست آزمایشی و تست مرجع به طور کامل و مستقل انجام شده است ؟آیا مقایسه و تفسیر نتایج تست آزمایشی و تست مرجع بدون آگاهی از نتایج هر کدام بوده است ؟آیا انجام هر دو تست پیش از شروع هر درمانی برای بیماری مورد نظر بوده است ؟آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟آیا این مطالعه از نظر بالینی اهمیت دارد ؟آیا مطالعه نشان دهنده توانایی کافی تست تشخیصی برای تعیین دقیق افراد مبتلا و غیر مبتلا به بیماری مورد نظر است ؟

اسلاید 5: سطح مطالعهاولین قدم در ارزیابی نقادانه شواهد مربوط به دقت تستهای تشخیصی بررسی طرح مطالعه است .طرحهای پژوهشی که برای پاسخ به سوالات بالینی مربوط به دقت تستهای تشخیصی مناسب می باشند ، علاوه بر مقالات مروری نظام مند ، عمدتا شامل طرحهای همگروهیcohort) ) و مورد شاهدی هستند .

اسلاید 6: کیفیت مطالعهآیا تست تشخیصی در طیف مناسبی ازبیماران مورد ارزیابی قرار گرفته است؟در اینجا نحوه انتخاب نمونه اهمیت دارد.هر گاه جمعیت مطالعه طیف بیماریهایی که تست مورد نظر باید بین آنها تمایز دهد نباشد تورشی تحت عنوان تورش طیف پدید میاید.

اسلاید 7: آنچه معمولا در مطالعات مورد –شاهدی اتفاق می افتد انتخاب موردها از بین افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید و استفاده از گروههای شاهد سالم است . این کار تخمین بسیار بالایی از حساسیت و ویژگی به دست می دهد که نسبت به آنچه در طبابت روزمره و نمونه ها ی بیمارستانی دیده می شود بسیار شدیدتر است . در نمونه هایی که از طبابت عمومی به عنوان سطح اول مراقبتهای سلامت گرفته می شود ، اکثریت افراد مبتلا در مراحل اولیه بیماری هستند .در حالی که در نمونه های بیمارستانی که نماینده سطح دوم مراقبتهای سلامت هستند ، تعداد بیشتری از بیماران به نوع متوسط تا شدید بیماری مبتلا می باشند و بیماریهای جایگزین متفاوتی نیز دارند .

اسلاید 8: آیا تست مرجع استفاده شده از لحاظ بالینی مناسب است ؟ یعنی اگر بین نتایج حاصل از تست مرجع و تست آزمایش منافاتی وجودداشت ، بنا به فرض همیشه نتیجه تست َآزمایشی نادرست در نظر گرفته می شود .آیا مقایسه نتایج تست آزمایشی و تست مرجع به طور کامل و مستقل انجام شده است ؟دربعضی شرایط تشخیص بر اساس نتایج طیفی از تستها و سایر شواهد بالینی در دسترس داده می شود ، در چنین شرایطی نتیجه تست آزمایشی نباید مشمول این طیف از نتایج قرار بگیرد، در غیر این صورت دقت تشخیصی به احتمال زیاد بیش از حد واقعی تخمین زده خواهد شد . این اثر به تورش مشارکت معروف است .

اسلاید 9: آیا مقایسه تست آزمایشی و تست مرجع بدون آگاهی از نتایجی هر کدام بوده است ؟کور بودن در مطالعات مربوط به دقت تستهای تشخیصی بدین معناست که هر یک از این تستها بدون اطلاع از نتایج تست دیگر انجام شده و تقسیر می گردد.آیا انجام هر دو تست پیش از شروع هر درمانی برای بیماری مورد نظر بوده است ؟اگر پیش از انجام هر کدام از تستها درمان بیماری شروع شده باشد ممکن است تورشی به نام تناقص درمان ایجاد شود بیمارانی که تشخیص بیماری مورد نظر باتست اول برای آنها گذاشته شده است ممکن است تا پیش از انجام تست دوم درمان شوند وبدین ترتیب بسته به اینکه کدام تست زودتر انجام شده به عنوان منفی کاذب یا مثبت کاذب طبقه بندی گردند .

اسلاید 10: آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟ بسیاری از تستها نتایج بعضی افراد را به عنوان غیر قابل تشخیص ویا نارسایی تست گزارش می کنند. اگر چه لحاظ کردن این پیامدها در تحلیل مطالعه همیشه کار ساده ای نیست ولی بی توجهی به آنها معمولا دقت تست را از آنچه هست مطلوبتر نشان می دهد .

اسلاید 11: آیا مطالعه انجام شده برای تعیین دقت تست تشخیصی از کیفیت مناسب برخوردار است ؟آیا تست تشخیصی در طیف مناسبی از بیماران مانند بیمارانی که در عمل به آنها برخورد می کنیم مورد ارزیابی قرار گرفته است ؟آیا تست مرجع به کار رفته ، از لحاظ بالینی مناسب است ؟آیا مقایسه نتایج تست آزمایشی و تست مرجع به طور کامل و مستقل انجام شده است ؟آیا مقایسه و تفسیر نتایج تست آزمایشی و تست مرجع بدون آگاهی از نتایج هر کدام بوده است ؟آیا انجام هر دو تست پیش از شروع هر درمانی برای بیماری مورد نظر بوده است ؟آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟آیا این مطالعه از نظر بالینی اهمیت دارد ؟آیا مطالعه نشان دهنده توانایی کافی تست تشخیصی برای تعیین دقیق افراد مبتلا و غیر مبتلا به بیماری مورد نظر است ؟

اسلاید 12: ارزیابی اهمیت بالینی مطالعهآیا مطالعه نشان دهنده توانایی کافی تست تشخیصی برای تمایز بین افراد مبتلا و غیر مبتلا به بیماری مورد نظر است ؟

اسلاید 13: ویژگی حساسیتنسبت مثبت کاذبPPVNPV

اسلاید 14: ارزشهای اخباری: یکی از سودمندترین سنجه ها برای استفاده در طبابت بالینی و تفسیر نتیجه تست یک بیمار خاص است. محاسبات مربوط به این ارزشها با استفاده از ردیفهای افقی جدول صورت می گیرد .در نتیجه وابسته به شیوع بیماری مورد نظر در نمونه مطالعه است . (هر چه بیماری شایعتر باشد احتمال صحیح بودن نتیجه مثبت تست وناصحیح بودن نتیجه منفی آن بیشتر است .)ارزش اخباری در حقیقت نشان می دهدفردی که به پزشک مراجعه کرده است بسته به مثبت یا منفی بودن نتیجه تستش با چه احتمالی بیمار یا سالم است.( نتایج مثبت و منفی تستها با چه احتمالی صحیح هستند.) در حالی که ویژگی و حساسیت مستقیما اطلاعی راجع به بیمار به دست نمی دهند.

اسلاید 15: به طورکلی می توان گفت: تستهایی که مجموع( ویژگی + حساسیت )آنها کمتر از یک است از نظر بالینی اطلاعات چندانی را در اختیارما قرار نمی دهند. بهترین حالت این است که حساسیت و ویژگی برابر هم و در بیشینه خود باشند . در غیر این صورت تستهایی که ارزش یکی از دو سنجه حساسیت یا ویژگی در آنها نزدیک به 100٪است نیز باتوجه به شرایط طبابت از اهمیت بالینی برخوردار هستند .در مورد ارزشهای اخباری نیز توصیه مشابه ویژگی و حساسیت است .

اسلاید 16: Case-control study

اسلاید 17: آیا تست تشخیصی در طیف مناسبی از بیماران مانند بیمارانی که در عمل به آنها برخورد می کنیم مورد ارزیابی قرار گرفته است ؟

اسلاید 18: آیا تست مرجع به کار رفته ، از لحاظ بالینی مناسب است ؟

اسلاید 19: آیا مقایسه نتایج تست آزمایشی و تست مرجع به طور کامل و مستقل انجام شده است ؟

اسلاید 20: آیا مقایسه و تفسیر نتایج تست آزمایشی و تست مرجع بدون آگاهی از نتایج هر کدام بوده است ؟

اسلاید 21: آیا انجام هر دو تست پیش از شروع هر درمانی برای بیماری مورد نظر بوده است ؟آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟آیا این مطالعه از نظر بالینی اهمیت دارد ؟آیا مطالعه نشان دهنده توانایی کافی تست تشخیصی برای تعیین دقیق افراد مبتلا و غیر مبتلا به بیماری مورد نظر است ؟