ارزیابی نقادانه تشخیص

صفحه 1:
Critical Appraisal Diagnosis ‏م 0 د ل سر‎ i ~~. ‏حت م‎ ارزيابى نقادانه تشخيص 

صفحه 2:
8 سدسم 0 همم حت ءج ‎Nils.‏ 1 * خانمى 62 ساله به مطب شما مراجعه می کند . او از سردردی که به تازگی برایش پیش آمده شکایت دارد و ذکر می کند که سر دردش در نواحی گیجگاهی شدیدتر است ولی تاکنون اختلال بینایی نداشته است ,در معاینه فیزیکی متوجه تندرنس شریان تمپورال می شوید که در سمت راست تا حدود بیشتر است . بیمار اظهار می کند که پیش از این به دو متخصص دیگری نیز مراجعه کرده و هر دوی آنها پیشنهاد بیوپسی از شریان تمپورال را برای وی مطرح کرده اند . بیمار که در یکی از از کتابخانه های محلی مشغول به کار است » درباره بیوپسی از شریان تمپورال در اینترنت جستجو کرده است و حاضر به پذیرش عوارض احتمالی از جمله نکروز پوست » ریزش ابرو و فلج قسمتی از صورت بخاطر صدمه به عصب فاشیال نیست . ۰ بخاطر مي آورید که ماه قبل در یکی از کنفرانسها مطلبی راجع تشخیص آرتریت تمپورال بوسیله اولتراسونوگرافی داپلکس شنیده ‎as‏ ولی از کافی بودن دقت تشخصی آن برای آرتریت تمپورال مطمئن نیستید . 

صفحه 3:
2 2 ح- حسم 0 سم وم حت ‎Rls. S&‏ 7 شروع به جستجو مى كنيد : ‎٠‏ در يك خانم 6*0 ساله كه با سردرد و تندرنس شريان تمبورال مراجعه كرده است دقت تشخيصى اولتراسونوكرافى دايلكس براى تشخيص آرتریت تمپورال در مقایسه با نمونه بردارى از شريان جه ميزان است ؟ ‎٠‏ يس از جستجو در بايكاه داده اى " ياب مد " به مقاله اى از نشريه بزشكى نيوانكلند بر مى خوريد كه به نظر كاملا" به اين سوال بالينى مرتبط است : ‏عنوان مطالعه " اولتراسونوگرافی داپلکس رنگی در تشخیص آرتریت تمپورال " ‏اکنون نوبت ارزیابی نقادانه مقاله با توجه به جك ليست زير مى باشد . ‎ 

صفحه 4:
‎Sn =‏ ‎Arn Ss — =‏ تك = ‎Mf SS 5 oe”‏ آيا مطالعه انجام شده براى تعيين دقت تست تشخيصى از كيفيت مناسب برخوردار است ؟ ‎٠‏ آيا تست تشخيصى در طيف مناسبى از بيماران مانند بيمارانى كه در عمل به آنها برخورد مى كنيم مورد ارزيابى قرار كرفته است ؟ آيا تست مرجع به كار رفته » از لحاظ بالينى مناسب است ؟ آيا مقايسه نتايج تست آزمايشى و تست مرجع به طور كامل و مستقل انجام شده است ؟ آيا مقايسه و تفسير نتايج تست آزمايشى و تست مرجع بدون آكاهى از نتايج هر كدام بوده است ؟ ‎Ui‏ انجام هر دو تست پیش از شروع هر درمانی برای بیماری مورد نظر بوده است ؟ آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟ آيا این مطالعه از نظر بالینی اهمیت دارد ؟ ‏۰ آیا مطالعه نشان دهنده توانایی کافی تست تشخیصی برای تعبین دقیق افراد مبتلا و غیر مبتلا به بیماری مورد نظر است ؟ ‎ 

صفحه 5:
تچ لجح هد م كت 7 ‎“Dali:‏ 72 * اولین قدم در ارزیابی نقادانه شواهد مربوط به دقت تستهای * طرحهای پژوهشی که برای پاسخ به سوالات بالینی مربوط به دقت تستهای تشخیصی مناسب می باشند » علاوه بر مقالات مروری نظام مند » عمدتا " شامل طرحهای همكروهى2©01101) ) و مورد شاهدى هستند . ۱ 

صفحه 6:
= رم ۳ص = رم سي م ج- »2 ‎S‏ 2 آیا تست تشخیصی در. طیف مناسبی ازیبیماران مورد ارزیابی قرار گرفته است؟ در اینجا نحوه انتخاب نمونه اهمیت دارد. * هر گاه جمعیت مطالعه طیف بیماریهایی که تست مورد نظر باید 8 آنها تمایز دهد نباشد تورشی تحت عنوان تورش طیف پدید ید. 

صفحه 7:
تج سم ‎Mf‏ تس و2 آنچه معمولا" در مطالعات مورد -شاهدی اتفاق می افتد انتخاب موردها از بين افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید و استفاده از گروههای شاهد سالم است . اين کار تخمین بسیار بالایی از حساسیت و ویژگی به دست می دهد که نسبت به آنچه در طبابت روزمره و نمونه ها ی بیمارستانی دیده می شود بسیار شدیدتر است . در نمونه هایی که از طبابت عمومی به عنوان سطح اول مراقبتهای سلامت گرفته می شود » اکثریت افراد مبتلا در مراحل اولیه بیماری هستند . در حالی که در نمونه های بیمارستانی ‎AS‏ نماینده سطح دوم مراقبتهای سلامت هستند ۰ تعداد بیشتری از بیماران به نوع متوسط تا شدید بیماری مبتلا می باشند و بیماریهای جایگزین متفاوتی نیز دارند . 

صفحه 8:
سدسم - دس سم 7 ‏له‎ Gg — — * آیا تست مرجع استفاده شده از لحاظ بالینی مناسب است ؟ © یعنی اگر بین نتایج حاصل از تست مرجم و تست آزمایش منافاتی وجودداشت ‏ بنا به فرض هميشه نتیجه تست آزمایشی نادرست در نظر گرفته می شود . ۰ آیا مقایسه نتایج تست آزمایشی و تست مرجع به طور کامل و مستقل انجام شده است ؟ * دربعضی شرایط تشخیص بر اساس نتایج طیفی از تستها و سایر شواهد بالینی در دسترس داده می شود » در چنین شرایطی نتیجه تست آزمایشی نباید مشمول این طیف از نتایج قرار بگیرد» در غير اين صورت دقت تشخیصی به احتمال زیاد بیش از حد واقعی تخمین زیده خواهد شد . اين اثر به تورش مشارکت معروف است . سس 

صفحه 9:
سم ‎lf‏ آیا مقایسه تست آزمایشی و تست مرجع بدون آگاهی از. نتایجی هر کدام بوده است ؟ * کور بودن در مطالعات مربوط به دقت تستهای تشخیصی بدین معناست که eee Se Oa Se ‏دد.‎ آیا انجام هر دو تست پیش از شربوع هر درمانی برای بیماری مورد نظر, بوده است ؟ ‎٠»‏ اگر پیش از انجام هر کدام از تستها درمان بیماری شروع شده باشد ممکن ‏است تورشی به نام تناقص درمان ایجاد شود بیمارانی که تشخیص بیماری ‏مورد نظر باتست اول برای آنها گذاشته شده است ممکن است تا پیش از ‏انجام تست دوم درمان شوند وبدین ترتیب بسته به اينکه کدام تست زودتر ‏انجام شده به عنوان منفى كاذب يا مثبت کاذب طبقه بندی گردند . ‎ 

صفحه 10:
سم ‎aw‏ مر ‎xs =‏ ل ص آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟ ‏* بسیاری از. تستها نتایج بعضی افراد را به عنوان غیر قابل تشخيص ويا نارسايى تست گزارش می کنند. اگر چه لحاظ کردن این پیامدها در تحلیل مطالعه همیشه کار ساده ای نیست ولی بی توجهی به آنها معمولا" دقت تست را از آنچه هست مطلوبتر نشان می دهد . 

صفحه 11:
‎Sn =‏ ‎Arn Ss — =‏ تك = ‎Mf SS 5 oe”‏ آيا مطالعه انجام شده براى تعيين دقت تست تشخيصى از كيفيت مناسب برخوردار است ؟ ‎٠‏ آيا تست تشخيصى در طيف مناسبى از بيماران مانند بيمارانى كه در عمل به آنها برخورد مى كنيم مورد ارزيابى قرار كرفته است ؟ آيا تست مرجع به كار رفته » از لحاظ بالينى مناسب است ؟ آيا مقايسه نتايج تست آزمايشى و تست مرجع به طور كامل و مستقل انجام شده است ؟ آيا مقايسه و تفسير نتايج تست آزمايشى و تست مرجع بدون آكاهى از نتايج هر كدام بوده است ؟ ‎Ui‏ انجام هر دو تست پیش از شروع هر درمانی برای بیماری مورد نظر بوده است ؟ آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟ آيا این مطالعه از نظر بالینی اهمیت دارد ؟ ‏۰ آیا مطالعه نشان دهنده توانایی کافی تست تشخیصی برای تعبین دقیق افراد مبتلا و غیر مبتلا به بیماری مورد نظر است ؟ ‎ 

صفحه 12:
‎ee ۳‏ سس تك ‎IZ”‏ ‏ارزيابى اهميت بالينى مطالعه ‏* آیا مطالعه نشان دهنده توانايى كافى تست تشخيصى براى تمايز بين افراد مبتلا و غير مبتلا به بيمارى مورد نظر است ؟ ‏حسم تسج ‎i‏ ‏ره ‎SS‏ 7 

صفحه 13:
> معموغ نا > مجموع منفيها 84 غير مبتلا به بيمارى 219 منبن كاذب Sie gis ۳ ‏مجموع غيرمنلايان‎ 30 » ۷ « NPV Glow 4 Yaw OQ dour © 6 ضنفى كاذب مجموع ‎Whe‏ © ‎ca‏ مبن ‏تست منفی ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 14:
سدسم ~~ = کی ‎“yy‏ Mf eee gD ‏كت‎ * ارزشهای اخباری: یکی از سودمندترین سنجه ها برای استفاده در طبابت بالینی و تفسیر نتیجه تست یک بیمار خاص است. * محاسبات مربوط به این ارزشها با استفاده از ردیفهای افقی جدول صورت می گیرد .در نتیجه وابسته به شیوع بیماری مورد نظر در نمونه مطالعه است . (هر چه بیماری شایعتر باشد احتمال صحیح بودن نتیجه مثبت تست وناصحيح بودن نتيجه منفى آن ب شش بیشتر است .) * ارزش اخباری در حقیقت نشان می دهدفردی که به پزشک مراجعه کرده است بسته به مثبت یا منفی بودن نتیجه تستش با چه احتمالی بیمار یا سالم است.( نتایج مثبت و منفی تستها با چه احتمالی صحیح هستند.) * در حالی که ویژگی و حساسیت مستقیما" اطلاعی راجع به بيمار به دست تمی دهند. ی 

صفحه 15:
سس ددر همم وت ‎lf Nl. FG‏ به طورکلی می توان گفت: ۰ تستهایی که مجموع( ویژگی + حساسیت )آنها كمتر از یک است از نظر بالینی اطلاعات چندانی ریا در اختیارما قرار, نمی دهند. * بهترین حالت این است که حساسیت و ویژگی برابر هم و در بیشینه خود باشند . * در غیر این صورت تستهایی که ارزش یکی از دو سنجه حساسیت يا ویژگی در آنها نزدیک به 0000/است نیز باتوجه به شرایط طبابت از اهمیت بالینی برخوردار, هستند . * در مورد ارزشهای اخباری نیز توصیه مشابه ویژگی و حساسیت تسا‎ 

صفحه 16:
Case-control study METHODS Once a diagnosis was established, patients were classified ac- cording to whether they had temporal arteritis, polymyalgia rheu- matica, or negative histologic findings and a diagnosis other than temporal arteritis or polymyalgia rheumatica. In addition, control patients matched for age and sex to the patients with temporal arteritis were included. 

صفحه 17:
= سم ۳ سم = 0 تت ‎se”‏ ل ‎SS‏ 72 آيا تست تشخيصى در طيف مناسبى از بيماران مانند بيمارانى كه در عمل به آنها برخورد مى كنيم مورد ارزيابى قرار كرفته است ؟ METHODS Patients All consecutive patients seen in the departments of rheumatol- ogy and ophthalmology between January 1994 and October 1996 with clinically suspected active temporal arteritis and poly- myalgia rheumatica as well as all patients who had temporal- artery biopsies to rule out the condition were included in the study. 

صفحه 18:
اه ‎UI‏ تست مرجم به کار رفته » از لحاظ بالینی مناسب است ؟ ‎The American College of Rheumatology requires three of the following five criteria to be met to establish the diagnosis: age =50 years, new onset of localized headache, temporal- artery tenderness or decreased pulse, erythrocyte sedimentation rate =50 mm per hour, and histolog- ic findings. ‎ ‎Biopsy ‎ ‎In all cases biopsies were bilateral. Temporal arteritis was diag- nosed if there was vasculitis with a predominance of mononucle- ar-cell infileration or granulomatous inflammation with or with- our giant cells." ‎ ‎ ‎YEE ‎ 

صفحه 19:
RESULTS “agus 2 Sexy ain ‏بجع‎ oF Dunes ULraasossoari oF Teehona ATR ‏ی دوه دوه لیس دس‎ as ‏مدید فص مود‎ ‏ها‎ ‏ياد سم سمو‎ Jey io, ‏ل‎ ‎myo myn na ae ee ee Tem ene acpi pe eins 2 pes ‏اش وی سر‎ et ‏یس تسیب‎ ‎oF REsuuts Ostaen‏ موی :1 عه؟: 1 ‎‘ANALYSIS 1 30 PATIENTS WITH‏ ‎"TeMDORAL ARTERITIS.”‏ ‎"anon‏ لمسممسسن | م ‎Becton‏ ون 5 ع + ‎a + + ND‏ ‎c 2‏ + 2 ‎ND‏ - + 1 = + + 1 3 2 + 1 ِ + ~ 1 ‎ND‏ + = 1 + 5 = 1 ‎SND denote not done or ar dee wa nw ‘eat aera fo aay ple sp indetes ‏ام‎ ‎een, a mins in hepato ngs ‎‘Fives patents had bh stenosis and oxcision. six patients had odusion alone, nd patients ad se lone, ‎ 

صفحه 20:
‎~S. — 5‏ آ# ‎AA‏ ‏حب . و وت 7/2 يا مقایسه و تفسير نتایج تست آزمايشى و تست مرجع بدون ‏آگاهی از نتايج هر كدام بوده است ؟ ‎METHODS ‎Two trained physician ultrasonographers performed the exami- nation, which takes an experienced sonographer 20 to 30 minutes. One investigator, who was unaware of the patients’ diagnoses, looked only for the existence of a halo, stenosis, or occlusion, If their results disagreed, the investigators examined the results to- gether and reached a consensus on the findings. 

صفحه 21:
‎٠‏ آيا انجام هر دو تست پیش از. شروع هر درمانی بربای بیماری مورد نظر بوده است ؟ ‏» آیا نتایج تستهای همه شرکت کنندگان در تحلیل مطالعه در نظر گرفته شده است ؟ ‏آیا این مطالعه از نظر بالینی اهمیت دارد ؟ ‏۰ آیا مطالعه نشان دهنده توانایی کافی تست تشخیصی برای تعیین دقیق افراد مبتلا و غیر مبتلا به بیمارری مورد نظر است ؟ ‎ 

صفحه 22:
RESULTS “agus 2 Sexy ain ‏بجع‎ oF Dunes ULraasossoari oF Teehona ATR ‏ی دوه دوه لیس دس‎ مدید فص مود ‎as‏ ‏ها ‎Teh aya 28/26‏ 24/30 ینس ل )70 ‎‘ao.‏ ‎mae‏ لور 28/80 سس ضام ‎se ee ee‏ iy pls el pr ai al ‏عمق مسا فد سمو‎ Tem ene acpi pe eins 2 pes narcguc hati np (ts Be cpl ae goa ce ‘Supe yehmyaga arate and 1S os eer gon. RESULTS: ‘Tass 1. Counsnison oF REsuuts ‏موی‎ ‎"BY ULTRASONOGRAPHY AND HISTOLOGIC ‘ANALYSIS 1 30 PATIENTS WITH "TeMDORAL ARTERITIS.” ‎"anon‏ لمسممسسن | م نم فصر 5 ع + 4 ‎a + + ND‏ ‎c 2‏ + 2 ‎ND‏ ۳ + 1 = + + 1 3 2 + 1 ِ + ~ 1 ‎ND‏ + = 1 + 5 = 1 ‎ ‎3D devotes nor dows Orda ter wa ‏و‎ ‎‘eat aera fo aay ple sp indetes ‏ام‎ ‎een, a mins in hepato ngs ‎‘Fives patents had bh stenosis and oxcision. six patients had odusion alone, nd patients ad se lone, ‎ ‎ 

صفحه 23: