استانداردهای برنامه بيمارستان های دوستدار ايمنی بيمار 2

صفحه 1:
سطوح تحقق استانداردهای ایمنی بیمار 1 استانداردهای سطح استانداردهای پیشرفته اساسی بيمارستان هر میزان هر میزان سطح ۱ هر میزان ۸۹ ‎cau‏ ‏۳ ‏هر میزان )> سطح # ‎say SA.‏ سطح ۴ 

صفحه 2:
زیر گروه ‎AY‏ مدیریت ارشد بیمارستان به یمنی بیمارملتزم می باشد ‎ ‏۲ بیمارستان برای ایمنی بیمار دارای برنامه می باشدٍ ‏۸۳ بیمارستان ازدده های جمع آوری ده به منظوربهسود آیمتی ارات خدمات استفادهمی نمی ‎ ‏۴ بیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضسروری بسا کارکرد مناسب به امنظور ارائه خدمات خود می باشد - ‎ ‏5 بیمارستان به منتلور ‎Gul‏ ايمنى بيشتر براى بيماران ,در تمامى أشيفت هاى كارى داراى كاركنان فنى . شايسته وبا مهارت هاى لازم مسى | أباشد . ‎ ‏و رهبری ‏8.2 بيمارستان داراى خط مشى ها : راهتماها و روش های استاندارد اجرليى (50) براى تمامى واحدها / بخش ها ونيز خدمات بشتيبان ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 3:
12 ۱ ایمنی بیمار در "منشور حقوق بیمار و خانواده " لحاظ شده است . ۲. 8 بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه سلامت . به ایشان قدرت و امکان مشارکت در تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد ۳ بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تأ |در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید . 1 ان را ۴ بیمارستان در فعالیت های مختلف ایمنی بیمار . جامعه و عموم مردم را مشارکت می دهد. ۵ 8 بیمارستان وقایع تهدید کننده ایمنی را که برای بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نماید . ۶ 8 بیمارستان بیماران را نسبت به ابراز انتقاد و بیان دیدگاه هایشان تشویق می کند ۷ بیمارستان دارای فضای " بیمار محور " است . 

صفحه 4:
ِ 1 3 1 1 3 اثربخشی می باشد که ایعنی بیمار را تضمین می نماید . ۲ بیمارستان دارای سیستمی به منظور کاهش خطر ابتلاء به عفونت های مکتسبه از مراقبت سلامت است(۱۱۵1) . © بيمارستان ايمنى خون و فرآورده هاى خونى را تضمين مى نمايد. *. © بيمارستان تجويز ايمن محلولها و داروه‌ای تزریقی و واکسیناسیون را کامل است . va 

صفحه 5:
۱ . بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران , کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد . ۵ | ۰ ۲. 0 بیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دفع پسماندها می باشد . 0. استانداردهای 

صفحه 6:
1 بیمارستان برنامه مشخص و ویزه ای برای ارتقاء حرفه ای کارکنان در زمینه ایمنی بیمار دارد. ۱ 3 بررسی واحراز می کند ۰ ۲ 2 4% 3یزوهش های مرتبط به ایمنی بیمار 3 بطورمستمر در بیمارستان انجام می گردد . ‎S‏ ۳ ۳ 4 

صفحه 7:
جمع کل PSFHI Standards زیر گروه استاندارد الزامي استاندارد اساسی 

صفحه 8:
گروه : حاکمیت و ار 

صفحه 9:
۱ مد یرت لس ارشد 

صفحه 10:
استاندارد الزامی استاندارد اساسی ارد پیشرفته ۱ ایمنی بیمار در بیمارستان یک اولویت استراتژیک می باشد و در قالسب برنامه عملیاتی تفضیلی در حال اجراست ۲ یکی از کارکنان در بیمارستان با اختبارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوی برنامه ایمنی بیمار منصوب گردیده است ۳ مدیریت ارشسد بیمارستان به منظور بهبود فرهنک ایمنی بیسار. [شناسایی خطرات موجود در سیستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها به اطور منظم برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا می کذارد بیمارستان دارای بودجه سالیانه برای فعالیت های ایمنی بیمار مبتنی برا برنامه عملیاتی تفضیلی است ۷ در صورت بروز وقایع تهدبد کننده ایمنی بیمار . سدیریت ارشد /بیمارستان تا زمانی که آسیب عمدی یا قصور پزشکی مطرح نباشد , از کارکنان |درگیر حمایت مي نماید. ۲۳ ۸بیمارستان درمواردی مثل پژوهش ها . فرآیند احیاء . اخذ رضایت نامه از بیماران . محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنایع ازضوابط اخلاقی و حرفه اى تبعيت مى نمايد. ۰ در ارتباط با ایمنی بیمار در کلیه سطوح بیمارستانی فرهنک باز و مبتنی بر پادکیری و ارتقاء مداوم و عاری از سرزنش و تنبیه وجود دارد . ۲ مدیریت ارشد بیمارستان نگرش کارکنان را در مورد فرهنگ ایمنی بيار بصورت منظم ارزیایی می نماید. اوجود استراتزی ایمنی بیمار (در برنامه لستراتزيك ) و درنامه عملياتى ايمنى ديار حكم انتصاب و تمرح وظايف كارشناس مسئول ايمنى بيمار اكزارش ها! صورت جلسات بازديد مديريتى ايمنى بيعار تا ‎Fase Sn any‏ بيمارا در قالب بودجه بیمارستان) اآخرين كزارش واقعه ناخواسته Bip ARSE ns EES ‏اخلائى و حرفه اى مصوب و مكتوب‎ ايمتى بيمار دربرسشتامه هاى رضايت أسنجى كاركنان لحاظ شده وبر لساس نتايج آن اقدام مى شوى. پرستسنامه "بررسی تکرش کارکنان در ارتباط با فرهنك ايمنى بيمار". نتايج "پررسی تكرش كاركنان در ارتباط با أفرهنك ايمنى بيمار "و اقدامات انجام شبد أدر خصوص باده شاى جمع آورى شيده. 

صفحه 11:
ANY. بیمارستان دارای بودجه سالیانه برای فعالیت های ایمنی بیمار مبتنی بر برنامه عملیانی تفضیلی است مستندات: برنامه بودجه سالیانه فعالیت های ایمنی بیمار( در قالب بودجه بیمارستان) روش ارزیابی : ‎Sy pe‏ که بیمارستان داراي بودجه سالیانه برای کلیه فعالیت هاي ايمني بیمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي مي باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ‏الآدر صورتی که بیمارستان داراي بودجه سالیانه براي برخی از فعالیت هاي ايمني بیمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي مي باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد. ‏لأدر صورتی که بیمارستان هیچگونه شواهدی مبنی بر تخصیص بودجه سالیانه براي فعالیت هاي ايمني بیمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 12:
Avy ‏در صورت بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار » مدیریت ارشد بیمارستان تا زمانی‎ ‏که آسیب عمدی يا قصور پزشکی مطرح نباشد » از کار کنان در گیر حمایت می نماید.‎ مستندات: آخرین گزارش واقعه ناخواسته روش ارزیابی : *#بر لساس شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان » اگر هیأت مدیره بیمارستان درهنگام بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار تا زماني که آسیب عمدي یا قصور پزشكي مطرح نباشد از كاركنان دركير حمايت مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . *#اگر هیأت مدیره بیمارستان ۰ درهنگام بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ۰ تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد ؛ از برخی از کارکنان درگیر حمایت مي نماید و شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان موجود نیست ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . **اكر هيأت مديره بیمارستان ۰ در صورت بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ۰ زماني نیز که آسیب عمدي یا قصور پزشكي مطرح نباشد از کارکنان درگیر حما نماید و شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان موجود نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 13:
عردم بيمارستان درمواردى مثل بزوهشها » فرآيند احياء » اخذ رضايت نامه از بيماران » محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنایع ازضوابط اخلاقی و حرفه ای تبعیت مى نعانه. عات 0 طلم مستندات: م روش ارزيابى : *در صورتى كه بر اساس كزارش ها و صورت جلسات كميته هاي منظم اخلاق يزشكي و يا با لستناد به مجموعه ضوابط اخلاقى و حرفه اي ؛ درمواردي مثل يزوهش ها ؛ فرآيند احياء » اخذ رضايت نامه از بيماران » محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنایع » بيمارستان ازاصول اخلاقي و حرفه اي تبعيت مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . *در صورتی که بیمارستان درمواردي مثل پژوهش ها ۰ احیاء ۰ اخذ رضايت نامه از بیماران ؛ محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنایع » ازاصول اخلاقي وحرفه اي تبعيت مي نمايد ليكن كزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم لخلاق پزشكي موجود نمی باشد و یا در صورت فقدان مجموعه اصول اخلاق پزشكي ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . *در صورتی که بر اساس گزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم اخلاق پزشكي درمواردي مثل يزوهش هاء فرآیند احیاء » اخذ ره نامه لز بیماران ۰ محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنایع » بیمارستان ازاصول اخلاقي و حرفه اي تبعیت نمي نماید و يا در صورت فقدان مجموعه اصول اخلاق پزشکی امتیازی تعلق نمی گیرد. 

صفحه 14:
ا م2 در ارتباط با ايمنى بيمار در كليه سطوح بیمارستانی فرهنگ باز و مبتنى بر يادكيرى و ارتقاء مداوم و عاری از سرزنش و تنبیه وجود دارد » مسا مه مستندات: . ایمنی بیمار درپرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان لحاظ شده وبر اساس نتایج آن اقدام می شود روش ارزیابی : ۱ در صورتی که درارتباط با ايمني بیمار در کلیه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبیه وجود دارد و ایمنی بیمار جزیی از پرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان محسوب وبر اساس نتایج آن اقدام می شود و شولهد منتج از مصاحبه با کارکنان مزید اجرای استاندارد فوق می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که در ارتباط با ايمني بیمار در کلیه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري سرزنش و تنبیه وجود دارد و ایمنی بیمار جزیی از پرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان محسوب وبر اساس نتایج آن اقدام می شود ؛ لیکن شواهد منتج از مصاحبه با کارکنان موید اجرای استاندارد فوق نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می كيرد . خدر صورتی که در ارتباط با ايمني بیمار هیچگونه شواهدی مبنی بر وجود فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبیه در کلیه سطوح بيمارستاني موجود نیست ؛ امتیازی تعلق نمی 

صفحه 15:
۳۰۳۹ 1 مدیریت ارشد بیمارستان نگرش کارکنان را در مورد فرهنگ ایمنی بیمار بصورت منظم ارزیابی می نماید مستندات: |.نتايج "بررسى نكرش كاركنان در ارتباط با فرهنك ايمنى بيمار "و اقدامات انجام شده در خصوص داده ها ی جمع آوری شده . ۲.پرسشنامه "بررسی نگرش کارکنان در ارتباط با فرهنگ ایمنی بیمار ". روش ارزیابی : *در صورتی که هیأت مدیره بیمارستان » نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را در فواصل زماني منظم ارزیابی می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . #در صورتی که هیأت مدیره بیمارستان نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را در فواصل زماني نا منظم ارزیابی می نماید ؛ امتیاز نسبى تعلق مى كيرد . *در صورتی که هیأت مدیره بیمارستان نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را ارزیابی نمی نماید؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 16:
۲ (: بر نامه ایمنی بیمار 

صفحه 17:
پشرفته استاندارد استاندارد اساسي ‎١‏ تشکیلات ایمنی بیمار. درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نصود دارد. ۲۱ خطرات بصورت واکنشی مدپریت می شوند. ‎ALYY ‎nals ‏عضای کروه داخلی ایمنی بیمار [۳518). بیمارستان به منظور تضمین‎ ۴ ‏نظارت همه جانبه بر برنمه ایعنیبیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می‎ ‎ ‏بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم معیزی می ‏دهت . 5 بيمارستان كزارش فعاليت هاى مختلف ايمثى بيمار رادر فواصل زصائى امنظم تهيه ودردئخل بيعارستان عنتفس وأتوزيع فى لايد ‏۱ بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زسانی منظم جهده ودر فارج بيطوستان توزيع ومتتشوزمي ثفايه ‏۱ خطرات با رويكرد ييشكيرى فعال مديريت مى شوئد. ‎ ‎ ‏هماهتك كننده مديريت خطرو ايمتئ. بیمار ‏أصورت جلسات كميته مرك ومیر و معلوليت ها ‏ساختار سازمانیبیمارستان ‏گزارش های مدبریت واکنشی خطرات ‏| گزارش های معیزی ایمنی بیمار ‏اصورت جنسات تست کروه داخلی ایمنیبیماردر طی ۱۷ ماه کنشته. ‏أعزارش هاى داخلى ايمنى بيمار أكزارش هاى خارجى ايمنى بيمار ‏كزارش ها مديريت بيشكيرى فعال أخطرات ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 18:
۰۱ ۸ ات ايمنى بيمار» درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد. روش ارزیابی : *#در صورتی که تشکیلات ایمنی بیمار درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد ؛ امتیاز كامل تعلق مى كيرد . **در صورتى كه برخى از اجزاء تشكيلات ايمنى بيمار ( براى نمونه : كميته ييشكيرى و كنترل عفونت و كميته بهداشت و ايمنى محيط ) درجيدمان و ساختار سازمانى بيمارستان نمود دارد ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . *“در صورتى كه تشكيلات ايمنى بيمار در درجيدمان و ساختار سازمانى بيمارستان مشخص نمي باشد؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 19:
۲ ۸ خطرات بصورت واکنشی مدیریت می شوند. معسمیمه<) ۲2) عرش مستندات: گزارش های مدیریت واکنشی خطرات روش ارزیابی : در صورتی که خطرات بصورت واکنشی و با استفاده از ابزار تحلیل ريشه ای وقایع (8060)) مدیریت می شوند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که خطرات با استناد به گزارش ها یا مصاحبه ها بصورت واکنشی مدیریت می شوند ؛ امتیاز نسبی تعلق مى كيرد . در صورتی که خطرات بصورت واکنشی و با استفاده از ابزار تحلیل ريشه ای وقایع (8060)) مدیریت نمی شوند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 20:
ا عم بيمارستان ايمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانى منظم مميزى مى نمايد . مستندات: كزارش هاى مميزى ايمنى بيمار روش ارزيابى : “در صورتى كه بيمارستان ايمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانى منظم مميزى مى نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . *در صورتى كه بيمارستان ايمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانى نامنظم مميزى مى نمايد ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . “در صورتى كه بيمارستان ايمن بودن خدمات خود را مميزى نمى نمايد ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 21:
ANY اعضای گروه داخلی ایمنی بیمار (۳010)» بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند . (۳۵/۱۵)) رس امه ‎QDulidisriptoary poticat suP ety‏ مستندات: صورت جلسات نشست گروه داخلی ایمنی بیماردر طی ۱۲ ماه گذشته روش ارزیابی : در صورتی که اعضای گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار (۳69169)) » بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد در صورتی که اعضای گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار (۳69169)) » بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی نا منظم تشکیل جلسه می دهند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . ‎Sy pe pO‏ که بیمارستان فاقد گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار ((۳)969) می باشد یا خا ‎cr‏ تا اور که ی اه ام ار ی 

صفحه 22:
ا 11م بيمارستان كزارش فعاليت هاى مختلف ايمنى بيمار را در فواصل زمانى منظم تهيه ودرداخل بيمارستان منتشر و توزيع مى نمايد. مستندات: كزارش هاى داخلى ايمنى بيمار روش ارزیابی : #در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه ودر داخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز كامل تعلق مى كيرد . #در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی نا منظم نهیه و در داخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . *#در صورتی که بیمارستان ازفعالیت های مختلف ایمنی بیمار گزارش تهبه نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمى كيرد 

صفحه 23:
۳۱ لم بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه و در خارج بیمارستان توزیع و منتشر می نماید . مستندات: گزارش های خارجی ایمنی بیمار روش ارزیابی : *در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی ‎ee‏ خارج از بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتباز کامل تعلق مى a ‏"در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار رادر فواصل زمانی نا‎ . ‏منظم تهیه و درخارج از بیمارستان منتشر و توزیع می نمايد ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد‎ ‏“در صورتی که بیمارستان در خصوص فعالیت های مختلف ایمنی بیمار گزارش جهت‎ . ‏انتشار و توزیع درخارج از بیمارستان تهیه نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد‎ 

صفحه 24:
Axwry خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند. ‎Prowive Risk Oucagesect‏ مستندات: گزارش های مدیریت پیشگیری فعال خطرات روش ارزیابی : ‎el‏ موی که ا ا تر ی ‎nes NOE‏ را ‏( 0000200 ) با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ‎pO‏ صورتی که خطرات با استناد به گزارشها و یا مصاحبه ها با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . ‏الآدر صورتى كه خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت نمی شوند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . ‎۱ ePPert occleis 

صفحه 25:
۳ :داد ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدمات 

صفحه 26:
1 بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیسار را تعیین و بازبینی می | وجود اهداف اختصاصی تماید لیمنیبیمار در استراتزی 1 پیمارستان ‎a‏ ‏> ‏5 |۸.۳۲,۲ بیمارستان به وسیله شاخص های برون ده و فرآیندی نحوه عملكرد | شاخص هاى برون ده و أ | خود را با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید فرآیندی ایمنی بیمار ۲ بیمارستان داده ی شاخص های فرآیندی و نتیجه ای (پیامدی) خود را | کزارش های مدیریت با سایر "بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار" مقایسه می نماید عملکردی ایمنی بیمار ۲ ۸ بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و | نتایج محک زنی ليمنی پروژه های بهبود ایمنی بیمار. اقدام می نماید. دورط ای برای ارتقاء 

صفحه 27:
Axx. بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعبین و بازبینی می نماید. مستندات: وجود اهداف اختصاصی ایمنی بیمار در استراتژی بیمارستان روش ارزیابی : در صورنی که یمار ستان شراه و مستنداتی مبني بر تین (هداف اختصاصی در زمیته ایمنی بیمار و پایش آنها ارائه تحايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . “در صورتی که بیمارستان اهداف اختصاصی مرتبط به ایمنی بیمار را معین نموده لیکن مستنداتی مبنی بر اجرا و یا پایش آنها موجود نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . *در صورتی که بیمارستان اهداف ایمنی بیمار را تعیین ننموده است ؛ امتیازی تعلق نمی كيرد 

صفحه 28:
۲ م2 .بیمارستان به وسیله شاخص های برون ده و ف رآیندی نحوه عملکرد خود را با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید Outpul weusures process 750500-55 مستندات: شاخص های برون ده و ف رآیندی ایمنی بیمار روش ارزیابی : ادر صورتی که بیمارستان شواهد و مستنداتی مبنی بر ارزیابی نحوه عملکرد خود به وسیله شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی ‎law‏ ارائه نماید ؛ امتیاز کامل تعلقمی گیرد.. ادر صورتی که بیمارستان دارای مجموعه ای از شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار به منظور ارزیابی نحوه عملکرد خود می باشد لیکن مستنداتی مبنی بر ارزیابی عملکرد با استفاده از این معیارها موجود نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد coo ‏که بیمارستاندارای مجموعه ای از شاخص های برون ده و فرا.‎ pe 0 a es ‏ا‎ ee 5 

صفحه 29:
۳۱ لكر بیمارستان داده ی شاخص های ف رآیندی و نتیجه ای (پیامدی) خود را با سایر بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار " مقایسه می نماید 7۲« مستندات: گزارشش های مدیریت عملکردی ایمنی بیمار روش ارزيابى : 0 #در صورتی که بیمارستان شاخص های فرآیندی و نتیجه اي ( پیامدی ) خود را با سایر بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار مقایسه می نماید ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . " اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. **در صورتی که بیمارستان شاخص های فرآیندی اي ( پیامدی ) خود را با سایر شبن لد ل ا ب عد الس و سوا ‎hs‏ 

صفحه 30:
۳۰۳۳۲ بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار» اقدام می نماید مستندات: فتایج محک زنی ایمنی بیمار و برنامه عملیاتی برای ارتقاء روش ارزیابی : در صورتی که بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار اقدام می نماید 4 امتیاز کامل تعلق می گیرد . " اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. در صورتی که بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی اقدام نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 31:
۴ تجهیزات و وسابل 

صفحه 32:
اندارد الزامی 7 دارد اساسی ۱ ۸بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمین می نماید ۲ بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیست استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید 8,5 بيمارستان داراى وسايل و تهييسزات كافى ينتظور تسمين ارتقاء ضدعفونى و استريليزاسيون مى باشد 1 #۸بیمارستان نکهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش کیرانه : ‎aan esos ies‏ تي تمان ‎a sesh)‏ ۲ بیمارستان بصورت منظم تجهیزات معیوب وخراب را تعمیر , تعویض و باه نی رد ۸۲۲۳ بیمارستان آموزش متناسب کارکتان رادر ارتباط با تجهیزات موجود امین می مایت ۳,۲ #بیمارستا ومحلول ها استفاده می تماید ‎ae‏ کر ‏خط مشی و روش‌های اجرایی برای ضدعفوتی و استریلیزاسیون کلیه وسلیل ‏شکی با قابلیت استفاده مجدد فهرست وسایل و تجهیزات ضروری ‎ ‏كزارش هاى مديريت تقهداری بيشكيرانه تجهيزات و قراردادهاى مديريت تكهدارى تجهیزات ‏خط مشی و روش های اجرلبی برای مدیریت نکهداری اصلاحی (تعمیرات ) تجهیزات ‏گزارش ها و سوابق میتی ابرآموزش کارکنان در خصوص تجهیزات پزشکی مرتبط ‏خط مشى و روش هاى اجرايى براى مديريت تكهدارى پیشکیرانه تجهیزات ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 33:
جح 13111111111 ۰۱ ۸ بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه » منظم و دوره ای» مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون) . مستندات: |.قراردادهای مدیریت نگهداری تجهیزات ی اجه ‎Crevectaive‏ ‏۲ گزارش های مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات ۳.خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات روش ارزیابی : #در صورتی که بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه » منظم و دوره ای مديريت مى نماید (مانند کالیبراسیون ) ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . "در صورتى كه بيمارستان نكهدارى دستكاه ها و تجهيزات را به صورت بن بيش كيرانه ليكن نا منظم مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون ) ؛ متیازنسبی تعلق می كيرد . *در صورتی که بیمارستان از هیچگونه مدیریت نگهداری پیش گیرانه تجهیزات ۰ از جمله کالیبراسیون بهره نمي برد ؛ امتیاز ی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 34:
۲ ۸ ‎Te‏ بصورت منظم تجهیزات معیوب وخراب را تعمیر » تعویض و يا از رده خارج می نماید مستندات: خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری اصلاحی (تعمیرات ) تجهیزات روش ارزیابی : در صورتی که بیمارستان به صورت منظم تجهیزات خراب و یا معیوب را تعمیر » تعويض ويا از رده خارج مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “در صورتى كه بيمارستان داراى مكا نيسمى براى تعمير و تعويض تجهيزات خراب و یا معیوب می باشد » لیکن به صورت منظم و دوره ای نبوده و یا به طور معمول پاسخ به درخواست های تعمیراتی با تأخیر صورت می گیرد ؛ امنیاز نسبی تعلق مى كيرد . "در صورتی که بیمارستان فاقد مکا نیسمی برای تعمیر و تعویض تجهیزات خراب و یا معیوب می باشد ؛ امتیازی تعلق نمي كيرد . 

صفحه 35:
۳ ۸ بیمارستان آموزش متناسب کار کنان را در ارتباط با تجهیزات موجود تضمین می نماید. مستندات: گزارش ها و سوابق مبنی ب رآموزش کار کنان در خصوص تجهیزات پزشکی مرتبط روش ارزیابی : ۱ *در صورتی که بیمارستان آموزش متناسب کارکنان را در ارتباط با تجهیزات موجود تضمین می نماید؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد ._ "اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. "در صورتی که بیمارستان آموزش متناسب کارکنان رادر ارتباط با تجهیزات موجود تضمین نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 36:
۸ بیمارستان از پمپ های هوشمند برای تجویز درست و ایمن داروها ومحلول ها استفاده می نماید ۰ ۳0۷۳۹۵5 51113116 روش ارزیابی : ۲ در صورتی که بیمارستان به نحو ایمن و مقتضی از پمپ های هوشمند برای تجویز داروها و محلولها استفاده می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود» امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. آادر صورتی که بیمارستان به نحو ایمن و مقتضی از پمپ های هوشمند برای تجویز داروها و محلولها استفاده نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 37:
۵. (: کار کنان فنی و متخصص به منظور تأمین ایمنی بیشتر برای کار کنان 

صفحه 38:
ازد اسفبین ۱ ممواره سطح تخصص پرسئل وتعداد ایشان پاسخکوی نیاز بیماران می باشد. ۲ به منطور تأمین و بسر آوردن نیازهای بیصاران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند . ۳ #وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارانه ایمن خدمات به کارکنان اجازه داده می شود که در شبفت کاری شود فرجه استراحت کافی داشته باشند. ۴ دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند. ۵ برنامه بهداشت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود تحصیلی کارکنان (صادره از سوی مرجع اذى صلاح مربوطه ) و آگهی های استخدام برنافه کاری [ثنیفت کازی) کادر بالينی. برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان (غیر بالینی) برنامه كارى (شيفت كارى) كاركنان يشبتببائى (انص بالیتی) وبرتاه کرش (شیفت کاری) کادر بالینی و قائون کار کشوری پرونده های برنامه بهداشت حرله ای کارکنان 

صفحه 39:
۱۰۳ همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران می باشد برنامه کاری (شیفت کاری) کادر بالینی تج" هد روش ارزیابی : #در صورتی که همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران مي باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . "در صورتى كه معمولاً سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران مي باشد ؛ امتیاز نسبي تعلق می كيرد . “در صورتی که هیچگاه سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران نمي باشد » امتيازي قطق نمی گیرد . 

صفحه 40:
م به منظور تأمين و بر آوردن نيازهاى بيماران كاركنا متناسب به ميزان كافى موجودند . مستندات: انى آموزش ديده و |.برنامه کاری (شیفت کاری) کار کنان پشتیبانی (غیر بالینی) روش ارزیابی : ۲ #۶*در صورتی که » در تمامی اوقات به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران » کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند ؛ امتیاز کامل تعلق می كيرد . #در صورتی که برخی مواقع به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به یزان کافی موجوداست ؛ امتياز نسبى تعلق مي كيرد . #در صورتی که هیچگاه به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجود نیست ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 41:
Aor وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ايمن خدمات به کار کنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند. مستندات: |.برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان پشتیبانی (غیر بالینی) ۲.فانون کار کشوری روش ارزیابی : “در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ايمن خدمات به کلیه کارکنان اجازه داده می شود. که در شیفت کاری خود فرچه استر احت کافی دافته باشتد.؛ امتیا كامل تعلق می گیرد . #در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به اغلب کارکنان اجازه‌داده می شود که در شیفت کاری خود فربجه استر احت کافی داشته باشفد ؛ امتباز نسبي تعلق مى كيرد . "در صورتى كه وفق قوانين كشورى كار و با هدف ارائه ايمن خدمات به كاركنان اجازه داده نمى شود كه در شيفت كارى خود فرجه استراحت كافى داشته باشند ؛ امتيازي تعلق Jus 

صفحه 42:
الااااا 7[ عه م دانشجويان و كار آموزان تحت نظارت مناسب ودرحيطه مهارت و شايستكى هاى خود ارائه خدمت مى نمايند . مستندات: روش ارزیابی : ۱ »در صورتی که » دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . «اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود» امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. *در صورتی که » دانشجویان و کارآموزان درحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند لیکن تحت نظارت مناسب نیستند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 43:
مم برنامه بهداشت حرفه اى براى كليه كار كنان اجرا مى شود . مستندات: ١.برونده‏ هاى برنامه بهداشت حرفه اى كاركنان "در صورتى كه برنامه بهداشت حرفه اى كاركنان موجود است وبراى كليه كاركنان اجرا مى شود ؛ بيمارستان امتياز كامل تعلق مي كيرد . "در صورتى كه برنامه بهداشت حرفه اى كاركنان موجود است ولى براى برخى از كاركنان اجرا مى شود؛ امتياز نسبى تعلق مي كيرد . "در صورتى كه برنامه بهداشت حرفه اى كاركنان در بيمارستان براى كاركنان اجرا نمى شود؛ امتيازى تعلق نمي كيرد . 

صفحه 44:
(SOP) 

صفحه 45:
۲ بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی برای تصامی ‏ وجود خط مشی ماو بخش ها و خدماتش می باشد کتابچه راهنمای روش های استاندردلجرابی ‎ly SOP)‏ تمامی واحدها آبخش ماو خدمات به منتلور تضدين ‎sles ed‏ واحد ها | ۲ بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها , راهنماها وروش | سوابق و کزارش های های استاندارد اجرایی (50۳5) را ارائه می نماید مبنی بر آموزش روش ارد اجرایی را ارائه مى نماي هاى استاثياره لجرا ‎bp (SOP) +‏ 44 کارکنان استاندارد اساسی 

صفحه 46:
EEE ۸ ۰۱ ‏بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی برای تمامی واحد ها / بخش ها و‎ ‏خدماتش می باشد‎ مستندات: ا.وجود خط مشی ها و کنابچه راهنمای روش های استاندارد اجرا یی («000) برای تمامی واحدها / بخش ها و خدمات به منظور تضمین ایمنی بیمار روش ارزیابی : #در صورتی که بیمارستان برای ‎bls me ODO OO‏ / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی می باشد ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . #در صورتی که بیمارستان برای 12 - 000 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی می باشد ؛ امتیاز نسبي تعلق می گیرد . ۴در صورتی که بیمارستان برای واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی نمی باشد و یا برای کمتر از 060 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی است ؛ امنیازی تعلق نمی ‎OS‏ 

صفحه 47:
۸ ۰۲ بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها » راهنماها وروش های استاندارد |.سوابق و گزارش های مبنی بر آموزش روش های استاندارد اجرا یی(30۳) مرتبط به کار کنان روش ارزیابی : در صورتی که بیمارستان شواهدی مبنی بر اجرای خط مشی ها » راهنماها وروش های استاندارد اجرایی ‎OO LOO Gls 1b (GOR)‏ درصد واحدها / بخش ها و خدماتش ارائه می نماید ؛ امتياز كامل تغلق مى كيرد .. لادر صورتى كه بيمارستان شواهدى مبنى بر اجراى خط مشى ها ‎٠‏ راهنماها وروش هاى استاندارد اجرایی ((06۳) را برای 29 - 000 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش ارائه مى نمايد ؛ امتياز نسبي تعلق مى كيرد . لادر صورتى كه بيمارستان شواهدى مبنى بر اجراى خط مشى ها ‎٠‏ راهنماها وروش هاى استاندارد اجرایی (<0000) را ارائه نمی کند و یا آن را برای کمتر از 000 درصد واحدها / بخش هاو خدماتش ارائه می نماید ؛ امتیازی تعلق نمى كيرد . 

صفحه 48:
SS CNT Ed ‏جلب مشارکت و تعامل با‎ ‏بيمارو جامعه‎ 

صفحه 49:
12 ۱ ایمنی بیمار در "منشور حقوق بیمار و خانواده " لحاظ شده است . ۲. 8 بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه سلامت . به ایشان قدرت و امکان مشارکت در تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد ۳ بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تأ |در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید . 1 ان را ۴ بیمارستان در فعالیت های مختلف ایمنی بیمار . جامعه و عموم مردم را مشارکت می دهد. ۵ 8 بیمارستان وقایع تهدید کننده ایمنی را که برای بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نماید . ۶ 8 بیمارستان بیماران را نسبت به ابراز انتقاد و بیان دیدگاه هایشان تشویق می کند ۷ بیمارستان دارای فضای " بیمار محور " است . 

صفحه 50:
۰۱ حقوق بیمار و خانواده 

صفحه 51:
۱ منشور حقوق بیماردر بیمارستان موجود نشور حفوق بيمارو خانواده مصوب است و در معرض دید بیماران قرار دارد. ‎ete‏ ۲ _قاایمنی بیمار در منشور حقوق بیمار لحاظ | منشور حقوق بیمارو خانواده مصوب وبه شکل مکتوب که ایمنی بیمار در آن شده است. لحاظ شده است اراد اشانبی: ۳ بیماران و خانواده آنها ازحقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده اند. 8بیماران و جامعه درایجاد و تدوین حقوق ار و خانواده مشارکت نموده اند . 

صفحه 52:
Baya منشور حقوق بیماردر بیمارستان موجود است و در معرض دید بیماران قرار دارد. مستندات: |.منشور حقوق بیمارو خانواده مصوب و به شکل مکتوب روش ارزیابی : ۶ اگرمنشور حقوق بیمارو خانواده در بیمارستان موجود ودرمعرض دید بیماران قرار دارد ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . اگرمنشور حقوق بیمارو خانواده در بیمارستان موجود است ليکن در معرض دید بیماران نمی باشد؛ امتياز نسبى تعلق مي كيرد . *اكرمنشور حقوق بيمارو خانواده در بيمارستان موجود نمي باشد ‎٠‏ امتيازي تعلق نمي كيرد . 

صفحه 53:
Bayer ایمنی بیمار در منشور حقوق بیمار لحاظ شده است. مستندات: |.منشور حقوق بیمارو خانواده مصوب و به شکل مکتوب که ایمنی بیمار در آن لحاظ شده است روش ارزیابی : ۱ ‎ys ead ese)‏ متشور وق بسار لحاظ ده ‎Senay‏ کامل تدق مي گرد اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. . اگر ايمني بیمار در منشور حقوق بیمار لحاظ نشده باشد ؛ امتیازی تعلق نمي كيرد 

صفحه 54:
۱۳ بیماران و خانواده آنها ازحقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده اند مستندات: روش ارزیابی : *اگر خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده باشند ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد. "اكر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود» امتياز نسبي تعلق مي كيرد. *اگر بیماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع نباشند ؛ امتیازی تعلق نمي كيرد 

صفحه 55:
Bary . ‏بیماران و جامعه درایجاد و تدوین حقوق بیمار و خانواده مشار کت نموده اند‎ مستندات: روش ارزیابی : ار رال دای تین 0 اد نوکت راد باشند ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . [-اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتياز نسبي تعلق مي كيرد. ‎SIO‏ بیماران و جامعه درایجاد وتدوین منشور حقوق بیمار و خانواده مشارکت نداشته باشند ؛ امتیازی تعلق نمي كيرد . ‎ 

صفحه 56:
¥.:® آگاهی وضعیت سلامت 

صفحه 57:
ارد اساسي استاندارد پیشرفته ۱ بیمارستان به تمامی بیماران خود و خانواده ایشان در مورد وضعیت بیماری آنان و موضوعات عمومی ایمنی بیمار آگاهی می دهد . ۳ 8 تمامی بیماران اطلاعات کامل و روزآمد مرتبط ب تشخیص و درمان خود را از پزشک معالجشان اخذ می نمایند . ۳ بیمارستان به مراقبین بیمارنحوه مراقبت پس از ترخیص بیمار را آموزش مي دهد. ۱ بیماران در برنامه ریزی و تصمیع گیری در مورد درمان خود مشارکت می کنند. 8۳۲ بیمارستان دارای وب سایتی است که درآن اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت ارائه و بیماران به آن دسترسی دارند. آموزشی و پادداشت های سخنرانی و صورت ‎oad uaa‏ شدهپرگزاری سنه جلسه خر در خصوص سه بیماری اختصاصی در بیمارستان (با همکاری کادر بیمارستان و تشکل ها و گروه های. حمایتی )| بررسی و بازبینی پرونده های پزشکی بررسی و بازبینی پرونده های پزشکی 

صفحه 58:
3.۹ 0 بیمارستان به تمامی بیماران خود و خانواده ايشان در مورد وضعیت بیماری آنان و موضوعات عمومی ایمنی بیمار آگاهی می دهد. ات روش ارزیابی : ۱ ۲ ‎tae BSI‏ , خیراده اهر حصوص وی درد و خلولده ملع و بو جیه شده باشند و امتياز كامل تعلق مي كيرد. ‏"اكر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شودء امتياز نسبي تعلق مي كيرد. ‏"اكر بيماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع نباشند ؛ امتيازى تعلق نمي كيرد ‎ 

صفحه 59:
CAA تمامی بیماران اطلاعات کامل و رو زآمد مرتبط به تشخیص و درمان خود را از پزشک معالجشان اخذ می نمایند .بیماران و خانواده آنها ازحقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده اند مستندات: روش ارزیابی : ۲ ۱ 5 *اگر تمامی بیماران اطلاعات کامل و روزآمد تشخیص و درمان خود را از پزشك معالجشان اخذ می نمايند ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . *اگر بعضی از بیماران اطلاعات کامل و روزآمد تشخيص و درمان خود را از يزشك معالجشان اخذ می نمایند ؛ امتیاز نسبي تعلق مي كيرد . ۱ *اگر بطور معمول بیماران اطلاعات کامل و روزآمد تشخیص و درمان خود را از پزشكك معالجشان دریانت نمی نمایند + امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 60:
6 بيمارستان به مراقبين بيمارنحوه مراقبت يس از ترخيص بيمار را آموزش مى دهد. مستندات: روش ارزیابی : ۱ ۱ *اگر بیماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده باشند ؛ امیاز كاقل تعلق مي كبرد *اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود» امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. *اگر بیماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع نباشند ؛ امتیازی تعلق نمي كيرد 

صفحه 61:
Bary بیماران در برنامه ریزی و تصمیم گیری در مورد درمان خود مشار کت می کنند مستندات: روش ارزیابی : *اگربیماران در برنامه ريزي و تصمیم گيري در مورد درمان خود مشارکت می کنند ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد. *اگر استاندرد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتياز نسبي تعلق مي كيرد, "اكربيماران در برنامه ريزي و تصميم كيري در مورد درمان خود مشارکت نمی کنند ؛ امتيازي تعلق نمي كيرد . 

صفحه 62:
:ااا ااا ۳۲" بیمارستان دارای وب سایتی است که در آن اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت ارائه و بیماران به آن دسترسی دارند. مستندات: روش ارزیابی : ۲ اگر بیمارستان داراي وب سایتی است که در آن اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت ارائه و بیماران به آن دسترسي دارند ؛ امتیاز کامل تعلق مي گیرد . اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. اگر بیمارستان فاقد وب سایتی با قابلیت دسترسی بیماران جهت ارائه اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت باشد ؛ امتيازي تعلق نمي گیرد . 

صفحه 63:
۳ سشناسایی هویت بیمار 

صفحه 64:
استاندارد الزامی استاندارد | استا اساسي | بيث ارد بيشرفته ۱,۱ 8قبل از انجام هر گونه پروسیجر درمانی . تشخيصى و آزمایشگاهی. تجويز دارو و يا ترانسفوزيون خون و فرآورده هاى خونى. كليه بيماران و به ويزه كروه هاى در معرض خطر منجمله نوزادان . بيماران دجار اختلالات هوشيارى ويا سالمندان حداقل با دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد شناسایی ومورد تأیید قرارمی گیرند ( هیچگاه شماره اتاق بیمار یکی از اين شناسه ها تمی باشد) ۱ اسیستمی برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی ( به عنوان مثال سیستم کد بندی رنگی ) موجود است ۱ قابیمارستان برای شناسایی هویت بیماران از سیستم بارکد/ اثر انگشت استفاده می کند Saga glut ‏خط مشى‎ شناسایی بیماران فاقد دستبند شناسایی هویت ویا 

صفحه 65:
يبب 7 ۳۹ 0 سیستمی برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی ( بعنوان مثال سیستم کد بندی رنگی ) موجود است مستندات: روش ارزیابی : ۱ **در صورتى که سیستمی برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی (به عنوان متال سیستم کد بندی رنگی )موجود است ؛ امتیاز کامل تعلق مي گیرد . *#در صورتی که در بیمارستان برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی سیستم ناقصی به عنوان (مثال سیستم کد بندی رنگی) اجرا مي شود ؛ امتیاز نسبي تعلق مي كيرد . **در صورتى كه در بيمارستان هيجكونه سيستمى براى شناسايى هويت بيماران مبتلا به آلرزى بعنوان مثال سيستم كد بندى رنكى موجود نيست ؛ امتيازى تعلق نمي كيرد 

صفحه 66:
‎ry 0۳۳۸‏ ۳ بیمارستان برای شناسایی هویت بیماران از سیستم بار کد / اثر انگشت استفاده می ‏روش ارزیابی : ۱ ‎nes a‏ در صورتی که بیمارستان براي شناسايي هویت بیماران از سیستم بارکد / اثر انگشت استفاده مي كند ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . ‏اكر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شودء امتياز نسبي تعلق مي كيرد. ‏در صورتى كه بيمارستان براي شناسايي هويت بيماران از سيستم باركد / اثر انكشت استفاده نمي كند ؛ امتيازى تعلق نمي كيرد . ‎ 

صفحه 67:
۴ جلب مشار کت جامعه 

صفحه 68:
| ارد اساسی ارد شرفته ۱ بیمارستان به منظور تبادل راهکارها و ارتقاء سطح آکاهی جامعه در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیمار. برنامه های فراگیری را اجرا می نماید . ۲ قابیمارستان به منظورارتقاء ایمنی بیمار ؛ برگزار ی جلساتی را بصورت منظم با کروه های اجتماعی . سازماتهای مردم تهادو پیشکامان محلی در مناسبت های خاص برنامه ریزی می کند. ۳ بیمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ایمنی بیمار (برای نمونه: انتشار فعالیت های مرتبط با ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ( استفاده می کند . ۱ 8 بیمارستان در طراحی و اجرای برنامه ایمنی بیمار جامعه (برای نمونه سازمان های مردم نهاد. مژسسات مذهبی انجمن ها ) را مشارکت می دهد . صورت جلسات سه جلسه اخبر و مناسبت هایی که جامعه و عموم مردم در آن شرکت داشته اند انتشارات ایعنی بیمار صورت جلسات نشست کارکروه بهیود لیمتی بیمار 

صفحه 69:
@ yy.) بیمارستان به منظور تبادل راهکارها و ارتقاء سطح آگاهی جامعه در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیمار» برنامه های فراگیری را اجرا می نماید . ‎Oxpukpes‏ مستندات: اطلاعیه / اعلامیه ایمنی بیمار روش ارزیابی : #در صورتی که بیمارستان برنامه های فراگيري را به منظور تبادل راهکارها و ارتقاء سطح آگاهی جامعه در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیماراجرا می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق مي كيرد._ *اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شودء امتياز نسبي تعلق مي كيرد. *در صورتی که بیمارستان برنامه های فراگيري را به منظور تبادل راهکارها ‏ و ارثقاء a ee Le e aa of 

صفحه 70:
۲ ۰" بیمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ایمنی بیمار (برای نمونه: انتشار فعالیت های مرتبط با ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ) استفاده می کند مستندات: صورت جلسات سه جلسه اخیر و مناسبت هایی که جامعه و عموم مردم در آن شرکت داشته اند روش ارزیابی : ۱ »در صورتی که بیمارستان به منظورارتقاء ايمني بیمار ؛ در مناسبت های خاص بطور منظم با گروه هاي اجتماعی » سازمان هاي مردم نهادو پیشگامان محلی جلساتی برگزار می کند؛ امتیاز کامل تعلق مي گيرد. »در صورتی که بیمارستان به منظورارتقاء ايمني بیمار ؛ در مناسبت های خاص برگزاری جلساتی را با گروه هاي اجتماعی » سازمان هاي مردم نهادو پیشگامان محلی بصورت نامنظم برنامه ریزی می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق مي كيرد. در صورتی که بیمارستان به منظورارتقاء ايمني بیمار ؛ در مناسبت های خاص با گروه هاي مدني سازمان هاي مردم نهادو پیشگامان محلی جلسه برگزار نمی کند ؛ امتیازی تعلق 

صفحه 71:
۳۳ © بیمارستان برای شناسایی هویت بیماران از سیستم بار کد / اثر انگشت استفاده می کند انتشارات ایمنی بیمار روش ارزیابی : ۱ *#۶در صورتی که بیمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ايمني بیمار( برا ي نمونه : انتشار فعالیت های مرتبط به ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ) استفاده مى كند ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . ** اكر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتياز نسبي تعلق مي كيرد. *#در صورتی که بیمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ايمني بيمار( براى نمونه انتشار فعالیت های مرتبط به ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ) استفاده نمی کند ؛ امتيازي تعلق نمي كيرد 

صفحه 72:
0۳۹ بیمارستان در طراحی و اجرای برنامه ایمنی بیمار جامعه (برای نمونه سازمان های مردم نهاد» موّسسات مذهبی انجمن ها ) را مشار کت می دهد . مستندات: صورت جلسات نشست کارگروه بهبود ایمنی بیمار روش ارزیابی : ۱ #در صورتی که بیمارستان جامعه (برای نمونه سازمان هاي مردم نهاده مزسسات مذهبي و انجمن هار تشحل ها) رآدر طراحي و امراي برنامه ايمنی بیمار مشار کت داده و ‎espe‏ ‏می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق مي گیرد . اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. #در صورتی که بیمارستان جامعه (برای نمونه سازمان هاي مردم نهاده موسسات مذهبي ا ل ا به بيمارستان امتيازى تعلق نمي كيرد. 

صفحه 73:
۰۵ :)طرح وقایع تهدید کننده ایمنی با بیماران ومراقبین آنان جلب مشارکت جامعه 

صفحه 74:
استاندارد پیشرفته ۳,۱ بیمارستان دارای نظام اعلان وقایع ‎ee eee Soe‏ و و ها ی اجرایی مرتبط می باشد. ۲ ابیمارستان دارای رابط برای توضیح و تشریح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار می باشد . گزارش وقایع تهدید کننده آیعنی بیمارو خط مشى و روش ها ی اجرایی اعلان وقایع تهدید کننده لیعنی بیمار شرح وظايف و مأموريت هاى رابط مراقبت سلامت 

صفحه 75:
.لاه © ۲ بيمارستان داراى نظام اعلان وقايع تهديد كننده ايمنى بيمار وخط مشى و روش هاى اجرایی مرتبط مى باشد. موه «سحدماءصك لجسحص:8) مستندات: زارش وقایع ت كننده ايمنى ‎bows‏ ‏|.گزارش وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ۲.خط مشی و روش ها ی اجرایی اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار روش ارزیابی : ‎a‏ ‏*#*اگر بیمارستان دارای خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمارمی باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتياز نسبي تعلق مي كيرد. **اكر بیمارستان فاقد خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقايع تهديد کننده ایمنی بيمار مي باشد ؛ امتيازي تعلق نمى كيرد . 

صفحه 76:
0 ۰:۳۲ بیمارستان دارای رابط برای توضیح و تشریح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار می باشد . ‎Deda‏ مستندات: شرح وظایف و مأموریت های رابط مراقبت سلامت روش ارزیابی : 81 بیمارستان دارای رابط مراقبت سلامت به منظور توضیح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار است ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. **اكر بيمارستان دارای رابط مراقبت سلامت به منظور توضیح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار نمي باشد ؛ امتيازي تعلق نمي كيرد . 

صفحه 77:
2 :۰ جلب مشار کت بیمار 

صفحه 78:
2 :جحلب مشارکت بیمار 

صفحه 79:
استاندارد اساسی 1 ارد پیشرفته 0 a ey LE ee . ‏اپیمایشی رضایت سنجی , بازدیدهای هیات مدیره‎ ‏مصاحبه های جمعی , شکایات , خط تلفن ویژه ایمنی‎ ‏ابیمار . اخذ بازخورد از کارکنان . صندوق پيشسنهادات و‎ گروه های اجتماعی اخذ می نماید . ۲ . بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال ابازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات ‎eae eee‏ جرد جر شکایات , پاسخ می دهد ۱ بیمارستان . بیماران و مراقبین آنان را در تنظیم ‎ee as‏ ۱ بهبود كيفيت و ايمنى بيمار مشاركت مى دهد . (حيطه های مشارکت می تواند شامل شناسايى بيمار . يايش | بهداشت دست . استفاده یک بار از وسایل تزریقات و سایر موارد متناسب باشد). ۲ بیمارستان امکان کفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات برای بیماران و مراقبین آنان را به منظور انتقال ادغدغه ها و تبادل راهکارهای موفق فراهم می نماید . ۶۳,۳۱ ابیمارستان امکان دسترسی بیماران را به اطلاعات الکترونیک در زمینه های ایمنی ‎glass‏ دانش و 5-5 = اس زيه و تحليل و اقدامات اصلاحى انجام شده بر ايشى رضايت سنجى eae ابازخورد به بيماران و توضيح در ارتباط با جكوتكى مديريت اهر یک از موارد شكليات وتغبيرات و اقدامات اصلاحی انجام اشده به منظور اجتناب از بروز مجدد شکایات اصورت جلسات نشست کار گروه بهبود ایعنی بیمار اطلاعات در خصوص ‎lay gaa‏ . دانش و وضعیت سلامت بیماران 

صفحه 80:
الع © بيمارستان نظرات بيماران و مراقبين آنان را با استفاده از ابزار و روش های مختلف مانند : مطالعات پیمایشی رضایت سنجی , بازدیدهای هیات مدیره » مصاحبه های جمعی » شکایات » خط تلفن ویژه ایمنی بیمار » اخذ بازخورد از کارکنان» صندوق پیشنهادات وگروه های اجتماعی اخذ می نماید عرصصه وشوو ‎CPonsed Croups‏ ‎koto‏ رده ۲۵ 12۳۲۹۵۸ :مستندات سوابق و گزارش های سه ماه اخیر بازدید های هیأت مدیره » گزارش مصاحبه های جمعی» شکایات ۰ خط تلفن ویژه گزارش وقایع مرتبط به ایمنی بیمار » اخذ بازخورد از کارکنان » صندوق پیشنهادات واقدامات اصلاحی انجام شده بر اساس آنها ©.نتايج » تجزیه و تحلیل و اقدامات اصلاحی انجام شده بر اساس مطالعات پیمایشی رضایت سنجی 

صفحه 81:
ی بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروز مجدد شکایات » پاسخ می دهد مستندات: بازخورد به بیماران و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصضلاحی آنجام شده به منطور اجتتاب از بروز مجدد شکایا روش ارزیابی : ۱ *#اگر بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروزمجدد شکایات پاسخ می دهد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد **اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتياز نسبي تعلق مي كيرد. * اگر بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیربت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به 

صفحه 82:
۲۳۹[ ‎Ore.)‏ ‏بیمارستان » بیماران و مراقبین آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و پيشنهاد عناوین پروژه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار مشارکت می دهد . (حیطه های مشارکت می تواند شامل شناسایی بیمار » پایش بهداشت دست » استفاده يك بار از وسایل تزریقات و سایر موارد متناسب باشد) . مستندات: |.گصورت جلسات نشست کار گروه بهبود ایمنی بیمار روش ارزیابی : **اكر بيمارستان » بیماران و مراقبین آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و پیشنهاد عناوین پروژه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار دخالت داده و مشارکت آنان را جلب می نماید. (حیظه های مشارکت مي تواند شامل شناسایی هویت بیمار ۰ پایش بهذاشت دست ۰ استفاده از وسایل تزریقات یکبار مصرف و ساير حیطه های متناسب باشد) ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد . ** اكر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شودء امتياز نسبي تعلق مي كيرد. ‎SI‏ بیمارستان ۰ بيماران و مراقبين آنان را در تنظيم و تدوين خط مشى ها و ييشنهاد ‎ 

صفحه 83:
0۶:۳۲ بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات برای بیماران و مراقبین آنان را به منظور انتقال دغدغه ها و تبادل راهکارهای موفق فراهم می نماید . مستندات: |.گزارش وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ۲.خط مشی و روش ها ی اجرایی اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار روش ارزیابی : ** گر بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات را برای بیماران مراقبین آنان به منظور انتقال دغدغه ها و تبادل راهکارهای موفق فراهم می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد . * اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود. امتياز نسبي تعلق مي كيرد. گر بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات را برای بیماران و مراقبین آنان به منظور انتقال دغدغه ها و تبلال راهکارهای موفق فراهم نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 84:
<< ماع © بيمارستان امكان دسترسى بيماران را به اطلاعات الكترونيك در زمينه هاى ايمنى بيمار » دانش و وضعيت سلامت فراهم مى آورد . بصمصنا كللدصا مستندات: |.اطلاعات در خصوص ايمنى بيمار» دانش و وضعيت سلامت بيماران روش ارزیابی )گر بیمارستان امکان دسترسی بیماران به اطلاعات الکترونیک را در خصوص ایمنی بیمار : دانش و وضعیت سلامت فراهم می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ** اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شودء امتياز نسبي تعلق مي كيرد. **اگر بیمارستان امکان دسترسی بیماران به اطلاعات الکترونیک را در خصوص ایمنی بیمار » دانش و وضعیت سلامت فراهم نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمى كيرد . 

صفحه 85:
.لاه © ۲ بيمارستان داراى نظام اعلان وقايع تهديد كننده ايمنى بيمار وخط مشى و روش هاى اجرایی مرتبط مى باشد. موه «سحدماءصك لجسحص:8) مستندات: زارش وقایع ت كننده ايمنى ‎bows‏ ‏|.گزارش وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ۲.خط مشی و روش ها ی اجرایی اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار روش ارزیابی : ‎a‏ ‏*#*اگر بیمارستان دارای خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمارمی باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتياز نسبي تعلق مي كيرد. **اكر بیمارستان فاقد خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقايع تهديد کننده ایمنی بيمار مي باشد ؛ امتيازي تعلق نمى كيرد . 

صفحه 86:
۷ ۶ دوستدار بیمار 

صفحه 87:
۱ 2 کارکنان بیمارستان آموزش های لازم را چهت حمایت | مستندات برنامه آموز شی از بیماران دیده اند و اضطراب ها و دغدغه های بیماران رز | کارکنان در زمینه " حمایت از ! بیماران و مطالعات پیمایشی تحمل می نمایند . رضایت سنجی بیماران و نتایج آتها و مطالعات پیمایشی رضایت سنجی کارکنان و نتایج آنها إمبللاعات بيفايقى رقباية سنجی بیماران و نتایج آنها ۲ 8 بیمارستان دارای امکانات سرکرمی برای بیمارا بعنوان مثال پخش موزیک : تلویزیون. فیلم و کتابخانه ی ارد اساسی ‎By‏ بیمارستان داری نمازخانه بوده و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده می نماید . تج رن و ‎Wes‏ ‏۴ کارکنان بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار | ستندات برنامه آموز شی توجه نموده وحمایت های لازم را بعمل می آورند . ۳ ‎oe ae‏ رضایت سنجی کارکنان آنها ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 88:
a 0 ۳.۱ ‏کار کنان بیمارستان آموزش های لازم را جهت حمایت از بیماران دیده اند و اضطراب‎ . ‏ها و دغدغه های بیماران را تحمل می نمایند‎ مستندات: بیمارستان آموزش های لازم را جهت حمایت از بیماران دیده اند و تحمل اضطراب ها و دعدعه هاى بيماران را می نعایند ‎sual‏ کامل ‎fa ae‏ گیرد اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود» امتباز نسبي تعلق مي گیرد. اگر کارکنان بیمارستان آموزش های لازم را جهت حمایت از بیماران و تحمل اضطراب ها و دغدغه های بیماران ندیده اند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 89:
© ۲ بیمارستان دارای امکانات سر گرمی برای بیماران » بعنوان مثال پخش موزیک » تلویزیون » فیلم و کتابخانه می باشد. مستندات: ۲ مطالعات پیمایشی رضایت سنجی بیماران و نتایج آنها روش ارزیابی : گر بیمارستان دارای امکانات سرگرمی برای بیماران بعنوان مثال پخش موزیک ۰ تلویزیون ۰ فیلم و کتابخانه می باشد؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد * اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. *#اگر بیمارستان دارای امکانات سرگرمی برای بیماران بعنوان مثال پخش موزیک ؛ تلویزیون » فیلم و کتابخانه نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 90:
0 ۳ بیمارستان داری نمازخانه بوده و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده می نماید . مستندات: مطالعات پیمایشی رضایت سنجی بیماران و نتایج آنها روش ارزیابی : ۱ ۱ *#اگر بیمارستان داری نمازخانه بوده و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده مى نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . * اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود» امتباز نسبي تعلق مي كيرد. * اگر بیمارستان داری نمازخانه نمی باشد و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده نمی نماید ؟ امتيازى تعلق نمی گیرد . 

صفحه 91:
0۷۳۴ کار کنان بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار توجه نموده وحمایت های لازم را بعمل می آورند . مستندات: مستندات برنامه آموز شی کارکنان در زمینه " حمایت از بیماران مطالعات پیمایشی رضایت سنجی کارکنان و نتایج آنها روش ارزیابی : ‎GUS IS 81%‏ بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار توجه نموده وحمایت های لازم را بعمل می آورند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ‎ ‏* اگر استاندارد در بیمارستان به صورت نسبي انجام مي شود امتیاز نسبي تعلق مي گیرد. ** اگر کارکنان بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار توجه نمی نمایند وحمایت های لازم را بجای نمی آورند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . ‎ 

صفحه 92:
۳0 Pye ree od tu ADI gi 9) crino 

صفحه 93:
1 1 3 .) بیمارستان دارای سیستم بسالینی اثربخشی می باشد که ایمنی بیمار را تضمین می نماید . ۲ بیمارستان دارای سیستمی به منظور کاهش خطر ابتلاء به عفونت های مکتسبه از مراقبت سلامت ‎(HAN cua!‏ ارستان ایمنسی خون و فرآورده های خونی را تضمین می نماید . ۴ > بیمارستان تجویز ایمن محلول ها و .© سیستم مدارک پزشکی بیمارستان کامل است . 

صفحه 94:


صفحه 95:
۱۱, .> بیمارستان به منظور اعلام اضطراری نتایج حیاتی| آزمایشات. کانال های ارتباطی آزاد بینی کرده است. ۲ بیمارستان دارای روال های مطمئن ‏ برای اعلام نتایج معوقه تست های پاراکلینیکی به بیماران بعد از ترخیص می باشد ۱ عدر صورت اقتضاء . بیمارستان از راهنماهای خدمات بالینی از جمله راهنماهای بالینی سازمان جهانی بهداشت) تبعیت می نماید . ۲ بیمارستان چک لیست جراحی ایمن را اجرا واز زلعتماها ازجمله جى ليست رین یت بر رت |جراحی ایمن تبعیت می نماید 1 ۲۳ بیمارستان اجرای پروسیجرهای تشخیصی تهاجمی را به روش ایمن و مطابق با راهنماهای استاندارد تضسمین می نماید. وجود خط مش و روش هاى اجریی به متظور املام ار تک او یکی ای وجود خط مشى و روش هابه منظوراطميتان از اعلام انتايج معوقه تست هاى باراكلينيك به بيماران و مراقبين آنانبعد از ترخيص از بيمارستان راهنماهای خدمات باليتى و سوابق وكزارش ها مبنى بر آموزش براهنماهای خدمات بالینیبه کارکنان و وجود معیارهایی به منظور ارزیابیبکارگیری .اثربخشی و أثير واهنماهای بالینی بر پیامد های سلامت اران رامنماهای جراحی لبعن و سولبق وگزارش ها مبنی بر آموزش راهنمای چراحی یمن به كاركنان و معيارهايى ابهمتظور ارزیابی نحوه بکارکیری .ثربخشی و تأثیر آراهنماهای چراحی ليمن بر بيامد هاى سلامت بيماران راهنماهای پروسیجرهای تهاجمی و سوابق اوکزارش ها مبنی بر آموزش راهنماهای پروسیجرهای تهاجمی به کرکنان و معیارهایی به منظور یابی نحوه بکارکیری ,اثوبخشی و تأثیرراهنماهای ۱ ار |پروسیچرهای تشخیصی تهاجمی بر پیاس های سلامت ابیماران 

صفحه 96:
اراهنماهای کاهش ترومبوآمبولیسم وریدی و سوابق ۰ 1.2.46. بیمارستان‌به منظور کاهش‌ترومبوآمبولیسم وگزارش ها مبنی بر آموزش به کارکنان در زمینه نحوه ۴ 4 كتفش رو و ۱۳۳ وریدیو آمبولیریوی‌رلهنماهاییرا لجرا می‌نماید. چک لیست های غربالگری بیماران درراستای شناسایی ‏ ]6.۱.۲.۵ بیمارستان به منظور شناسایی بیماران آسیب ان آسیب پذیراز جعلهبیماران در معرض خطر افتادن ‎ao‏ رز جعهمددجویانی که در معرض خر اتدن .بل به ‏آووجود راهنماهای کاهش خطر و سوابق وکزارش ها |زخم فشاری . خودکشی , سوءتغذیه و عفونت می باشند ؛ ‏[مبنی بر آموزش غربالگری به کارکنان درراستای بیماران را غربالگری ودر راستای کاهش خطر مداخله می ‏أشناسايى بيماران آسيب بذيراز جمله بيماران در معرض | زمايد. ‏خطر افتادن , ابتلاءبه زخم فشاری , خودکشی , سوء‌تغذیه| "7 ‏و عفونت و راهنماهای کاهش خطر ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 97:
استاندارد اساسي پیشرفته استاندارد پزشک را به طریق شفاهی و تلفنی به حداقل وسائيدة ودر مواردي که بوقتراري لرميطاج يو طروق کلامی ضروری است , از تکنیک " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمینان از صحت شنیده ها استفاده می نماید . ۸ ارستان به منظور تحویل و تحول مطمئن اثربخش و ایمن بیماران بین تیم های درمانی و در شیفت های مختلف دارای رویه های در حال اجرا است ۲ بیمارستان دارای کمیته دستورالعمل های بالینی داخلی است که در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب , تهیه و تضمین اجرای راهنماها . دستورالعمل ها و چک لیست های مرتبط به ایمنی بیمار تشکیل جلسه می دهد . وجود خط مشى و روش هابه منظور به حداقل رسانیدن اعلام نتايج تست هاى و دستورات يزشك به طريق شفاهی و تلفنی وجود خط مشی و روش هابه منظور تحویل و تحول بیماران ‏ های درمانی و درشیفت های مختلف گزارش معیزی های بالینی و صورت ج بررسی مستعر بهترین خدمات در ایمنی بیمار 

صفحه 98:
۰ در صورناقتضاء » بیملیستاناز یلاهنماهای‌خدمانه للنواز جمله یلهنماهای بسلسانیپسازما نموف پسو دا قسبع یعس ماب ol مستندات: راهنماهای خدمات بالینی و سوابق وگزارش ها مبنی بر آموزش »راهنماهای خدمات بالینی به کارکنان و وجود معیارها یی به منظور ارزیابی بکار گیری » اثربخشی و تأثبر راهنماهای بالینی بر پیامد های سلامت بیماران روش ارزیابی : "در صورتی که در زمان مقتضی بیمارستان از راهنماهای خدمات بالینی از جمله راهنماهای بالینی سازمان جهانی بهداشت تبعیت می نماید » امتیاز کامل تعلق می گیرد . "در صورتی كه در زمن مقتضی بیمارستان از راهنماهای خدمات بالینی از جملهراهنماهای سازمان جهانی بهداشت تبعیت نمی نمايدء امتياز ى تعلق نمى كيرد 

صفحه 99:
0.0.6 بسیملرستانچکل یسجرلحیلیمن لاجر واز یلهنماها ازجمله چکلیست سای مان‌جهانیسوداشندر زچمینه جواحوای میتسه ید . مستندات: راهنماهای جراحی ایمن و سوابق وگزارش ها ‎sine‏ بر آموزش راهنمای جراحی یمن به کار کنان و معیارها یی به منظور ارزیابی نحوه بكار كيرى » آثربخشی و تأثیر راهنماهای جراحی ایمن بر پیامد های سلامت بیماران روش ارزیابی : "در صورتي که بیمارستان چك لیست و راهنماهاي جراحي ازجمله دستورالعمل های سازمان جهاني بهداشت را در زمینه جراحی ایمن اجرا می نماید » امتیاز کامل تعلق می كيرد . “در صورتي كه جك ليست جراحي ايمن در برخي از موارد جراحي ها و نه تمامى آنها مورد استفاده قرار مي كيرد » امتياز نسبى تعلق مى كيرد . “در صورتي كه بيمارستان هيج راهنما و جك ليستى را در زمينه جراحي ايمن اجرا نمي نمايد » امتيازى تعلق نمى كيرد 

صفحه 100:
ومق كيه ‎on‏ تا مع ومرروواس هنز روت ات ارام ‎aL ws‏ ع د فيز مت 6 رد ‎(TAK‏ 210:61 22108916014" ‎oo‏ ‏وه نوک 2۷30 ۵ بجعمآه. هه انم 2620 “HE Te eMC AF ‎cere‏ سس 1 ‏ارهز 2006۵6۰ 6 جعصاعیی معموو مد ‎ean ‏ی‎ COE MAY, ‏رم وه هه‎ ‎ ‏نمی او میزبم ملع ‎koi‏ ‎“ZV‏ ‎ ‎ ‎Eu > ‏ها‎ OE Wa) ‎2۳۲25۵6۳29۵ ‏مر ‎۳ Hy Or ‏و‎ ‎ ‎Pea A HHO‏ جتعيهم مارت ۳ ‎PATS ‏عكامهتكلويو وسيم رمع‎ 0 ‏مهم لت عوهجوومة‎ ‏ی‎ ‏با قاری‎ ‏تست‎ ‎em ‏هیوهت تمس‎ ey ANGE ‘ramos ce arw qwen ies AED ‎2k Fw En ryIRemceRCaD UAE mn ‏م عملم‎ ‎ ‏بر كو تدعس ريده ووصكورو 2 موی ‎ ‎ ‎COME UK (DE Uy ‏هریس مرت وی ‎YEO cnt LN)‏ ‎exp ‎0 ‏را ک‎ Pict ‏اجمرو‎ ‏همرت‎ ‏5 ره هرد انود سما وجا ريام فج ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎Ecce NORE) ox pve Wie ‏هه‎ Mende OES 4 ‏نع تمهت‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 101:
99۶ بیمارستان اجرای پروسجرهای تشخیصی تهاجمی را به روش ایمن و مطابق با راهنماهای استاندارد تضمین می نماید. مستندات: راهنماهای پروسیجرهای تشخیصی تهاجمی و سوابق وگزارش ها منی بر آموزش راهنماهای پروسیچرهای تشخیصی تهاجمی به کار کنان و معیارهایی به منظور ارزیابی نحوه بکارگیری » اثربخشی و تأثیرراهنماهای پروسیجرهای تشخیصی تهاجمی بر بيامد های سلامت بیماران روش ارزیابی : در صورتي که بیمارستان انجام پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین می نماید ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . در صورتي که بیمارستان انجام پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ایمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین نمي نماید ؛ امتيازى تعلق نمي كيرد . 

صفحه 102:
راهنماى بالينى انجام آنزيو كرافى, آندوسکوپی» کولونوسکوپی» و .... 

صفحه 103:
49. بیمارستان به منظور کاهش ترومبو آمبولیسم وریدی و آمبولی ریوی راهنماهایی را اجرا می نماید. مستندات: و اهتمافاى كافشن كز و مدو مدو لكتة وار يذى و لشوايق و كزاز قن ها فنك وز موريس به کارکنان در زمینه نحوه کاهش ترومیوآمپولیسم وریدی روش ارزیابی : “در صورتي که بیمارستان راهنماهایی را بمنظور کاهش ترومبوآمبولیسم وريدي و آمبولي وريدي اجرا مي نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . “در صورتي که بیمارستان راهنماهایی رابه منظور کاهش ترومبوآمبولیسم وريدي و آمبولي وريدي اجرا نمي نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 104:
evo pukvoory ewholisw ukvost owas pours it rePer to the two codices ioyether os ewes throwbvewbolise (ONE) 

صفحه 105:
®ovx 1 Rk Pastors Por OTE (Orws throwboewhbvisw ) + Boive cancer oF REY ecir + ee wer OO pros * Orticd care axkversira * Orhydrativa رت میب ارام ی ۰ * Obesity (body ase kde [BO] ever OO kel) تعصصطل ام نطو ‎One or crore skiPicadt wedicd comer bidies (Por‏ * زد سوت هه ماما تومه وصور بي سوه روط (صمساسيه بجو وا ۵ اه را هرت ما و و ‎or‏ روا موق * ‎keroobliy( Bed rest oo purceye)‏ م۳ ‎bid wikia the previo © weeks‏ وجيف ‎(Por waxpea why are preyecat or have‏ 

صفحه 106:
راهنماي باليني کاهش ترومیو آمیو لیسم وریدی و آمبولی 1592 

صفحه 107:
۳ 9۰ پیمارستان به منظور شناسایی بیماران آسیب پذیراز جمله مددجویانی که در معرض خطر افتادن » به زخم فشاری » خود کشی » سوءتغذیه و عفونت می باشند ؛ بیماران را غربالگری ودر راستای کاهش خطر مداخله می نماید. مستندات: چک لیست های غربالگری بیماران درراستای شناسایی بیماران آسیب پذیراز جمله بیماران در معرض خطر افقادن . ابتلاء به زخم فشاری . خودکشی . سوءتقذیه و عفونت ووجود راهنماهای کاهش خطر و سوابق وگزارش ها مبنی بر آموزش غربالگری به کارکنان درراستای شناسایی بیماران آسیب پذیراز جمله بیماران در معرض خطر افتادن . ابتلاء به زخم فشاری . خودکشی . سوء۱ راهنماهای کاهش خطر روش ارزیابی : "در صورتي که بیمارستان به منظور شناسايي بیماران آسیب پذیراز جمله آناني که در معرض خطر افتادن ۰ ابتلاء به زخم فشاري » خودكشي ۰ سوءتغذیه و عفونت مي باشند بیماران را غربالگري مي نماید ودر راستاي کاهش خطر مداخله مي نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ”در صورتي که بیمارستان به منظور شناسايي بیماران آسیب پذیراز جمله آناني که در معرض خطر افتادن ۰ ابتلاء به زخم فشاري ۰ خودكشي ۰ سوء‌تغذیه و عفونت مي باشند بیماران را غربالگري نمي نماید ویا در راستاي کاهش خطر مداخله نمي نماید ؛ امتیازی تعلق نمي گیرد 

صفحه 108:
See Doren Pressure Gore Reb-Ossesswed Gro Sroriay Oyster: (Phyeed Opadion , Orcid Ooudion , Bry, ‘keoockewe , Dnbity ) @ sore < (P todicdtes o high risk of pressure uber Developoect Oradeu Rk ‏جیوه‎ Okat ۱ wah a total score oP WO or tess are poastdered ut risk! (6-19 = bw rk, (O-0P = woderup rick, 16 or bee = high rok. Gewory Perception , Ovetue, Briuiy ,Dobiiy ,Durtion 

صفحه 109:
ep Ourtdtes Goore Abetory oF Policy Wo (sore ww ). Ves (sunre ws GS). kre Wo (sore we ). Ves (sumre ws (19). ‏اه لام‎ 0 (some a ). Cnickesiraehurdker (vere ws 18). Cursiure (sore w 80). 10 wr 10 woes Wo (sore ‏اع‎ ‎Ves (sume ws CO). Gu Qorwdlbed resieounble (score uD). Oedk (corre us WO) . Aeopared (sure w 80). Orud oki (Geos nwa kos (soore wr ). ‏م وريه‎ Porpts knits (evore ur (IS). Tota Goore 

صفحه 110:
بیمارستان لیست تأیید شده اختصارات واژه های پزشکی را تهیه » حفظ و به صورت مستمر آن را روز آمد می نماید. مستندات: لیست اختصارات استاندارد واژه های پزشکی روش ارزیابی : در صورتي که بیمارستان لیست اختصارات تاید شده واژه هاي پزشكي را تهیه » حفظط و به صورت مستمر آن را روزآمد مي نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ”در صورتي که بیمارستان فاقد لیست روز آمد اختصارات تایید شده واژه هاي پزشكي مي باشد ؛ امتیازی تعلق نمی كيرد . 

صفحه 111:
سس Whe ‏عمط واه ال لو اه با مج ماه(‎ ٩ yeuerd, the use oP ubbrevidiccs shold be beoterd ty this bt. @&O x O- dort aad orieded ‏جا‎ persia, phice ond tke (B&O x > dent ond orecied ty pereoa, phe, ‏تامس جه بجوو طحت 066 ادك لمم دص‎ اسان ‎Os‏ دسسطاسساذا امه -09-0:103 O00- dxkrokrd corte Es ®OO- bexrvabe-wxek @BO- drwy, breakin, riots O-GEOMO00- reser seniva B@O- chckevea (bowed) O-00100- verved spe ‎IPe suport O/O- cexophact oF (cowpkaice oP)‏ له تفه -۵ر60 ‎OK@- hove be heer cxoputdion 06- mxxcer ‏له ای سوه )مها اب-6 ‎0 00 O0- vorenay wtery ‏لسو تسوا‎ CO7- wernt ‎@PPROX- opprenvate O®0- cereaary ‏امس زونه‎ ‎)666- espria COPO- chris vbsirwrive pukoomary deer ‎®CC00- worrkted 066 ‏ای‎ ‏مووس جساه -006 سب لس 66 ‎۱ ‏ای ره مه سبط -( ۲ ‏ما روم 01/۲ مت اسسا -00) سوه ۳ ‎OLG- busi‏ ‎®0- bleed pressure OOG- ceuied cervous syste ®G- brevk sms 

صفحه 112:
9۶ بیمارستان اعلام نتایج تست های پاراکلینیکی و دستورات پزشک را به طریق شفاهی و تلفنی به حداقل رسانیده و در مواردی که برقراری ارتباطات به طریق کلامی ضروری است » از تکنیک " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمینان از صحت شنیده ها استفاده می نماید . مستندات: وجود خط مشی و روش ها به منظور به حداقل رسانیدن اعلام نتایج تست های پاراکلینیک و دستورات پزشک به طریق شفاهی و تلفن روش ارزیابی : 7 در صورتي که بیمارستان اعلام نتایج تست هاي پاراكلينيك و دستورات پزشك را به طریق شفاهي و تلفني به حداقل رسانیده و در موارد ی که برقراری ارتباط کلامی ضروري است » از تكنيك " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمینان از صحت شنیده ها استفاده مي نماید ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد . "در صورتي که بیمارستان اعلام نتایج تست هاي پاراکلينيك و دستورات پزشك را به طریق شفاهي و تلفني را به حداقل نرسانیده و يا در مواردی که برقراری ارتباط کلامی ضروري است ‏ از تکنيك " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمینان از صحت شنیده ها استفاده نمي نماید ؛ امتيازى تعلق نمي كيرد . 

صفحه 113:
مم0 6۰ بیمارستان به منظور تحویل و تحول مطمئن » اثربخش و ایمن بیماران بين تیم های درمانی و در شیفت های مختلف دارای رویه هاى در حال اجرا است . مستندات: وجود خط مشی و روش ها به منظور تحویل و تحول بیماران بین ثیم های درمانی و ديقت هاى مختاة روش ارزيابى : “در صورتي كه بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن » اثربخش وايمن بيماران بين تيم هاي درماني داراي رويه هاى در حال اجرا ست ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . ”در صورتي كه بيمارستان به منظور تحویل و تحول مطمنن » اثربخش و ايمن بیماران بین تیم هاي درماني فاقد رویه های ضروري مي باشد ؛ امنیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 114:
برقراری ارتباط صحیح کار کنان خدمات در حین تحویل بیمار , Communication During Patient Hand-Overs 

صفحه 115:
مهم ترین اصل در تحویل دقیق» صحیح و مناسب بیماران» تبدیل تداوم انفرادی الگوی سنتی کاری مبتتی بر آنکالی پزشکان به تداوم سیستمی الگوی کاری مبتنی بر تداوم تبادل چند تخصصی می باشد 

صفحه 116:
*دستیابی به تداوم سیستمی نیازمند: *زمان بندی برنامه برای ملاقات اعضای تیم با یکدیگر به منظور تبادل اطلاعات و شفاف سازی مسئولیت و ارائه مراقبت مستمر و انجام فعالیت های برجسته می باشد. *دسترسی به خلاصه و طرح های درمانی به روز تمامی بیمارانی که تحت نظر تیم می باشند. *تثییت سیستمی به منظور شناسایی و تماس با پزشکک معالج بیمار در هر زمان یا موقعیت *نداوم سیستمی تغیبرات عمده در فرهنگ و سازمان بندی پزشکان در تمامی درجات و رشته ها و درک از مفهوم تداوم سیستمی و فردی با پشتیبانی آموزش و تعلیم ضروری است 

صفحه 117:
(3 بیمارستان دارای کمیته دستورالعمل های بالینی داخلی است که در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب » تهیه و تضمین اجرای راهنماها , دستورالعمل ها و چک لیست های مرتبط به ایمنی بیمار تشکیل جلسه می دهد . مستندات: گزارش ممیزی های بالینی و صورت جلسات بررسی مستمر بهترین خدمات در ایمنی بیمار روش ارزیابی : در صورتي که بیمارستان داراي کمیته دستورالعمل هاي باليني داخلی است که جهت انتخاب » تهیه و اطمینان از اجراي راهنماها ۰ پروتوکل ها و چك لیست هاي مرتبط به ايمني بیمار بطور منظم تشکیل جلسه مي دهده امتیاز کامل تعلق می كيرد . ۷در صورتي که بیمارستان فاقد کمیته دستورالعمل هاي باليني است که جهت انتخاب ؛ تهیه و اطمینان از اجراي راهنماهاي باليني ۰ پروتوکل ها و چك لیست هاي مرتبط به ايمني بیمار بطور منظم تشکیل جلسه بدهد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 118:


صفحه 119:
استاندارد الزامی استاندارد اساسي > بیمار, بى و كنترل عفو: بر جارت سازمانى , برنامه عملياتى . راهنماها و كتابهه راهنما مى ان دارای ably ‏بیمارستان تمیزی » ضد عفونی و استریلیزاسیون مناسب‎ ۲ ‏کلیه تجهیزات را , با تأکید خاص بر واحدها و بخش های پر خطر‎ ‏تضمین می نما‎ | a3 ‏بیمارستان از راهنماهای معتبراز جمله راهنماهای سازمان‎ eae ee ‏أجهائي‎ ۲ بيمارستان وجود و ضحت كاركرد تجهيزات و وسايل ]و اضرورى جهت ييشكيرى و كنترل عفونت را تضمين مى نمايد. ۳ بيمارستان داراى نظام مراقبت عفونت هاى مكتسبه از خدمات اسلامت (181!) مى باشد. ۴ بیمارستان دارای دستورالعمل های ایزولاسیون . تعاریف و احتیاطات عمومی کنترل و پیشگیری فعال عفونت بوده و آتها را اجرا می نماید . ۸۵ بیمارستان به منظورکاهش مقاومت میکروبی , خط مشى وروش ها ی اجرایی استفاده منطقی از آنتی بیوتیک ها رابکار مى ١ های کمینه پیسخیری و كتترل عقوت و صورت جلسات کمیته پیشگیری و کنترل عفونت و خط مشی و روش های اجرایی کنترل عفونت خط مشى و روش هاى اجرايى كنترل عونت وخط مشی و روش های اجرلیی ضد عفونی و استریلیزاسیون تجهیزات ب خاص بربخش ها و واحدهای‌پر خطر خط مشی و روش های اجرلبی کنترل عفونت وراهنماهای پیشکیری و کنترل دستورالعمل هاى اختصاصى ايز لاسيون ابه تفكيك بيماريهاى عفونى , شرايط خاص سلامتی و پخش ها/واحدهای‌پر خطر. 

صفحه 120:
استاندارد اساسی ۲۶ بیمارستان راهنماهای معتبراز جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت را در زمینه رعایت بهداشت دست اجرا می نماید. ۷ بیمارستان به منظور شناسایی عفونت های کلونیزه شده و قابل انتقال بایستی کارکنان را قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربالگری نماید ۸ بیمارستان جهت محافطت از کارکنان و ملاقات کنندگان دربرابر عفونت های مکتسبه از مراقبت سلامت تمهیداتی از جمله تلقیج واکسن هپاتیت 8 را ارائه می نماید. ۹ بیمارستان جهت تعیین محل بستری و مدیریت بیماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد کزارش های کمیته ایعنی حرفه ای کارکنان گزارش های کمیته لیعنی حرفه ای کارکنان 

صفحه 121:
222 ——————Sa ١ ١ «١ ‏1115ل“‎ ارستان از راهنماهای معتبراز جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت جهت پیشگیری و کنترل عفونت تبعیت می نماید. مستندات: خط مشی و روش های اجرایی کنترل عفونت وراهنماهای پیشگیری و کنترل عفونت روش ارزیابی : ۷در صورتي که بیمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيشگيري و کنترل عفونت را اجرا مي نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتي که بیمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيشگيري و کنترل عفونت را اجرا نمي نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 122:
ا ان وجود و صحت كار كرد تجهيزات و وسايل ضرورى جهت بيشكيرى و كنترل ‎ene‏ را تضمين مى نمايد. مستندات: لیست تجهیزات . وسایل حفاظت فردی و وسایل پیشکیری و کنترل عفونت ضروری سالم و در حال کار روش ارزیابی : در صورتي که بیمارستان وجود و صحت کارکرد تجهیزات و وسایل ضروري جهت ل و ی رک ای ۰ ۱۳ در صورتي که بیمارستان وجود و صحت کارکرد تجهیزات و وسایل ضروري جهت پيشگيري و کنترل عفونت را تضمین نمي نماید؛ امتیازی تعلق نمی گیرد 

صفحه 123:
دص رد و صحت کار کرد تجهیزات و وسایل ضروری جهت پیشگیری و کنترل را تضمین می نماید. مستندات: گزارش ها و پا سوابق پایش عفونت های مکتسبه از مراقبت سلامت روش ارزیابی : در صورتي که بیمارستان داراي نظام مراقبت عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت (1,4) مي باشد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . "در صورتي که بیمارستان داراي نظام مراقبت عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (۱6(0) نمي باشد ؛ امتیازی تعلق نمی كيرد . 

صفحه 124:
Po بیمارستان دارای دستورالعمل های ایزولاسیون » تعاریف و احتیاطات عمومی کنترل و پیشگیری فعال عفوفت بوده و آنها را اجرا می فماید . مستندات: دستورالعمل های اختصاصی ایزولاسیون به تفکیک بیماریهای عفونی . شرایط خاص سلامتی و بخش هااواحدهای پر خطر. روش ارزیابی : ”در صورتي كه بیمارستان داراي دستورالعمل های ایزولاسیون » تعاریف و احتیاطات عمومي کنترل و پيشگيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد . در صورتي که بیمارستان فاقد دستورالعمل های ایزولاسیون » تعاريف و احتياطات و کر کر و ‎Piano Sneath Gly an te‏ گیرد . 

صفحه 125:
EEE 28.98.90 بیمارستان به منظورکاهش مقاومت میکروبی » خط مشی وروش ها ی اجرایی استفاده منطقی از آنتی بیوتیک ها رابکار می بندد . مستندات: خط مشی و روش های اجرایی در ارتباط با استفاده منطقی آنتی بیوتیک ها جهت کاهش مقاومت میکروبی روش ارزیابی : ۱ "در صورتي که بیمارستان به منظور کاهش مقاومت ميكرويي خط مشي و روش ها ی موذری را در ارتباط با استفاده منطقي آنتي بی نیک ها اجرا می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتي که بیمارستان به منظور کاهش مقاومت ميكروبي خط مشي و روش ها ی موثری را در ارتباط با استفاده منطقي آنتي بيوتيك ها جرا نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی كيرد . 

صفحه 126:
۲۳ 2 00.0 بیمارستان راهنماهای معتبراز جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت را در زمینه رعایت بهداشت دست اجرا می نماید. مستندات: راهنماهای بهداشت دست روش ارزیابی : "در صورتي که بیمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمینه بهداشت دست اجرا مي نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . "در صورتي که بیمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمینه بهداشت دست اجرا نمي کند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 127:
*ارتقاء بهداشت دست به منظور پیشگیری از ۰ عفونتهای ناشی از خدمات سلامت Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections 

صفحه 128:
۳ 99*9 بیمارستان به منظور شناسایی عفوفت های کلونیزه شده و قابل انتقال بایستی کارکنان را قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربالگری نماید . مستندات: گزارش های کمیقه ایمنی حرفه ای کارکنان روش ارزیابی : “در صورتي که به منظور شناسايي عفونت هاي کلونیزه شده و قابل انتقال 000 الي 0 درصد کارکنان قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربالگري مي شوند ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . "در صورتي که به منظور شناسايي عفونت هاي کلونیزه شده و قابل انتقال » 000 الي 9 درصد کارکنان قبل از استخدام و در فواصل زمانی منظم پس از استخدام غربالگري مي شوند ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . “در صورتي كه به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال » کمتر از 60 درصد كاركنان بيمارستان قبل از استخدام و يا در فواصل زمانى نا منظم يس از استخدام غربالكري مي شوند ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 129:
ح 0۰ بیمارستان جهت محافطت از کار کنان و ملاقات کنندگان دربرابر عفونت های مکتسبه از مراقبت سلامت تمهیداتی از جمله تلقیح واكسن هياتيت 8 را ارائه می نماید. مستندات: گزارش های کمیته ایمنی حرفه ای کارکنان روش ارزیابی : ۷در صورتي که بیمارستان با اعمال مداخلاتی از جمله تلقیح واکسن هپاتیت ) از کارکنان و ملاقات کنندگان در قبال ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از مراقبت سلامت محافظت مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “در صورتي كه بيمارستان از ابتلاء كاركنان و ملاقات كنندكان به عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت با اعمال مداخلاتى از جمله تلقيح واكسن هياتيت 9)محافظت نمى نمايد ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 130:
SSS Ss بیمارستان جهت تعیین محل بستری و مدیریت بیماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد . مستندات: بررسي موارد طغیان بیماری ها روش ارزیابی : در صورتي که بیمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بیماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا مى باشد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . "در صورتي که بیمارستان جهت تعيين محل بستري و مديريت بيماران داراى رويه ها و روش هاى فعال ودر حال اجرا نمى باشد ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 131:


صفحه 132:
1 استاندارداساسي رد پیشرفته بهداشت را در زمینه خون و فرآورده های خونی ایمن اجرا می نماید . ۳۲ بیمارستان دارای روش های اجرایی ایمن قبل از ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبین و غربالگری خون در مواردی مثل ۱۷و8۷ است. 1 بیمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مج از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند . ۲ بیمارستان تجویز خون و فرآورده های خونی را به روش ایمن اجرا می نماید ۳ بیمارستان دارای خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد . ۱ بیمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می نماید که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد . ۲ >بیمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده های خونی از جمله استفاده از محلول های جایگزین تبعیت فى تمايد خونی آیمنِ خط مشى وروش هاى اجرايى قبل از ترانسفوزيون خون خط مشی وروش های اجرایی کراس مج خون خط مشی و روش های اجرایی تجویز یمن خون و فرآورده های خونی خط مشى و روش هاى مديريت حوادث بعد ازترانسفوزيون خون فرآیندهای بالینی که خونروی و نیاز بهترانسفوزیون خون را کاهش می دهند راهنماهای تجویز لیمن و متناسب خون و فرآورده های خونی از جمله استفاده از محلول هاى جايكزين. 

صفحه 133:
بیمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مج از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند . مستندات: خط مشی وروش های اجرایی کراس مچ خون ووش ارزيابى : 5 “در صورتی که بیمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمايش كراس مج از دو شناسه احتصاصنی وا انسصاری براای شنسایی امن بماران اسفاه ‎pies GS fell SS‏ كيرد . “در صورتى كه بيمارستان داراى خط مشى و روش هاى كراس مج جهت ترانسفوزيون خون مى باشد ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد 

صفحه 134:
---- .- بیمارستان تجویز خون و فرآورده های خونی را به روش ایمن اجرا می نماید مستندات: خط مشی و روش های اجرایی تجویز ايمن خون و فرآورده های روش ارزيابى : 30 “در صورتى كه بيمارستان تجويز خون و فرآورده هاي خوني را به روش ايمن انجام مى دهد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . ” در صورتى كه بيمارستان داراى خط مشى و روش هاى اجرايي تجويز ايمن خون مى باشد ليكن شواهدى دال بر اجراى آنان نيست ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . ”در صورتى كه بيمارستان مستندات خط مشى و روش هاى اجرايي تجويز ايمن خون را ندارد ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 135:
9.8.90 بیمارستان دارای خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد مستندات: خط مشی و روش های مدیریت حوادث بعد ازترانسفوزیون خون روش ارزیابی : در صورتی که بیمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . "در صورتی که بیمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد لیکن شواهدی دال بر اجرای آنان نیست ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . ‎Sy pe‏ که بیمارستان مستندات خط مشی و روش های مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون را ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 136:
كدح سک بیمارستان از فر آیندهای بالینی استفاده می نماید که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد . مستندات: و ها ی ویو و و فو وشو روش های ارزیابی “در صورتی که بیمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می کند که خونروی و ذ ترانسفوزيون خون را كاهش مى دهد » امتياز كامل تعلق مى كيرد . “در صورتى كه بيمارستان از فرآيندهاى بالينى كه خونروى و ن را كاهش مى دهد استفاده نمى كند » امتيازى تعلق نمى كيرد . به ترانسفوزيون خون 

صفحه 137:
ی 60 بیمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده های خونی از جمله استفاده از محلول های جایگزین تبعیت می نماید. مستندات: راهنماهای تجویز ايمن و متناسب خون و فرآورده های خونی از جمله استفاده از محلول های جایگزین روش هاى ارزيابى 0 در صورتی كه بيمارستان از راهنماهاى تجويز ايمن و متناسب خون و فرأورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول هاى جايكزين استفاده مى نمايد » امتياز كامل تعلق مى كيرد . ”در صورتى كه بيمارستان داراى راهنماهاى بالينى تجويز ايمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول هاى جايكزين مى باشد ليكن شواهدى دال بر اجرای آنان نیست ۰ امنیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان فاقد راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین می باشد » امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 138:
:0.F ايمنى تزريق دارو و محلول ها و واكسيناسيون 

صفحه 139:
۱ بیمارستان بنظور تضمین انجام تزریقات ایمن | خط مشى و سیستم های فعالی با استفاده از مکانیسم های ذیل دارد: ‏ | روش های بای رتفا ‎٠‏ جلوگیری از استفاده مجدد ازسرسوزن در بیمارستان |ایمن ‎٠‏ آموزش بیماران و خانواده ایشان در خصوص انتقال عوامل بیماریزا از طریق خون ‏۰ تضمین دفع اشیاء نوک تیز و برنده به واسطه مواردی چون خودداری از گذاردن درپوش سرسوزن ها و استفاده از ظروف ایمن ‏استاندارد اساسی ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 140:
0 بیمارستان بعنظور تضمین انجام تزریقات ایمن سیستم های فعالی با استفاده از مکانیسم های ذیل دارد: "جلوگیری از استفاده مجدد ازسرسوزن در بیمارستان "آموزش بیماران و خانواده ایشان در خصوص اننقال عوامل بیماریزا از طریق خون "تضمین دفع اشیاء نوک تیز و برنده به واسطه مواردی چون خودداری از گذاردن دربوش سرسوزن ها و استفاده از ظروف ایمن . خط مشی و روش های اجرایی تزریقات ایمن روش های ارزیابی ۲ 5 اگر بیمارستان به منظورتضمین ایمنی تزریقات روال های فعالی دارد و آن را پایش مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان به منظورتضمين ايمنى تزريقات روال هاي فعالى دارد ولي شواهدي ‎lo‏ ‏بر يايش آن موجود نيست و يا هر يك از © زيراستاندارد محقق نشده اند ؛ امتياز نسبي تعلق مى كيرد . اكر بيمارستان به منظورتضمين ايمنى تزريقات روال هاى فعالى ندارد ؛ امتيازى تعلق ” . نمى كيرد 

صفحه 141:
۵ سیستم مدیریت داروئی 

صفحه 142:
3 3 4 1ظ ۱ سیستم دارونی ایمن بیمارستان موارد ذیل را پوشش می دهد: ۰ انتخاب. تهبه و تدارک دارو افبارش دارو ‎٠‏ دستور تجويز داروو نسخه بردارى ‎٠‏ آماده كردن دارو و نسخه بيجى ۰ _دادن دارو به بيمار و بى كيرى آن ۲ 6بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشکان را تضمين مى نمايد ۳ بیمارستان انجام تلفیق داروئی را هنگام بستری ود ‎eter‏ ‏۴ ببیمارستان آموزش داروها را به بیمار (یا مراقبين وى) در زمان. ترخيص تضهين مى نماي ۱ 6بیمارستان دارای فرآیندی برای تضمین مرور و بازیینی دستورات دارونی توسط داروساز می باشد - ‎us da (el do Alas da ee‏ ‎lek a hs.‏ اف ‎ ‎ ‏مشى و روش هاى دارويى ايمن ‏سوابق داروتی دستورات پزشکان و غیره خط مشی و روش های دارویی ایعن ‏سوابق دارونی, دستورات پزشکان و غیره و خط مشی و روش های دارویی ایمن سوایق داروئی. دستورات پزشکان و غیره و خط مشی و روش های دارویی ایمن ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 143:
SOc سیستم دارونی امن بیمارستان موارد ذیل را پوشش می دهد: “انتخاب» تهيه و تدارك دارو انبارش دارو دستور تجويز داروو نسخه بردارى "آماده كردن دارو و نسخه ييجى دادن دارو به بيمار و بى كيرى آن :مستندات سوابق داروتی, دستورات پزشکان و غیره خط مشی و روش های دارویی ایمن روش های ارزبابی 7 اگر بیمارستان دارای شواهدی مبتتی بر اجرای سیستم داروئي ایمن مي باشد که کلیه موارد ذیل را پرشش مي دهد و اجرای آن را پایش می کند » امتیاز کامل تعلق مى كيرد: ‎lal‏ تهيه و تدارك دلرو انبارش دارو دستور تجويق داررو سخه‌برداری ‏آماده كردن دارو و نسخه بيجى دادن دارو به بیمار و پيگيري آن ‏اگر بیمارستان دارای شواهدی مبتنی بر اجرای سیستم داروتي ايمن مي باشد که برخی موارد ذیل را پوشش مي دهد و یا اجرای آن را پایش نمی کند ؛ امتیاز نسبی تعلق مى كيرد : ‏انتخاب تهيه و تدارك دارو انبلرش دارو دستور تجویز داررو نسفه برداری ‏آماده کردن دارو و نسخه پیچی دادن دارو به بیمار و پيگيري آن ‎LS ae at Selig ead ‏روا توم رار ان لسر ارو أ‎ ete a 

صفحه 144:
بیمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشکان را تضمین می نماید :مستندات سوابق داروئی. دستورات پزشکان و غیره و خط مشی و روش های دارویی ايمن روش ارزیابی "گر بیمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشکان را پایش و تضمین مي نماید ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ يزشكان را مطالبه مى نمايد ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ يزشكان را تضمين نمى نمايد ؛ امتيازي تعلق نمي كيرد. v 

صفحه 145:


صفحه 146:
Start Dale ۱۱ ‏تن او‎ 3 | | Carbs est A 2 Slcy Date |Dose and Frequency df 5 3 750 ‏يو کف ونم‎ Frescriters siqnzture Reouts ۱ 10 ‏كر‎ P 12 ۳۳۵۵۷ 11۷۲۲۷ ۶ 14 18 ‏تحص‎ 

صفحه 147:
9.8.90 بیمارستان انجام تلفیق داروئی را هنگام بستری و ترخیص بیماران تضمین می نماید . :مستندات سوابق دارونی. دستورات پزشکان و غیره و خط مشی و روش های دارویی ایمن روش ارزیابی اگر بیمارستان تلفیق داروني را هنگام بستري و ترخیص بیمار اجرا و پایش مي نماید ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان تلفيق داروئي را هنكام بستري و ترخيص بيمار اجرا مى نمايد ولي يايش نمي كند ؛ امتياز نسبي تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان تلفيق داروئي را هنكام بستري و ترخيص بيمار اجرا نمي نمايد ؛ امتيازي تعلق نمي كيرد . 7 

صفحه 148:
تضمین صحت دارویی درسفر آیند انتقال خدمات 

صفحه 149:
<< EE بیمارستان آموزش داروها را به بیمار (با مراقبین وی) در زمان ترخیص تضمین می اید. :مستندات روش ارزیابی 

صفحه 150:
بیمارستان دارای فر آیندی برای تضمین مرور و بازبینی دستورات داروئی توسط . داروساز می باشد :مستندات سوابقتداخلات داروئي و واکنش هاي ناخواسته دارويي روش های ارزبابی اگر بیمارستان فرآيندي را براي تضمین مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز بمنظور پيشگيري از واکنش های داروني و تداخلات دارو یی - غذائي اجرا مي كند » امتياز كامل تعلق مى كيرد. ”اكر بيمارستان فرآيندي را براي تضمين مرور و بازبينى دستورات داروئي توسط داروساز بمنظور بيشكيري از واكنش هاى داروئي و تداخلات دارو يى - غذائي اجرا نمي کند ۰ امتیازی تعلق نمی گیرد. Paks ‏يحم اف بع رتیت فد‎ oi ‏اتكنولوزي هاي زير در بيمارستان استفاده مي شود؟‎ تكنولوژي ورود كامپيوتري دستورات پزشك و کمك در تصمیم گيري اتكنولوزي استفاده از باركد 2007 "لسعب سه سعد ‎le a‏ ملستسا اس بم ۳ 

صفحه 151:
.باشد :مستندات سوابقتداخلات داروئي و واکنش هاي ناخواسته دارويي روش های ارزیابی بیمارستان دارای خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت خطاهای داروئی می 7 اگر بیمارستان داراي خط مشي اجرا و پایش شده به منظور مدیریت خطاهاي داروني است » امتباز کامل تعلق می كيرد . گر بیمارستان داراي خط مشي اجرا شده مدیریت خطاهاي داروئي است لیکن این خط مشی پایش نشده است ۰ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . ”اكر بيمارستان داراي خط مشي مديريت خطاهاي داروئي نباشد » امتيازي تعلق نمي ‎ioe‏ ورود كامپيوتري دستورات پزشك و کمك در تصمیم گيري اتكنولوزي استفاده از باركد ‎ ‏وس ‏لمن نس سمه ‎ ‎ad ‎۳ ‎ ‎ 

صفحه 152:
۶ سیستم مدارک پزشکی 

صفحه 153:
استاندارد اساسی بارد پیشرفته بیمارستان دارای سیستم بایگانی مدارک می باشد و به نگهداشت آن اهتمام می ورزد. ۲ بیمارستان تضمین می کند که هر یک از بیماران تنها دارای یک پرونده پزشکی کامل و یک شناسه واحد و اختصاصی باشند . ۳ ) بیمارستان برای بیماری ها تقسخیص ها و پروسیجرها از کدهای استاندارد [10 160] , استفاده می شکی آراته کنندگان خدمات را به مدارک پزشکی در مواقع نیاز تضمین می نماید. 6 بیماران به پرونده پزشکی خود دسترسی داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده مسی شود. ۲ )بیمارستان دارای سیستم آتوماتیک مدیریت اطلاعات (۷/15) و پرونده پزشکی الکترونیک با ذخیره- خی تلم باه ۳ بيمارستان داراى سيستم كامييوترى ورود دستورات پزشک (2۳0۶)می باشد. ۴ بیمارستان دارای سیستم اتوماتیک (خودک‌ار) هشدار بالينى اثريخش مى ياشد. پرونده های پزشکی پرونده های پزشکی خط مشی ها و روش های اجرایی برای مدارک پزشکی سیستم اتوماتیک (خودکار) اطلاعات سیستم آتوماتیک [خودکار] اطلاعات سیستم آتوماتیک (هودکار] اطلاعات 

صفحه 154:
بیمارستان دارای سیستم بایگانی مدار ک پزشکی می باشد و به نگهداشت آن اهتمام .می ورزد :مستندات ‎SC esate‏ روش ارزیابی گر بیمارستان داراي سیستم بايگاني مدارك پزشكي باشد و به نگهداشت آن اهتمام می ورزد » امتیاز کامل تعلق می گیرد . گر بیمارستان داراي سیستم بايگاني مدارك پزشكي می باشد ۰ امنیاز نسبی تعلق می گیرد 7اگر بیمارستان به نگهداشت سیستم بايگاني مدارك پزشكي اهتمام نمی ورزد ؛ امتیازی تعلق نمى كيرد v 

صفحه 155:
9960 بیمارستان تضمین می کند که هر یک از بیماران تنها دارای یک پرونده پزشکی کامل و . یک شناسه واحد و اختصاصی باشند :مستندات پرونده های پزشکی روش ارزیابی گر هر يك ان بیماران تتها داراي يك پرونده پزشكي کامل و شناسه اختصاصی و واحد می باشند ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد . "گر هر يك از بیماران داراي يك پرونده پزشكي کامل و شناسه اختصاصی وواحد نباشند ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 156:
۳ 9.8.90 بیمارستان برای بیماری ها ؛ تشخیص ها و پروسیجرها از کدهای استاندارد [۱6۳0 0 استفاده می نماید. . :مستندات پرونده های پزشکی روش ارزیابی /اگر بیمارستان براي بيماري ها ۰ تشخیص ها و پروسیجرها از كدهاي استاندارد[100/]استفاده مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “”اكر بيمارستان براي بيماري ها ‎٠‏ تشخيص و يروسيجرها از كدهاي استاندارد[16()0] استفاده نمي نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد. 

صفحه 157:
اسان مهوت سنوی ردان خدمت راب درک پزشکی در مواق يز تضمین می نماید. :مستندات خط مشی ها و روش های اجرایی برای مدارک پزشکی روش ارزیابی گر ارائه کنندگان خدمات در مواقع نیاز به سهولت به مدارك پزشكي دسترسي داشته باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . 7اگر ارائه کنندگان خدمات در مواقع نیاز به سهولت به مدارك پزشكي دسترسي نداشته باشند ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد. 

صفحه 158:
بیماران به پرونده پزشکی خود دسترسی داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح .پرونده به آنان داده می شود :مستندات روش ارزیابی “اكر بیماران به پرونده پزشكي خود دسترسي داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده شود ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیماران به پرونده پزشکي خود دسترسي نداشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح ۷ پرونده به آنان داده نشود ؛ امتیازی تعلق نمی كيرد 

صفحه 159:
ع9 بيمارستان داراى سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (9/115) و برونده يزشكى الكترونيك با ذخيره- يشتيبانى مناسب می باشد. :مستندات سیستم اتوماتیک (خودکار) اطلاعات روش ارزیابی گر بیمارستان داراي سیستم اتوماتيك مدیریت اطلاعات (016)) و پرونده هاي الکترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد. گر بیمارستان داراي سیستم اتوماتيك مدیریت اطلاعات (016)) و پرونده هاي الکترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب نباشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 160:
ee. rr بیمارستان دارای سیستم کامپیوتری ورود دستورات پزشک (۲۳0۴) می باشد. :مستندات سیستم اتوماتیک (خودکار) اطلاعات روش ارزیابی ۲ 55500200 اگر بیمارستان داراي سیستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ( امتیاز کامل تعلق مى كيرد ۲ ۳ “اكر بيمارستان داراي سيستم كامبيوتري ورود دستورات يزشك (005008) نباشد » امتيازى تعلق نمى كيرد 

صفحه 161:
‎se‏ سس ‏بیمارستان دارای سیستم اتوماتیک (خودکار) هشدار بالینی اثربخش می باشد. ‏:مستندات ‏سیستم اتوماتیک (خودکار) اطلاعات ‏روش ارزیابی ‏"گر بیمارستان داراي يك سیستم اثربخش اتوماتيك (خودکار) هشدار باليني باشد + امتیاز کامل تعلق می گیرد. ‏گر بیمارستان ‎ap‏ يك سيستم آثربخش اتوماتيك (خودکار) هشدار باليني نباشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد. 

صفحه 162:
ROR Pee ORC ا 0ب ۱ 

صفحه 163:
۱ . بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران , کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد . ۵ | ۰ ۲. 0 بیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دفع پسماندها می باشد . 0. استانداردهای 

صفحه 164:
۱محیط فیزیکی ایمن 

صفحه 165:
ارد اساسی ۲ . طراحی ساختار بیمارستان باید به کونه ای ارتقا ء يابد كه بيشترين ايمنى محيط را از جمله در کنترل عفونت فراهم سازد ۳ مبیمارستان باید برنامه مدیریت نگهداری پیشگیرانه برای حفظ محیط فیزیکی خود داشته باشد. ۴ بيمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنیت اجرا می نماید. ۵ بیمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند و سرح وطایف و ماموریت های کمیته بهداشت و ایعنی محیط و صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محيط خط مشبی و روش های اجرایی حفظ ایمنی ساختمان و مدیریت حفظ و نکهداری محیط فیزیکی با رویکرد پیشگیران خط مشی و روش های امنیتی - حفاظتی خط مشی و روش های اجرایی شناسایی کارکنان 

صفحه 166:
استندارد اساسی ۶ .در صورت شرایط خاص بیمارستان بایستی دارای محل های امن بوده و از آنها استفاده نماید . ۷ بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلایای خارجی را اجرا می نماید ۸ بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلایای داخلی را اجرا می نماید . ۹ 0 بیمارستان برنامه ایمنی در برابرحریق با استفاده از حسگرهای دود و حرارتی و طرح تخلیه را اجرا می نفاید . امنیتی - حفاظتى برنامه عملیاتی مدیربت مخاطرات وبلایای خارجی و سوابق و گزارش های مبنی بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسکرهای دود وحرارتی برنامه عملیاتی مدیربت مخاطرات و بلایای داخلی و سوابق و کزارش های مبنی بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسکرهای دود وحرارتی خط مشی و روش های اجرایی اطفاء حریق و سوابق و كزارش هاى مبنى بر ارائه آموزش هاى مقابله با حريق با استفاده از حسكرهاى دود 

صفحه 167:
۰ آبیمارستان دارای یک برنامه اشربخش جهت سیستم تأسیسات شامل آب. گازهای طبی . سوخت وسیستم های ارتباطی نت عه شاملا إزنافة مددريت مورک با رویکرد پیشکیرانه و استاندارد اساسى ۳ 0 بیمارستان برای بیماران. کارکنان و ملاقات کنندگان غذا و آشامیدنی سالم و مناسب تدارک می بیند ۴ سبیمارستان نسبت به حفظ تمیزی و پاکیزگی محیط سس ع وو ۵ .لبيمارستان داراى خط مشى ممنوعيت استعمال دخانيات ات نگهداری تأسیسات با رویکرد بش كيرانه ووجود برنامه های بشتيبانى جايكزين در صورت خرابی و یا نقص فنی آن خط مشی و روش های اجرایی حفاظت در برابر اشعه خط مشی و روش های اجرایی حفظ سلامت مواد غذایی و غربالكرى كاركنان آشيزخانه خط مشى و روش هاى اجرايى خانه داری خط مشی ممنوعیت استعمال دخانیات 

صفحه 168:
TE . بیمارستان دارای کمیته چند تخصصی بهداشت و ایعنی محیط است :مستندات ابلاغ کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط و شرح وظایف و مأموریت های کمیته بهداشت و ایمنی محیط و صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط روش ارزیابی گر بیمارستان دارای کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط می باشد که در فواصل زمانی مرتب تشکیل جلسه بدهد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . گر بیمارستان دارای کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط می باشد که در فواصل زمانی مرتب تشکیل جلسه نمي دهد ؛ امتيازنسبي تعلق مى كيرد . گر بیمارستان دارای کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط نیست ؛ امنيازي تعلق لمن كيرد 

صفحه 169:
وت طراحی ساختار بیمارستان باید به گونه ای ارتقا ء یابد که بیشترین ایمنی محیط را از . جمله در کنترل عفونت فراهم سازد : مستندات صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط روش ارزیابی "اگرطراحي بیمارستان به نحوي است که ایمنی محیط را تأمین می کند ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد . 7"اگرطراحي بیمارستان به نحوي است که ایمنی محیط را تأمین نمی کند ؛ امنیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 170:
Saat بیمارستان باید برنامه مدیریت نگهداری پیشگیرانه برای حفظ محیط فیزیکی خود داشته باشد. : مستندات خط مشی و روش های اجرایی حفظ ایمنی ساختمان و مدیریت حقظ و نگهداری ‎eae‏ ری رو 2 روش ارزیابی گر بیمارستان دارای برنامه حفظ و نگهداری پیشگیرانه از تخریب محیط فيزيكي است ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . گر بیمارستان برنامه حفظ و نگهداری پیشگیرانه ازتخریب محيط فيزيكي ندارد » امتيازي تعلق نمى كيرد 

صفحه 171:
.بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنیت اجرا می نماید : مستندات خط مشی و روش های امنیتی - حفاظتی روش ارزیابی ‎SG Glin glen Glin glen SIM‏ برنامه مشخص جهت حفظ امنیت اجرا مي نماید ؛ امتیاز كامل تعلق مى كيرد . ‏اگر بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنیت اجرا نمي نماید ؛ امتيازي تعلق ‏نمی گیرد . 

صفحه 172:
بیمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند : مستندات خط مشبی و روش های اجرایی شناسایی کارکنان روش ارزیابی گر بیمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . "اگر بیمارستان تضمین نمی نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند ؛ امتبازی تعلق نمی گیرد 

صفحه 173:
SSS Saat در صورت شرایط خاص بیمارستان بایستی دارای محل های امن بوده و از آنها استفاده نماید : مستندات خط مشی و روش های امنیتی - حفاظتی روش ارزيابى 5 “اكر بيمارستان داراى محل هاي امن بوده و در صورت مواجهه با شرايط خاص از آنها استفاده مى نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مي كيرد . “اكر بيمارستان داراى محل هاي امن نبوده كه در صورت مواجهه با شرايط خاص از آنها استفاده نمايد ؛ امتيازى تعلق نمي كيرد . 

صفحه 174:
رک . بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلایای خارجی را اجرا می نماید : مستندات برنامه عملیانی مدیریت مخاطرات وبلایای خارجی و سوابق و گزارش های مبنی بر ارافه آموزش های مقابله با حردی با استفاده از حسگرهای دود ودرارنی روش ارزیابی 7اگر بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي خارجی را اجرا مي نماید ؛ امتيازكامل تعلق مى كيرد . گر بیمارستان دارای برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي خارجى است (ليكن اجرا نمیشود) ؛ امتیاز نسبي تعلق مي گیرد . گر بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي خارجی ندارد ؛ امتيازي تعلق نمی كيرد. 

صفحه 175:
5-1656« 9(ل(فُإ »“»“»“»“حح<إ9فؤُ]ٌُشك_#يْ 6‏ هط . بيمارستان برنامه مديريت مخاطرات و بلاياى داخلى را اجرا مى نمايد : مستندات برنامه عملیانی مدیریت مخاطرات و بلایای داخلی و سوابق و گزارش هاى مبدى ين اراثه آمورش های مقابله با حردی با استفاده از حشگرهای دود ودرارنی روش ارزیابی گر بیمارستان برنامه مدیربت مخاطرات و بلاياي داخلي را اجرا مي نماید ؛ امتیازکامل تعلق مى كيرد. “اكر بيمارستان داراى برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي داخلي است (ليكن اجرا نميشود) ؛ امتياز نسبي تعلق مي كيرد . “اكر بيمارستان برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي داخلي ندارد » امتيازي تعلق نمى كيرد 

صفحه 176:
aaa tr بیمارستان برنامه ایمنی در برابرحریق با استفاده از حسگرهای دود و حرارتی و طرح . تخلیه را اجرا می نماید : مستندات جطامشی وروت های اجرانی اطفا جری و سوادی و جزا رش های مسی بر ارات آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسکرهای دود روش ارزيابى 5 اگر بیمارستان برنامه ايمنى در برابر حريق و دود ناشى از آن و طرح تخليه را اجرا مي نماید ؛ امتیا زکامل تعلق می گيرد. اگر بیمارستان برنامه ايمني در برابر حریق و دود ناشی از آن و طرح تخلیه را دارد ؛ اما شواهدی مبني بر آموزش مهارتي و یا اجرای آن ندارد ؛ امتیاز نسبی تعلق مى كيرد . اگر بیمارستان برنامه ايمني در برابر حریق و دود ناشی از آن و طرح تخلیه را ندارد ؛ امتيازي تعلق نمي كيرد . 

صفحه 177:
ice بیمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سیستم تأسیسات شامل آب؛ گازهای طبی » سوخت وسیستم های ارتباطی است که شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پیشکیرانه و نیز برنامه پشتیبانی جایگزین در صورت خرابی و با نقص فنی تأسیسات . مى باشد : مستندات كزارش ها و سوابق مديريت نكهدارى تأسيسات با رويكرد ييش كيرانه ووجود برنامه ها ی پشتیبانی جایگزین در صورت خرابی و يا نقص فنی آن روش ارزیابی : ۲ “اكربيمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سیستم تأسیسات شامل آب. گازهای طبي » سوخت وسیستم هاي ارتباطي است که شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پیشگیرانه و نیز برنامه پشتيباني جایگزین در صورت خرابي و یا نقص فني تأسیسات مي باشد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . اكر بيمارستان داراى برنامه مؤثر سيستم تاسيسات نمى باشد ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 178:
و بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه میباشد : مستندات خط مشی و روش های اجرایی حفاظت در برابر اشعه روش ارزیابی : “اكز ‎gaan‏ دارای برنم حفاطت در برابراشعه می باشد ؛ امتیار کامل تعلق می گیرد ۷اگر بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 179:


صفحه 180:
ESE علایم هشدار دهنده در بیمارستان نصب شده اند که فضاهای غیر ایمن و مخاطره آمیز .را نشان می دهند : مستندات روش ارزیابی : ۲ اگر در بیمارستان فضاهای غیر ایمن و مخاطره آمیز با نصب علایم هشدار دهنده معین شده باشند ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “اكر در بيمارستان فضاهاى غير ايمن و مخاطره آميز با نصب علايم هشدار دهنده معين نشده باشند ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد 

صفحه 181:


صفحه 182:
ELECTRICAL HAZARD WORKFORCE IN ROAD SLOW 

صفحه 183:
۳ > ۲۲ ۰۲/۲ ۰۲۱۰۰۱۷۷۷۷۷۷۷۷۷۷ 5 بیمارستان برای بیماران» کار کنان و ملاقات کنندگان غذا و آشامیدنی سالم و مناسب تدارک می بیند : مستندات خط مشی و روش های اجرایی حفظ سلامت مواد غذایی و غربالگری کارکنان آشپزخانه روش ارزیا ۲ اگر بیمارستان برای بیماران» کارکنان وملاقات کنندگان مواد غذایی و آشامیدنی سالم و مناسب تدارک می بیند ؛ امتیاز کامل تعلق مى كيرد . اگر بیمارستان برای بیماران» کارکنان وملاقات کنندگان مواد غذایی و آشامیدنی سالم و مناسب تدارک نمی بیند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد 

صفحه 184:
TE . بیمارستان نسبت به حفظ تمیزی و پاکیز گی محیط اهتمام می ورزد : مستندات خط مشی و روش های اجرایی خانه داری روش ارزیابی : ‎SI‏ بیمارستان در حفظ پاکیزگی و تمیزی محیط اهتمام می ورزد ؛ امتیاز کامل تعلق مى گیرد . گر بیمارسخان پاکیزگی و تمیزی محبط را حفظ نمی نمايد ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد 

صفحه 185:
بیمارستان دارای خط مشی ممنوعیت استعمال دخانیات می باشد : مستندات خط مشی ممنوعیت استعمال دخانیات روش ارزیابی : گر مار ستان حط مشی معنو یت (ستعمل دحانیات رز اجرامی نماید , امتیار کامل كلق مى كيرد . ‎SIV)‏ بیمارستان خط مشی مقر ‎acta cise‏ دحانیات رز دارد ام شواهدی مبنی بر اجرای کامل آن موجود نیست ۰ امنیاز نسبی تعلق مى كيرد . 

صفحه 186:
سس ‎SMOKE-FREE‏ ‎BUILDING‏ SMOKE-FREE ZONE 

صفحه 187:


صفحه 188:


صفحه 189:
۲ ۰():مد ریت دفع پسماندها 

صفحه 190:
۱ بیمارستان بر اساس میزان خطر . پسماند ها را از میداً تفکیک و کد بندی رنگی می نماید (راهنما را ملاحظه نمائيد). ۲ . بيمارستان از راهنماها . از جمله راهنماهاى سازمان جهانی بهداشت , جهت مديريت دفع بسماندهاى انوك اتيز و يرنده تبعيت مى نمايد 0,۲,۱ بیمارستان از راهنماها , از جمل» راهنماه‌ای سازمان جهانی بهداشت . جهت مدیریت ایسن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیست مى تمايد ۲ . بيمارستان از راهنماها, از جمله راهنماهاى سازمان جهانی بهداشت , جهت مديريت دفع يسماندهاى بیولوزیی تبفیت می نماید. ۳ بیمارستا سازمان جهانی بهداشت , جهت مدا | ۴ بیمارستا سازمان جهانی بهداشت , جهت مدا راددولوؤيك تبغيت عى تمايد از راهنماهاء از جمله راهنماهماى ت دفع يسماندهاى از راهنماها.ءاز جمله راهنماهاى دفع يسماندهاى | راهنماهاى مديربت دقع يسمائد هاى بهداشتى درمانى و خط مشى و روش های اجرایی مدیریت دقع پسماند های بهداشتی درمانی راهنماهای مدیریت دفع پسماند های تیز و برنده خط مششى و روش هاى اجرايى مديريت دفع پسماند های بهداشتی درمانی راهتماهای مدیریت دقع پسماند های بیولوژیک راهنماهای مدیریت دفع پسماند های شیمیایی راهنماهای مدیریت دفع پسماند های رادیولوژیک 

صفحه 191:
و بیمارستان از راهنماها » از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت » جهت مدیریت . ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید : مستندات خط مشی و روش های اجرایی مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی روش ارزیابی : ie ‏برست ار رفاك‎ esl” ‏مديريت ايمن دفع يسماندهاى ناشى از خدمات بهداشتى درمانى تبعيت مى نمايد » امتياز‎ . ‏كامل تعلق مى كيرد‎ 7 بتار تن از راهماه از چم رامماهی تارمن های دباشت ۰ب مار ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی كيرد . 

صفحه 192:
7 بیمارستان از راهنماها » از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت » جهت مدیریت . ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید : مستندات ها ما ولو ریت روش ارزیابی : اگر بیمارستان از راهنماها » از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت"» جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان از راهنماها » از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت" ۰ جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت نمی نماید » امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 193:
See eee we بیمارستان از راهنماها » از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت » جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید : مستندات راهتماهای مدیریت دفع پسماند های شیمیایی روش ارزیابی : ماگ بسارستان از رزهماها » از جمته راهماهای سارمان جهلی بهداشت ۰ جمت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بمارستان از رزهماها از جمله راهماهای سارمان جهای بهداشت ۰ مت مدیریت دفع پسماندهای شیمیابی تبعیت نمی تماید ؟ امتیازی نمی كيرد . 

صفحه 194:
aT بیمارستان از راهنماها » از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت » جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژیک تبعیت می نماید : مستندات راهنماهای مدیریت دفع پسماند های رادیولوژیک روش ارزیابی : #اكر بیمارستان از راهنماها » از جمله راهماهای‌سازمان جهالی بهداشت: » جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژيك تبعیت می نماید ؛ امتیاز كامل تعلق مى كيرد . گر بیمارستان از راهنماها » از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهدافت: » جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژيك تبعیت نمی نماید ؛ امتیازی نمی گیرد . 

صفحه 195:
گروه 6 : استاندارد های آموزش مداوم 

صفحه 196:
1 بیمارستان برنامه مشخص و ویزه ای برای ارتقاء حرفه ای کارکنان در زمینه ایمنی بیمار دارد. ۱ 3 بررسی واحراز می کند ۰ ۲ 2 4% 3یزوهش های مرتبط به ایمنی بیمار 3 بطورمستمر در بیمارستان انجام می گردد . ‎S‏ ۳ ۳ 4 

صفحه 197:
ارد اساسی ۱ ]تمامی کارکنان بیمارستان دوره آموزش توجیهی در زمینه ایعبی بیماررا کذرانده اند. ۲ 8 بیمارستان کمیت و کیفیت آموزش ۳ تکلیه کارکنان با روش های گزارش دهی برای لخغزش های نزدیک به حادشه , صوادث ناخواسته و وقایع ناکوار و اقداماتی که حین و بعد از يك حادثه ناخواسته بايد صورت كيرد نايى دارئد. راهنمای آموزش توجیهی آیمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان مجموعه آموزشی ایمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان خط مشی ها و روش های اجرایی مربوطه و درصدی از کارکنان بیمارستان که در خصوص ایمنی بیمار و سیستم گزارش دهی آن آموزش دیده اند. 

صفحه 198:
.جح تمامی کار کنان بیمارستان دوره آموزش توجیهی در زمینه ایمنی بیماررا گذرانده .اند : مستندات راهنمای آموزش توجیهی ایمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان روش ارزیابی : ۱ گر 4000 - 600 درصد کارکنان بیمارستان برنامه آموزش توجیهی در خصوص ایمنی بیمار را گذرانده باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می كيرد .. ‎PO AY‏ - 000 درصد کارکنان بیمارستان برنامه آموزش توجیهی در خصوص ایمنی بیمار را گذرانده باشند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . ‏اگر کمتر از 000 درصد کارکنان بیمارستان برنامه آموزش توجیهی در خصوص ایمنی بیمار را گذرانده باشند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 199:
SE بیمارستان کمیت و کیفیت آموزش مداوم کلیه کار کنان خود را ارتقاء می دهد . : مستندات مجموعه آموزشی ایمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان روش ارزیابی : ۱ ۱ اگر بیمارستان به منظورتضمین مراقبت ایمن بیماران » برنامه آموزش مستمر را برای . ‏درصد کارکنان به اجرا می گذارد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد‎ 00( - (OO گر بیمارستان به منظورتضمین مراقبت ایمن بیماران » آموزش مستمر را برای 20 - 0 درصد کارکنان به اجرا می گذارد ؛ امنیاز نسبی تعلق مى كيرد . گر بیمارستان به منظورتضمین مراقبت ایمن بیماران » آموزش مستمر را برای کمتر از 600 درصد کارکنان به اجرا می گذارد ؛ امتیازی تعلق نمى كيرد 

صفحه 200:
SE کلیه کار کنان با روش های گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه , حوادث ناخواسته و وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت كيرد آشنایی دارند. : ستندلك خط مشی ها و روش های اجرایی مربوطه و درصدی از کارکنان بیمارستان که در خصوص ایمنی بیمار و سیستم گزارش دهی آن آموزش دیده اند. روش ارزیابی : در صورتي که 000 - 00 درصد کارکنان با راهکارهای گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه « حوادث ناخواسته » وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنا می باشند ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . ۷ در صورتي ‎PO 4S‏ - (000 درصد کارکنان با راهکارهای گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه » حوادث ناخواسته » وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنا می باشند » امتیاز نسبی تعلق می گیرد. "در صورتي که کمتر از 060 درصد کارکنان با راهکارهای گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه » حوادث ناخواسته ۰ وقایع ناگوار و اقدامائی که حین و بعد از یک ‎hah:‏ كاشو ‎pia aks hah‏ نك ‎bes vg kal pty a TEST oy‏ کم رگا 

صفحه 201:
۳ (:صلاحیت و شایستگی بالینی 

صفحه 202:
۲ کمیته کادر پزشکی, صلاحیت کلیه شرائط احراز کارکنان سوابق کادر حرفه ای (تخصصی) را پایش می نماید. ۲ ] بیمارستان صحت کواهی های | سوابق و مدارک کواهی های تخصصی تخصصی اخذ شده توسط کلیه کارکنان حرفه | پزشکی ای خود از سایرموسسات کشوری, منطقه ای و یا بین المللی را تأیید می نماید. استتدرد پشرفته 

صفحه 203:
کمیته کادر پزشکی» صلاحیت کلیه کادر حرفه ای (تخصصی) را بايش مى نمايد. : مستنداك رات راد رل رای روش ارزیابی : اگرکمیته کادر پزشكي صلاحیت و شایستگی بالینی 000 - 000 درصد از کارکنان حرفه اي ( تخصصی ) شاغل در بیمارستان را پایش مي کند ؛ امتیاز کامل تعلق می كيرد . ۷اگرکمیته کادر پزشكي صلاحیت و شایستگی بالینی 726 - (60 درصد از کارکنان حرفه اي ( تخصصی ) شاغل در بیمارستان را پایش مي کند ؛ امتیاز نسبي تعلق مى كيرد. ‎ines SIM‏ کادر پزشکي صلاحیت و شایستگی بالینی کمتر از 600 درصد از کارکنان حرفه اي ( تخصصی ) شاغل در بیمارستان را پایش مي نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد. 

صفحه 204:
SSS -.< بیمارستان صحت گواهی های تخصصی اخذ شده توسط کلیه کار کنان حرفه ای خود از .سايرمؤسسات كشورىء منطقه اى و يا بين المللى را تأیید می نماید : مستندات سوابق و مدارک گواهی های تخصصی پزشکی روش ارزیابی : ۲ /اگر بیمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط 060 - (00 درصد کارکنان حرفه اي (تخصصي) خود از سایرمزسسات كشوري منطقه اي و يا بين المللي را تأييد مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد گر بیمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط 7۵ - 00 درصد کارکنان حرفه اي (تخصصي) خود از سایرمزسسات كشوري منطقه اي و يا بين المللي را تأييد مي نمايد ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد "گر بیمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط کمتر از 000 درصد کارکنان حرفه اي (تخصصي) خود از سایر مزسسات كشوريء منطقه اي و يا بين المللي را تأیید مي نماید امتیازی تعلق نمی گيرد. 

صفحه 205:
۳ :پژوهش در ایمنی بیمار 

صفحه 206:
pd aki استقدارد پیشرفته ‎E‏ بيمارستان به منظور تضمين ارا يمن تر. طبق روال منظم حداقل هر سه ماه يك بار مطالعات مقطعی ۷۷۲۵ را بمنظور ارزيابى وسعت . شدت و ماهيت وقايع ناخواسته انجام مى دهد. ‏۲ کلیه پژوهش ها در زمینه ایمنی بیمار با توجه به نیاز بیمارستان به تأیید کروه داخلی ایمنی بیمار (۳58) می رسد و ‎See‏ ‏۳ بیمارستان کزارش پژوهش های داخلی در زمینه آیمنی بیمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهیه می کند و به منظور اقدام اصلاحی نتايج آن ها را درداخل و خارج بیمارستان ‏۸ ببیمارستان به منظور ارائه خدمات ایمن تر, برای ارزیابی شدت , وسعت وماهیت وقایع ناخواسته مطالعات گذشته ذكر را علدق روال متظم اتجام مي دهد ‏2.1 كاركنان به منظور تعيين و شناسائى مشكلات ايمنى بيماردي زميئه جكونكى استفاده ان ابزارهاى علفى يلومش اموزشن الازم راديده اند . ‏۳۳۳ بيمارستان به منظورتضمين ارائه خدمات ايمن تر. ان مجموعه های بزرک داده ومطالعات آینده نکر برای ارزیابی شدت . «سعت دماهنت «قایم ناخه اسکه استقانه مى كند. ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏صورت جات وزارت سای روم داخلی ایمنی بیمار [518*) بیمارستان ‏کزارش پژوهش های داخلی ‎JOT GLE‏ فراوانی آسیب های ایتروژنیک و نتایج برقسراری ارتباطات در داخضل و ضارج بیمارستان جهت اقدام اصلاحی ‏كزارش مطالعات مرورى كذثسته نكر و برنامه عملیاتی برای ارتقاء ایمنی بیمار ‏گزارشهای کارگروه ایمنی بیمار ‏مجموعه های بزرگ داده و گزارشهای مطالعات آینده نکر و برنامه عملیاتی ‏اء ایمنی بیمار ‎ ‏برای ار ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 207:
ee Sir بيمارستان به منظور تضمين ارائه خدمات | یمن تره طبق روال منظم حداقل هر سه را بمنظور ارزیابی وسعت » شدت و ماهیت ۷/۲30۵ ماه یک بار مطالعات مقطعی .وقابع ناخواسته انجام می دهد : مستندات گزارش مطالعات مقطعی و برنامه عملیاتی برای ارتقاء ایمنی بیمار روش ارزیا ار بیمارستان حداقل هر سه ماه يك بار به منظور ارزيابي وسعت ۰ شدت وماهیت وقایع ناخواسته مطالعات مقطعي انجام مي دهد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . گر بیمارستان به منظور ارزيابي وسعت » شدت و ماهیت وقایع ناخواسته در فواصل زمانی نامنظم مطالعات مقطعي انجام مي دهد ؛ امتياز نسبي تعلق مى كيرد . 7اگر بیمارستان به منظور ارزيابي وسعت ۰ شدت و ماهیت وقایع ناخواسته مطالعات مقطعي انجام نمي دهد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد 

صفحه 208:
۳ کلیه پژوهش ها در زمینه ایمنی بیمار با توجه به نیاز بیمارستان به تأیید گروه داخلی (۳5۱8) .می رسد و پایش می گردد : مستندات صورت جلسات و گزارش های گروه داخلی ایمنی بیمار (۳5۱8) روش ارزیابی : گر کلیه پژوهش ها در زمینه ايمني بیمار با توجه به نیاز بیمارستان به تأیید گروه داخلي ايمني ‎(POI) Sey‏ می رسد و پایش مي گردد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . “اكر كليه يزوهش ها در زمينه ايمني بیمار با توجه به نیاز بیمارستان به تأیید گروه داخلي ايمني ‎(POTD) Jen‏ می رسد لیکن هیچگونه مستنداتی دال بر پایش آنها وجود ندارد ؛ امتياز نسبي تعلق مى كيرد . “اكر كليه يزوهش ها در زمينه ايمني بيمار با توجه به نياز بيمارستان نه به تأييد كروه داخلي ايمني بیمار (۳09/69)) می رسد و نه پایش مي گردد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد 

صفحه 209:
بیمارستان گزارش پژوهش های داخلی در زمینه ایمنی بیمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهیه می کند و به منظور اقدام اصلاحی نتایج آن ها را درداخل و خارج بیمارستان منتشر می نماید : مستندات گزارش پژوهش های داخلی شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک و نتایج برقراری ارتباطات در داخل و خارج بیمارستان جهت اقدام اصلاحی روش ارزیابی : ‎oo‏ "اگر بیمارستان گزارش پژوهش های داخلي در زمینه ايمني بیمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهیه مي کند و بمنظور اقدام اصلاحی نتایج آن ها را درداخل و خارج بیمارستان در فواصل زمانی منظم منتشر می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ۷7اگر بیمارستان به طور نامنظم گزارش پژوهش های داخلي در زمینه ايمني بیمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهیه مي کند و بمنظور اقدام اصلاحی نتایج آن ها را درداخل و خارج بیمارستان منتشر می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . گر بیمارستان گزارش پژوهش های داخلي در زمینه ايمني بیمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهیه نمي کند و بمنظور اقدام اصلاحی نتایج آن ها را درداخل و خلا ‎hte ie hae‏ تم ‎ce al Eads‏ قطلة تن كاد 

صفحه 210:
BBE ‏بیمارستان به منظور تضمین ارائه خدمات ایمن ترء برای ارزیابی شدت» وسعت‎ ‏.وماهیت وقایع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را طبق روال منظم انجام می دهد‎ : مستندات كزارش مطالعات مرورى كذشته ذكر و برنامه عملياتى براى ارتقاء ايمنى بيمار روش ارزيابى : “اكر بيمارستان به منظور ارزيابي شدت ۰ وسعت وماهيت وقايع ناخواسته مطالعات كذشته نكر را طبق روال منظم انجام مي دهد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان به منظور ارزيابي شدت ۰ وسعت وماهيت وقايع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را به طور نامنظم انجام مي دهد ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان براي ارزيابي شدت » وسعت وماهيت وقايع ناخواسته مطالعات كذشته نكر را انجام نمي دهد ؛ امتيازي تعلق نمي كيرد 

صفحه 211:
کار کنان به منظور تعیین و شناسائی مشکلات ایمنی بیماردر زمینه چگونگی استفاده . از ابزارهای علمی پژوهش آموزش لازم را دیده اند : مستندات كزارشهاى كاركروه ايمثى بيمار روش ارزیابی : ‎SIV‏ 000 تا 0000 درصد کارکنان براي استفاده از ابزارهاي علمي تحقیق به منظور ‏شناساني و تعیین مشکلات ايمني بیمار آموزش دیده اند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . ‏گر 000 تا 29 درصد کارکنان براي استفاده از ابزارهاي علمي تحقیق به منظور ‏شناسائي و تعیین مشکلات ايمني بیمار آموزش دیده اند ؛ امتياز نسبي تعلق مى كيرد . ‏گر کمتر از 000 درصد کارکنان براي استفاده از ابزارهاي علمي تحقیق به منظور ‏شناسائي و تعبین مشکلات ايمني بیمار آموزش دیده اند ؛ امتيازي تعلق نمي گیرد. 

صفحه 212:
بیمارستان به منظورتضمین ارائه خدمات ایمن تر از مجموعه های بزرگ داده مطالعات آینده نگر برای ارزبابی شدت » وسعت وماهبت وقایع ناخواسته استفاده می كند : مستندات مجموعه هاى بزرك داده و كزارشهاى مطالعات آينده نكر و برنامه عملياتى براى ارتقاء ايمنى بيمار روش ارزیابی : ۲ اگر بیمارستان به صورت منظم از مجموعه های بزرگ داده و مطالعات آینده نگر براي ارزيابي شدت ۰ وسعت و ماهیت وقایع ناخواسته استفاده مي کند » امنیاز كامل تعلق مى كيرد . ”اكر بيمارستان به صورت نا منظم از مجموعه هاى بزرك داده و مطالعات آينده نكر براي ارزيابي شدت » وسعت و ماهيت وقايع ناخواسته استفاده مي کند ۰ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . “اكر بيمارستان از مجموعه هاى بزرك داده و مطالعات آينده نكر براي ارزيابي شدت » وسعت و ماهيت وقايع ناخواسته استفاده نمي كند » امتياز ى تعلق نمى كيرد .