استانداردهای خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد

استانداردهای خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد

اسلاید 1: گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد

اسلاید 2: تعداد استاندارد هاتعداد استاندارد هاتعداد استاندارد هازیر گروه گروهپيشرفتهاساسیالزامیزیر گروه گروه1821.C بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید .C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد0922.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت است (HAI) .C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد232 3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید.C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد0104.C بيمارستان تجویز ایمن محلول ها و داروهاي تزريقي و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد.C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد1415.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد .C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد4406.C سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد8297جمعC:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد

اسلاید 3: امتياز نهاييمصاحبه شونده اصليجوانب عمومی ايمني خدمات بالينيعنوانC1. بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید.روش بررسیبيمارستان داراي نظام باليني متشکل از راهنماهاي ارتباطي و باليني متناسب مي باشد که شناسايي مناسب بيماران آسيب پذير را تضمین می نماید.توضیح و استدلالپزشكپرستار 1.1.1c. بيمارستان به منظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی کرده است. استاندارد الزاميكارشناس ايمني بيمار1.1.2c بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد . استاندارد الزامي [1] pending test results

اسلاید 4: شماره استاندارداستاندارد ایمنی بیمارمستنداتوجود مستنداتملاحظات641.1.1.cوجود خط مشي و روش هاي اجرايي به منظور اعلام اضطراري نتايج تست هاي پاراكلينيكی حیاتیبلي خير651.1.2cوجود خط مشي و روش ها به منظوراطمينان از اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيك به بيماران و مراقبین آنان بعد از ترخيص از بيمارستانبلي خيرمستندات لازم :

اسلاید 5: راهنماي امتياز دهي:1.1.1.cدر صورتي كه بيمارستان بمنظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی کرده است ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد .در صورتي كه بيمارستان بمنظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی نکرده است ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .1.1.2c در صورتي كه بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد ، امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان فاقد روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد ، امتيازی تعلق نمی گیرد .

اسلاید 6: مصاحبه با پزشک :سؤالپاسخ ( بلي/خير)آیا بيمارستان به منظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی تست هاي پاراكلينيك كانالهاي ارتباطي آزاد پیش بینی نموده است ؟بلي خيرآیا بيمارستان داراي روال هاي مطمئن برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي و اطلاع رساني به بيماران بعد از ترخيص مي باشد ؟ خير  بلي 

اسلاید 7: مدير گروه / پزشكي / پزشك1.2.1cدر صورت اقتضاء ، بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت تبعيت مي نمايد .استاندارد اساسيمدير گروه پزشكي / پزشك1.2.2.c بيمارستان چك ليست جراحي ايمن را اجرا واز راهنماها ازجمله چک لیست سازمان جهاني بهداشت در زمينه جراحي ایمن تبعیت مي نمايد .استاندارد اساسيمدير گروه پزشكي / پزشك1.2.3c بيمارستان اجرای پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین مي نمايد.استاندارد اساسيمدير گروه پزشكي / پزشك1.2.4c. بيمارستان به منظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي ریوی راهنماهای باليني را اجرا مي نمايد.استاندارد اساسيكارشناس ايمني بيمار / پرستار1.2.5.c بيمارستان به منظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله مددجویانی كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند ؛ بيماران را غربال گري ودر راستاي كاهش خطر مداخله مي نمايد. استاندارد اساسيپزشك1.2.6c. بيمارستان ليست تأييد شده اختصارات واژه هاي پزشكي را تهیه ، نگهداري و به صورت مستمر آن را روزآمد می نماید.استاندارد اساسيپزشك / پرستار1.2.7c . بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيكي و دستورات پزشك را از طريق شفاهي و تلفني به حداقل رسانیده و در مواردي كه برقراري ارتباطات به طريق کلامی ضروري است ، از فن خواندن مجدد مطالب به منظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده مي نمايد . استاندارد اساسيكارشناس ايمني بيمار1.2.8.c بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن ، اثربخش و ايمن بيماران بين تيم هاي درماني و در شيفت هاي مختلف داراي رویه های در حال اجرا است .استاندارد اساسي [

اسلاید 8: كارشناس ايمني بيمار1.3.1c. بيمارستان داراي كميته دستورالعمل هاي باليني داخلی است كه در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب ، تهيه و تضمین اجراي راهنماها ، دستورالعمل ها و چك ليست هاي مرتبط به ايمني بيمار تشكيل جلسه مي دهد .استاندارد پيشرفته

اسلاید 9: امتياز نهاييمصاحبه شونده اصلي(HAI) سیستم کاهش عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامتعنوان2.Cبيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت (HAI) است .روش بررسیبه منظور كاهش معلوليت ، مرگ و مير و ساير عوارض منفي ناشي از عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI) توضیح و استدلال كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت2.1.1c. بیمارستان دارای برنامه پيشگيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنماها و کتابچه راهنما مي باشد .استاندارد الزامیكارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت 2.1.2c. بيمارستان تميزي ، ضد عفوني و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را ، با تأكيد خاص بر واحدها و بخش های پر خطر تضمین مي نمايد. استاندارد الزامی

اسلاید 10: كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت2.2.1c بيمارستان از راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيش گيري و كنترل عفونت تبعيت مي نمايد.استاندارد اساسيكارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت 2.2.2.c بيمارستان وجود و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيش گيري و كنترل عفونت را تضمین مي نمايد.استاندارد اساسيكارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت 2.2.3c بيمارستان داراي نظام مراقبت از عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI) مي باشد .استاندارد اساسيكارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت 2.2.4 c. بيمارستان داراي دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيش گيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا می نماید .استاندارد اساسيكارشناس (پرستار) پیش گیری و كنترل عفونت2.2.5c. بيمارستان به منظوركاهش مقاومت ميكروبي ، خط مشي وروش ها ی اجرايي استفاده منطقي از آنتي بيوتيك ها رابكار مي بندد .استاندارد اساسي [

اسلاید 11: كارشناس (پرستار) پیشگیری وكنترل عفونت 2.2.6c. بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمينه رعایت بهداشت دست اجرا مي نمايد.كارشناس (پرستار) پیشگیری وكنترل عفونت2.2.7c. بیمارستان به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال بایستی كاركنان را قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربال گري نماید . كارشناس (پرستار) پیشگیری وكنترل عفونت2.2.8c بيمارستان جهت محافطت از كاركنان و ملاقات كنندگان دربرابر عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت تمهیداتی از جمله تلقیح واكسن هپاتيت B را ارائه مي نمايد.كارشناس (پرستار) پیشگیری وكنترل عفونت2.2.9c. بيمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بيماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد .

اسلاید 12: امتیاز نهاييمصاحبه شونده اصليايمني خون و فرآورده هاي خونيعنوان3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین مي نمايد.روش بررسی بیمارستان دارای نظامی به منظور اجتناب از بروزوقایع ناخواسته ناشی از ترانسفوزیون خون و فرآورده هاي خونی غیر ايمن می باشد .توضیح و استدلالمدیر بانک خون3.1.1.c بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمینه خون و فرآورده هاي خونی ايمن اجرا مي نمايد .استاندارد الزاميمدیر بانک خون3.1.2.c بيمارستان دارای روش هاي اجرايي ایمن قبل از ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبين و غربال گری خون در مواردي مثل HIV وHBV است.استاندارد الزامي

اسلاید 13: مدیر بانک خون3.2.1.c بيمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مچ از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند .استاندارداساسيمدیر بانک خون3.2.2.c بيمارستان تجویز خون و فرآورده هاي خوني را به روش ایمن اجرا می نماید استاندارداساسيمدیر بانک خون3.2.3c. بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد .استاندارداساسي

اسلاید 14: مدیر بانک خون3.3.1.c بيمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می نماید که خون روی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد .مدیر بانک خون3.3.2.C بيمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین تبعیت می نماید.

اسلاید 15: امتیاز نهاييمصاحبه شونده اصليايمنی تزريق دارو و محلول ها و واکسیناسیونعنوان4.C بيمارستان تجویز ایمن محلول ها و داروهاي تزريقي ، و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد. روش بررسی بيمارستان براي پيشگيري از وقايع ناشي از تزريق دارو ها ومحلول ها و واکسیناسیون غيرايمن فرآيندهايي را پيش بيني نموده است .توضیح و استدلالپرستار4.2.1. Cبيمارستان به منظور تضمین انجام تزريقات ايمن سيستم هاي فعالی با استفاده از مکانیسم های ذیل در اختيار دارد:جلوگيري از استفاده مجدد ازسرسوزن در بيمارستانآموزش بيماران و خانواده ايشان در خصوص انتقال عوامل بيماري زا از طريق خونتضمین دفع اشياء نوک تيز و برنده به واسطه مواردي چون خودداري از گذاردن درپوش سرسوزن ها و استفاده از ظروف ایمن .استاندارد اساسی [

اسلاید 16: 5.Cعنوانسيستم مديريت داروئيمصاحبه شونده اصليمصاحبه شونده اصليامتیاز نهاييروش بررسیسيستم داروئي بيمارستان ايمن مي باشد.توضیح و استدلالبيمارستان به منظور تضمين ايمني بيمار داراي سيستم مديريت داروئي مي باشد.استاندارد الزامی5.1.1C. بيمارستان دسترسي به داروهاي حياتي را در تمامی اوقات شبانه روز ( 24 ساعته ) تضمين مي نمايد.داروساز ارشد (رئیس دارو خانه)

اسلاید 17: استاندارد اساسی5.2.1. C سيستم داروئي ايمن بيمارستان موارد ذيل را پوشش مي دهد: •انتخاب، تهيه و تدارك دارو •انبارش دارو دستور تجویز داروو نسخه برداریآماده كردن دارو و نسخه پیچیدادن دارو به بيمار و پيگيري آنداروساز ارشد(رئیس دارو خانه)استاندارد اساسی5.2.2.C بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را تضمين مي نمايدداروساز ارشد( رئیس دارو خانه)استاندارد اساسی 5.2.3.C بيمارستان انجام تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيماران تضمين مي نمايد . پزشکاستاندارد اساسی 5.2.4 C. بيمارستان آموزش داروها را به بيمار (يا مراقبين وی) در زمان ترخيص تضمين مي نمايد. پرستار

اسلاید 18: استاندارد پیشرفته5.3.1.C بيمارستان داراي فرآیندی براي تضمين مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز مي باشد .داروسازارشد ( رئیس داروخانه )استاندارد پیشرفته5.3.2.C بيمارستان داراي خط مشي و روش هاي اجرایی براي مديريت خطاهاي داروئي مي باشد. داروسازارشد ( رئیس داروخانه )

اسلاید 19: امتیاز نهاييپاسخ دهنده اصليسيستم مدارك پزشكيعنوان6. Cسيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است .روش بررسیبيمارستان داراي سيستم مدارك پزشكي کامل به منظورتضمین ايمني بيمار، سهولت دسترسي به پرونده ها و محرمانه بودن آنها مي باشد.توضیح و استدلالكاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي 6.2.1. Cبيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي می باشد و به نگهداشت آن اهتمام مي ورزد.استاندارد اساسیكاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي6.2.2. C بيمارستان تضمين مي كند كه هر يك از بيماران تنها داراي يك پرونده پزشكي کامل و يك شناسه واحد و اختصاصی باشند .استاندارد اساسیكاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي6.2.3. C بيمارستان براي بيماري ها ، تشخيص ها و پروسيجرها از كدهاي استاندارد [ICD 10] ، استفاده مي نمايد. استاندارد اساسیكاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي6.2.4. C بيمارستان سهولت دسترسي ارائه كنندگان خدمات را به مدارك پزشكي در مواقع نياز تضمين مي نمايد.استاندارد اساسی

اسلاید 20: كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي6.3.1. C بيماران به پرونده پزشكي خود دسترسي داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده مي شود.استاندارد پیشرفتهكاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي6.3.2 C.بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده پزشکی الكترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب مي باشد.استاندارد پیشرفتهكاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي6.3.3C بيمارستان داراي سيستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ‍(CPOE) مي باشد.استاندارد پیشرفتهكاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي6.3.4C بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني اثربخش مي باشد.استاندارد پیشرفته

اسلاید 21: گروه D : استانداردهای محیط ایمن

اسلاید 22: تعداد استاندارد هاتعداد استاندارد هاتعداد استاندارد هازیر گروهکروهپیشرفتهاساسيالزاميزیر گروهکروه01501. D بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشدگروهD: استانداردهای محیط ایمن0422. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشدگروهD: استانداردهای محیط ایمن0192 جمعگروهD: استانداردهای محیط ایمن

اسلاید 23: امتیاز نهاییمصاحبه شونده اصلیمصاحبه شونده اصلیمحیط فیزیکی ایمنعنوانD .1بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران ، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد .روش بررسیبیمارستان با ايجاد و حفظ ايمني محيط ، سلامتي همه را تضمين مي نمايد.توضیح و استدلالمسئول ایمنی محیط1.2.1D. بيمارستان داراي كميته چند تخصصی بهداشت و ايمني محيط است .استاندارد اساسيمسئول ایمنی محیط1.2.2. D طراحي ساختار بیمارستان باید به گونه ای ارتقا ء يابد که بیشترین ایمنی محیط را از جمله در کنترل عفونت فراهم سازد .استاندارد اساسي

اسلاید 24: مسئول ایمنی محیط 1.2.3Dبیمارستان برنامه مدیریت نگهداری پيش گيرانه براي حفظ محيط فيزيكي خود داشته باشد.مسئول ایمنی محیط1.2.4 D. بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنيت اجرا مي نمايد. مسئول ایمنی محیط1.2.5.D بيمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند .مسئول ایمنی محیط1.2.6. D در صورت شرایط خاص بیمارستان بایستي دارای محل هاي امن بوده و از آنها استفاده نمايد .

اسلاید 25: Staff should display personal identification

اسلاید 26: مسئول ایمنی محیط1.2.7D. بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلاياي خارجی را اجرا مي نمايد .مسئول ایمنی محیط1.2.8. Dبیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي داخلی را اجرا مي نمايد . مسئول ایمنی محیط1.2.9 D. بیمارستان برنامه ايمني در برابرحریق با استفاده از حس گرهای دود و حرارتی و طرح تخليه را اجرا مي نمايد .مسئول ایمنی محیط1.2.10 D.بیمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سيستم تأسیسات شامل آب، گازهای طبي ، سوخت وسيستم هاي ارتباطي است كه شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پيش گيرانه و نیز برنامه پشتیباني جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني تأسيسات مي باشد .

اسلاید 27: Fire lane no parking. Fire Department Fire SafetyFire Call PointFire DoorsEvacuation pointQuated byFire Fire Signs

اسلاید 28: Heat and FireCarbon Monoxide Detector

اسلاید 29: مسئول ایمنی محیط1.2.11D. بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه می باشد .مسئول ایمنی محیط1.2.12. Dعلایم هشدار دهنده در بیمارستان نصب شده اند که فضاهاي غير ايمن و مخاطره آمیز را نشان مي دهند. مسئول ایمنی محیط1.2.13 D. بیمارستان برای بیماران، کارکنان و ملاقات كنندگان غذا و آشامیدنی سالم و مناسب تدارك مي بيند .مسئول ایمنی محیط1.2.14 D.بیمارستان نسبت به حفظ تميزي و پاكيزگي محیط اهتمام می ورزد .مسئول ایمنی محیط1.2.15D. بیمارستان داراي خط مشي ممنوعیت استعمال دخانیات می باشد .

اسلاید 30: warning signs marking unsafe areasRadiofrequencyExplosive Sign

اسلاید 31: warning signs marking unsafe areas

اسلاید 32:

اسلاید 33: امتیاز نهاییمصاحبه شونده اصلیمدیریت دفع پسماندهاعنوان2. Dبیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دفع پسماندها می باشد .روش بررسیبیمارستان به منظور تضمین ایمنی بیماران، کارکنان، جامعه و محیط دارای یک سیستم مدیریت دفع پسماند ها می باشد .توضیح و استدلالکارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی2.1.1 D. بیمارستان بر اساس میزان خطر ، پسماند ها را از مبدأ تفکیک و کد بندی رنگی می نماید (راهنما را ملاحظه نمائید).استاندارد الزامیکارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی2.1.2. D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده تبعیت می نماید استاندارد الزامی

اسلاید 34: کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی2.2.1D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید .استاندارد اساسیکارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی2.2.2. D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت می نماید .استاندارد اساسیکارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی2.2.3D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید استاندارد اساسیکارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی2.2.4D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژیک تبعیت می نماید .استاندارد اساسی