استراتژی درمان دیابت تیپ دو

صفحه 1:
پسم‌الله الرحمن‌الرحیم 20 . at 11۶ era 

صفحه 2:
استراتژی درمان دیابت تیپ دو 

صفحه 3:
استراتژی درمان دیابت تیپ دو: بیمار درمان تغذیه ایی - طبى ‎MOP)‏ فعالیت بدنی ودرمان دارویی ‏ اصول درمانی همف بیماران 

صفحه 4:
آموزش بیمار : ۱- افراد دیابتی باید آموزش های لازم در ارتباط با جنبه های مختلف درمانی بیماری خود را دریافت نمایند. )0 ۲- هدف آموزش, تغییر رفتار و ایجاد بینش بیمار محور بوده. بطوریکه بیمار مسئولیت در بگیرد. (۱) ۳- آموزش های مربوط به دیابت توسط پزشک پرستار آموزش دیده در زمینه دیابت (در صورت امکان) یا فريك از اعضاى كادر بهداشتى درماقى در مراكز بهداشتئ درماتق ۳۳ شود. (۱) ان خود را بعهده 

صفحه 5:
:OOT ‏اهداف‎ آلف) هدف از اجرای 00*0( در دیابت تیپ" ۰۲ بهبود کنترل قند خون از طریق کاهش تربجی ور 3 پروفایل لیپید (اقزایش ,16" و کاهش )ماو تری گلیسیرید), بهبود فشار خون, ایجاد تعادل بین درصد گریوهیدرات. ‎Ais > oa oe‏ هاى ‎may eS og SE‏ است. () ب) بررسی کربوهیدرات (از لحاظ کیفیت و کمیت)» چربی و پروتئین سبد غذایی بیمار دیابت تیپ ۲ قبل آراجرای ‎by OOM‏ به هز شحص تسه شده ات ج) تعیین کربوهیدرات موجود در سبد غذایی بیمار دیابتی (هم از لحاظ کمیت و هم از لحاظ کیفیت) به اسسترل قند خون بكار كبك في نا 

صفحه 6:
توصیه : [ پزشک باید نوع و مقدار رویم غذایی فرد در سه توبت اصلی را در سه روز متوالی به مور ۱ ۱۳ نموده و سپس براساس توصیه های زیر رژیم غذایی بیمار را لصلاح نماید: (در ضمن در صورت در دسترس بودن کارشناس تغذیه با تجربه, جهت اجرای بهتر 6260071 . مشاوره تغذیه انجام شود) 

صفحه 7:
گروه هدف اجرای /0): آقراد پره دیابت (دارای تست تحفل گلوکز خوراکی مختل) يا مبتلا به دیابت تیپ دو 8 سابقه فلعیلی مت برای 3 اتف در كه 0021© بيشتر از 66 ۳۷6 و با دور کمر بیش از ‎IDS‏ 2 (در مردان) یا بیش از 628 7 (زنان) دارند. (۲) 

صفحه 8:
22۰۵۰۲( ( توصیه ها) : کاهش تدریجی وزن (حداکثر ۵۰۰ گرم هر یک تا دو هفته) به تمام افراد گروه هدف توصیه می شود. (۲) محدودیت کالری روزانه. در محدودة, ۲۵۰-۵۰۰ کالری باشد. 507 ۱ كل كالرى دريافتى روزانه. نبايد كمتر از ‎٠٠١-17٠‏ كالرى براى خانم ها و ۱۳۰۰-۱۶۰۰ کالوی برای آقايان باشد. () کاهش وزن تا رسیدن به ۲96121 محدودة طبیعی (۱۸۵- 6۳۷/6 ادامه یابد. (۲) 

صفحه 9:
کربوهیدرات : حداقل ۴۰ کل کالری دریافتی روزانه از کروهیدر ات باشد. كل کربوهیدرات دریافتی حداقل ۱۳۰ گرم در روز باشد. کاهش اندکس گلیسمیک («ع»1 عمج ا)) و مقدار کل کرپوهیدرات برای کنترل قند خون لازم است. غذاهای با اندکس گلیسمیک پایین (ثیامل غلات. جو میوه ها و سبزیجات تازهه بجر سیب ۰ ۱ زیتون) انتخاب شود. 

صفحه 10:
کات فرآوری شده.آرد سفید و سیب زمینی ذر قادیر خیلی محدود استفاده شود. حداقل ۲۰-۳۵ گرم فیبر در هر روز توصیة می شود. (در صورت تحمل گوارشی تا ۵۰ گرم در روز توصیه شده( ود در موه ۱ 

صفحه 11:
چری 3 جربى هاى اشباع نشده تك ظرفيتىو اشباع نث ‎ee ee‏ 00 غن کانولا. دان وی ری بويزه انواع غنی از اسیدهای چرب امگا - ۳). توصیه ا هي ‎Ose ee) ee es‏ ی چرب ع 3 ماهی ها ۲ با (منبع خوبی از اسیدهای چرب امگا - ۳ بوده)» توصیه 2 بود 

صفحه 12:
گذاهای با اسید چرب اشباع شدة فواوان» شامل گوشت گاو و گوشت بره و لبنیات چرب (جاب ۰ ۲ ۰ چرب و محلی, ماست چرب) تنها در مقادیر آندک مصرف شود. غذاهای با چربی ترانس بالا مانند غتلهای سرخ شده باید ممنوع گردد. (۲) © محدودیت کلسترول : زرده تخم به ۲ تا ۳ بار در هفته محدود شود. سایر غذاهای غنی از کلسترول مثل گوشت قرمز و لبنیات پرچرب محدود شود. (۲) 

صفحه 13:
پرو ننین : ماهی . ماکیان بدون پوست (مرغ و... ) لبنیات کم چرب. دارای پروتتین مطلوب بوده (فاقد درصد چربی اشباع بالا می باشند) و توصیه می شوند. پروتئین گوشت گاو و بره و پروتکین موجود در لنبیات پرچرب بدلیل درصد بالای چربی اشباع توصیه نمی شود. شیرین کننده های مصنوعی دز/صورت استفاگي در محدودة مجاز روزلنه. در بيماران 5لا ۰ ۰ ۰۱ ۲۱ 

صفحه 14:
* استفاد؛ روتین آنتی اکسیدان ها شامل ویتامین )و 2) و کاروتن» به علت عدم شواهد بالینی موجود. توصیه کی شود( * استفاده از کروم (08 امه مجمت۳() در بیماران دیابتی توصیه نمی شود. 

صفحه 15:
فعالیت بدنی : نقش اصلی پزشک در برنامه فعالیت بدنی» ارائه یک برنامه ورزشی بی خطر در هر فرد دیابتی با توجه يه جود يا عدم عوارض ديابت (نوروياتى؛ نفروياتى. رتيتوياتق و بيمارى فلب ۳ أفزايش فعاليت بدنی یک جرء مهم هر پرنامه کاهش وزن: می باشد. افزایش فعالیت بدنی در محدودة, حداقل ۱۵۰ دقیقه در هر هفته (در صورت عدم کنتراندیکاسیون قلبی - عروقی) توصیه می شود. (۵ جلسة ۳۶ دقیقه ایی) 

صفحه 16:
الكاليت بدني شاملا ووزش رف کی ۱۱ قبل از شروع برنامه قعاليثٌ بنانیء بماران با دیابت"قیپ 11 طولانی مدت و پرخطر از لل | ‎0١‏ 000000 عروقی (سابقه 001 . آنژین پایدر و نپایدا» اید برنامه ورزشی خود را از دوره های کوتاه و کم شدت شروع کرده. (ترجیحاً با هماهنگی متخصص قلب) در صورت نداشتن فُشکل تدریجا بر مدت و شدت آن باف 3 

صفحه 17:
۱ ۱ ‏مواردی کة‌فرد پا ,دیاب تيب 40 را در مفؤض آسيب و خطراضين وررش دا‎ plo . )۱( ‏فشار خون کنترل نشده. نوروپاتی اتونوم شدید. نوروپاتی محیطی شدید و سابقه زخم پا می باشد‎ ادر حضور رتيتوياتى يروليقراتيويا رفتویاتی دیایی یرو ۱۳ شدید احتمالاً کنتراندیکه است. ‎Q)‏ ور حضور توروبانی محیطی شدید فوالیت هایی ‎er aye oe‏ ۳۳ شود. (۱) 

صفحه 18:
بيماران با نوروباتى اتونوم ديابتى قبل از شروع فعالیت بدنی شدیدتر از فعالیت روزمره نیز به ارزیابی قلبی عروقی دلرند. شواهدی بنفع تشدید بیماری کلیوی دیابتی با ورزش وجود ندارد. فعالیت بدنی آثروبیک باید در حد ۵۰ تا ۷۰ درصد حداکثر سرعت ضربان قلب هر شخص باشد. 

صفحه 19:
کنترل قند خون : درمان دارویی : آهداف سه گانه درمان دارویی شامل: الف - کاهش قند خون ناشتا تا محدودة ‎٩۰-۱۲۰‏ میلی گرم بر دسی لیتر ‎P%- G‏ کر ج - قند خون پس از صرف غذا ‎٩۰(‏ تا ۱۲۰۳ دقیقه پس از صرف غذا) کمتر از ۱۸۰ میلی گرم بر دسی لیتر می باشد. 

صفحه 20:
تدیهی است درمان دارویی,مناسب پاید:هر سه هدفافوق زا تحقق بخشد. البته درمان دارویی با توجه به اهداف آسه گانه فوق از یک طرف و مدت ابتلاء به دیابت؛ بیماری قلبی _ عروقی همزمان, سابقه هیپو گلیسمی و عدم اطلاع از هیپوگلیسمی (مسراسرجا صعصی جع : میزان پذیرش بیمار جهت درمان های دارویی. سن بیمار. امید به زندگی و هزینه های دارویی صورت پذیرد. 

صفحه 21:
اندیکاسیون بستری در بیمار پروز بیماری حاد شدید در فرد مبتلا به دیایت تيب دو (مانند بيلونفريت جاد. پنومونی اد 3 حاد) - حضورى كتونورى 7+ يا بيشتر شک به عوارض حاد متابولیک (وضعیت هییر گلیسمیک هییراسمولار. 0609) عدم امکان مراقبت بیمار در منزل به دلیل تغییرات همودینامیک و دهیدراتاه پوس ۰ ۰ ۳۲ 

صفحه 22:
: SMBG Ge wortoring of blood ohuowse) استفاده روتين 0900088 براى همه بيماران با ديابت تيب 11/. توصیه نمی شود. در صورت استفاده از كلوكومتر جهت سنجش قند خون: [موزش هاى لازم به بيمار داده شود. جهت تصميم كيرى درمانى. نتايج سنجش قنذ خون براى جند روز وسيله كلوكومتر (؟-1 روز) ثبت شود. در صورت تصميم به استفاده از كلوكومتز: در بيمارى که تحت درمان خوراکی(سولفونیل اوره) يا يك نوبت انسولين تزريقى و حداقل يكا نوت در ۴ ساعت. به ضورت جرخشى در هر روز قئد خون ناشتا يا فند خون ۲ ساعت پس از صبحانه» ار یا شام چک شود. کنترل )ال حداکثر هر سه ماه یک 

صفحه 23:
شروع درمان دارویی : استراتژی درمانی داروبی براساس ‎WHDUe polio‏ مقادیر قند خون ناشتا قند خون دو ساعته بیمار وزن بيمار خطر هیپوگلیسمی وه می تواند طراحی شود. 

صفحه 24:
استراتژی درمان دارویی براساس مقادبر 1,290 (در صورت امکان سنجش صحیح ۷۲2" ) اگر در زمان تشخیص دیابت تيب دو 6962, بیمار مساوی یا کمتر از ۵/۷ درصد باشد. درمان تک داروبی (مونوتراپی) آغاز می شود. در صورت عدم رسیدن 0ب" به کمتر از ‎LY‏ پس از دو تا سه ماه. درمان دو > دارویی ۲۹۷ ‎(hed‏ ‏انجام گیرد. (۳) 

صفحه 25:
& ‏وخر‎ AACE/AC 

صفحه 26:
اگر در زمان تشخیص دیابت تیپ دو ام" بیمار مساوی یا بالاتر از ۶۱۷ تا ‎٩‏ درصد باشد: شروع درمان با دو 3,!9 ‎therapy)‏ اطع بوده. پس از دو تاسه ماه در صورت عدم رسیدن به هدف درمانی (۹90/۷,ا/< ) درمان سه دارویی و يا آنسولین درمانی شروع می شود. (۳) 

صفحه 27:
E DIABETES ALG 

صفحه 28:
اگر در زمان تشخیص دیابت تیب دو ‎۲6907٩‏ را > بود می توان : الف - در صورت بدون علامت بودن بیمارمیتوان درمان سه دارویی شروع کرد ولی در صورت علامتدار بودن بیمار (کاهش وزن اخیر. پرنوشی و پرادراری» خشکی زبان و ضعف و بیحالی) درمان با انسولین شروع شود بدیهی است در صورت عدم پاسخ درمانی مناسب به درمان سه دارویی پس از دو تا سه ماه نیز درمان با انسولین (با یا بدون همراهی با داروهای خوراکی) آغاز شود. 

صفحه 29:
ORITHM For Glycemic Control ee AAC > 0.0% Ds Nate ‏تا‎ Tr 

صفحه 30:
607 .با م توسط قند خونسه ماهه گذشته بیمار ارتباط دارد. البته 1۳6062" در مواردی چون وجود آنمی همولیتیک و هموگلوبینوپاتی هاء بارداری و خونریزی اخیر آلدکنن مناسبی جهت تشخبکوا و برگیری درمان تمی باشد. تشخیص دیابت براساس ۵/۶/ 0902ا1۸"گ می باشد بشرط تایید مقدار مذکور در یک نوبت دیگو مگر انکه فرد علامتدار بوده وقند خون بالای,۲۰۰ داشته باشد 

صفحه 31:
درمان تک داروبی با متفورمین, تیازولیدیندیون ها (پیوژلیتازون) با مهار کننده [1- گلو کوزیداز (آکاربوز) توصیه شده است. در صورت ۵۱۷ 902تب< با توجه ه خطر هیپوگلیسمی سولفونیل اوره هاء از این دسته داروبی استفاده نشود. البته با توجه به کارآیی (,۳) و بی خطر بودن (/۵0/۳۹) مناسب ترین دارو جهت شروع مونوتراپی متفورمین می باشد: 

صفحه 32:
)۲( ‏دیماردو دارمیی‌شاملموارد فیل‌می‌ب اشد:‎ : therapy Dual الف : مت فورمين + سولفونيل اوره (كلى بن كلاميد يأ كلى كلازيد) لت در و ج : مت فورمين +1 د مت فورمین + تبزولیدیندیون ها (پیوزلت (os ‏در صورت کنتراندیکاسیون بودن متفورمین بعنوان ذاروی اول. مى توان از تركيب‎ ‏الف - تيازوليد ينديون ها + سولفونيل اوره‎ اب - تیازولیدیندیون ها + ريباكلينايد ج > تیازولیدیندیون ها + آکاربوزاستفاده کرد: ‎ald Tel toro‏ متفررمین 4 ‎Jails + Desf‏ اوه میب 

صفحه 33:
داروهای خوراکی : مت فورمین : مت فورمین با دوز ۵۰۰ میلی گرم یک تا دوبار در روز (همراه صبحانه و شام) شروع شده و ظرف مدت ۵-۷ روز به دوز ۱۰۰۰ میلی گرم دوبار در روز فزایش می یابد (در صورت تحمل گوارشی بیماز دل درد کرامپی, حالت تهوع. اسهال عوارض کوارشی متفورمین می باشد. اگر عوارض گوارشی ضمن افزایش دوز رخ داد موقتً دوز به مقدارقبلی کاهش یافته و افزايش دوز در يك نوبت ديكر انجام گیرد. در افراد با ‎٩/۲۹‏ 960/1 که عملکرد کبد و کلیه نرمال دارند. داروی انتخابی در شروع در دوز موثر متفورمين (000000 9 دو بار در روز می باشد. است. حداکثر 

صفحه 34:
در صورت عدم کسب پاسخ درمانی مطلوب (1691>9۵" یا نرمال شدن قند خون ناشتا کمتر از ۱۳۰ و دو ساعته کمتر از ۱۸۰) پس از دو تا سه ماه از مصرف حداکثر دوز موثر متفورمین باید درمان دو داروبی یا انسولین :000/1 صبحكاهى يا شامكاهى:به متفورمين لضافه شود. موارد منع مصرف مطلق مت فورمین : ۴/۱ ‎SOr‏ در زنان و 6/6۲ > در مردان نارسایی کبدی: نارسایی قلبی تحت درمان دارویی. استفاده از کنتراست جهت اقدام تشخیصی در بیمار موارد منع مصرف نسبی مت فورمین : هر پیماری حاد و افراد بالای ۸۰ سال 

صفحه 35:
سولفونیل اور ها : ین داروها با بیشترین خطر هیبوگلیسمی همراه بوه شامل كلى بن كلاميد و كلى كلازيد مى شود كلى بن كلاميد (قرص © ب-م) : با يك جهارم تا يك دوم قرص شروع شده وبا توجه به قند خون هر هفته ۵۱۲ میلی گرم به دوز دارو اه شود. (حداکتر دوز روزانه ۵ میلی گرم دو بر در روز است» گلی کلازید (قرص 000 ) : با يك جهارم قرص ‎8١‏ ميل كرمة يكبار در روز شروع شده و تا حداكثر ‎18٠‏ ميل گرم (دوقرس) را می ‎0١‏ یک ‎os‏ تجویز کرد دوصورت تصميم به تجوی موز پیش از ‎ey aig spo Lr:‏ کنتراندیکاسیون سولفوئیلاوره:بیمازی كبدى (سيروز و هباتيت) و بيمارى كليوى قابل ‎PR aise‏ كمتر از +8 سى سى). خطر هيبوكليسفى شديد (بعنوان مثال در بیماران با بیماری ایسکمیک قل لك لز ‎gg‏ ‏اتوتوم بيشرفته. ديابت طولاتى مدت و سن بالا).(8) اروهايى جون وارفارين. سولفوناميدهاء جم فيبروزيل و أكاريوز خطر هيبوكليسمى سولفوتيل اوره را افزايش مى دهند. (8) 

صفحه 36:
ريباكلينيايد (©>صو امكو 8/© بحدز: همراه هر وعده غذا جهت کنترل قند خون پس از صرف غذاء دواژ از ۵۱۰ میلی کرم همراه هر وعده غا ۲ میلی کرم ههراه چ ومده غل افایش می ببب ۰ ۱۱ ۱۳۱۳۱ الشود. بيوزليتازون (قرص ©0 © : از ‎AIS‏ یکبار در روز تا حداکتر ۳۵ میلی گرم یکبار در روز افزایش یابد. در نارسایی کلیه نیاز به +صج» عا ندارد ولی در صورت بیماری کبدی فعال یا ۲۵ 9۱)گ دارو شروع نشده و با افزایش /) بیش از سه پرابر ضمن درمان يا یروز زردی دارو قطع شود. در ضمن مصرق این داروها در بیمارانْ با نارسایی احتفانی قلب (کلاس ۳یا ۴) ممنوع است. در افراك با نار ای فد تا متوسط کلیه احتمال ‎pal‏ اندام تحناتى افزايتم می یابد 

صفحه 37:
آکاربوز (قرص 06 بج) : دوز شروع 26 0۷ سه بار در روز بوده ولی جهت کاهش عوارض گوارشی (نفخ. اسهال) بهتر است با ©© 2 يكبار در روز شروع شده و به ‎٠"‏ قرص (© © ‎(OP‏ در روز تدریجاً أفزايش مى يابد. حداكثر دوز در افراد كمتر از ٠ع‏ كيلوكرم, ©.00© 9 بار در روز و در افراد بالاى ٠ع‏ كيلوكرم »ب ‎COO‏ سه بار در روز است. تغییر دوزاژ حداقل هر ۴ هفته انجام شود. آکاربوز در افراد با ۲ 2۳)>. افراد سیروتیک يا مبتلا به بیماری التهابی روده. گاستروپارزی استفاده نشود. از مصرف همزمان آنتی اسیدها ورزینهای اسیدهای صفراوی با اين داروها خودداری شود. (۵) 

صفحه 38:
داروهای جدید تر : (اصبه0۳) ط۳ : در بیمرلنبا دیابتتییدو که به لندایه کافیبه درمان‌خوراکی پاسخ نداده و همچنازقند :)با لامیاشد توصیه می‌گردد. در ضمن باعث کاهش وزن همزمان نیز می گردد. دوز توصيه شده بين ۹/6606" تا 100 ۳۷/6/1 زیر جلدی دوبار در روز می باشد. مهمترين عارضة جاتبئ تهوع بود كه تجريجا برطوف فى ‎١‏ حداکثر باعث کاهش ۱ در ‎(ge WDM‏ 954 اين دارو فقط در ديابت تيب دو تجويز می شود. 

صفحه 39:
(#صطام ‏ -00۳0)) 0ات ,29000 : روش مصرفخورلکیبسوده باعث کاهش 1,617 نزدیک به‌۵/ درصد می گردد. معمولاً عوارض تهوع و کاهش وزن به همرله داد جهت کنترل قند ۳۳۳۷۳۲ توصیه می کردد 

صفحه 40:
‎Pooler)‏ مرت )ام ‏همراه وعده غذا در دیابت تیپ.یک يا دیابت تیپ دو تحت درمان با انسولین استفاده شود. شایعترین عارضه آن حالت تهوع استٌ ‏دوز انسولین قبل از غذا (رگولار یا انسولین سریع الاثر) در صورت شروع ۳۳۲/۳) باید تا ۸۵۰ کاهش یابد. در صورت مصرف داروهای خوراکی(که نیازبه جذب سریع دارند جهت تاثیر) ‏ زمان مصرف آنها ۱ ساعت قبل یا ۲ ساعت پس از تزریق 7۳۵۷۵ باشد. ‏شکل لستفاده تزریق زیر جلدی است. ‏این دارو هم در دیابت تیپ یک و هم در دیابت تیپ دو وابسته به انسولین تجویز می شود 

صفحه 41:
استراتژی شروع درمان براساس قند خون ناشتا و يا قند خون راندوم : اگر ۱۵۰ < 66 > ۳۳62 بوده و ذیل وجود ندارد: بیماری همزمان همراه؛ كتون اورى سمپتوم های میپرگلیسمی( پرادراری پرنوشی کاهش وزن اخیر) می توان یک دورة چند هفته ابی اصلاح شیوة ژندگی و ‎DOT‏ را در بیماز جهت کنترل قند خون (بدون درمان دارویی همزمان) بکار برد 

صفحه 42:
> SO COO>PPG 51 ‎<eogl CGO Racer Os b‏ :209 9 موارد ذیل وجود ندارد: الهش وزن اخيرة ‏سمبتوم هاى شديد و بارز ناشى از عدممكنترل قند خون. ‏كتونورى 7+ يا بيشترء ‏وضعيت هيبراسمولار يا 20000 ‏بيمارى همزمان شديد همراه. ‏هیپر گلیسمی شدید. ‏درمان انتخابی در صورت اضافه وزن یا چاقی با متفورمين شروع گردد: ‏البته در صورت نرمال يودن وزن مى توان درمان رابيا سولفونيل اوره (ترجيحاً يا حداقل دوز موثر روزانه معادل ۵۲ میلی گرم گلی بن کلامید) شروع ‎OS‏ 

صفحه 43:
در صورت > درمان با متفورمین همراه سولفونیل آژره یا سولفونیل اوه بهتنهیی آغاز شود.(به شرط نداشتن اندیکاسیون شروع فوری انسولین درمانی) 

صفحه 44:
Marked hyperglycemia OR Significant weight loss OR Severe/significant symptoms OR 2+ or greater ketonuria OR DKA/ hyperosmolar state OR Severe intercurrent illness or surgery ‘Start Insulin Immediately Initial Presentation (Based on presentation of the items listed within eack box) + Mild oF no symptoms AND ‘= FPG> 150 mg/dl’ OR Negative ketones AND + Random > 250 mg/al® # Noacute concurrent illness AND AND/OR © AICE75% ۰ ۰ Does not meet criteria for mild or severe 1 1 ‘ Start MINT and Phil ‘Activity and Consider tart Orat | ‘Addition of Metformin Hatter 8 weeks, | Antihypergiycemic. ) target nt ۳ ‏نم‎ 

صفحه 45:
Ota cost ‏:توح و‎ اين استراتژی با اصلاح رژیم غذایی و ورزش (در صورت امکان براساس وضعیت جسمی بیمار) همراه سولفونیل اوره آغاز شده و با اضافه کردن متفورمین و يا انسولین 04*7 موقع خواب و در نهایت 7 انسولین در دو نوبت ادامه می باید. وه وی تون لو : این استتراتژی با ورزش همراه اصلاح رژيم غذابی شرع شوب ۱ خون ادامه مى يابد. 

صفحه 46:
‎Quercus Orde‏ وامجدبو دوبيا ‏در این لستراتژی از آکاربوز یا پیوژلیتازون یا متفورمین استفاده شود. سولفوئیل اوره بعنوان آخرین دارو و با حداقل دوز استفاده شود. ازاين اكتراتزى بويزه در صورت ود ۱ نوروپاتی اتونوم پیشرفته استفاده شده است. ‏لو تست ما مسا ‏اضافه کردن فیبره ‏جایگزین کردن چربیهای لت0۳< 77۲ به جای کربوهید, و کاهش محتوای کربوهیدرات غذا همرله استفاده از آکاربوز و ریپاگلیناید درمان مناسب جهت کنترل بهت قند خون پس از غذا می باشن ‎ ‎ 

صفحه 47:
اندیکاسیون انسولین ترا عدم موفقیت درمان سه دارویی (در استراتژی درمان براساس 07طبلا): در این حالت وت سرت و متفورمین تنها داروی بی خطر مناسب جهت ادامة درمان همراه انسولین است. النتفاده از سولقونيل اوره همراه انسولين ‎ec ca JN‏ استفاده از تيازوليد ينديونها همراو انسوليي خطر افزايش وزن وادم ‎Saree i‏ در صورت شروع انسولین به شکل ععسا نج . سولفونیل اوره حتماً قطع شود. 

صفحه 48:
اندیکاسیون انسولین ترا * بیماری کبدی یا کلیوی پیشرفته : در این موارد بجای داروی خوراکی. درمان با انسولین شروع می شود. در صورت اضافه کردن انسولین ۲۳ به درمان خوراکی. این انسولین (00۳1)) با دوز ۸-۱۰ واحد شبانه (موقع خواب) آغاز شود. دوزاه به آهستگی هر ۲ تا ۳لروزء ۱ تا ۳ واحد تا رسیدن به قند خون ناشتای هلف در ۳ افزایش ‎oul‏ 

صفحه 49:
اندیکاسیون انسولین تراپی کاهش وزن بارز ناشی از عدم کنترل قند خون هیپرگلیسمی شدید 08| وضعیتهیپراس موز پیماری شدید همزمان یا جراحی کتونوری ۲+ بیشتر 

صفحه 50:
در موارد دیابت کنترل نشده (شامل (۳69<6) و یا قند راندوم بیش از 6000 ‎ergy‏ ‎Wb@Odc2d0%‏ جضور کوتوری یا دیابت همراه با علائم پلی اوری و کاهش وزن و برخوری: انسولین درمانی. روش انتخابی می باشد در بعضی از بيماران با خصوضيات ذكر شده فوق: بویژه در صورت شروع اخیر دیابت ) قند خون با انسولین درمانی به سرعت کنترل شده و گاهی ممکن است بتوان انسولین را بس از کنترل قشد خون کاهش داده و حتی با داروی خوراکی جایگزین نمود. 

صفحه 51:
در صورت لزوم شروع انسولین ,60 و رگولار در بیماره کل نیز روزانه براساس ‎sg ly GAD‏ ‎P/D‏ محاسبه شده (در ضمن داروهای خوراکی بجز مت فورمین قطع شود)؛ دو سوم دوز كلى مورد نياز هنكام صبح (که حدوداًدو سوم آن انسولین ,606۳ و یک سوم رگولار می ‎ll‏ 5 سوم دیگر بل او ام (که حدوداً نیمی از آن انسولین 606۳1 و نیم دیگر انسولین رگولار) تزریق گردد. زمان تجویز انسولین ۲۰ تا ۴۵ دقیقه قبل از صرف غذا می باشد 

صفحه 52:
جا به جا كردن تزريق انسولين 0005/1 از قبل از شام به هنكام خواب. ممكن است از بروز شبانه جلوكيرى كند. گلیسمی دوز انسوین در چنین رژیمی براساس نتایج 962606 به ترتیب ذیل بوده: دوز انسولین 66۳/۷7 شب پراساس قند خون ناشتاء دوز انسولین 168717) صبح براساس قند خون ۱۰ تا ۱۲ ساعت پس از تزریق صبح, دوز رگولار صبح و شب به ترتیب براساس قند خون قبل از ناهار و ۵/۱-۲ ساعت پس از صبحانه و ۵/۱-۰ ساعت پس از شام تعیین مّی گردد 

صفحه 53:
‎sy Lisp, Oop, Chis LLs : Iesuia Bonicques‏ لیرٍنسولین‌ها نسبتسه وگولا: سریع ‎S33‏ 233 ‏باعث کنترل بهتر قند پس از غذا شده (در مقایسه با انسولین رگولار)» ‏خطر هیپوگلیسمی کمتری بهمراه دارند. ‏زمان تزریق آنها برخلاف انسولین رگولار (۳۰ دقيقه قبل از غذا) مى تواند بلافاصله قبل (۵ تا ۱۵ دقیقه قبل از غذا) یا بعد از غذا باشد. ‏ان ت11 : در اغلبی یمرلن(هلی‌شه همه بیمرلق مدتلثر ۲۴ ساعتدلشته. در مقایسه با ۶ خطر هیپوگلیسمیب سیر کمترویه همرلم دارد. ‎ 

صفحه 54:
مود Ser pt bourse wpto 2¢hous** ‎a‏ مج ‎ ‎ ‎JECTABLE DIABETES MEDICATIONS ‎Lee emer eee ‎ ‎ite -3 boars ‎ ‎Minima pak ‎INSULIN CHART! ‎ ‎۱۳3 ‏رن ‎ ‎ ‎ewes‏ مادک ‎ ‎ ‎ ‎ ‏لا ‎ ‎ ‎ ‏سس ‏ب ‎telat alg‏ سس سر ۳ ۳ 5 ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 55:
مرا در بیماران با خصوصیات ذیل سن بالا و اطفال کمتر از ۱۳ سالء وجود عوارض میکروواسکولار یا ماکروواسکولار پیشرفته, ديابت طولانى مدت همراه با نوروياتى اتونوم و اميد به زندكى اندى خطرات كنترل دقيق قند خون بيش ازامنافع آن بوده. نبايد خطر هي وكليسمى ناشى از كنترل دقيق قند خون (اهداف (0008>0©0) و (0©00كمم!© و ۳9۵ 1/۳025 ) بر بیمار تحمیل شود. 

صفحه 56:
* مداخله فوری برای درمان هیپوگلیسمی انجام گیرد. ‎)٩(‏ *؟ در فرد هوشیاره در صورت بروز علائم هیپوگلیسمی (#:) یا قند خون کمتر از ۷۰ میلی گرم بر دسی لیتر با گلوکومتر) در طول روز یا کمتر از ‎٩۰‏ میلی گرم بر دسی لیتر موقع به خواب رفتن» * _ درمان با ۱۵-۲۰ گرم کربوهیدرات (*) انجام گیرد. ‎A)‏ 

صفحه 57:
علائم هیپوگلیسمی : ترمور. تعریق. طبش قلب. گیجی, اختلال حواس, اختلال در گفتار, احساس. ضعف شدید ۱۰-۸۶ عدد شکلات سخت. نصف فنجان آب میوه یا ۴ حبه قند. حاوی ۱۵ تا ۲۰ گرم کربوهید, است. پس از گذشت ۱۵ دقيقه از درمان هیپوگلیسمی (با ۱۵ تا ۲۰ گرم کربوهید: مجدداً چک شود. در صورت عدم تزمال شدن قند خون درمان مجدداًتکرار شود(٩)‏ در صورت نرمال شدن قند خون» پس از درمان اولیه با ۱۵ تا ۲۰ گرم کربوهیدرات» برای پیشگیری از تکرار حمله هیپوگلیسمی؛ میان وعده طرف شود. ‎)٩(‏ قند خون با گلوکومتر 

صفحه 58:
در اشخاص با حملات هیپوگلیسمی شدید (حمله هیپوگلیسمی همراه با کاهث ۲ ۰ ۳ هرگونه تفییر شدید سطح هوشیاری بطوریکه بیمار جهت درمان نیاز به کمک دیگران داشته باشد) یا هیپوگلیسمی بدون علائم بالینی آشکار» اهداف کنترل قند خون برای چند هفته (۲ تا ۳ هفته) ضعیف تر و خفيف تر گردد. (قند خون بيمار در سطوح بالاتری قراز كيرد) (5) 

صفحه 59:
(RePrewe )2000۶ 0۶ )90900۶ ۵۶ COS GOPLEDEDT (۳۵۶ OMLIGDES TEXNBOOK