اصول تشخیص نویسی برای پزشکان

صفحه 1:


صفحه 2:
5۹ ‎By:‏ ‏لحمد عزیزی عضو هیتتعلمی‌دلنشگاه علوم پسزشکی‌جندعشا پور لهواز ‎Azizi_a@hotmail.com‏ 

صفحه 3:
عبارت تشت ‎DIAGNOSIS‏ داده های مربوط به تشخیص ‏ مهم ترین داده های پرونده پزشکی محسوب می شوند. که معمولا در قالب عبارت تشخیصی مستند می گردد. عبارت تشخیصی موضوع پرونده را مشخص کرده و بایستی توسط پزشک معالج به طور کامل نوشته شود. از نظر سازمان جهانی بهداشت ۷۷۳۱6 مسئو ليد ثبت تشخي کامل بعهده پزشک معالج می باشد. 

صفحه 4:
کاربرد عبارت تشخیصی استفاده برای شخص بیمار تعیین فراوانی بیماریها اتخاذ تدابیر مدیریتی در نظامهای, بهداشتی - درمانی اتخاذ تدابیر مربوط به پیشگیری از بیماریها انجام پژوهش های بیمارستانی 4 مقایسه نتایج معاینات و درمانها و استفاده ازسوابق بیماریها در استمرار درمان آموزش پزشکی 

صفحه 5:
MAIN CONDITION تعریف: وضعیتی است که در پایان دوره مراقبتی تشخیص داده شده و دلیل نیاز بیمار با مراجعه کننده به درمان و یا رسیدگی بوده است. ‎٠‏ اگر بیش از یک وضعیت در پایان دوره مراقبت بیمار وجود داشته باشد: ‏۱- وضعیت که پیشترین استفاده از امکانات و منابع و یا بیشترین مراقبت را به خود معطوف داشته باشد. ‏۲ - از نظر پزشکی وخیم تر بوده و یا از شدت بیشتری برخوردار بوده باشد. ‏۳-چنانچه در پایان دوره مراقبت نتوان هیچ نوع تشخیصی ارائه نمود: بایستی علامت اصلی ۰ یافته غیر طبیعی و یا مشکل اصلی بیمار را بعنوان وذ ضعیت اصلی ثبت می نمائیم. ‎5 ‎ ‎ 

صفحه 6:
OTHER CONDITION ' تعریف : وضعیتهایی که دلیل اصلی پذیرش و مراجعه بیمار به بیمارستان نبوده » اما بر مراثبت فعلی بیمار اثر گذاشته است ( اثر بر نحوه مراقبت ‏ طول مدت اقامت و نوع دارو ) ساير وضعيتها را تشکیل می دهند. ‎٠‏ انواع: ۱- بیماریهای همراه یا وضعیتهایی هستند که قبل از پذبرش بیمار در بیمارستان وجود داشته و معمولا به مدت اقامت بیمار در بیمارستان می افزایند. 06۵۳8۵۲۵101۷ ‏۲- عوارض درمان . اقدامات درمانی با بیماریهایی هستند که بعد از پذیرش بیمار در مر کز درمانی بوجود آمده و به مدت اقامت بیمار می افزایند. 608۵1۱681101۴ ‎ ‎ 

صفحه 7:
ANALYSIS ' Single - Condition Analysis ' Multiple - Condition Analysis ‏در حالت تک وضعیتی : فقط وضعیت اصلی ثبت و در نظر‎ 0 ‏كرفته مى شود.‎ ‏در حالت چند وضعیتی : ساير وضعيتها و مشكلات ديكرى‎ " ‏که بیمار داشته نیز ثبت می گردد:‎ 

صفحه 8:
INSTRUCTIONS & RULES " هر عبارت تشخیصی باید حاوی اطلاعات کامل » توسط پزشک ثبت گردد.معیارهای کامل بودن عبارتند از: ۱- علت زمینه ای بوجود آورنده بیماری: ‎Etiology‏ ‏۲- تظاهرات بالینی ایجادشده : ۱۱۵۱۱۲۵51۵100 “E.G : Anemia due to blood loss from chronic gastric ulcer manifestation Etiology Entity 

صفحه 9:
MENTAL DISORDER در رابطه با اختلالات روانی که منشاء ارگانیک دارند ؛ در عبارت ۷۲ تن یماری زمینه اعه که منجر به آن اختلال تام شده است 6 نیز مشخصر ی گردد: Arteriosclerotic Dementia With Delirium = PPP ee “3 

صفحه 10:
NEOPLASM Essential Item Anatomical Site Morphological T Behavior Functional Disorder or Functional Activity 

صفحه 11:
BEHAVIOR Benign 5 ۳۲۱۲۲۱۵۲۷۱ ‏لددوناحلا‎ S&S Neoplasm _ Secondary Malignant Neoplz - Neoplasm In Situ ' Unknown or Uncertain Neoplasm 

صفحه 12:
' اوليه يا ثانويه بودن نئويلاسم " ثبت نلوپلاسم در سابقه خانوادگی در صورت وجود ۱ هی یارس تفسیر در تشخیص ۹ | ند هو پلزسم اولیه مبتقل و با شبات ریکبان روبرو گردد ؛ ثبت اولیه بودن نواحی مختلف در شرح تشخبص ضروری است . ۴ ۸06۱۵6۵۲68۱۵۴۱۵۵ ۵00 ۱۱۷/۵۱۵۱۵۵ 2 ‎Prostate ( both Primary Site )‏ 

صفحه 13:
INFECTIOUS DISEASES ‎clas oa 1‏ موضعى اجاد شذه توسط عوامل عفودت رام پزشک معالج بایستی علاوه بر عفونت موضعی » نوع ارگانیسم عفونت زا را نیز مشخص نماید: ‎Meningitis dueto Poliovirus ‏تیم منوت ‎[NSE‏ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 14:
EXTERNAL CAUSES هنگامیکه یک حالت مانند صدمات ۰ مسمومیت ها و سایر حالتهای منتج از علل خارجی توسط پزشک معالج به عنوان حالت اصلی ثبت گردیده اند ۰ بایستی هم ماهیت آن حالت ایجاد شده و هم شرایط خارجی ایجاد کننده آن ( علت خارجی ) بطور کامل توصیف شوند: ‎eal: Entity 2‏ لنلیجاد شده مئشکستگی سوخنگیو با زخم باز 7 56لاه) ۴۱066۲۳۵۱ : علتغارجی‌بوجد آنحا لتغاص ~ Sever Hypothermia Patient Fell in her Garden in cold weather Entity External Cause 

صفحه 15:
FRACTURE 1- Open or Closed Fx 2- Shape 3- Anatomical Site 4- External Cause 5- Other Injuries 

صفحه 16:
EXAMPLE *Compound Depressed Fracture of Open Shape Occipital bone With intracranial hemorrhage Anatomical Site Other Injuries due to Collision between two cars External Cause 

صفحه 17:
BURN 5 و . مس کف 5 در عبارتهای تشخیصی مرتبط با سوختكى ها موارد زیر بایستی ثبت گردد: 1- Depth of ۳6۲۴ ) ۵9۲۵۵ ‏عبوسرختگ(‎ ‎2- Anatomical Site ‏موضع‌سوختگی‎ عامل‌سوختگی 63۱۷56 ۴۱۲6۲۳۵۱ -3 وسعتیا درصد سوختگر( ۳۵۲6۵۷۲ ) ۴۲6۲ -4 

صفحه 18:
EXAMPLE Third Degree Burn of palm of hand With Over Depth of Burn Anatomical Site %10 Surface involved by boiled water Extent External Cause همواره سوختگی با شدت بیشتر ( درجه بالاتر ) بعنوان تشخبص اصلى ثبت می گردد. 

صفحه 19:
POISONING " در عبارتهای» تشخیصی مربوط به مسمومیتها و اثرات زیان آور اوه و|مواد شیمیایی ؛ ابتدا بایستی ماهیت حالت ایجاد شٌده مشخص گردد . که آیا سمومیت بوده یا عوارض جانبى دارو يا ماده بیولوژیکی و اینکه استفاده درمانی داشته و توسط پزشک تجویز گردیده است. 

صفحه 20:
POISONING ' بنابراین در رابطه با مسمومیت ها موارد زیر بایستی در عبارت تشخیصی بت کردد: ‎Entity ».c2b‏ -1 ‎Poisonous Agent. alc‏ -2 علغارج6 681۷15 ۴۲۵۲۳۱۵۱ -3 تظاهرلتسالنی ۱۵۴۱۴۵5۲۵10۳ -4 

صفحه 21:
TYPES OF POISONING مسمومیت تصادفی: ‎Accidental‏ ‏مسموميت به قصد 2555 : ‎Suicidal Attempt‏ مسمومیت با هدف نامعین: ‎Undetermined‏ مسمومیت ناشی از اثرات زیان آور ( عوارض دارو ) یک ماده يا دارویی که بطور صحیح تجویز شده و مصرف درمانی داشته ؛ گزارش شده است: ‎Assault‏ 

صفحه 22:
EXAMPLE Coma due to Accidental Manifestation External Cause over Dose va of Valium oe | Entity Agent ) ورس | ۲ 

صفحه 23:
ADVERSE EFFECT " در رابطه با اثرات زیان آور داروها و مواد بیولوژیکی که توسط پزشک تجویز گردیده و 2056] آنها جهت درمان و پیشگیری 2 مناسب بوده است ‏ موارد زیر بایستی رعایت گردد: ‎Entity of Adverse Effect -\‏ ( اسپاسم ؛ تاول و آلرژی ) ۲- ۸۸06۱1 نوع دارو یا ماده بیولوژیکی ۳- تجویزی با غیر تجویزی بودن دارو ‎Prescribed or not Prescribed‏ ~ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 24:
EXAMPLE Diplopia due to Allergic Reaction to Entity Antihistamine Taken as Prescribed Agent ‏تجويزىتوسطبزشىك‎ 

صفحه 25:
SYMPTOMS , SIGNS AND ABNORMAL FINDING 0 گاهی فرد بیمار نبوده و تنها نیاز به دریافت خدمات و مراقبتهای محدودی را پیدا می نماید ۰ که در اين موارد پزشک معالج بایستی جزئیات شرایط مربوطه و دلیل مراجعه فرد را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید. " مثال: ۲ ۳۵۳۵۱۲۵۲۱۸9 01 ۳۲۵۷۱۵۵۵ ۵ conditions. 4 Contraceptive Management. 

صفحه 26:
SYMPTOMS , SIGNS AND ABNORMAL FINDING علائم و نشانه ها . حالتهای مشکوک و احتمالی ۰ مشکلات و يافته هاى غير طبیعی حتی الامکان نبایستی بعنوان حالت اصلی قبت گردند. اما: اگر هنگام ترخیص بیمار هیچ تشخیص واضح و مشخصی ارائه نشده باشد » بایستی علامت اصلی با مشکلی که ضرورت مراقبت از بیماری را ایجاب کرده است . بعنی حالتی که بیشترین نیاز به مراقبت را ایجاب کرده است ؛ بعنوان حالت اصلی ثبت گردد.در صورتی که در بایان دوره مراقبت باز نتوان تشخیصی را بطور واضح مشخص نمود ؛ می توان تشخیص احتمالی را بعنوان تشخیص اصلی ثبت کرد. 

صفحه 27:
EXAMPLE Sever Epistaxis Sign Inpatient in hospital one day , NO proced ‏مس یی‎ investigation. 9 4 ۱ ۱ ۱2۶ ‏ها‎ PADAN 

صفحه 28:
RULE OUT " اگر در پایان دوره مراقبت بیمار تشخیص واضح و قاطعی ارائه نشده باشد ۰ و تشخیص بیمار همچنان یک تشخیص احتمالی باشد.می توان لن را بعنوان وضعیت اصلی ثبت نمود. به هنكام استفاده: ( 5/0 ) 00۶ ۴816 بایستی توجه داشت تشخیصی که با 0/] بیان می گردد . احتمالی بودن تشخیص را می رساند و چنانچه تشخیص ‏ هنكام ترخيص دقيقاً مشخص گردیده باشد » توصیه می شود از بکار بردن اختصار 0 با عبارت ]0 16 در کنار وضعیت. اصلی خودداری. گردد. 

صفحه 29:
BULE QUT واژه های مشابه ‎Rule Out‏ عبار تند از : ‎Questionable‏ * * Suspected *Likely % ¢ 

صفحه 30:
RULED OUT " مفهوم عبارت » ‎Out‏ 8۱60 » آن است که تشخیص مربوطه توسط پزشک معالج بیمار رد شده است. " چنانچه یک بیمار با یک تشخیص (6/] مراجعه نماید ۰ و يس از بررسی و معاینه و در پایان دوره مراقبت درمانی » آن تشخیص مورد تائید پزشک قرار نگرفته و رد شده باشد ‎a OT‏ همراه با عبارت « ‎Ruled Out‏ » ثبت می گردد. " مثال: ۲۳/۵0 ۰ ۱۱۷۵6۵۲ ‏اولیه: ۱8۸۴۵۲۲۵۲ اه‎ Hail Myocardial Infarction ‏تشخیص نهائی:‎ (Ruled Out) 

صفحه 31:
SEQUELAE OF چنانچه مرحله مراقبت جهت درمان و یا بررسی عوارض یا پیامدهای بچا مانده از بیماری پا حالتی باشد که مدتی از بهبود آن وک عبارت تشخیصی بایستی شامل : ۱- ماهیت پیامد ایجاد شده ال اوليه ‎ball LAL‏ يا بعارضه تانوی) باشد. مثال: + Defected Nasal Septum Fracture nose_ in childhood 7 نشاته اى مبنى بر يهبود بيمارى اوليه. علت پیامد ماهیت ایجاد شده 

صفحه 32:
SEQUELAE OF در صورتیکه عوارض و بیامدهای متعددی ایجاد 32 شده باشد و پزشک معالج نتواند یکی را بر ديكرى از نظر شدت و با استفاده از منابع برتری دهد . می تواند عبارت ‎of‏ ‏۶ را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید. واژه های مترادف ‎Sequelae OF‏ عبار تند از: ‎,late effect‏ 

صفحه 33:
SEQUELAE OF " در صورتیکه پیامد ابجاد شده ماهیت آن مشخص نباشد ۰ می توانیم عبارت 6۲۲6 ۱۵۲6 با 0۴ 560۷6۱86 را بعنوان حالت اصلی ثبت نمائیم. 7 مثال: ‎Sequelae of cerebrovascular‏ 4 ‎accident.‏ ‎Late effect of poliomyelitis.‏ 4 

صفحه 34:
TYPES OF POST PROCEDURAL DISORDERS عوارضی که در حین مراقبت های طبی و جراحی یا در طول مدت بستری بیمار رخ می دهد. ‎Manifestation‏ " عوارضی که بيس از اتمام يا با فاصله کوناهی بس از اقدام رخ می دهد ۰ که به آن ۲۵۱۱۳۵۱۱81010 گو بند. " عوارضی که بعد از یک مدت طولانی ( بیش از یک سال ) رخ می دهد که به آن 56006126 با 12۴6 15 می گویند. 

صفحه 35:
POST PROCEDURAL DISORDERS برای ثبت عبارتهای. تشخیصی مربوط به مشکلات و اختلالات متعاقب اقدامات تشخیصی و درمانی ( از جمله اقدامات جراحی ) مثل عفونتهای بعد از عمل ۰ شوک ۰ آمبولی بعد از اعمال جراحی یا مشکلات مکانیکی ) ۳۸۵۱۲۷۸۳۵۲۱۵۳0 ) وسایل القاء شده در بدن ‎Implanted )‏ ) بایستی هم ماهیت اختلال با عارضه ایجاد شده و هم نوع ۳۲۵6۵0۷۲6 ( اقدام ) همراه با نشانه ای مبنی بر ارتباط اختلال ایجاد شده با اقدام تشخیصی - درمانی مشخص گردد. ‎ ‎ 

صفحه 36:
EXAMPLE Hypothyroidism since Thyroidectomy 1 Year Age انوع اقدام ( عمل ‎Cote‏ ماهيت اختلال نشانه ای مبنی بر ار بط اختلال ایجاد شده و عمل جراحی بایستی با استفاده از عبر تهای | ۳۳۵6۵۵۲۵ ۳۵56 با ‎sty! Ux! Lis! Postoperative‏ شده را با اقدام pd OLS Postoperative Psychosis After Plastic Surgery. ‏نوع عمل جراحی عارضه ایجاد شده . ارتباط دهنده اختلال ایجاد‎ بر اثر عمل جراحى ‎١‏ شدهيا عمل جراحى 

صفحه 37:
DELIVERY ‎٠‏ به هنگام ثبت تشخیص در پرونده های. زایمانی ۰ درج اطلاعات زد " نوع زایمان : طبیعی » فورسپس ‏ سزارین و... 7 محل زایمان: بیمارستان » خانه و ۸۸ 7 نتیجه زایمان: تعداد نوزاد » زنده يا مرده بودن نوزاد ‎be BS 5 ۳‏ 5 } بر 3 © عوارض و مشکلات زایمانی: پارگی رحم خونریزی و... 7 سایر اقدامات همراه با زایمان و سزارین: بستن لوله هاى. رحم £39 " سایر بیماریها یا وضعیتهایی که مادر به آنها مبتلا است و می تواند بر بارداری یا زایمان ویب موثر باشد. ‎ ‎ ‎ 

صفحه 38:
MULTIPLE CONDITION در صورتیکه حالتهای منعددی در مرحله ( دوره ) مراقبت کنونی وجود داشته باشد. پزشک معالج بایستی یکی از این حالات را که از نظر شدت يا استفاده از منابع بر دیگران بر تری داشته را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید. منال: صدمات متعدد یا عوارض متعدد ناشی از بیماری ۳۱۱۷ در صورتیکه پزشک معالج نتواند یکی از این حالات را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید » مجاز است که عبارت : ‎Multiple Condition‏ را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید. ‎ ‎ 

صفحه 39:
EXAMPLE Pneuomocystitis Carinii Pneeumonia; Tuberculosis and dementia in Consequence of HIV ‏در این عبارت » چند حالت منتج از ۲۱۱۷ ذکر شده که همه دارای‎ " شدت بکسانی می باشند. بنابرایین پزشک معالج بایستی عبارت HIV Disease With Multiple ‏ار بعنوان حالت اصلی ثبت نماید و‎ 01 ‏حالتهای ایجاد شده در ۳۸1۷ را بعنوان سایر حالات گزارش نماید.‎ 

صفحه 40:


بنام یزدان بخشاینده مهربان 1 By: احمد ع زیزی ع ضو هیئتع لمیدانشگاه ع لوم پ زشکیجندیش اپور اهواز ‏Azizi_a@hotmail.com ‏ 2  ‏ ‏ 3 داده های مربوط به تشخیص ،مهم ترین داده های پرونده پزشکی محسوب می شوند.که معموال در قالب عبارت تشخیصی مستند می گردد. عبارت تشخیصی موضوع پرونده را مشخص کرده و بایستی توسط پزشک معالج به طور کامل نوشته شود. از نظر سازمان جهانی بهداشت WHOمسئولیت ثبت تشخیص کامل بعهده پزشک معالج می باشد.  ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ 4 استفاده برای شخص بیمار تعیین فراوانی بیماریها اتخاذ تدابیر مدیریتی در نظامهای بهداشتی – درمانی اتخاذ تدابیر مربوط به پیشگیری از بیماریها انجام پژوهش های بیمارستانی مقایسه نتایج معاینات و درمانها و استفاده ازسوابق بیماریها در استمرار درمان آموزش پزشکی  تعریف :وضعیتی است که در پایان دوره مراقبتی تشخیص داده شده و دلیل نیاز بیمار یا مراجعه کننده به درمان و یا رسیدگی بوده است. اگر بیش از یک وضعیت در پایان دوره مراقبت بیمار وجود داشته باشد: - 1وضعیتی که بیشترین استفاده از امکانات و منابع و یا بیشترین مراقبت را به خود معطوف داشته باشد. - 2از نظر پزشکی وخیم تر بوده و یا از شدت بیشتری برخوردار بوده باشد. - 3چنانچه در پایان دوره مراقبت نتوان هیچ نوع تشخیصی ارائه نمود: بایستی عالمت اصلی ،یافته غیر طبیعی و یا مشکل اصلی بیمار را بعنوان وضعیت اصلی ثبت می نمائیم. 5  ‏ 6 تعریف :وضعیتهایی که دلیل اصلی پذیرش و مراجعه بیمار به بیمارستان نبوده ،اما بر مراثبت فعلی بیمار اثر گذاشته است ( اثر بر نحوه مراقبت ،طول مدت اقامت و نوع دارو ) سایر وضعیتها را تشکیل می دهند. انواع -1 :بیماریهای همراه یا وضعیتهایی هستند که قبل از پذیرش بیمار در بیمارستان وجود داشته و معموال به مدت اقامت بیمار در بیمارستان می افزایندComorbidity . - 2عوارض درمان ،اقدامات درمانی یا بیماریهایی هستند که بعد از پذیرش بیمار در مرکز درمانی بوجود آمده و به مدت اقامت بیمار می افزایندComplication . Single – Condition Analysis ‏Multiple – Condition ‏Analysis ‏ ‏ 7 ‏ ‏ در حالت تک وضعیتی :فقط وضعیت اصلی ثبت و در نظر گرفته می شود. در حالت چند وضعیتی :سایر وضعیتها و مشکالت دیگری که بیمار داشته نیز ثبت می گردد.  هر عبارت تشخیصی باید حاوی اطالعات کامل ،توسط پزشک ثبت گردد.معیارهای کامل بودن عبارتند از: -1علت زمینه ای بوجود آورنده بیماریEtiology : -2تظاهرات بالینی ایجادشده Manifestation : ‏E.G : ‏Anemia due to blood loss from chronic ‏gastric ulcer ‏manifestation ‏Etiology Entity 8 ‏  در رابطه با اختالالت روانی که منشاء ارگانیک دارند ،در عبارت تشخیصی بایستی بیماری زمینه ای که منجر به آن اختالل خاص شده است ،نیز مشخص گردد: ‏Dementia With ‏Mental Disorder 9 ‏Arteriosclerotic ‏Delirium ‏Organic Condition ‏  Essential Items :  Anatomical Site  Morphological Type  Behavior  Functional Disorder or Functional Activity 10      Benign Neoplasm Primary Malignant Neoplasm Secondary Malignant Neoplasm Neoplasm In Situ Unknown or Uncertain Neoplasm 11  ‏ ‏ ‏ 12 اولیه یا ثانویه بودن نئوپالسم ثبت نئوپالسم در سابقه خانوادگی در صورت وجود استفاده از نوشتارهای نیازمند تفسیر در تشخیص چنانچه پزشک با چند نئوپالسم اولیه مستقل و با شدت یکسان روبرو گردد ،ثبت اولیه بودن نواحی مختلف در شرح تشخیص ضروری است . ‏ Myeloma and Adenocarcinoma of ‏Prostate ) ( both Primary Site  در رابطه با عفونتهای موضعی ایجاد شده توسط عوامل عفونت زا ، پزشک معالج بایستی عالوه بر عفونت موضعی ،نوع ارگانیسم عفونت زا را نیز مشخص نماید: ‏Poliovirus ارگانیسم عفونت زا 13 ‏due to ‏Meningitis عفونت موضعی ‏  ‏ ‏ هنگامیکه یک حالت مانند صدمات ،مسمومیت ها و سایر حالتهای منتج از علل خارجی توسط پزشک معالج به عنوان حالت اصلی ثبت گردیده اند ،بایستی هم ماهیت آن حالت ایجاد شده و هم شرایط خارجی ایجاد کننده آن ( علت خارجی ) بطور کامل توصیف شوند: : Entityماهیتحا لتایجاد ش ده م ثلش کستگی ،س وختگیو ی ا زخم ب از : External Causeع لتخارجیموجد آنحا لتخاص ‏Patient Fell in her Garden ‏External 14 ‏Sever Hypothermia ‏in cold weather ‏Entity ‏Cause ‏ در خصوص شکستگی ها چندین مورد بایستی در عبارت تشخیصی :ثبت گردد 1- Open or Closed Fx 2- Shape 3- Anatomical Site 4- External Cause 5- Other Injuries  15  Compound Depressed Fracture of Open Shape Occipital bone With intracranial hemorrhage Anatomical Site Other Injuries due to Collision between two cars External Cause 16  در عبارتهای تشخیصی مرتبط با سوختگی ها موارد زیر بایستی ثبت گردد: ع مقس وختگی) 1- Depth of Burn ( Degree 2- Anatomical Site موضع س وختگی عام لس وختگی3- External Cause وسعت ا درصد س وختگی) 4- Extent ( Percent ی 17  Third Degree Burn With Over Depth of Burn %10 Surface Extent of palm of hand Anatomical Site involved by boiled water External Cause همواره سوختگی با شدت بیشتر ( درجه باالتر ) بعنوان تشخیص اصلی ثبت .می گردد 18  19 در عبارتهای تشخیص ی مربوط ب ه مسمومیتها و اثرات زیان آور داروه ا و مواد شیمیای ی ،ابتدا بایس تی ماهی ت حالت ایجاد شده مشخص گردد ،که آیا مسمومیت بوده یا عوارض جانبی دارو یا ماده بیولوژیکی و اینکه استفاده درمانی داشته و توسط پزشک تجویز گردیده است.  20 بنابراین در رابطه با مسمومیت ها موارد زیر بایستی در عبارت تشخیصی ثبت گردد: 1- Entity ماهیت سمومیت م 2- Poisonous Agent عاملم سموم یت ع لتخارجی3- External Cause ظاهرات ا لینی4- Manifestation ب ت  ‏ ‏ ‏ 21 ‏Accidental مسموميت تصادفي: مسموميت به قصد خودكشيSuicidal Attempt : ‏Undetermined مسموميت با هدف نامعين: مسموميت ناشي از اثرات زيان آور ( عوارض دارو ) يك ماده يا دارويي كه بطور صحيح تجويز شده و مصرف درماني داشته ،گزارش شده است: ‏Assault  Coma Accidental due to Manifestation External Cause over Dose Valium Entity of Agent 22  در رابطه با اثرات زیان آور داروها و مواد بیولوژیکی که توسط پزشک تجویز گردیده و Doseآنها جهت درمان و پیشگیری مناسب بوده است ،موارد زیر بایستی رعایت گردد: ( Entity of Adverse Effect -1اسپاسم ،تاول و آلرژی ) Agent -2نوع دارو یا ماده بیولوژیکی -3تجویزی یا غیر تجویزی بودن دارو ‏Prescribed or not Prescribed 23 ‏  Diplopia due to Allergic Reaction to Entity Antihistamine Agent Taken as Prescribed ت جویزیت وسطپ زشک 24  ‏ 25 گاهی فرد بیمار نبوده و تنها نیاز به دریافت خدمات و مراقبتهای محدودی را پیدا می نماید ،که در این موارد پزشک معالج بایستی جزئیات شرایط مربوطه و دلیل مراجعه فرد را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید. مثال: ‏ Monitoring of Previously treated ‏conditions. ‏ Contraceptive Management.  ‏ 26 عالئم و نشانه ها ،حالتهای مشکوک و احتمالی ،مشکالت و یافت ه های غی ر طبیعی حت ی االمکان نبایس تی بعنوان حالت اصلی قبت گردند .اما: اگ ر هنگام ترخی ص بیمار هی چ تشخی ص واض ح و مشخصی ارائ ه نشده باش د ،بایس تی عالم ت اص لی ی ا مشکل ی که ضرورت مراقب ت از بیماری را ایجاب کرده اس ت .یعنی حالتی ک ه بیشتری ن نیاز به مراقب ت را ایجاب کرده است ، بعنوان حالت اصلی ثبت گردد.در صورتی که در پایان دوره مراقبت باز نتوان تشخیصی را بطور واضح مشخص نمود ،می توان تشخیص احتمالی را بعنوان تشخیص اصلی ثبت کرد.  Sever Epistaxis Sign Inpatient in hospital one day , no procedure or investigation. 27  28 اگر در پایان دوره مراقبت بیمار تشخیص واضح و قاطعی ارائه نشده باشد ،و تشخی ص بیمار همچنان یک تشخیص احتمالی باشد.می توان آن را بعنوان وضعیت اصلی ثبت نمود .به هنگام ) Rule Out ( R/Oبایس تی توجه اس تفاده: داشت تشخیصی که با R/Oبیان می گردد ،احتمالی بودن تشخیص را می رساند و چنانچه تشخیص ،هنگام ترخیص دقیقاً مشخص گردیده باشد ،توصیه می شود از بکار بردن اختصار R/Oی ا عبارت Rule Outدر کنار وضعی ت اصلی خودداری گردد. : عبارتند ازRule Out واژه هاي مشابه  Questionable  Suspected  Likely ؟  ...  29  ‏ ‏ 30 مفهوم عبارت « » Ruled Outآ ن اس ت ک ه تشخیص مربوطه توسط پزشک معالج بیمار رد شده است. چنانچه یک بیمار با یک تشخیص R/Oمراجعه نماید ،و پس از بررسی و معاینه و در پایان دوره مراقبت درمانی ،آن تشخیص مورد تائی د پزش ک قرار نگرفت ه و رد شده باش د ،آ ن تشخیص همراه با عبارت « » Ruled Outثبت می گردد. مثال: تشخیص اولیهR/O Myocardial Infarction : تشخیص نهائیMyocardial Infarction : )(Ruled Out  چنانچ@ه مرحل@ه مراقب@ت جه@ت درمان و ی@ا بررس@ی عوارض یا پیامدهای بج@ا مانده از بیماری ی@ا حالت@ی باش@د ک@ه مدت@ی از@ بهبود آن میگذرد ، عبارت تشخیصی بایستی شامل : -1ماهیت پیامد ایجاد شده -2علت یا حالت اولیه منشاء پیامد یا عارضه ثانوی باشد .مثال: ‏in ‏ 31 ‏Defected Nasal Septum Fracture nose ‏childhood نشانه ای مبنی بر بهبود بیماری اولیه علت پیامد ماهیت ایجاد شده ‏  ‏ 32 در صورتیکه عوارض و پیامدهای متعددی ایجاد شده باش د و پزش ک معال ج نتوان د یکی را بر دیگری از نظ ر شدت و ی ا اس تفاده از منابع ‏of برتری ده د ،م ی تواند عبارت Sequelaeرا بعنوان حالت اصلی ثبت نماید. واژه های مترادف Sequelae of عبارتند از, late effect :  می توانیم، در صورتیکه پیامد ایجاد شده ماهیت آن مشخص نباشد را بعنوانSequelae of یاLate Effect عبارت .حالت اصلی ثبت نمائیم  : مثال Sequelae of cerebrovascular accident.  Late effect of poliomyelitis.  33  ‏ ‏ 34 عوارضی که در حین مراقبت های طبی و جراحی یا در طول مدت بستری بیمار رخ می دهدManifestation . عوارضی که پس از اتمام یا با فاصله کوناهی پس از اقدام رخ می دهد ،که به آن Complicationگویند. عوارضی که بعد از یک مدت طوالنی ( بیش از یک سال ) رخ می دهد که به آن Sequelaeیا Late Effectsمی گویند.  35 برای ثبت عبارتهای تشخیصی مربوط به مشکالت و اختالالت متعاق ب اقدامات تشخیص ی و درمان ی ( از جمله اقدامات جراحی ) مثل عفونتهای بعد از عمل ،شوک ،آمبولی بعد از اعمال جراح ی ی ا مشکالت مکانیکی ( ) malfunctionوسایل القاء شده در بدن ( ) Implantedبایس تی ه م ماهی ت اختالل ی ا عارضه ایجاد شده و ه م نوع ( Procedureاقدام ) همراه با نشانه ای مبنی بر ارتباط اختالل ایجاد شده با اقدام تشخیصی – درمانی مشخص گردد. 1 Year Age ‏Thyroidectomy نوع افدام ( عمل جراحی ) ‏since ‏Hypothyroidism ‏ ماهیت اختالل نشانه ای مبنی بر ارتباط اختالل ایجاد شده و عمل جراحی ‏ بایستی با استفاده از عبارتهای Post Proceduralیا Postoperativeارتباط اختالل ایجاد شده را با اقدام نشان دهیم. ‏After ‏Plastic Surgery. عارضه ایجاد شده نوع عمل جراحی بر اثر عمل جراحی 36 ‏Psychosis ارتباط دهنده اختالل ایجاد شده با عمل جراحی ‏Postoperative ‏  ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o 37 به هنگام ثبت تشخیص در پرونده های ،درج اطالعات زیر ضروری است: زایمانی نوع زایمان :طبیعی ،فورسپس ،سزارین و... محل زایمان :بیمارستان ،خانه و..... نتیجه زایمان :تعداد نوزاد ،زنده یا مرده بودن نوزاد عوارض و مشکالت زایمانی :پارگی رحم ،خونریزی و... سایر اقدامات همراه با زایمان و سزارین :بستن لوله های رحم و... سایر بیماریها یا وضعیتهایی که مادر به آنها مبتال است و می تواند بر بارداری یا زایمان وی موثر باشد.  ‏ ‏ 38 در صورتیکه حالتهای منعددی در مرحله ( دوره ) مراقبت کنونی وجود داشته باشد .پزشک معالج بایستی یکی از این حاالت را که از نظر شدت یا استفاده از منابع بر دیگران برتری داشته را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید. مثال :صدمات متعدد یا عوارض متعدد ناشی از بیماری HIV در صورتیکه پزشک معالج نتواند یکی از این حاالت را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید ،مجاز است که عبارت : Multiple Conditionرا بعنوان حالت اصلی ثبت نماید. Pneuomocystitis Carinii ‏Pneeumonia; Tuberculosis and ‏dementia in Consequence of HIV در این عبارت ،چند حالت منتج از HIVذکر شده که همه دارای شدت یکسانی می باشند .بنابراین پزشک معالج بایستی عبارت ‏HIV ‏Disease ‏With ‏Multiple Manifestationرا بعنوان حال ت اص لی ثب ت نماید و حالتهای ایجاد شده در HIVرا بعنوان سایر حاالت گزارش نماید. ‏ ‏ 39 ? 40