صفحه 1:
صفحه 2:
اصول تشخیص نویسی مبتنی بر نیازهای
کدگذاری ICD
صفحه 3:
:مطالبی که در طی این کارگاه آموزشی ارائه خواهد شد
آشنایی با کتاب کدگذاری بیماری ها ویرایش 0
آنالیز چند وضعیتی و تک وضعیتی و تشخیص نهایی
نحوه تشخیص نویسی نئوپلاسم ها
نحوه تشخیص نویسی وضعیت های ناشی از علت های خارجی شامل:
- نحوه تشخیص نویسی سوختگی ها
- نحوه تشخیص نویسی شکستگی ها
- نحوه تشخیص نویسی مسمومیت ها
- نحوه تشخیص نویسی عوارض جانبی داروها
نحوه تشخیص نویسی پیامدها (sequelae)
نحوه تشخیص نویسی عوارض بدنبال اقدامات Gaye درمانى (misadventure)
نحوه تشخیص نویسی علائم » نشانه ها ویافته های غیر طبیعی وحالت های احتمالی
تحوه تشخیص نویسی (multiple condition) 22% sls Gils
انتخاب مجدد تشخیص نهایی
صفحه 4:
داده های مبتنی بر شواهد
طی مصاحبه ای با یکی از پزشکان اتند طب اورژانس در
مورد مستندسازی پزشکی اشاره نمودند:
ضعف در مستندسازی داریم
بسیاربی از فرضیات مطرح می شود ولی نوشته نمی شود
ولی بر اساس آن تصمیم گیری می شود.
وقتی پرونده پزشکی را می خوانید به سیر تفکرات فرد
(مستندساز) واقف نمی شوید.
صفحه 5:
مشکلات معمول در پرونده نویسی
* تشخيص نهايى و نوع عمل جراحی در
يرونده ها ثبت نمى كردد و يا
توسط منشی بخش ها در برگه يذيرش
ثبت می شود .
٠ یا در صورت ثبت تشخیص نهایی نوشته شده منطبق بر
نیازهای ۱00 جهت کدگذاری پرونده نمی باشد.
صفحه 6:
٠ آگاهی از اهمیت مستندسازی
٠ و آگاهی از اصول مستندسازی (از جمله تشخیص نویسی)
* و کنترل و نظاریت بر مستندسازی در ثبت های پزشکی از
اهمیت ویژه ای برخوردار است.
صفحه 7:
* مدارک پزشکی بیماران سرمایه غنی ازعلم پزشکی و
ابزار اولیه در زمینه ارزیابی و برنامه ریزی آتی برای
مراقبتهای بهداشتی و درمانی است.
فلسفه اصلى از ثبت دقیق جزنیات بیماری فراهم ساختن امگار مراقبت بهتر
أل سمال آمتت:
* در وهله بعدی فراهم نمودن اطلاعات بربای انجام تحقیقات
پزشکی و ارزیابی ها در حوزه پزشکی است.
صفحه 8:
برای دستیابی به اهداف ذکرشده
۰ لازم است پزشکان معالج بیماران تشخیص های پزشکی و
اقدامات جراحی و درمانی را در پایان یک دوره مراقبت بر
اساس نیازرهای کتاب 1210-10 در پرونده پزشکی ثبت نمایند.
1012-10 متخصیص کدگذاری پزشکی هم با استفاده از کتاب ٠
تشخیص ها و اقدامات جراحی و درمانی ثبت شده توسط پزشکان
را کدگذاری می کنند.
٠ این کدها (کدهای بیماری و اقدامات پزشکی) ابزاری برای
دستیابی به اطلاعات برای انجام تحقیقات و ارزیابی های پزشکی
دنتسه
صفحه 9:
اقتياسات تخصصم
+ انکولوژی
دندانپزشکی وبیماربهای
err
تورولوژی
زنان و زایمان
روماتولوژی وارتوپدی
eH
با جیار
کاراکتر
ديك رطيقه بتديهاى
» عيوب , تاتوانیها
واختلالات
+ دلايل مراجيعة
صفحه 10:
WHO Family of International Classification
Related Clssification | Referance bereits)
felis Classification
۱60-0 1060-0-3
ICPC
ICECI ICF ICD-10 -M&BD
ACT
۱50 9999 Technical ICHI ۱60-0۸
aids for Persons with
disabilities ICD- 10-NA
۱0-۲
International
Classification of
,Functioning
Dechy, cd heals (ICF)
International
Classification of Health
صفحه 11:
آشنایی با کتاب 101-10
International Classification of Diseases and
Related Health Problems
کتاب طبقه بندی بین المللی بیماریها » تمام بیماریها و حالات مرضی ممکن را
در 00 فصل طبقه بندی می کند و در واقع ابزار تسهیلاتی برای تبادل بین
المللی داده ها است . کتاب توسط WHO منتشر و هر ده سال یکبار ویرایش
می گردد.
»کتاب در بخش مدیریت اطلاعات سلامت (مدارک پزشکی) بیمارستان ها
موجود و کدگذاران با استخراج کدها بر اساس شرح تشخیص گزارش شده
( توسط پزشکان ) مبادرت به کدگذاری و طبقه بندی بیماریها می نمایند.
»کدهای گزارش شده بر اساس تشخیص ( 160) یا اقدام و جراحی های انجام
شده بایستی انعکاسی از مستندات در پرونده پزشکی باشد.
صفحه 12:
Final Diagnosis
حالت اصلی: 60۳0011100 ۲۸۵1۳۴
دلیل اصلی مراجعه. نیازبه مراقبت و رسیدگی به بیمار می باشد.
حالتی که بیشترین مسئولیت را برای تیم پزشکی دارد.
شدیدتر از بقیه وضعیت ها می باشد.
منابع بهداشتی درمانی بیشتری را به خود اختصاص می دهد
other condition :4Y& 4 0
حالت هایی که همزمان در طی مراقبت فعلی بیمار(هنگام پذیرش) در
بیماروجود داشته (/20۲00۲010109) يا بعد از پذیرش بیماردر وی ایجاد
شده است (COMpliCation) 48 هر دوحالت موجب افزایش مدت اقامت
واختضاص قسمتی از عثابع و توجهات پزشکی به خود هی شوند,
توجه: حالت های که مریض در گیر آن است ولی در مراقبت کنونی مورد
توجه قرار نگرفته است نیاز به ثبت ندارد.
صفحه 13:
آنالیز چند وضعیتی و تک وضعیتی
۰ - حالتی که پزشک معالج علاوه بر حالت اصلی» سایر
حالات مربوط به بیماری را درپایان دوره مراقبت ثبت نماید
آنالیز چند وضعیتی گویند.
Final diagnosis(mc+oc)
٠ 2- حالتی که پزشک معالج درپایان دوره مراقبت تنها حالت
اصلی را ثبت نماید آنالیزتک وضعیتی گویند.
Final diagnosis(mc)
صفحه 14:
مثال: چند وضعیتی
Fracture neck of femur dueto fall from ladder in -1
m.c
the house ,Asthma Specialist:Orthopecist
0.c
2-Admitted for surgery of right inguinal hernia,
m.c
diabetes mellitus, disruption of operative wound.
o.c(comorbidity) o.c(complication)
epilepsy and otomycosis. Specialist:otologist -3
m.c ع.0
صفحه 15:
1- gestational edema
2- anterior wall myocardium infarction.
3- acute bronchitis dueto haemophilus
influenzae.
صفحه 16:
مثال هایی از تشخیص های ناقص و کامل
edema
gestational edema
myocardium infarction
anterior wall myocardium infarction.
bronchitis
acute bronchitis dueto haemophilus
influenzae
صفحه 17:
۰ اختصارات باید از بخشهای حیاتی تر پرونده بیمار نظیر
تشخیصهای نهائی ۰ اقدامات » علل خارجی حوادث » علل
فوت حذف شوند.
صفحه 18:
2 ویسیز_وپاهسمها et ae
:ثبت موارد زیردریک عبارت نثوپلاسمی لازم است
morphology -.1
behavior -.2
-anatomical site .3
functional activity -.4
صفحه 19:
مثال
1- Adenocarcinoma of head of pancreas
موضع رفتار(اولیه) و مرفولوژی
Transitional cell carcinoma of trigone of bladder -2
ose رفتار(اولیه) و مرفولوژی
3- Carcinoma of sigmoid colon with small
metastatic
موضع اولیه مرفولوژی
noduls on liver
موضع تانویه
Adenocarcinoma of ovary with hyperstrogenous -4
فعالیت عملکردی موضع رفتارومرفولوژی
function.
صفحه 20:
مثال
1- Adenocarcinoma ischium.
C79.5 ,C80
2- Carcinoma of ribs. C79.5 ,C80
3- Osteosarcoma of atlas . C41.2
صفحه 21:
:نحوه تشخیص نویسی وضعیت های ناشی از علت های خارجی شامل
- نحوه تشخیص نویسی سوختگی ها
IRD = میسن وی شکیتنگی هر
نویسی مسمومیت ها
نویسی عوارض جانبی داروها
صفحه 22:
نحوه تشخیص نویسی سوختگی ها
,دریک عبارت سوختگی موارد زیر باید ثبت شود ۰
4 درجه سوختگی ( 0۷۲6 0۴ (depth
CO سطح یا درصد سوختگی (62۲6۳)
موضم سوختگی (anatomical site)
- علت خارجی سوختگی ) (external case
صفحه 23:
مثال
1- second degree burn of palm of hand with
موضع خرجه
over 10% surface involved by fire in home.
علت خارجى سطح
2-corrsion of tongue with chemical subestance
علت خارجی موضع
صفحه 24:
نحوه تشخیصن ویسی‌مسمومیتها POISONING
ثبت موارد زیردریک عبارت مسمومیت لازم است:
)- عبارتی که بیانگر مسمومیت است (ماهیت مسمومیت) نظیر:
poisoning, accidental, overdose,
suicidal
©- ماده ایجاده کننده مسمومیت Substance
©- علت خارجی مسمومیت (عمدی ۰ خودکشی» دیگر کشی)؛
تصادفی)
~P عارضه بالینی ایجادشده در اثرمسمومیت
صفحه 25:
مثال
1- Coma due to accidental poisoning due to overdose
valium
ماده مسموميت زا ماهیت مسمومیت علت خارجی عارضه بالینی
2-Convulsion due to eating 100 digoxin attempt suicid.
علت خارجی وماهیت مسمومیت ماده مسموميت زا عارضه بالینی
3- Gastrointestinal bleeding due to accidental poisonig
due to
ماهیت مسمومیت علت خارجی عارضه بالینی
asprin.
ماده مسموميت زا
صفحه 26:
مثال
1. Accidental eating of mother’s oral contraceptive in
bathroom at home.
x44.- or X44.Qel as
T36.4
1. coma due to accidental poisoning due to overdose
valporate
صفحه 27:
نحوم تشخیصن ویسی‌عوارض‌جانبی‌باروها -5
اگرفرد با ستوروتجویز پزشک معالج دارو مصرف نموده واین دارو در وی
,ایجاد عارضه نماید آنرا عارضه جانبی دارو گویند
:در یک عبارت عارضه جانبی دارو موارد زیر باید ثبت شود
:عبارتی‌که بیانگر ماهیتعارضه جانبی‌دارو لست‌نظیر -1
Teraputic used, prescription, allergic reaction
©- نوع دارو يا ماده بيولوزيكى ایجاد کننده عارضه
علتخارجى-3
عارضه بال لنىليجادم شدم -4
صفحه 28:
مثال
diplopia due to allergic reaction to antihistamin .1
ماده ایجاد عارضه ماهیت و علت خارجی عارضه بالینی
taken as prescribed.
ماهیت و علت خارجی
2-deep vein thrombosis due to taken as prescribed
ماهیت و علت خارجی عارضه بالینی
ocp pills.
ماده ایجاد عارضه
Advers effects of penicillin injected -3
intramuscullary.
Y40.0 , .188
4- Brain damage to allergic reaction to penicillin
0693.49 , Y40.0
صفحه 29:
superficial injury زخمهاى سطحى -0
9- زخم باز open wond
-O شکستگی fracture
به استثنای : شکستگی پاتولوژیک
// استرس
/ استخوان بد خوش خورده
277 استخوان جوش نخورده
(strain) 8s « (Sprain) Lisy « (dislocation) 8) در -6<
Injury of nerves andgss Glib s lsc! dou -©
spinal cord
صفحه 30:
blood vessel صدمه عروق خونی -O
injury muscle and Gsiis lac done ~P
tendon
0- جراحات ناشی از برخورد که منجر به خرد شدگی می گردد.
Crushing
bi 0 شدكى ضربه اى Amputation
Injury to internal جراحات اندانهای داخلی 0
organs
صفحه 31:
تاو زرد نویسی جراحات و آسیب ها
* ثبت ماهیت آسیب مانند شکستگی» زخم باز» آسیب
عروق ..
* ثبت علت خارجی ایجاد کننده آسیب يا جراحت
* مثال: بریدگی تاندون انگشت سوم دست راست در. اث
برخورد با شيشه
صفحه 32:
نجوه تشخیص نویسی شکستگی ها
در ثبت یک وضعیت شکستگی موارد زیر باید توسط ۰
:پزشک در تشخیص نویسی رعایت گردد
0. موضع شکستگی
9 نوع وشكل شكستكى
tle > 2 .3
جرلحات‌همرلد شکستگی. 4
صفحه 33:
منال
malunion fracture right ankle M84.0 -1
2- closed fracture of ramus mandible
S02.6
3- compound depressed fracture of
occipital bone with intracranial
hemorrhage, due to collision between two
Cars. $06.8 $02.71.
صفحه 34:
6- نحوه تشخیص نویسی پیامدها( (Sequelae Of
پیامد یا عوارض جانبی حالتهای معین عبارت است از
چنانچه مرحله مراقبت فعلی جهت درمان يا بررسی عوارض یا پیامد های
بجا مانده از یک بیماری یا حالتی باشد که مدتی از بهبودی آن می گذرد را
پیامد آن بیماری یا حالت معین گویند.
در تشخیص نویسی یک پیامد ثبت موارد زیر لازم است:
0 ماهیت پیامد( عارضه ایجاد شده که نیاز به مراقبت دارد)
©- علت يا حالت اوليه ايجاد کننده پیامد (عارضه ثانوی)
در يك عبارت ييامد بايد كلماتى كه بیانگر گذشت زمان از بیماری قبلی
وبهبودى آن باشد ذكر شود. نظيراعع77»© ع366! ,01 36اعناوع010,5
صفحه 35:
مثال
1- defected nasal septum dueto fracture nose inch cold, hood.
عارضه (ماهیت پیامد)
2- dysphasia from old cerebral infarction.
علت پیامد عارضه (ماهیت پیامد)
3- osteoarthritis of hip due to an old hip fracture.
علت بيا عارضه (ماهیت پیامد)
4- late effect of poliomyelitis , paralysis
علت پیامد عبارت بیانگر پیامد
sequelae of vitamin A deficiency. -5
علت پیامد عبارت بیانگر پیامد
-osteoarthritis of hip due to an old hip fracture. 6
علت پیامد عارضه (ماهیت پیامد)
5 اكد لصلى1. 793
7- late effect of poliomyelitis.
علت پنامد. عبارت بیانگر پیامد
8- Sequelae of
- Poliomyelitis B91
صفحه 36:
7- شخیصن ویسی‌عوارض دنب [لقدلماتت شخیصو درمانیو vg
ee
عوارض بدنبال اقدامات تشخیصی درمانی شامل عفونتهای پس از عمل »
شوک آمبولی» آمفیزم بعد از عمل» مشکلات مکانیکی بدنبال القاء وسایل
مصنوعی در بدن» خونریزی بعد از عمل و عوارض جانبی داروها می
باشد.
در یک عبارت تشخیصی مربوط به عوارض بدنبال اقدامات تشخیصی
درمانی موارد زیر باید ثبت گردد:
ماهیت اختلال یا عارضه ایجاد شده
© اقدام ایجاد کننده اختلال
2 عبارتهای که بیانگر ایجاد اختلال بدنبال یک اقدام پزشکی
صفحه 37:
مثال
hypothyroidism since thyroidectomy 1 year -1
ago.
نوع اقدام عارضه
2- hemorrhage after procedure of
appendectomy.
نوع اقدام عارضه
3- postprocedural ovarian failure.
عارضه اقدام
4- postpancreatectomy hyperglycamia.
عارضه نوع اقدام
صفحه 38:
نحوم تشخیصن ویسی‌عاهم. نشانه ها میافته های‌قیر -8
طبیعی حانهای‌فیر ب یمرو وحا انهایلحتمالی
الف- علائم » نشانه ها و یافته های غیر طبیعی(تشخیص مبهم)
اگر درپایان یک دوره مراقبت ودرهنگام ترخیص بیمار پزشک معالج هیچ
تشخیص واضح ومشخصی را ارائه ندهد در این صورت علائم ومشکل
مراقبتی که بیشترین نیاز به مراقبت را داشته یا یافته غیر طبیعی بعنوان
تشخیص نهایی ثبت می گردد.
توجه: حتی الامکان علائم » نشانه ها ویافته های غیر طبیعی نباید بعنوان حالت اصلی
انتخاب شوند.
ب- حالتهاى غير بیماری
علل تماس با سرويسهاى بهداشتى مى باشد و دليل مراجعه فرد به سرويسهاى بهداشتى
بعنوان حالت اصلى ثبت مى كردد. ( 2كدها)
صفحه 39:
ج- حالتهای احتمالی
٠ اگر پزشک معالج در پایان یک دوره درمانی به تشخیص واضح
نرسد ویا هیچ نشانه وعلامتی که دلیل پذیرش بیمارباشد یا یافته غیر
طبیعی پیدا نکند در آن صورت حالت های احتمالی بعنوان تشخص
نهایی ثبت می گردد.
٠ جهت ثبت حالتهای احتمالی از عبارت out اب۴8 يا 8/0 قبل
از عبارت تشخیصی استفاده می شود.
۰ اگر حالت احتمالی مطرح شده در پایان دوره مراقبت رد شود در
آنصورت از عبارت out ۴۱160 یا 5066160لا5 قبل از
عبارت تشخیصی آورده می شود.
صفحه 40:
مثال
علامت 0- 6015105 56۷6۲
suspected acute -C احتمالی رد شده
cholecystitis
.R/o bronchitis -O احتمالی رد نشده
4- monitoring of previously treated condition.
تماس با سرویس های بهداشتی
يافته آزمايشكاهى غير طبيعى -hypercalemia-G
صفحه 41:
(Multiple CONITION) sore cl نحوه تشخیص نویسی 9
٠ در صورتیکه حالتهای متعدد در یک دوره مراقبت کنونی وجود
داشته باشد و از نظر شدت یا استفاده از منابع نتوان یکی را بر
دیگری ترجیح داد در آن صورت باید عبارت multiple
alk ois condition اصلی ثبت گردد و هریک از تک
تک حالات بعنوان سایر حالات ثبت گردد.
مثال: 0- شکستگیهای متعدد دراندام تحتانی» شکستگی استخوان فمور»
حالت اصلی سایر حالت
© شكستكى كشكك و تيبيا در اثر سقوط از بلندى
سایر هلين wed
صفحه 42:
مثال
1-multiple crushing injury m.c
Skull fracture , ribs fracture , intracranial
hemorrhage
0 0 0
2- multiple head injuries.
Contution of head, skull fracture
3- multiple fracture of femur $72.7
4-muliple open wound of ankle
صفحه 43:
قوانین انتخاب مجدد تشخیص اصلی
قانون اول:
*اگر وضعیت خفیف» مزمن یا مشگل ضمنی به عنوان تشخیص
اصلی لیست گردد. از طرفی وضعیت مهمتری در ارتباط با درمان
بعنوان سایر حالات ذکر شود این وضعیت مهم» حالت اصلی خواهد
بود.
Ju&M.C : Acute sinusitis oc
O.C : Carcinoma endocervix m.c
hypertension
Procedur: Total hysterectomy
صفحه 44:
قانون دوم
چنانچه چند وضعیت بعنوان حالت اصلی ذکر شود که رده ترکیبی
نمانگر همه وضعیتها هم وجود نداشته باشد» از طرفی از بین آنها
وضعیت مهمتری که در رابطه با اقدام انجام شده است وجود
داشته باشد آن وضعیت اصلی خواهد بود.
chronic obstructive و۵۲۵ 0
prostate 0 مثال
hypertrophy of
psoriasis vulgaris
m.c
Specialist : dermatologist
صفحه 45:
قانون سوم
+ اگر علامت یا نشانه ای( فصل 49) يا یک مشکل (فصل0) بعنوان
تشخیص اصلی عنوان شود از طرفی در قسمتهای دیگر پرونده وضعیتهایی
ثیت گردد که مراقبت ارائه شده معطوف به آن است. این حالت اصلی
خواهد بود.
ثبت 28 =+ M.C: haematurias
O.C: - varicose of legs 0:6
- papilloma of posterior wall of bladder
m.c
Treatment: Diathermy excision of papilloma
صفحه 46:
قانون چهارم
* اگر تشخیص اصلی با واژه های کلی توصیف شود و واژه دیگری
که نمایانگر وضعیت مشخص تری می باشد که در قسمت دیگربی
از پرونده ثبت شده است این وضعیت اصلی خواهد بود.
M.C:cerebrovascular accident 9
O.C:Diabetes mellitus 6
hypertension 0:6
cerebral hemorrhage = m.c
صفحه 47:
قانون پنجم
۰ 0- اگر چندین تشخیص غير قاطع يشت سرهم ثبت شود با توجه به
مرتبه ای که لیست شده اند کد اصلی می گيرند.
M.C: Acute cholecystitis or acute pancreatitis *
m.c 06
٠ © وقتى كه براى يك تشخيص دو علت ذكر oad به آن بيمارى
با توجه به اولین علت ذکر شده توسط پزشک» کداصلی اختصاص
می یابد.
M.C: gastroentritis due to infection or food
poisoning
m.c oc
صفحه 48:
هرگام علائم ونشانه ب4 همرلم تشخيصهاءغير قاطع ثبت-3 *
كردد. علائم ونشانه »حا لتلصلى و حا لتهاىغير قاطع فرعى
.خولهد بود
دردرس]٩/0, مثال: انفلونزای خوکی ٠
* سردرد حالت اصلی خواهد بود.
۰ fatigue due to either deressive reaction or
hypothyoidism
m.c 0
صفحه 49:
با تشکرازءه توجه تان
صفحه 50: