اصول مراقبتهای مدیریت شده (استاندارد سازی درمان)

اصول مراقبتهای مدیریت شده (استاندارد سازی درمان)

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحيم اصول مراقبتهای مدیریت شده (استاندارد سازی درمان)

اسلاید 2: اهداف دستورالعمل ها ارتقاء خدمات سلامتي رعايت حقوق بيمارانايجاد وحدت رويه در ارائه خط مشي هاي درماني، پاسخگویی به سوالات متعدد رده های مختلف درمانیاستاندارد سازی روندهای درماناستفاده به عنوان کوريکولوم آموزشي رشته هاي تخصصيسامان بخشي و اجراي هر چه بهتر فرآيند درمان بيماران

اسلاید 3: روند اجرائی دستورالعمل ها1-آنچه باید انجام گردد (میزان نظارت)2-آنچه نباید انجام گردد (میزان نظارت)3-مستندسازی (میزان نظارت)

اسلاید 4: دسته بندی دستورالعمل هادرمانی(25) بهداشتی(9)نظارتی(3)

اسلاید 5: دستورالعمل یک از مراقبتهاي مديريت شدهراهنماي اقدامات لازم جهت ارزيابي بيماران پيش از اعمال جراحي

اسلاید 6: دستورالعمل ارزيابي هاي لازم پيش از اعمال جراحي در بيماران سالم كه زمينه بيماري ديگري ندارند. 1_ موارد ثبت در پرونده:الف) ثبت پيش بيني ميزان خطر پيش از عمل جراحي بر اساس معيارهاي American Society of Anesthesiology)ASA) (جدول ضميمه)ب) ثبت تاريخچه تحمل كوششي (Exercise tolerance) بيمار براي كشف بيماريهاي زمينه اي قلب و ريه.ج) ثبت علائم حياتي بيماراند)گرفتن تاريخچه و معاينه باليني.

اسلاید 7: دستورالعمل ارزيابي هاي لازم پيش از اعمال جراحي در بيماران سالم كه زمينه بيماري ديگري ندارند. 2 آزمايشات و اقداماتي كه بصورت معمول يعني در تمام موارد قبل از عمل جراحي الكتيو بايستي انجام شود به موارد ذيل محدود ميگردد:الف) CBC در تمام سنين (اعتبار CBC انجام شده تا سه ماه مي باشد)ب) راديوگرافي سينه در افراد بالاتر از 60 سال (اعتبار راديوگرافي سينه تا 6 ماه مي باشد)ج) الكتروكارديوگرافي در سنين بالاتر از 40 سال هنگام بستريد) در كودكان CBC كفايت مي كند.

اسلاید 8: دستورالعمل ارزيابي هاي لازم پيش از اعمال جراحي در بيماران سالم كه زمينه بيماري ديگري ندارند. 3_ در موارد اعمال جراحي الكتيو هيچ يك از مشاوره ها از جمله مشاوره قلب و داخلي بصورت معمول ضروري نيست و توصيه نمي شود مگر:الف) مشاوره موردي با قضاوت علمي جراح و متخصص بيهوشي و ثبت دلايل علمي آن در پروندهب) جهت كاهش عوارض عمل در بيماراني كه در كلاس 3 يا بيشتر معيارهاي A.S.A باشند.

اسلاید 9: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده(3) تاريخ31/1/81راهنماي فعاليت متخصصان بيهوشي در اطاق عمل

اسلاید 10: راهنماي فعاليت متخصصان بيهوشي در اطاق عملالف) در مورد بيماران غيراورژانس، متخصصين بيهوشي بطور همزمان مجاز به اداره حداكثر 2 اطاق عمل با كمك كاردان هوشبري در هر اطاق عمل مي باشند.ب) در مورد بيماران اورژانس، با توجه به درجه اورژانس بودن بيمار كانديد جراحي اظهار مي شود:1_ متخصصين بيهوشي بطور همزمان مجاز به اداره بيماران اورژانس درجه 1 و 2 حداكثر 2 اطاق عمل با كمك كاردان هوشبري در يك طبقه اطاق عمل مي باشند.2_ متخصصين بيهوشي به طور همزمان مجاز به اداره بيماران اورژانس درجه 3 و 4 در يك اطاق عمل با كمك كاردان بيهوشي مي باشند.

اسلاید 11: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (5) انديكاسيون هاي علمي سزارین

اسلاید 12: انديكاسيون هاي علمي سزارینالف) ديستوشي زايمان: عدم پيشرفت سيرزايماني يا CPD (عدم تناسب سر جنين و لگن مادر) ناشي از لگن تنگ و يا جنين ماكروزوم و يا هردو، يا به دنبال عدم پيشرفت سير زايماني.ب) پرزانتاسيون هاي غيراكسي پوت پايدار (نمايش صورت، نمايش پيشاني پايدار)، قرار عرضي، نمايش بريچ (بسته به نظر و مهارت پزشك، زايمان واژينال در مواردي قابل انجام است)پ) ديسترس جنينيت)جفت سرراهي- عروق جفتي سرراهي- پرولاپس بند ناف

اسلاید 13: انديكاسيون هاي علمي سزارینث) در دكولمان در صورت وجود شرايط ذيل سزارين با نظر و تصميم گيري پزشك مسئول انجام مي شود: (جنين زنده و بالغ و قريب الوقوع نبودن زايمان واژينال، ديسترس جنيني، خونريزي شديد مادر و به مخاطره افتادن جان مادر)ج) سابقه اسكار روي رحم (ناشي از پارگي قبلي، ترميم آنومالي هاي رحمي و ...) سزارين متعدد قبلي، اسكار رحمي ناشي از سزارين قبلي بغير از اسكار عرضي تحتاني، سابقه جراحيهاي ترميمي سرويكس و واژن (كولپورافي، واژينوپلاستي)، سركلاژ داخل شكميچ) در صورت ايست قلبي مادر در مواردي كه عمليات احياء موفق نباشد از 5 تا 20 دقيقه پس از ايست قلبي مادر سزارين فوري به منظور حفظ حيات جنين انجام مي شود.

اسلاید 14: انديكاسيون هاي علمي سزارینح) سه قلويي و بالاتر، دوقلويي در موارد غيرسفاليك بودن قل اول (زايمان واژينال بسته به شرايط مادر و جنين و مهارت پزشك در مواردي قابل انجام است)خ) آنومالي هاي قابل درمان جنين (مثل هيدروسفالي، مننگوميلوسل، ...)د) هرگونه توده خوش خيم و بدخيم كه باعث ايجاد انسداد در سير زايمان از طريق كانال واژينال شود.ذ) سرطان سرويكسر) وجود ضايعات فعال هرپسي در هنگام زايمان

اسلاید 15: انديكاسيون هاي علمي سزارینموارد زير طبق ارزيابي وضعيت مادر و جنين و چگونگي پيشرفت ليبر انجام سزارين اورژانس در شرايطي مي تواند با نظر پزشك ضرورت پيدا كند:وجود مكونيوم غليظ در مايع آمنيوتيك و عدم قريب الوقوع بودن زايمان، ضرورت به ختم حاملگي و وجود كنتر انديكاسيون هاي القاء زايمان (مثل پاريتي بالا)، IUGR، اليگوهيدرآمنيوس شديد، دوقلويي در موارد غيرسفاليك بودن قل دوم (با نظر و تصميم گيري پزشك مسئول)، ناسازگاري شديد RH، بيماريهاي زمينه اي مادر (مثل كبد چرب حاملگي، كليه پيوندي، واريس مري، ... طبق مشاوره با پزشك متخصص مربوطه)، اكلامپسي و پره اكلامپسي (در مواردي كه نياز به ختم حاملگي اورزانس بوده و سرويکس نامطلوب است و يا عدم پاسخ به القاء ليبر با نظر و صلاحديد پزشک مسئول داشته باشيم) کونديلوماي شديد وازن بارداريهاي ايجاد شده توسط روشهاي ART

اسلاید 16: مستندات دستورالعمل 5تكميل رضايت نامهتقاضا و تمايل شخصيآشنايي زنان باردار با آمادگيهاي لازم جهت انجام زايمان طبيعي، زايمان بدون درد و فوائد آنوسايل كمك زايمان طبيعيارائه روشهاي زايمان بي درد توسط متخصص زنان و متخصص بيهوشيدرصد انجام سزارين به عنوان يكي از معيارهاي ارزشيابي بيمارستانها و مراكز درماني دست اندر كار زايمان قرار خواهد گرفت.کاهش آمارسزارین

اسلاید 17: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (15) تاريخ10/12/82 شرايط لازم جهت انجام سزارين تکراري و انتخابي

اسلاید 18: سزارين تكراري انتخابي در پايان هفته 39 حاملگي يا پس از آن 1-   حداقل به مدت 20 هفته ازسمع ضربان قلب جنين توسط گوشي ماماي ( فتوسكوپ، غيرالكترونيك) و يا به مدت 30 هفته ازسمع ضربان قلب جنين به وسيله سوني کيت (داپلر)، با ثبت در پروند بارداري گذاشته باشد 2- حداكثر 36 هفته از انجام يك مورد آزمايش خون يا ادرار مثبت براي تعيين سطح گونا دوتروپين جفتي(HCG) كه توسط يك آزمايشگاه معتبر انجام شده است، گذشته باشد.3- يك سونوگرافي مربوط به هفته هاي 11-6 حاملگي موجود باشد كه (Crown Rump length ) CRL جنين را اندازه گرفته و سن حاملگي حداقل 39 هفته را تائيد كند.

اسلاید 19: 4- يك سونوگرافي مربوط به هفته هاي 20-12 موجود باشد كه سن حاملگي حداقل 39 هفته را كه با كمك تاريخچه باليني و معاينات فيزيكي بدست آمده است تائيد كند.5-در موارديكه هيچكدام از پيش شرطهاي فوق وجود ندارد رسيدگي ريه جنين قبل از انجام عمل سزارين انتخاب بايد توسط آزمايش مايع آمنيوتيك اثبات گردد وگرنه لازم است عمل سزارين (انتخابي) تا شروع دردهاي زايماني به تعويق افتد سزارين تكراري انتخابي در پايان هفته 39 حاملگي يا پس از آن

اسلاید 20: دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (16) تاريخ14/4/82 راهنماي انجام زايمان بدون درد

اسلاید 21: دستورالعمل انجام زايمان بدون درد با كمك روشهاي بي حسي ناحيه اي (Regional Anesthesia)در صورت عدم انجام زايمان بدون درد با روشهاي بي حسي ناحيه اي ذكر شده ميتوان از روش هاي دارويي بلوك پاراسرويكال، بلوك پودندال، اوپوئيدهاي سيستميك (پارانترال) به همراه بي حسي موضعي و يا Entonox( اكسيژن 50% N2O + 50%) استفاده نمود.

اسلاید 22: دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (20) تاريخ16/4/82 راهنماي اپي زيوتومي در زايمان طبيعي

اسلاید 23: هدفترويج زايمان طبيعي بصورت بدون درد، سالم، ايمن و استاندارد نمودن روش زايمان طبيعي در كشور

اسلاید 24: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده(7) تاريخ18/2/81 راهنماي نحوي اداره بخش مراقبت هاي ويژه(ICU) در بيمارستان ها

اسلاید 25: دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده(8) تاريخ 25/6/81 راهنماي استفاده از آنتي بيوتيک پروفيلاکتيک پيش از اعمال جراحي

اسلاید 26: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (11) تاريخ3/12/81 راهنماي ترک اعتياد به روش URD

اسلاید 27: شرايط مكان انجام درمان URDURD بايد در محلي انجام شود كه تمامي پيش نياز استاندارد اتاق عمل را براي انجام بيهوشي سالم از نوع بيهوشي عمومي (General) Anesthesia داشته باشد. ماشين بيهوشي، مانيتورينگهاي الكتروكارديوگرام (ECG)، فشار خون (NIBP) درجه حرارت بدن (Temperature Monitoring)، كاپنوگرام (Capnogram) و پالس اكسيمتري (spO2) به عنوان حداقل استانداردهاي درمان به حساب مي آيد. وسايل كامل احياء از جمله (الكتروشوك، داروهاي احياء، وسايل لازم جهت انتوباسيون، تخت مناسب اتاق عمل و ...) بايد در محل موجود باشد. مكان انجام URD بايد مجهز به ICU باشد تا در صورت لزوم بيمار به ICU منتقل گردد. پرسنلي كه در اين محل براي انجام URD در نظر گرفته شده اند بايد با كاربرد وسايل و امكانات محل آشنا باشند و در محل نيز حضور داشته باشند. در هنگام انجام URD به ازاء هر بيماري كه در حال URD است يك متخصص بيهوشي و نيز بر بالين هر بيمار در حال URD يك تكنسين بيهوشي بايد حضور داشته باشد.

اسلاید 28: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (12) تاريخ6/12/81 راهنماي تسكين درد

اسلاید 29: راهنماي تسكين دردراهنماي تسكين دردهاي حاد بدون بيماري زمينه ايراهنماي تسكين درد در بيماران سرطانيراهنماي تسكين دردهاي سوختگي

اسلاید 30: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (13) تاريخ26/12/81 عملكرد پزشكان آنكال

اسلاید 31: زمان حضور پزشك آنكال الف: تخصص هايي كه حضور بلادرنگ و فوري پزشك آنكال الزامي است: همانند تخصصهاي بيهوشي، كارديولوژي (واضح است كه اين نوع آنكال معادل كشيك موظف محسوب ميگردد). ب: تخصص هايي كه حضور سريع (كمتر از 30 دقيقه) پزشك آنكال الزامي است: همانند جراحي اعصاب، زنان زايمان، داخلي، كودكان، جراحي عمومي، گوش و حلق و بيني، نورولوژي، ارتوپدي، ارولوژي، راديولوژي، چشم

اسلاید 32: ج: تخصص هايي كه حضور در اولين فرصت پزشك آنكال الزامي است: همانند پوست، پرتودرماني زمان حضور پزشك آنكال

اسلاید 33: دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (14) تاريخ13/2/82 راهنماي ايمني تزريقات

اسلاید 34: 5 محور بنيادي 1- كاهش رفتار پرخطر كاركنان بهداشتي درماني بمنظور پيشگيري از جراحات ناشي از وسايل تيز و برنده آلوده2-افزايش سطح ايمني كاركنان در حين كار با وسايل تيز وبرنده درماني3- جمع آوري، نگهداري، انتقال ودفع مناسب و بهداشتي زباله هاي آلوده و پرخطر4-تغيير رفتار و نگرش اجتماعي مددجويان و پزشكان نسبت به مقوله تقاضا و تجويز دارو به روش تزريقي5- اجرايي نمودن دستورالعمل

اسلاید 35: 1-كاهش رفتار پرخطر كاركنان بهداشتي درماني الف: ارتقاء سطح آگاهي و كسب مهارت كاركنان بهداشتي درماني به ويژه شاغلين حرفپزشكي، پرستاري، امور تشخيصي، خدمات درماني پيش بيمارستاني، گروههاي خدماتي پشتيبان، ب: تشكيل پرونده بهداشتي و واكسيناسيون رايگان كليه كاركنان بهداشتي درماني در واحدهايي كه كاركنان الزاماً با توجه به نوع وظايف محوله واحدي يا فردي اقدامات پرخطر دارند

اسلاید 36: 2- افزايش سطح ايمني كاركنان در حين كار با وسايل تيز و برنده درماني وسايل حفاظتي مناسب نظير دستكش، گان غيرقابل نفوذ به آب و ترشحات، پيش بند پلاستيكي، ماسك و عينك محافظ جهت استفاده كاركنان بهداشتي درماني متناسب استفاده از سرنگهاي AD (Auto Disable)همانند واحدهاي ايمن سازي ابزارهايي كه ايمني وسايل تيز و برنده را تضمين مي كند نظير needle clipper و فورسپس جهت جدا نمودن تيغ جراحي Scalples در دسترس كاربران ابزارهاي پرخطر قرار گيرد.

اسلاید 37: 3) جمع آوري، نگهداري، انتقال و دفع مناسب و بهداشتي زباله هاي تيز و برنده:ب: ضروري است ظروف جمع آوري، مستحكم، غيرقابل نفوذ، مقاوم به پارگي و از حجم كافي و ابعاد مناسب برخوردار باشند.الف: جمع آوري و نگهداري و دفع سرسوزن و ساير اشياء تيز و برنده مصرفي (آنژيوكت, بيستوري، لانست، اسكالب وين، ويالهاي شكسته و ...)

اسلاید 38: ه: به منظور پيشگيري از سرزير شدن وسايل دفعي در صورتي كه حداكثر 4/3 حجم ظروف مزبور پرشده ضروري است درب ظروف به نحو مناسبي بسته شده و دفع شوند.د: استفاده از برچسب هشدار دهنده برروي ظروف جمع آوري با مضمون احتمال آلودگي با اشياء تيز و برنده عفوني به منظور به منظور جلب توجه كاركنان بهداشتي درماني الزامي است.3) جمع آوري، نگهداري، انتقال و دفع مناسب و بهداشتي زباله هاي تيز و برنده:

اسلاید 39: 4) تغيير رفتار و نگرش اجتماعي الف) آموزش: ب) ارتقاء سطح آگاهي جامعه در خصوص خطرات بالقوه ناشي از مصرف دارو به روش تزريقي د) همه همكاران شاغل در واحدهاي بهداشتي درماني (دولتي – غيردولتي) آموزش لازم را براي اصلاح نگرش جامعه درخصوص خطرات بالقوه مصرف داروي تزريقي به ساير افراد جامعه ارائه نمايند.ج) برگزاري دوره آموزشهاي توجيهي جهت كادر خدماتي پشتيباني و ساير گروههاي بهداشتي درماني ضروري مي باشد.

اسلاید 40: 5) اجرائي نمودن دستورالعمل دستورالعمل ايمني ب- دستورالعمل كمك هاي اوليه فوري پس از تماس در كاركنان بهداشتي، درماني دستورالعمل ايمني الف – اقدامات پيشگيرنده از بروز جراحات و صدمات ناشي از سرسوزن و وسايل تيز و برنده در كاركنان بهداشتي درماني

اسلاید 41: دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (18) تاريخ14/4/82 راهنماي آماده سازي پوست بيماران جهت جراحي الكتيو

اسلاید 42: آماده سازي بيماران (Surgical preparation) در اعمال جراحي الكتيو لازم است:1-   توصيه مي شود حتي المقدور بيمار قبل از انجام عمل جراحي حمام نمايد و بهتر است ترجيحاً در صبح روز عمل جراحي و يا در طول شب قبل از عمل جراحي انجام شود.2-موهاي ناحيه جراحي توسط ماشين مخصوص كوتاه نمودن مو و ترجيحاً يك ساعت قبل از عمل جراحي كوتاه شود.3- جهت تراشيدن موهاي موضع جراحي از تيغ استفاده نگردد، در صورت لزوم، اين عمل بايد بلافاصله قبل از انجام جراحي صورت پذيرد. استفاده از تيغ بدليل آسيب هائي كه به پوست وارد مي كند، ممكن است از طريق افزايش كلونيزاسيون باكتريها، خطر رخداد عفونت جلدي را افزايش دهد.

اسلاید 43: آماده سازي بيماران (Surgical preparation) 4- جهت آماده سازي پوست قبل از عمل جراحي، يكبار رنگ نمودن موضع جراحي توسط Povidone Iodine با غلظت 10% كافي است.5-انجام پرپ اضافي قبل از رنگ كردن پوست موضع جراحي پشتوانه علمي و اقتصادي ندارد.6-آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك در موارد جايز، طبق انديكاسيون علمي و دستورالعمل شماره 8 مراقبت هاي مديريت شده موضوع نامه شماره 83271/س مورخ 25/6/1381، تجويز شود.

اسلاید 44: دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (25) تاريخ25/12/82 راهنماي پيشگيري از عفونت در اتاق اندوسكوپي و روشهاي ضدعفوني كردن دستگاههاي اندوسكوپي و ضمائم آنها

اسلاید 45: دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده شماره (27) تاريخ 13/3/83 راهنماي احياء قلبي - ريوي (‍(Cardio pulmonary resuscitation

اسلاید 46: 1-  مديريت2-  سازماندهيالف) مراكز آموزشيب) مراكز غيرآموزشي3-   شرح وظايف4-  چگونگي عمليات احياء و ثبت آن5-   آموزش6- تجهيزات و امكانات و وسايل مرتبط با عمليات قلبي ريوي7-کنترل کيفيتراهنماي احياء قلبي - ريوي (‍(Cardio pulmonary resuscitation

اسلاید 47: دستورالعمل مدیریت شده شماره 40 تاریخ 4/3/84 عوارض حاد ديابت

اسلاید 48: خدا قوت