اصول مستند سازی اطلاعات پزشكی

صفحه 1:
res rr 

صفحه 2:
ال زر اس لت مرا 

صفحه 3:
teas) شاید برای پزشکان ار انی که نا چند دهه پیش مشغول کار بوده آند» موضوع شکایت های حفوقی بیماران که در كشورهاى غربى رواج داشت؛ امری عجیب و دور از-ذهن 0 ‎Soreare reg Jeane‏ ا ل ا ارت ‎I)‏ ا ا ‎gs ON‏ ۱ حتى طرح شكايت از سوى بيماران را نيز نا مانوس جلوه میداد. 

صفحه 4:
امنا امربوزه شرائط به-كلى-متفاوت- از ۳ ا كي ا ا ا ا كل ا 0 0 روابط افراد آن با هم را نه باورهنای سنتی بلکه «بندهای قانون» مشخص مى كند. در چنین شرايطى جامعه يزشكى ايران تنها با درايت و بسترسازی های لازم در مراکز. آموزشی خواهد توانست بدون تنش هری فاخواسته» دورتان گذار را پشت سر بگذارد. 

صفحه 5:
‎IS alSl ™‏ ا ‎Clay‏ ‏بینی و دور اندیشی شده و عنصر مهمی در تعیین سرنوشت شعلی است. همچنین به بهبود سطح خدمات منجر خواهد * نکته مهم النکه : ‏« جهل به قانون رافع مسئوليت كيفرى نيست » 

صفحه 6:
ود ار در رد 2 مربوط به مر اقبت و درمان بیمار است. * مستند سازی نوع بیماری» وضعیت بیمار در شروع و ادامه درمان. وسعت و کیفیت مراقبت درمان فراهم شده برای بيمار» نتیجه مرأقبت و درمان مورد نیاز بیمار را نشان مى دهد, 

صفحه 7:
در ات ‎gas‏ جیست؟ مجموعه اسناد و مدارك مربوط به خدمات بهداشتی» درمانی» پار اکلينيك اداری و پشتیبانی ارائه شده به بیماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنهااز مرکز بهداشتی درمانی. 

صفحه 8:
و 0 ل ا ا ل 0 ا ا ل ام اعضاى مختلف تيم درمانى * سازمان های اعتباربخشی ارزيابان سر ا 0 - ادارات بیمه 

صفحه 9:
- محققان و آموزش دهندكان - وكلاء و دادكاهها - هيئتهائ بدوى.و تجديد نظر نظام يزشكى - کمیسیون های پزشکی قانونی مستند سازی صحیح ؛ پایه گذار مسئولیت پذیری و ‎per eee‏ 

صفحه 10:
اهمیت و اهداف مستند سازی ابزار ارتباطی بین متخصصان مراقبت های بهداشتی ‎wep‏ eee ee) ار پدوهش و آموزش 

صفحه 11:
اهمیت و اهداف مستند سازی 6 اعتبار بخشی و تایید مراکز درمانی 01000083 نك 

صفحه 12:
تفه يك سندقانونی به حساب می آید وممکن است در جریان يك محاکمه ازآن استفاده گردد, و ار ‎OO‏ كلد مسئول درئیم بهداشتی درمانی است و در واقع گزارش برس لس مر رت 3 پزشتر, استر * عاملی یاری دهنده در پیشگیری از اشتباهات است. 

صفحه 13:
ا ا ل 1 اا ا ا ا 0 ل ۱" (Whea ) Sesser ‎eer ESTO}‏ 0 د | ااا 

صفحه 14:
Arbon ca Werte mite 4 صحت ‎Bs Ere US SIN a (er Gacy‏ ارزش هاى درست و معتبر باشند و اين مهم مستلزم اموزنش و تعلیم ا ‎ees eer‏ را ار ای ار ‏تال اک اب راد ‏جامعیت مس مر 1 تمام داده های ‏مورد نیاز جمع آوری شده و داده هائی که وجود آنها ‏ب۰ ۳ ‎4 

صفحه 15:
6 پیوستگی رس لر رن نار سر در كاربران مختلف قابل اغتماد و يكسان باشد. 9 رح ا ا ا ‎SA Eo)‏ 9 تعربفی داده ها را : هر عنصر ذاده اى بايد داراى معناى مشخص و ارزش هاى قابل قبولى باشد. ل رن ماكر ريض هاى داده ها بايد به صورت مشروح تعريف شده و در بر كيرنده جزئيات لازم باشند. 

صفحه 16:
۰ oo EEUU SES ISS Nea (Nee meen) cen) ‏بتوانند گاربرد یا فرایند مورید نظر رنا حمایت کنند.‎ 3. مر تبط ‎STEIN (Se eva ess‏ فرایند مورد نظر معنادار باشند. ۹ اقدامات تشخيصى و درمانى را بايد بلافاصله بعد از انجام آنها ثبت کرید. 

صفحه 17:
۱ 

صفحه 18:
۹۱ acme (* در مسائل قانونى» يك يرونده ناقص» انعكاس دهنده مراقبك و درمان ناقص است. لو( يك,اشتباه مهم و عمومى در مستندسازى ات 5© البته اين بدان معنا نيست ‎Ne Cee ae‏ بیمار ثبت شود. 

صفحه 19:
(* مراجع قانؤنى رسيدكى به سهل انكاريهاى درمانى و قصور يزشكى بر اين نظز هستند 00 ار الک را را و « نشدم 

صفحه 20:
eB TED ee nee eee ‏مستند سازی در هر ویزیت و مواجهه با بیمار باید شامل‎ ‏موارد زير باشد.:‎ ‏شکایت اصلی يا دلیل مراجعه‎ ‏تاريخجه‎ ‏يافته ها‎ ‏نتایج آزمایشات تشخیصی اولیه‎ . ارزيابى و تشخيص بالينى 

صفحه 21:
‎(Py‏ برنامه مرلقبت ‏راك. تاريخ سر بعلاوه : ‏- امتناع بيمار از بيكيرى توصيه هاى يزشكى بايد نبت شود. ‎oe‏ ا رت لتك كا رركا كدق پزشتگی و فران ۱ ودر ‏- هرمورد ثبت شده در پرونده باید دارای تاریخ و امضاء رک رن زا که مش در 

صفحه 22:
#۶ مشاوره ها باید شامل این سه قسمت باشد 008) : ا ۱ ‎cer)‏ ۶6 نظریه مشاور ا ل كر اي م 

صفحه 23:
9( ۱ تا رل نادرست در پرونده بیمار استفاده کنید. يك خط بر روى يادداشت نادرست بكشيد و اطلاعات صحیح را بنویسید و سپس آن را با درج تریح بار اف کنید. و رد ارحت را بلتار با لك گیری تکنید. 

صفحه 24:
#۶ درجه مستند سازی به پیچیدگی خدمت ارائه شده و تخصص يزشك را ۳ ۰ معاينه عادى قفسه سينه ممكن است براى متخصص قلب از نظر جزئيات معاينه و مستندسازى نسبت به يزشك عمومى معناى متفاوتى داشته باشد. (# مستند سازی شرح حال باید شامل : ۳۷,۰ ۳/۱۰) ۰()() ری ‎sh PE‏ 

صفحه 25:
مستندسازی سبر بیمار ی omy} aN 8 ‏ررض ارال‎ دي عاد ‎aces eM Macnee‏ ۱۹ ۰ (Ne Waser pm ea ia cece eg ed ©2008 مرش رز از( 

صفحه 26:
‎ap ete‏ ار ورزر ‏'* تيم درمانى بايد ‎OE‏ كاملى در زمينه اصطلاحاكت يزشكى داشته و با.اختضارات و علائم استاندارد اشنائى داشته باشند. ‏(* برخى يزشكان از اختصارات ووازه هاى غير استاندارد ۳ ‏اختصارات بايد از بخشهاى حياتى تر يرونده بيمار (تشخيصهاى نهائى؛ اقدامات» علل خارجی حوادث» علل 

صفحه 27:
2 در صورت استفاده از اختصارات. (بجز موارد استتناء) بهت است برای چاه ول نه حاف اشنلا 2[ ۱ للك مورد نظر بطور كامل ثبت شده و. در موارد بعدى از اختصار آن استفاده شودءجرا كه ممكن است يك اختصار به جندين وازه يزشكى اطلاق شود و از طرفى استفاده كنندكان ‎Rapper ce‏ ارت ار ارت ال ار ات تفت ‎Aly‏ ‏كه يى بردن به وازه صحيح؛ ضمن اتلاف وقتء كَاهِى غير ممكن است. 

صفحه 28:
QDhes iv Desuweci ? (© مراقبت و درمان را به هنكام انجام آن يا بلافاصله بعد از انجام أن ثبت كنيد: ل 1 01 

صفحه 29:
he iv ‏رن حول‎ 2 (© نمام افرادی که خدمات مراقبت بهداشتی ارانه می کنند» مستندسال ناميده مى شوند؛ زيرا آنها به ترتيب زمانى» حقايق و مشاهدات دائمى در بارة سلامت بيماران را ثبت فا مستندات شما را کامل کند و هرگز مستندات فرد دیگربی را ا 

صفحه 30:
خطاهای شایم در پرونده نویسی 0 از قلم افتادگی : ذرصورت بروز مشکل دادگاه ممکن ‎cul‏ کت ار رات کار تور کرو ايد يا تلاش كرذه ايد كه مدرك مخفى باشد. > دن 52 تأخير ا 1 هستید آنرا مشخص کرده و زمان آنرا ثبت کنید . زمان و تاريخ بازكشت براى ثبت را بنویسید . 

صفحه 31:
ل را ال( نت ‎eae pe pe ere ON ec ct‏ ۱۳ SES es) ‏اختصارات میم یا دار کت فقط‎ 0 ‏ا‎ MANE Neary Es Erie Re bed eae] FEC EWG Ew NER ee 5-7 

صفحه 32:
رز زر نار رحرمه در بح بر ان ‎et‏ ۱ 6 ترس مان د © قصور در ثبت اطلاعات وضعيت سلامت بيمار ‎De Eee Die ED‏ اف ۱ قصور در ثبت عكس العمل هاى دارويى قصور در تبت تغيير وضعيت بيمار 37 # ثبت اشتباه روى يرونده بيمار 

صفحه 33:


بنام خدا پزشكی اطالعات پزشكی مستندسازی اطالعات اصول مستندسازی اصول ‏Principles ‏Principles of ‏of Medical ‏Medical ‏Documentation ‏Documentation دکتر ملیحه قبادی نیا متخصص پزشكی قانونی و مسموميت ها مقدمه شايد بر9ای پزشكان ايرانی كه تا چند دهه پيش مشغول كار بوده اند ،موضوع شكايت های حقوقی بيمار9ان كه در كشورهای غربی رواج داشت؛ امری عجيب و دور از 9ذهن می آمد. حقيقت آن است كه فر9هنگ وآئين ايرانيان همواره هاله ای از قداست را بر قامت حكيمان خود كشيده بود ،نگر9شی كه حتی طرح شكايت از سوی بيمار9ان را نيز نا مانوس جلوه ميداد. اما امر9وزه شرائط به كلی متفاوت از گذشته است. جامعه ايران ناگزير قدم در راهی می گذار9د كه نسبت و ر9وابط افر9اد آن با هم را نه باورهای سنتی بلكه «بندهای قانون» مشخص می كند. در چنين شرايطی جامعه پزشكی ايران تنها با در9ايت و بسترسازی های الزم در مراكز 9آموز9شی خواهد توانست بدون تنش های ناخواسته ،دور9ان گذار را پشت سر بگذار9د.  آگاهی پزشكان از قوانين شغلی موجب افزايش قدرت پيش بينی و دور انديشی شده و عنصر مهمی در تعيين سرنوشت شغلی است .همچنين به بهبود سطح خدمات منجر خواهد شد. نكته مهم اينكه : « جهل به قانون رافع مسئوليت كيفری نيست » تعريف مستند سازی يا پرونده نويسی ،فرايند ثبت كامل اطالعات مربوط به مراقبت و درمان بيمار است. مستند سازی نوع بيماری ،وضعيت بيمار در شروع و ادامه درمان ،وسعت و كيفيت مراقبت ،درمان فراهم شده 9برای بيمار ،نتيجه مراقبت و درمان مورد نياز بيمار را نشان می دهد. ‌ مدارك پزشكی چيست؟ ‏ مجموعه اسناد ومدارك مربوط به خدمات بهداشتی، درمانی ،پاراكلينيك،اداری و پشتيبانی ارائه شده به بيماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنهااز مركز بهداشتى درمانی.  - اطالعات ثبت شده توسط اعضای تيم درمانی بايد به آسانی قابل باز9يابی و خواندن باشد؛ زير9ا مدار9ك پزشكی يك بيمار ممكن است بوسيله افراد بسياری خوانده شود از جمله : اعضای مختلف تيم درمانی سازمان های اعتباربخشی ارزيابان بهبود عملكرد بررس كنندگان همگن (گروههای تخصصی ) ِ ادار9ات بيمه - محققان و آموزش دهندگان وكالء و دادگاهها هيئتهای بدوی و تجديد نظر نظام پزشكی كميسيون های پزشكی قانونی مستند سازی صحيح ؛ پايه گذار مسئوليت پذيری و پاسخگوئی است. اهميت و اهداف مستند سازی .1 .2 .3 .4 ابزار ار9تباطی بين متخصصان مر9اقبت های بهداشتی درمانی ارزيابی مراقبت های بهداشتی درمانی مدرك قانونی پژوهش و آموزش اهميت و اهداف مستند سازی .5اعتبار بخشی و تاييد مراكز درمانی .6بازپرداخت هزينه های درمانی توسط ادارات بيمه .7بهبود عملكرد  ‏ ‏ بنابراين : يك سندقانونی به حساب می آيد وممكن است درجريان يك محاكمه ازآن استفاده گر9دد. در صورت شكايت ،بهترين مدافع وعامل تبرئه افر9اد مسئول درتيم بهداشتى در9مانی است و در واقع گزار9ش نويسى دقيق ،يك محافظ سرنوشت ساز9قانونى برای تيم پز9شكی است. عاملی ياری دهنده در پيشگير9ی ازاشتباهات است. دستورالعمل های مستند سازی الف – 9چگونه مستندسازی انجام شود ( . ) How ب – چه چيزی مستند شود (. ) What ج – چه موقع مستند شود ( . )When د – چه كسی مستند كند ( . ) Who ? How to Document .1صحت ( : )Accuracyداده های ثبت شده بايد دارای ارزش های درست و معتبر باشند و اين مهم مستلزم آموز9ش و تعليم مناسب است. .2قابليت دستر9سی ( : )Accessibilityداده ها بايد به آسانی قابل اكتساب باشد. .3جامعيت ( : )Comprehensivenessتمام داده های مورد نياز جمع آوری شده و داده هائی كه وجود آنها ضروری است ثبت شوند.  .4پيوستگی ( : )Consistencyارزش داده ها در بين كاربر9ان مختلف قابل اعتماد و يكسان باشد. .5جاری بودن ( : )Currencyداده ها بايد به روز باشند. .6تعريف 9داده ها ( : )Definitionهر عنصر داده ای بايد دارای معنای مشخص و ارزش های قابل قبولی باشد. .7دارای جزئيات بودن( : )Granularityصفات و ارز9ش های داده ها بايد به صورت مشروح تعريف 9شده و در بر گيرنده جزئيات الزم باشند.  .8دقت( : )Precisionارزش داده ها به اندازه ای باشد كه بتوانند كاربرد يا فر9ايند مور9د نظر ر9ا حمايت كنند. .9مرتبط بودن( : )Relevancyداده ها برای كاربرد يا فرايند مورد نظر معنادار باشند. .10بهنگام بودن( : )Timelinessاطالعات مربوط به اقدامات تشخيصی و درمانی را بايد بالفاصله بعد از انجام آنها ثبت كر9د. ? What to Document در مسائل قانونی ،يك پرونده ناقص ،انعكاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است. حذف جزئيات ،يك اشتباه مهم و عمومی در 9مستندساز9ی است. البته اين بدان معنا نيست كه هر چيزی بايد در پرونده بيمار 9ثبت شود. ديدگاه حقوقی مراجع قانونی رسيدگی به سهل انگاريهای در9مانی و قصور پزشكی بر اين نظر هستند كه : آ9نچه 9در پ999رونده 9ث999بتن99شده9؛ يعنیا9نجام« 9 » ن99شده9 قوانين عمومی مستندسازی پزشكی .A .B .C .D .E .F مستند سازی در هر ويزيت و مواجهه با بيمار بايد شامل موارد زير باشد : شكايت اصلی يا دليل مراجعه تاريخچه معاينه فيزيكی يافته ها نتايج آزمايشات تشخيصی اوليه ارز9يابی و تشخيص بالينی  .Gب999رنامه 9مرا9قبت .Hت999اريخ و هويتخ9وا9نایمتخصصمرا9قبتب999ه9دا9شتی-درمانی بعالوه : امتناع بيمار از پيگير9ی توصيه های پزشكی بايد ثبت شود. مدارك پزشكی بايد بطور كامل مطابق با الزامات اخالقپزشكی و قوانين ،محرمانه حفظ شود. هرمورد ثبت شده در پرونده بايد دارای تاريخ و امضاءباشد و عنوان و سمت فرد امضاء كننده مشخص باشد. مشاوره ها بايد شامل اين سه قسمت باشد( : )3Rs : Request .1درخواست پزشك : Render .2نظريه مشاور : Report .3يك گزارش ار9ائه شده باشد. در صور9ت نياز 9به تصحيح ،از 9قلم با مركب ثابت و غير قابل حل درآب برای خط كشيدن بر روی يك يادداشت نادر9ست در پرونده بيمار استفاده كنيد. يك خط بر روی يادداشت نادرست بكشيد و اطالعات صحيح را بنويسيد و سپس آن را با درج تاريخ پاراف 9كنيد. هرگز اطالعات را پاك و يا الك گيری نكنيد. محتوای گزارشات پزشكی در9جه مستند سازی به پيچيدگی خدمت ارائه شده و تخصص پزشك بستگی دارد .مثال : معاينه عادی قفسه سينه ممكن است برای متخصص قلب از نظر جزئيات معاينه و مستندسازی نسبت به پزشك عمومی معنای متفاوتی داشته باشد. مستند سازی شرح حال بايد شامل CC، PI، PH، : ROSو PEباشد. مستندسازی سير بيماری : روش اول A. Admit note / B . Follow-up note /Treatment note Daily note /Progress note C . Final note :) SOAP ( وش دوم9ر Subjective / Objective / Assessment / Planُ مستند سازی اصطالحات پزشكی تيم درمانی بايد اطالعات كاملی در زمينه اصطالحات پزشكی داشته و با اختصارات و عالئم استاندارد آشنائی داشته باشند. برخی پزشكان از اختصارات وواژه های غير استاندارد استفاده می كنند. اختصارات بايد از بخشهای حياتی تر پرونده بيمار (تشخيصهای نهائی ،اقدامات ،علل خارجی حوادث ،علل فوت) حذف شوند. در صورت استفاده از اختصارات( ،بجز موارد استثناء) بهتر است بر9ای باراول به جای استفاده از اختصار ،مطلب مورد نظر بطور كامل ثبت شده و در 9موار9د بعدی از اختصار آن استفاده شود،چرا كه ممكن است يك اختصار به چندين واژه پزشكی اطالق شود و از طرفی استفاده كنندگان مختلف 9بر9داشتهای متفاوتی از 9اين اختصارات داشته باشند كه پی بردن به واژه صحيح ،ضمن اتالف وقت ،گاهی غير ممكن است. ? When to Document مراقبت و درمان را به هنگام انجام آن يا بالفاصله بعد از انجام آن ثبت كنيد. هرگز قبل از انجام عملی مطلبی را ثبت نكنيد. ? Who to document تمام افرادی كه خدمات مراقبت بهداشتی ار9ائه می كنند، مستندساز 9ناميده می شوند؛ زيرا آنها به ترتيب زمانی، حقايق و مشاهدات دائمی در باره سالمت بيمار9ان ر9ا ثبت می كنند. هر قدر مشغله كاريتان زياد باشد از ديگر9ی نخواهيد كه مستندات شما را كامل كند و هرگز 9مستندات فرد ديگر9ی را كامل نكنيد. خطاهای شايع در پرونده نويسی .1 ازقلم افتادگی :درصورت بروزمشكل دادگاه ممكن است نتيجه گيری كند كه شما در اجرای كارقصور كرده ايد يا تالش كرده ايد كه مدرك مخفی باشد. .2ثبت مبهم .3تأخير در ثبت :اگر مجبور به تأخير در 9ثبت هستيد آنرا مشخص كرده و زمان آنرا ثبت كنيد .ز9مان و تار9يخ بازگشت برای ثبت را بنويسيد .  .4تصحيح نامناسب .5ثبت غيرمجاز :فقط آنچه را خودتان انجام داده ايد ثبت كنيد .اقدامات سايرين را ثبت نكنيد. .6اختصارات مبهم يا نادرست :فقط از 9اصطالحات مطابق با « كميسيون مشترك اعتبار9گذار9ی سازمانهای مراقبتی » و سازمان خودتان بر9ای ثبت گز9ار9شات استفاده كنيد .  .7ناخوانی و فقدان وضوح :طوری بنويسيد كه ديگران بتوانند بخوانند . ساير اشتباهات شايع :قصور در ثبت اطالعات وضعيت سالمت بيمار قصور در ثبت داروهاى داده شده به بيمار قصور درثبت اعمال پرستارى قصور در ثبت عكس العمل هاى دارويى قصور در ثبت تغيير وضعيت بيمار ثبت اشتباه روى پرونده بيمار