اعتباربخشی بیمارستان در ایران

صفحه 1:
بنام خدا سال درس : ارزيابى مراقبتهاى بهداشتى و درمانی استاد : جناب آقاى دكتر اميراشكان نصيرى يور دانشجو : حسن رستمی مقطع و رشته : کارشناسی ارشد مدیریت خدمات - ا نز ‎Saw‏ : واحد الکترونیکی دانشگاه آزاد اسلامی تهران 2 

صفحه 2:
ستانها آحرین امید بیازمندان به حدمات نشحیصی و درمانی هسا هه بیماران و مددجویان پرشماری را ‎S77.‏ ‏بیمارستانها با ارزش ترین سرمایه های انسائی حوزه سلامت را همر._۴ تجهیزات و فناوری های مدرن و گران قیمت, به کار می گیرند تا با رعایت اصول اخلاق حرفه ای و عدالت. زمانی که جسم و جان باارزش انسانها در معرض آسیب است. آنان را درمان کرده و آسیب ها و دردها را از آنها دور کنند. ۲ ۲ سلكرد سمارستانها بايد مقرراتى همه جانبه تنظیم ‎oot‏ ۲۱۰ .ب اجرای آنها نظارت شود. اعتباربخشی, ابزاری معتبر, جامع و سیستماتیک برای 3-8 ستيابى به اين مهم است و مى تواند به عنوان نقشه راهنمايى براى مديران و يان جزاى دستيابى به سازمانی با نتایج متوازن, ایمن و با كيفيت مورد 3 "استفاده قرار گیرد ت 

صفحه 3:
اعتباربخشی فرآیندی است که در آن یک گروه یا سازمان» از طریق ارزیابی بوسیله چک لیستها, بر اساس استانداردها و — سنجه هایق مشخص و از قبل تعیین شده, به یک بیمارستان؛ مهوت اعتبار و رس میت به متظور توانایی انجام ۲۶ نت 0 خاصى به صو رت استاندارد ‎I,‏ اعطا ‎no‏ 00 

صفحه 4:
*» درسال ۱۹۱۳ کالج جراحان آمریکا به منظوربهبود وضعیت و استاندارد کردن خدمات بیمارستانی بنیاد نهاده شد. *" کالج جراحان نسبت به استقرار برنامه استاندارد بیمارستانی درسال ۱۹۱۷مبادرت نمود. این وضع به تنظیم تعدادی از اصول و معیارهایی انجامید که مبنای تعیین اعتبار را تشکیل داد ® اسال ۰۱۹۳۹ بیش از نیمی از بیمارستان های ایالات متحده بصورت داوطلبانه در برنامه تعیین اعتبارشرکت کرده بودند.کالج جراحان آمریکا برای ارلئه خدمات مربوط به تعیین اعتبار به ‏ بیمارستان هاء که تعداد درخواست ازسوی آنها روبه فزینی می رفت. با تعدادی ازسازمان های . ارائه دهنده مراقیت های بهداشتی به تشکیل شورای مشترک تعیین اعتبار بیمارستان ها مبادرت نمود(این شورا بعدها نام خود را به کمیته مشترک اعتباربخشی سازمانهای مراقبت بهداشتی تغییر داد(۸۵۱0). ۱۹۷۴ ‏و در‎ 22080180 Commission On Hospital Accreditation tus. ۱۹۵۲ ‏پس از تن در سال‎ 1 — ‏برداختند.‎ t5,Leel cl>!4 Australian Council On Hospital Standard ‏استرالیا‎ © 0 ب 

صفحه 5:
کمیته مشترک بین المللی آن)ل) در سال ۱۹۹۸ به عنوان شاخه ای از كميته مشترک ایالت متحده به وجود آمده است و ویرایش جدید استانداردها مطابق با yale ‏شده است,‎ ارتقاء ایمنی و کیفیت مراقبت بیمار در سراسر دنیا بازیینی مجدد از دهه ی ۱۹۵۰ تا اولیل ۰۱۹۹۰ برنامه های اعتباربخشی فقط در کشورهای بيشرفته وجود داشت: اما افزليش نيازبه ارتقاء کیفی خدمات بهداشتی درمانی و آمارهاى رو به تزايد خطاهاى يزشكى. منجر به كسترش جشمكير آن در سالهای اخیر شد؛ به طوريكه در دهه ‎195٠‏ دربرخى از كشورهاى درحال اجرا شد وتا سال ۲۰۰۴ تقریباً ۶۰ کشور یا اجراکننده ویا در حال انجام پروسه های ایجاهابرنامه های اعتباربخشی ملی مراقبت سلامت بودند . مد ‌ توسعه © | 9 

صفحه 6:
یک پیمایش جهلنی ‎Global SUrVEY‏ در سال ۲۰۰۰ و یک پیمایش اروپایی در سال ۲۰۰۲ ۰ نشان دادند که از سال ۱۹۵۱ تا ۱ در طول ۴۰ سال. تنها ۸ برنامه اعتباربخشی آغاز شدند؛ درحالیکه از ۱۹۹۱ ا ۲۰۰۱.طی ۱۰ سال, لين ميزان تقريبا سه برابر شد كه بيش از نيمى ازآنها . مربوط به کشورهای اروپایی می باشد. به علاوه بر خلاف اولین برنامه های اعتباربخشی که بیشتر توسط سازمانهای غیر دولتی و گروههای مختلف متخصصان,راه اندازی می شد. . برنامه های اعتباربخشیبه سمت دولتی شدن پیش رفته و كت الات مس در مسر ارتقاء كيفيت مل به 0 

صفحه 7:
=, yw - ارزيابي و تهیه و تدوین ضوابط و معيارهاي (استانداردهای ارزشیابی) واحدهاي درماني به هنگام شروع برنامه سوم عمراني (۱۳۴۶-۱۳۴۱) به صورت امري تازه و بدیع و در قالب مجمو عه اي بر اساس چك لیست [ هايي با ۲۱ فهرست انجام می گرفت. - بر اساس ماده ۸ قانون تشکیل وزارت بهداشت » درمان و آموزش پزشكي مصوب سال ۱۳۶۴ ۰ تمام موسسه ها و واحدها ي بهداشتي- درماني کشور که از طریق بخش خصوصي و غیر دولتي در امر بهداشت بو درمان فعالیت ‎Si‏ کنند , تحت نظارت ,کنترل و برنامه ريزي این وزارتخانه قرار دارند. 0 داد , ۳۷۶) توس بر تغبیر صوابطظ و اس تانداردهاي ارزش پابي , دس تورالعمل استاندار. و ۳۱ زشيابي بیمارسنانهاي عمومي کشور از پسوي معاونت درمان و داروي وزارت بهداشت , درمان و آموزش از سوي مقام عالي وزارت جهنت اجرا به دانشگاههاي علوم پزشكي ابلاغ گردید. تا حدود ۱۰ سال قبل, بيمارستانهاي > سیله دستورالعمل مدکور, اژشیابی می گردید. 

صفحه 8:
مرور متون ی سازی و اطلاع زسالی. ن پیش نویس استانداردها نظر سنجی از گروههای مختلف صاحب نظران یک خه نهایی استانداردهای اعتباربخشی تأیید استانداردها توسط مقام محترم وزارت و ابلاغ جهت اجرا در تمامی بیمارستانهای کشور ويرايش نسل اول و دوم استانداردهای ملی ابلاغ نسل سوم استاندارد های ملی 

صفحه 9:
0 بر تال 1389 اولین کناب استانداردهای ملی اعتبار بخشی ار سوب ورار بهداشت, درمان و آموزش پزشکی ایران برای اجرا به بیمارستانها ابلاغ گردید. بدنبال آن حدود 8000 سنجه اعتبار بخشی تعیین و ابلاغ گردید که دور اول اعتبار بخشی طبق این سنجه ها در بازه زمانی سال 91 الی 92 انجام و ب“ بیمارستانها در 6 سطح ذیل درجه بندی گردیدند: 7 لا تب یک میت 3 رک 4و کرد 6- زیر استاندارد مب 4 VY 

صفحه 10:
۳ 2300 ‏اعتار بخشی با کاهش تعداد سنجه ها از 8000 به حدود‎ ٩ ‏زمانی سال 34 الی اوایل 95 انجام و بیمارستانها در 5 سطح ذیل طبقه بندی شدند:‎ ‏عالی 2- یک 3-دو 4-سه 5- زیر استانا‎ 6 ‏تفاوتهای دور اول و دوم از نظر ارزیاب ارشد:‎ ۶۰ ‏كط ول بک اررناب ارشد از استانی دیگر بعنوان نماینده وزارت و سرپرست‎ ‏1ل : فقط وان ناظر و تایید کننده امتیازات بود.‎ 1 0192 2 ‏دار تابآارشد یکی شیریتی و دیگری بالینی‌ از اسان‎ 1 ۱۳۲ ۳ ۱ ‏جات رت گروه استانه) و 6 محور را نیز مایا‎ ت تگمیل می نمودند. ‎VY 2‏ 

صفحه 11:
نسل جدید اعتبار بخشی ( نسل سوم ) : در سال ۱۳۹۵ دور ی سوم استانداردهای اعتباربخشی ابلاغ گردید که تغییرات عمده .ای نسبت به دوره هاى قبل داشت راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی نسل نوین, در ۸ تن .محوره ۲۴۸ استاندارد و ‎٩۰۳‏ سنجه می باشد لح دا زد رب ينطح الزامی» اساسی و ایده آل سطح بندی (امی: بدون اختساب آمتیاز و پیش شرط صدور oie ‏لدع ل‎ ieee 

صفحه 12:
: نسل جدید اعتبار بخشی ( نسل سوم ) مجموعه استانداردهاى ملى اعتباربخشى نسل نوين بیمارستانهای ایران» ابزارى قدرتمند براى هدايت بيمارستانها به سمت تحقق ايمنى و كيفيت در ارائه خدمات ىت تشخیصی و درمانی و اطمینان از حصول آنها به شمار مى oul. ‏استانداردهای اعتباربخشی نسل نوین» ارتقای‎ cnet tay) ‏بیمار است‎ wy sips ene tn Sat sa aa ‏ال‎ 2 ( 595905990905508 ار ی 

صفحه 13:
رویکردهای اصلی نسل جدید اعتبار بخشی ( نسل : سوم ) ‎.١‏ وظیفه محوری بجای بخش محوری ". تاكيد ويزه بر ارتقاء ایمنی بیماران ‏۳۲ اجتناب از مستندسازی های غیر ضرور ۴. رعایت الزامات 0 زایش مشارکر فعال پزشکان ۶ توجه ویژه به ‏تا 

صفحه 14:
laf تا — #نحوه ارزشیابی ۱ خود ارزیابی توسط بیمارستانها ۲ اعتباربخشی نهایی با حضور ارزیابان کشوری ۳ امتبازندهی توسط ارزیابان و ارزیابان ارشد ۴ اعلام نتایج نهایی توسط وزارت ‎a,‏ بیمارستانها 7 یدگی به اعترا[ض‌بیمارستانها توسط وزارت ۳ 

صفحه 15:
laf در سال ۱۳۹۷ روند اعتبار بخشی با ابلاغ سنجه های بازدید تا ادواری تغییر یافت و مقرر شد هر دو سال يكبار اعتباربخشٌ 2 جامع ‎sly‏ بیمارستانها اجرا گردد و تعداد سنجه هاى ادوارى به وی تایبدا كرد 5 مد 

صفحه 16:


صفحه 17:
‎2D‏ بیشگیری و بهداشت و. مدیریت خدمات ‏تا ‏پاراکلینیک ‏— ‏۱ ز. مدیریت اطلاعات ج. رعایت حقوق گیرنده ‎J‏ 8 © ك١‏ ‎— VY 

صفحه 18:
محور اول : مدیریت و رهبری ‎Us‏ الف-۱-۱ . تبم حاکمبتی از بهكاركيرى بزشكان مجاز و فعالیت بیمارستان براساس مجوزهای قانوني اطمینان حاصل می‌کند. الف -۲۳۱ سیاست‌های اصلی و ماموریت بیمارستان ابلاغ شدهو برنام‌های بیمارستان براساس آن ندوین می‌شود. الف -1- 2 تيم حاكديتى بيمارستان از تأمينو تخصيص منابع جبت انجام برناماهاى مصوب, اطمينان حاصل مىكند. الف ۳۱ بيمارستان در جبت بيشكيرى و ارنقای سلامتاقدام می‌کند. ‎Orta‏ بيمارستاناز مشخص بودن ارنباط سازماني و باسخكوبى مديران و مسئولان در حیطه وظابف‌شان اطمینان حاصل می‌کند. 1 * تس 

صفحه 19:
© | 9 و نحوه فعالیت و تصمیم گیری آن مدون و مبتنی بر تحلیل نتایج عملکردی است الف-۲۷-۲ سند استراتزيك بيمارستان تدوين شدهى به صورت دورهاى يايش و بازنكرى مىشود. الف ]سم مسئولان ايمنى ب الف ‎ ۴-۲-‏ بازدیدهای مدیریتی به‌منظور بهبود فرهنك ايمنى بیمار و شناسایی خطرات. بهطور منظم انجام می‌شود. الف -۲س۵ یته‌های بیمارستانی طبق دستورالعمل‌های ابلاغی تشکیل و بر عملکرد آنها نظارت می‌شود الف -۶-۲ تیم مدیریت اجرایی بر نحوه عقد قراردادهای مالی و معاملاتی و عملکرد پیمانکاران نظارت می‌نماید. الف -۷-۲ ان پرداختی بیماران براساس قوانین و مقررات مرتبط برنامه ریزی, اجرا و نظارت می‌شود ‎Whe AY GI‏ و درمان, دارو و تجهیزات پزشکی ارزیابی و برنامه‌ریزی می‌شود. ‏الف ‎٩-۲-‏ مسئول فنی واجد صلاحیت بر نحوه ارانه خدمات به بیماران و رعایت قرانین و مقررات در بیمارستان نظارت می‌نماید. ‏محور اول : مدیریت و رهبری ‎ ‎ss mame ‏الف -۱-۲ تیم مدیریت اجرایی بیمارستان ‎ ‏ن شده و براساس شرح و ظایف معین در بیمارستان فعالیت می‌نمایند. ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 20:
محور اول : مدیریت و رهبری ‎Us‏ الف ما ۳ الف -۲-۲ ‎ae‏ ‏الف سم الف -۵-۳ الف -۶-۳ فرآیندهای اصلی بیمارستان, به صورت مستمر مدیریت می‌شود. میزان پیشرفت و تحقق اهداف برنامه های عملیاتی/ بهبودکیفیت, ارزیابی و بازنگری می شود. عملکرد بالینی ر غیر بالینی بیمارستان, اندازه گیری شده و براساس آن بازنگری انجام می‌شود. مشكلات جارى و فرصت هاى بهبود, شناسایی و اقدام اصلاحی | پرنامه بهبود کیفیت مرتبط اجرا می‌شود. ‎lia‏ م روط تدای نزن کي من مدبریت س‌شول: ارزیابی عملکرد بیمارستان در پیاده سازی اعتباربخشی ملی با رویکرد بهبود مستمر توسط تیم‌های داخلی انجام می‌شود. ‎ ‎ 

صفحه 21:
By الف-۱-۴ . افدامات برنامه ریزی شده ای برای پیشگیری از خطاهای پزشکی اجرا می‌شود. الف-+- ۲‏ اقدامات برنامه ریزی شده‌برای بايش و کنترل خطاهای پزشکی اجرامي‌شود ۳ الف- ۲-۴‏ ارزیابی ععلکرد بیمارستان در اجرای برنامههای مدیریت خطاهای پزشکیو ایعنی بیمار انجام و بازنگری مي‌شود. الف -۲-۴ _. کمینه‌های تخصصی مرگ و میرو عوارض, طبق دستورالعمل‌های ابلاغی فعالیت می‌نمابند. ‎SS”‏ )_( = ل ‎go‏ 

صفحه 22:
محور اول : مدیریت و رهبری ‎Us‏ الف-۱-۵ . بیمارستان ارزیابی و اولویت بندی خطرحوادث و بلای راانجام داده واقدامات پیشگیرانه را برنام‌ریزی می‌کند. الف-۲-۵ اقدامات بيشكيرى ر کنترل آتش‌سوزی در بیمارستان اجرا می‌شود. الف- ۳-۵‏ برنامه ارزیابی, نگهداری و امنیت تأسپسات و ساختمان بیمارستان ندرین شده و اجرامی‌شود. الف-۲-۵ 0 برنامه ارزيابى: نكهدارى و امنيت سيستم هاى الكتريكى, تدوين شده و اجرامی‌شود الف -۵-۵ . فرایندی جهت گزارش حوادث و يا موقعيت هاى خطراً: الف- ۶-۵‏ _ آمادگی بیمارستان برای پاسغ به فوریت ها و عرامل خطر آفرین برنامه‌ریزی شده است. الف -۷-۵ فعال سازی سامانه های مدیریت حرادث و بلایاء برنامه ریزی و اجرا می‌شرد. بای گازکتان وجوهذاری: 

صفحه 23:
با توجه ضرورت مشارکت تمامی اعضای سازمان و اهمبتاستراتژک یمنی پمر, استانداردها و سنچه های این محور = درثمامي محورهای اعتباربخشی لحاظ شده است. سس نس 

صفحه 24:
الف - ۱-۷ نیروی انسانی موردنیاز برای تمامی بخش ها و واحدها براساس شرح شغل تعیین شده, شناسایی و به کار گیری می‌شوند. الف ‎ ۲-۷-‏ به‌کارگیری کارکنان براساس شرح شغل و شرایط احراز انجام می‌شوند الف ‎ ۳-۷-‏ مقررات اداری مالی داخلی بیمارستان تدوین و به کارکنان اطلا رسانی شده و براساس آن اقدام می‌شود. | الف ‎ ۴-۷-‏ پرونده پرسنلی کاغذی/ الکترونیک کارکنان؛ در واحد منابع انسانی با رعایت محرمانگی و امنیت اطلاعات موچود است. الف - ۵-۷ فهپرست کارکنان برای نوبت کاری شبانه روزی و شرایط غیر مترقبه در دسترس می باشد الف ۶-۷ ارزشیابی کارکنان در قواصل زمانی معین انجام می‌شود الف - ۷-۷ نظرات ی بیشنهادات کارکنان در برنامه ریزی های بیمارستان اخذ و لحاظ می‌شود. الف ‎ ۸-۷-‏ چبران خدمت و برنامه‌های انگیزشی میتنی بر عملکرد کیفی کاررکنان, برنامه ریزی و اجرا می‌شود. الف- ‎۹٩-۷‏ بیمارستان درخصوص ارتقای سلامت جسمی و اتفاقات مرتبط از کارکنان حمایت می نماید الف ‎V—‏ محور اول : مدیریت و رهبری بت منابع انسا. 01 تواتمندسازى كاركنان براساس آموزش های مدفمند, برنامه‌ریزی و اجرا می‌شود الف- ۱۱-۷‏ آموزش مهارت‌های نجات دهنده و حفظ ایمنی بیماران برنامه ریزی و اجرا می‌شود. 

صفحه 25:
© محور اول : مدیریت و رهبری الف ۱۰-۸ الف ۱۱-۸۲ تدارک, انبارش و توزیع ملزومات و تجهیزات به صورت برنامه ریزی شده انجام می‌شود. بیمارستان خدمات خارج از زنجیره تأمین خود را برای بیما پرنامه ریزی می‌کند امکانات و تجهیزات برای حفاظت فردی و رعایت بهداشت دست های کارکنان و افراد مرتبط با بیمار فراهم شده است. هدایت مراجعین در ورودی ها و داخل بیمارستان انجام می شود. امکانات و دسترسی ایمن و حامی معلولین و افراد ناتوان به بیمارستان و طبقات آن فراهم است. امکانات و تسهیلات لازم برای اتاق بیمار فراهم شده است. دکوراسیون ؛مبلمان, فضا ها و نمای داخلی بیمارستان با رعایت اصول چیدمان و هماهنگی, طراحی شده است. بیمارستان از وجود تسهیلات ارتباطات اضطراری اطمینان حاصل می کند تسهیلات جداسازی (ایزولاسیون) و تفکیک فضاها انجام شده و تجهیزات آتها تأمین می شود تفکیک فضاهای لازم در بخش ها/ واحدها بینی شده است. امکانات و تسهیلات دیالیز فراهم شده است. 

صفحه 26:
۱-٩- ‏الف‎ تپیه مواد اولیه و طبغ غذا تحت نظارت و برنامه ریزی کارشناس تغذیه, انجام می‌شود الف-٩-۲‏ . توزیع غذا نعت نظارتر برنامه ری کارشناس تغذیه,انجام می‌شود. ‎Yt‏ امكان انتخاب نوع غذا با رعايت رؤيم غذابي بيماران فراهم شده است. ‏الف-۴-۹ كيفيت غذاى بيماران تحت نظارت و کنترل کارشناس تغذیه مىباشد. ‏الف-٩-۵‏ ._الزامات کیفی در صورت برون سپاری خدمات غذایی طبق ضوابط رعایت می‌شود. سس ‏سا ‏ب ‎yy‏ 

صفحه 27: