انواع مطالعات

صفحه 1:
مداخله ای کارآزمایی بالینی کار آزمایی میدانی کار آزمایی اجتماعی انواع مطالعات کزارش مورد ام کزارش موارد اکولوژیک 

صفحه 2:
Epidemiologic Study Designs No (Observational study] [Comparison group? 1 Yes| No Aneitical] Pesciptive study study Direction? See the same time cross sectional study Did investigator assign exposures? case control study Yes! Exporimontal study 1 [Random allocation? 1 ves No Non- Randomised) ( rancomised controties } \ “Gontroitec tial ‘tal Bipesure—Poutsome سم exposure outcome | 

صفحه 3:
اپیدمیولوژی تجربی ۴ اسامی مختلف: مطالعات مداخله ای-تجربی )موس موه * مشابه مطالعه هم گروهی است ولی مداخله به دست پژوهشگر انجام ‎BAG‏ (exposure)4yal 96 (outcome)oly توجه به مسائل اخلاقی در اين نوع پژوهش مهم است 

صفحه 4:
۱- مطالعه تجربی بر روی حیوانات الف) ایجاد بیماری‌های انسانی در حیوانات جهت بررسی علل و مکانیزم بیماریزایی بیماریها ب) آزمودن کا رآثی روش‌های پیشگیری و درمانی (مثل واکسن‌ها و داروها ) ‎(CCE a ene Te Sele Bore sed‏ ees ‏همه بيماريهاى انسانى را ذمىتوان در حيوانات بوجود ورد‎ ا 2211100 فواید: 

صفحه 5:


صفحه 6:
کاربردهای مطالعات تجربی: الف) بررسی عوامل علیتی (یا خطر) بیماریها ب) بررسی اثربخشی و کارائی خدمات بهداشتی و درما 

صفحه 7:
طبقه بندی انواع کا رآزمایی 0 کارآزمایی بالینی (ادض امصتصاص): برروى بيماران انجام ميشود. * کارآزمایی میدانی) (۲:۷ لا یا کارآزمایی پیشگیری: به منظور جلوگیری از ایجاد يا گسترش یک بیماری یا پیامد سلامتی انجام میشود.(بر افراد سالم انجام می شود) * کارآزمایی جامعه (ا۲ لحم بر روی دو یا چند جامعه انجام می شود و واحد درمانی آن به جای فرد "جامعه" است. 

صفحه 8:
تعریف کار آزمایی بالینی کارآزمایی بالینی مطالعه ای است آینده نگر که برای مقایسه اثرات و ارزش یک مداخله (یا مداخله ها) در برابر شاهد در نمونه های انسانی انجام می شود. 

صفحه 9:
هدف کار آزمایی بالینی * ارزیابی کارایی (مصناج) و اثربخشی ‎S (PR evivedess)‏ مداخله یا داروی جدید * کمک به روشن شدن نقش داروها یا مداخله های جدید در عملکرد بالینی 

صفحه 10:
0 0 داشتن دستورالعمل شامل موارد زیر از تورش و خطا در مطالعه جلوگیری می‌نماید. 322000000 ‏ال‎ TOTS) Re lS ae ‏حجم نمونه‎ ۲ ‏مكان و زمان مطالعه 7 روشهاى كار‎ 4 00 ‏ا‎ 2 EY Pen ‎TC a‏ ل ل نا لاك ۱ 7 ‎te eee Set betes LTE Tes e ld‏ سا ‎ 

صفحه 11:
انتخاب جمعیت مرجع و جمعیت مورد مطالعه جمعیت مرجع یا جامعه هدف (ا 7 اه ۲ ‎(RePereuce‏ ‏— جامعه ای که انتظار می رود مداخله مورد نظر بر مسالله تجریی برای اما ۰ ۱۳۱ باشد و نتایج مطلعه به آنها تعمیم داده می شود. * _ مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیف جمعيت مورد مطالعه يا مداخله ‎(Gtudy or Cxpericrectal popu)‏ آن انتخاب مى شوند. -- جزثى از جمعيت مرجع است و نمونه هاى مطالعه از ب الف) رضايت آكاهانه داشته باشند. ب) نمونه خوبى از جمعيت مرجع باشند. ج) واجد شرايط ورود در طرح باشند *؟ مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیف مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی ‎gus‏ ‏تعیین معیارهای انتخاب یا واجد شرایط بودن افراد (صنص ‎(ehepbitty‏ ‎(aclusivg criteria) 2955 slajles —‏ ‎(exchisiva criteria) 95 clejle -‏ 

صفحه 12:
انتخاب افراد مورد مطالعه (ادامه) * معیارهای ورود (۲0ت متصاص): - مثال: بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی که: ۱- بیمار مبتلا به پرفشاری خون خفیف (براساس تعریف (40۳1۸6) باشد. ۲- سن فرد ۲۵ تا ۴۹ سال باشد. ۳-بیمار ساکن کاشان باشد * معیارهای خروج (7۲ مصخروجج: - مثال: بیماران فوق در صورت داشتن هر یک از خصوصیات زیر از مطالعه خارج دود ‎-١‏ بيمار مبتلا به يرفشارى خون ثانويه باشد. ۲- بیمار سیگاری یا دیابتی یا چاق (060۳126061)) باشد. ۳- بیمار دچار بیماری ایسکمیک قلب, نارسایی کلیه يا هرنوع بیماری باشد که در اثر عدم کنترل پرفشاری خون تشدید شود. 

صفحه 13:
طرح کلی کار آزمایی بالینی Ov ‏عون‎ تسس متا Grudy Poputsios Chicgbitipy Criteria ‏نك‎ ‎Chopsed toe هه 4۳ 5 ‎Ov‏ 3 2 9 9 039 Wl Grey Ge 

صفحه 14:
تخصیص تصادفی و مخدوش کنند کی * مخدوش كنندكى: ارتباط غير علیتی مشاهده شده بین مواجهه و پاسخ به علت وجود یک متغیر سوم (مخدوش کننده) است. * در کارآزمایی بالینی» مواجهه همان مداخله است. *؟ تخصیص تصادفی (براساس اصول احتمالات) ارتباط بین مداخله و مخدوش کننده بالقوه را حذف می کند. > Vo 2 VC Ss 7 x Randomization oh ۳ va 

صفحه 15:
| تورش‌های مطالعات تجربی: مطالعه از نوع مداخله در آنما و اظهار نظر یک 

صفحه 16:
منال ؟ مطالعه هرا در ۱۹۳۰ - مداخله: * گروه ۱: روزی ۳/۴پیمانه شیر ‎(SOOO) pls‏ * گروه ۲: روزی ۲/۴پیمانه شیر پاستوریزه (0-60)00000) * گروه ۳ بدون شیر (00000000-) = رشد (افزایش قد و وزن) 06 

صفحه 17:
منال (ادامه) * تخصیص فراد به گروه ها در )1354 تصاده ۱۳۳۳۱ توانستند در تخصیص "بهتر " کمک کنند. : کودکان گروه "آبدون شیر" رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند. * علت: معلمان کودکان فقیرتر را ببشتر به گروه های مداخله (۲۱) می فرستادند. 

صفحه 18:
كور کردن ‎(Dhaka)‏ ‏براي از بين بردن تورشهاي 3 كانه قبلي» [2۷7)انجام مي‌شود. * عدم اطلاع افراد از اينکه هر ‎PEE M0935 cls jo Un ages eS‏ نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند.(در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست) 06 

صفحه 19:
* سطوح ماسکه (کور) کردن(0۲۳۸) ۱ بیماران (افراد مورد مطالعه) ۲ _ پژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها) 7 حلیلگر آماری * انواع کور کردن: يك سوکور: افراد مورد مطالعه نمي‌دانند که در چه گروهي (مداخله-شاهد) قرار دارند دوسوکور: (۱۸0سا.م:)افراد مورد مطالعه و مشاهده‌گرها (پژوهشگران) نمي‌دانند جه کسي در چه گروهي قرار دارد اسه سوکور: (-۲() -(1) افراد مورد مطالعه » مشاهده‌گرها و تحلیل‌گران هیچ کدام اطلاعي از افراد واقع شده در گروههاي مورد مطالعه و شاهد را ندارند. 1 

صفحه 20:
در اين نوع مطالعه بس از تعبين كروههاي مورد مطالعه و شاهد و انجام مداخله جاي آنها عوض مي شود ‎oe‏ ‏د ببیماران 

صفحه 21:
Study designs: Cross-over سر ‎Randomized‏ ‎[Group 1] Baan 1‏ 1 |« 2225:5759 ‎C=)‏ 

صفحه 22:
Gtontard © X O Crossover ‏جع‎ Period 1 Period 2 Cow Drug Placebo Crossover ‎Placebo : Drug‏ © جد 

صفحه 23:
دارونما حاستم * دارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می یابد. * اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده ای داشته باشد. استفاده از دارونما اخلاقی نیست. وه 

صفحه 24:
Crossover Orsiqa * Qube we rendowied ‏صا‎ a sequeuer OF two pr wore reuwerds * Gok subect serves os his pw court ‎Owot Prod ™ Grece Orv‏ 9 سیم ‎6 © a 4 @ © 6, ٩ "1 ‎ ‎ ‎ 

صفحه 25:


صفحه 26:
0000000 مثل تأثير يك واكسن در كاهش ابنلابه بيماري خاص ‏ 3 كار آزمائي عوامل خطر نوعی از کا رآزمایی پیشگیری است . مثل كاهش دادن سطح كلسترول خون در اقراد و بررسي ميزان كاهش بيماري هاي كرونر قلب 4 كارآزماثيهاي ترا 0 نوعی از کار آزمایی پیشکیری است. 

صفحه 27:
5 کار آزماقي عوامل سيبي: ابن نوع کا رآزمائی بیشتر در حیوانات انجام می‌شود نمونه انسانی آن اثر مصرف اکسیژن در نیزادان نارس و فیربلازی پشت عدسی چشم است. 6- ارزیابی خدمات بهداشتی کار آزمائی‌های غیرتصادفی: 1- کار آزمائي بدون شاهد مثل کار آزمائي تست پاپ اسمیر در کاهش بروز سرطان سرویکس در طول زمانهاي گذشته گاهی از شاهدهای تاریخی (تاسهه ۷-۰۱:) می توان استفاده کرد 2- تجربیات طبيعي منال: - بررسي اثر استرس حاد و مرگ‌ومیر ناشي از مسائل قلبي عروقي پس از زلزله 1981 آتن - بررسي ار آب در بروز بيماري وبا در لندن توسط جان اسنو 

صفحه 28:
3- مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد (0۳ & ‎(@ePore‏ ‏الف) مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد بدون شاهد بیرونی عثل بررسی اثراستفاده از کمویه ايمني در کاهش م/ عبراو حرا ان ۳ استراليا دراين نوع مطالعه بايد: 1- فقط اثر يك مداخله را بررسى كنيم و بفيه عوامل ثابت باقي بمانند. 2 معيارهاي تشخيص بيماري نبايد تغيير كند. 3 اقدامات مداخله در سطح منطقهاي وسيع انجام شود. 4 تغيبرات وسيعي در اثر مداخله حاصل شود. 

صفحه 29:
لب)) مطالعات مقايسه‌اي قبل و بعد شاهددار: مثال: در مطالعه اثر کمربند ايمني در ایالت ويكتورياي استرالیا میزان مرگ و جراحات ناشي از تصادفات اتومبیل با سایر ابالتهائي كه مداخلهاي در آنها انجام نشده بود مقايسه مي كردند. دراين نوع مطالعه عمدتا به سه موضوع زير بايد توجه شود: الف) مداخله جقدر براي مردم سودمند است. ب) ميزان خطري كه افراد تحت مطالعه را تهديد مي كند جيست؟ ج) هزینه مالي و انساني این مداخله چقدر است؟ 

صفحه 30:


انواع مطالعات توصيفي تحليلي مداخله اي مشاهده اي گزارش مورد 1 كارآزمايي باليني كوهورت گزارش موارد كارآزمايي ميداني مورد شاهدي اكولوژيك كارآزمايي اجتماعي مقطعي Epidemiologic Study Designs اپیدمیولوژی تجربی ()Experimental Epidemiology • اسامی مختلف: مطالعات مداخله ای=تجربی=Interventional=Experimental • مشابه مطالعه هم‌گروهي است ولي مداخله به دست پژوهشگر انجام مي‌شود. توجه(به مسائل )outcome •پیامد اخالقي در اين نوع پژوهش مهم استمواجهه()exposure  -1مطالعه تجربی بر روی حیوانات -2مطالعه تجربی بر روی انسان مطالعه تجربي روي حيوانات كاربرد: الف) ايجاد بيماري‌هاي انساني در حيوانات جهت بررسي علل و مکانيزم بيماريزايي بيماريها ب) آزمودن كارآئي روش‌هاي پيشگيري و درماني (مثل واكسن‌ها و داروها ) ج) بررسی سير طبيعي بيماريها (مثل بررسی سير جذام در آرماديلو) معايب : ـ همه بيماريهاي انساني را نمي‌توان در حيوانات بوجود آورد ـ همه نتايج به دست آمده از كارآزمائيهاي حيواني قابل تعميم به انسان نيست. فواید: تکثیر راحت و مطابق نظر محقق4 -تکثیر سریع ‏Dr Seyyed Alireza Moravveji MD ‏Community Medicine specialist مطالعه تجربي روي انسان در بيماري‌هائي كه در حيوانات قابل توليد نيستند و با كارآزمائيهاي حيواني بي‌ضرر بودن آنها ثابت شده است به كار مي‌رود قاطعانه ترین رویکرد به مشکالت علمی است مالحظات اخالقی و مالی از موانع اصلی انجام آن است 5 کاربردهای مطالعات تجربي: الف) بررسی عوامل علیتی (يا خطر) بيماريها ب) بررسی اثربخشي و كارائي خدمات بهداشتي و درماني (دارو )... مداخله‌اي تجربييايامداخله‌ مطالعاتتجربي انواعمطالعات انواع اي:: الف) كارآزمائي‌هاي تصادفي شاهددار (کارآزمایی بالینی) كه بيماران ،واحد مطالعه هستند( )Randomized Controlled Trialsيا ()RCT ()Clinical Trials ب) كارآزمائي‌هاي ميداني ( )Field Trialsكه افراد سالم ،واحد مطالعه هستند. ج) كارآزمائي های در سطح جامعه ( )Community Trialsكه جوامع ،در مطالعهاند. ‌ آن واحد طبقه بندی انواع کارآزمایی • کارآزمایی بالینی (:)clinical trial برروی بیماران انجام میشود. • کارآزمایی میدانی) ( field trialیا کارآزمایی پیشگیری: به منظور جلوگیری از ایجاد یا گسترش یک بیماری یا پیامد سالمتی انجام میشود(.بر افراد سالم انجام می شود) • کارآزمایی جامعه (:)community trial بر روی دو یا چند جامعه انجام می شود و واحد درمانی آن به جای فرد” ،جامعه“ است. تعریف کارآزمایی بالینی کارآزمایی بالینی مطالعه ای است آینده نگر که برای مقایسه اثرات و ارزش یک مداخله (یا مداخله ها) در برابر شاهد در نمونه های انسانی انجام می شود. هدف کارآزمایی بالینی • ارزیابی کارایی ( )efficacyو اثربخشی ( )effectivenessیک مداخله یا داروی جدید • کمک به روشن شدن نقش داروها یا مداخله های جدید در عملکرد بالینی 9 دستورالعمل اجرا ()Protocol داشتن دستورالعمل شامل موارد زير از تورش و خطا در مطالعه جلوگيري مي‌نمايد. 1ـ اهداف مطالعه 3ـ حجم نمونه 2ـ معيارهاي انتخاب گروههاي مورد و شاهد 4ـ نحوه تصادفي كردن 5ـ مكان و زمان مطالعه 6ـ روشهاي كار 7ـ برنامه‌ زمان بندي 8ـ مسئوليت افراد مطالعه‌كننده اجراي پيش‌آزمون )Pilot study(: به منظور: الف)بررسی امكان اجراي مطالعه تجربی ب) مشخص شدن اثرات ناشناخته مطالعه تجربی مداخله و شاهد ‏Alirezaمورد طرف افراد تجربی از ‏Dr Seyyed ‏Moravveji ج) بررسی میزان پذيرش مطالعه MD 10 ‏Community Medicine specialist انتخاب جمعیت مرجع و جمعیت مورد مطالعه .1 جمعیت مرجع یا جامعه هدف ()Reference or Target population – جامعه ای که انتظار می رود مداخله مورد نظر در مطالعه تجربی برای آنها منافعی در پی داشته باشد و نتایج مطالعه به آنها تعمیم داده می شود. • .2 • • جمعیت مورد مطالعه یا مداخله ()Study or Experimental population – جزئی از جمعیت مرجع است و نمونه های مطالعه از بین آن انتخاب می شوند. الف) رضايت آگاهانه داشته باشند .ب) نمونه خوبي از جمعيت مرجع باشند. ج) واجد شرايط ورود در طرح باشند • .3 مثال :بیماران مبتال به پرفشاری خون خفیف مثال :بیماران مبتال به پرفشاری خون خفیف مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی کاشان تعیین معیارهای انتخاب یا واجد شرایط بودن افراد ()eligibility criteria – – معیارهای ورود ()inclusion criteria معیارهای خروج ()exclusion criteria انتخاب افراد مورد مطالعه (ادامه) • معیارهای ورود (:)inclusion criteria – مثال :بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی که: -1بیمار مبتال به پرفشاری خون خفیف (براساس تعریف )WHOباشد. -2سن فرد 25تا 49سال باشد. -3بیمار ساکن کاشان باشد. • معیارهای خروج (:)exclusion criteria – مثال :بیماران فوق در صورت داشتن هر یک از خصوصیات زیر از مطالعه خارج می شوند: -1بیمار مبتال به پرفشاری خون ثانویه باشد. -2بیمار سیگاری یا دیابتی یا چاق ( )BMI≥30باشد. -3بیمار دچار بیماری ایسکمیک قلب ،نارسایی کلیه یا هرنوع بیماری باشد که در اثر عدم کنترل پرفشاری خون تشدید شود. طرح کلی کارآزمایی بالینی EC Study Group Intervention T R SP SP = EC = R = T = No Intervention Study Population Eligibility Criteria Randomize intervention Elapsed time Outcome No Outcome تخصیص تصادفی و مخدوش کنندگی • مخدوش کنندگی :ارتباط غیر علیتی مشاهده شده بین مواجهه و پاسخ به علت وجود یک متغیر سوم (مخدوش کننده) است. • در کارآزمایی بالینی ،مواجهه همان مداخله است. • تخصیص تصادفی (براساس اصول احتماالت) ارتباط بین مداخله و مخدوش کننده بالقوه را حذف می کند. ‏Y ‏X ‏ Z ‏Y ‏Randomization ‏X ‏Z تورش‌هاي مطالعات تجربي: 1ـ تورش اطالع افراد مورد مطالعه از نوع مداخله در آنها و اظهار نظر يك طرفه Subject variation 2ـ تورش مشاهده‌گر (( )Observerپژوهشگر) مشاهده‌گر از نوع درمان و افراد مورد و شاهد اطالع دارد و تحت تأثير آن اظهار نظر يك طرفه مي‌نمايد. 3ـ تورش در ارزيابي و تجزیه تحلیل :نتیجه گیری از مطالعه ناخودآکاه تحت تأثیر افکار تجزیه تحلیلگر قرار گیرد 15 مثال • مطالعه Lankarshireدر :1930 – مداخله: • گروه :1روزی 3/4پیمانه شیر خام ()n=5000 • گروه :2روزی 3/4پیمانه شیر پاستوریزه ()n=5000 • گروه :3بدون شیر ()n=10000 – پاسخ: رشد (افزایش قد و وزن) 16 مثال (ادامه) • تخصیص افراد به گروه ها در ابتدا تصادفی بود اما بعدًا معلمان می توانستند در تخصیص ”بهتر“ کمک کنند. • نتیجه :کودکان گروه ”بدون شیر“ رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند. • علت :معلمان کودکان فقیرتر را بیشتر به گروه های مداخله (1و)2 می فرستادند. 17 كور كردن (:)Blinding براي از بين بردن تورشهاي 3گانه قبليBlinding ،انجام مي‌شود. • عدم اطالع افراد از اینکه هر یک نمونه ها در کدام گروه از نظر نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند(.در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست) 18 • سطوح ماسکه (کور) کردن()Blinding .1بیماران (افراد مورد مطالعه) .2پژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها) .3تحلیلگر آماری • انواع كور كردن: يك سوكور :افراد مورد مطالعه نمي‌دانند كه در چه گروهي (مداخله-شاهد) قرار دارند. دوسوكور )Double blind( :افراد مورد مطالعه و مشاهده‌گرها (پژوهشگران) نمي‌دانند چه كسي در چه گروهي قرار دارد سه سوكور )Triple Blind( :افراد مورد مطالعه ،مشاهده‌گرها و تحليل‌گران هيچ كدام اطالعي از افراد واقع شده در گروههاي مورد مطالعه و شاهد را ندارند. 19 طراحي بعضي از مطالعات تجربي: 1ـ نوع موازي همزمان ()concurrent parallel 2ـ نوع متقاطع ()cross over در اين نوع مطالعه پس از تعيين گروههاي مورد مطالعه و شاهد و انجام مداخله جاي آنها عوض مي‌شود پيگيری مقايسه مداخله بيماران پيامد عدم مداخله جابجايي دو گروه پس از يك زمان الزم براي محو اثرات مداخله اوليه مثال دارو ( )Wash outانجام مي‌شود. Standard 2 × 2 Crossover Design Period 1 Group 1 Group 2 Period 2 دارونما ‏placebo • دارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می یابد. • اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده ای داشته باشد ،استفاده از دارونما اخالقی نیست. 23 Crossover Design • Subjects are randomized to a sequence of two or more treatments • Each subject serves as his own control Period 2 Washout Period 1 Sequence Group B A A,B I A B B,A II Interventional studies Reference Population Experimental Population Non-Participants Participants Treatment Allocation Treatment Group Cooperators Non-Cooperators Comparison Group Cooperators Non-Cooperators انواع كارآزمائي تصادفی شده شاهددار: 1ـ كارآزمايي باليني ()Clinical Trial برای ارزیابی یک روش درمانی مثل بررسي اثر آسپيرين در كاهش مرگ‌ومير ناشي از بيماري‌هاي قلب و عروق 2ـ كارآزمائي‌ پيشگيري ()Field Trial گاهی نیاز به انجام کارآزمایی به صورت گروهی می باشد ()Field Trial مثل تأثير يك واكسن در كاهش ابتال به بيماري خاص 3ـ كارآزمائي عوامل خطر نوعی از کارآزمایی پیشگیری است مثل كاهش دادن سطح كلسترول خون در افراد و بررسي ميزان كاهش بيماري‌هاي كرونر قلب 4ـ كارآزمائي‌هاي ترك كردن ()Cessation experiments نوعی از کارآزمایی پیشگیری است مثل بررسي اثر كاهش مصرف سيگار در كاهش بروز سرطان ريه 26 5ـ كارآزمائي عوامل سببي: اين نوع كارآزمائي بيشتر در حيوانات انجام مي‌شود نمونه انسانی آن اثر مصرف اكسيژن در نوزادان نارس و فيبريالزي پشت عدسي چشم است. -6ارزيابی خدمات بهداشتی كارآزمائي‌هاي غيرتصادفي: 1ـ كارآزمائي بدون شاهد مثل كارآزمائي تست پاپ اسمير در كاهش بروز سرطان سرويكس در طول زمانهاي گذشته گاهی از شاهدهای تاريخی ( )historical controlsمی توان استفاده کرد 2ـ تجربيات طبيعي مثال :ـ بررسي اثر استرس حاد و مرگ‌ومير ناشي از مسائل قلبي عروقي پس از زلزله 1981آتن ـ بررسي اثر آب در بروز بيماري وبا در لندن توسط جان اسنو 27 3ـ مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد ()Before & After الف) مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد بدون شاهد بیرونی مثل بررسی اثر استفاده از كمربند ايمني در كاهش مرگ‌ومير و جراحات ناشي از تصادفات در استراليا در اين نوع مطالعه بايد: 1ـ فقط اثر يك مداخله را بررسی كنيم و بفيه عوامل ثابت باقي بمانند. 2ـ معيارهاي تشخيص بيماري نبايد تغيير كند. 3ـ اقدامات مداخله در سطح منطقه‌اي وسيع انجام شود. 4ـ تغييرات وسيعي در اثر مداخله حاصل شود. 28 ب) مطالعات مقايسه‌اي قبل و بعد شاهددار: مثال :در مطالعه اثر كمربند ايمني در ايالت ويكتورياي استراليا ميزان مرگ و جراحات ناشي از تصادفات اتومبيل با ساير ايالتهائي كه مداخله‌اي در آنها انجام نشده بود مقايسه مي‌گردند. در اين نوع مطالعه عمدتا به سه موضوع زير بايد توجه شود: الف) مداخله چقدر براي مردم سودمند است. ب) ميزان خطري كه افراد تحت مطالعه را تهديد مي‌كند چيست؟ ج) هزينه مالي و انساني اين مداخله چقدر است؟ 29