بازار بیمه سلامت

صفحه 1:
بازار دیمه سلامت Pad Gkow Oord Back Testitute Deke, Trot ‏اون‎ 19-0, 9 

صفحه 2:
دیمه سلامت چیست؟ هدف بیمه سلامت حفاظت از مردم است در برابر هزینه های سنکین با احتمال بروز كم؛ بیماری با آسیب جدق گام اول: حق بیمه هنگامی که مردم سالم مايل و قادر به پرداخت هستند از آنها جمع آوری می شود. گام دوم: حق بیمه ها در یک صندوق تجمع پیدا می کنند. گام سوم: مردم در برایر ق بیمه ای که پرداخت می کنند محق به دریافت بسته ای از حدمات سلامت هستند. گام چهارم: صندوق از محل حق بیمه های تجمع بافته هزینه ‎gio‏ خدعت دهند او اپرداخت می کند تا خذمت دهندکان در صورت بروز آسيب ب بیماری جدی به بیماران تحت پوشش خدمت ارائه ذهند. 

صفحه 3:
مطلو دبت یمه های سلامت برای خربداران و فروشندكان مشاركت در مخاطرات به خريداران كمك مى كند تااز خسارت هاى بزرك و بيش بينى نشده به هنكام بروز بيمارى يا آسيب جدى برهيز كنند. تجمع تعداد زيادى از وقايع مشابه آمارى به فروشندكان كمى مى كند كه بيش بينى بذيرى آن وقايع را بهبود بخشند و مبناى بازار بيمه را فراهم كنند. كل جامعه از بيمه سلامت سود مى برد: از طريق افزايش امنيت فردى و حفاظت خانوار در برابر هزينه هاى مالى فاجعه بار و بدهكار شدن هنكام بروز بيمارى يا آسيب جدى 

صفحه 4:
فروشندگان و خربداران مه های سلامت در با زارهای ‎ly‏ کدامند؟ * فروشندکان تمایل دارند که در سازمان های بزرک به کار پپردازند تا تواننه صندوق هاي متمرگزی را مدیریت کنند و هزینه ها ی خدمت رسانی به مشتریان را آسان تر ببردازند و به سود برسند. خریداران ممکن است کارفرما باشند (به نمایندگی از مستخدمین) ؛ خویش فرما باشند با افرادی باشند که بطور داوطلبانه با بیمه های درمانی قرارداد می بندند (مثل بازنشستکان) پوشش بیمه ای ممکن است به پرداخت کنندگان حق بیمه (مثل مستخدمین) محدود باشد» ولی عموما این پوشش اعضای خانواده را هم در بر می گیرد. 

صفحه 5:
کشورهایی با بازار رقابتی یمه سلامت ۰ ایالات متحد ‎٠‏ لبنان 

صفحه 6:
یک بازار رقلنتي جه کسانی در شمول دیمه سلامت قرار مى ‎pF‏ $05 ۰ کسانی که مایل و قادر به پرداخت هستند. ۰ کارکنان بخش رسمی (و وابستگان آنها) - کارکنان بخش غیررسمی کمتر در شمول قرار می گيرند. ۰ خانوارهای نسبتا فقیر که دولت حق بیمه آنها را می پردازد. 

صفحه 7:
تدارک درمان نوع بیمه خصوصی اجتماعی 00 گروهی ملی 

صفحه 8:
بیمه خصوصی ۰ بسیاری سازمان ها برای جذب حق بیمه از اعضا رقابت می کنند. ۰ سازمان های بیمه خصوصی معمولا با خدمت دهندگان قرارداد می بندند تا در شرایط رقابتی خدمت ارائه ۰ تجمع مخاطرات ممکن است تکه تکه شود. ۰ هزینه های مالی نسبتا بالا هستند. ۰ انگیزه مالی: سود تولید کنید و به سهامداران بپردازید. 

صفحه 9:
دیمه احتماعی سلامت دولت مستخدمین رسمی را مجبور می کند تا حق بیمه مشخصی بیر دازند. بطور معمول سازمان های بیمه اجتماعی سلامت با خدمت دهندگان تحت شرایط رقابتی قرارداد می بندند تا به مشتریان خدمت ارائه دهند. تجمع مخاطرات ممکن است بزر گ باشد. انگیزه مالی: در آمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های لازم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند. 

صفحه 10:
صندوق های ‎OGO‏ ‏نهادهایی با منافع ویژه ممکن است صندوق تشکیل دهند. صندوق های 20 می توانند خدمت دهندگان را در استخدام داشته باشند با با آنان قرارداد ببندند تجمع مخاطرات ممکن است کوجک باشد. انگیزه مالی: در آمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های لازم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند. 

صفحه 11:
صندوق ها صندوق داوطلبانه تشکیل می شود. معمولا صندوق با خدمت دهندگان قرارداد می بندد یا با خدمت دهندگان محلی بر اساس مذاکره ترتیب خاص دیگری اتخاذ می کند. مشار کت در خطر کوجک است. هزینه های اداری متوسط هستند. در آمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های لازم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند. 

صفحه 12:
يبمه ملى ‎٠‏ برداخت حق بيمه اجبارى ‎٠‏ تلفيقى از خود كردانى خدمت دهندكان به اضافه انواعى از عقد قرارداد تحت شرايط رقابتى هزينه هاى ادارى نسبتا كم هستند درآمد ناشى از حق بيمه تمام هزينه هاى لازم براى خدمت رسانى به اعضا را تامين مى كند. 

صفحه 13:
‎dow‏ های سلامت در ابران ‏دیگر سازمان ها ‏۳۰۱ میلیون ‏متعدد ‎ ‏خانوارها ‏اقشار آسیب پذیر ‎ ‏سازمان بیمه خدمات درمانی ‏۱ میلیون ۴ کارکنان دولت ‏خانوارهای روستایی خوش فرمایان ‏دیکر اقشار ‎(nee ‏خصوصی ‎ ‏سازمان تامین اجتماعی ‏۴ میلیون ‎۱ ‏تمام مستخدمین رسای ‏سازمان تامین اجتماعی ‎ ‏تعداد صندوق ها عضویت اجباری ‏عضویت اختیاری ‏خدمت دهندگان ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 14:
مشکلات عام (۱): انتخاب نا مساعد ‎Odverse Getevioa‏ ۰ کسانی که تا حدی بیمار هستند بیش از افراد سالم مابل به پیوستن به بیمه هستند. ۰ از آنجا که ۷۰./ مخارج بیمه سلامت توسط فقط ۲۰ از اعضا مصرف می شود تعداد زیاد افراد بیمار نیمه سلامت را ورشکست خواهد کرد. 

صفحه 15:
مقائله با انتخاب نا مساعد ۰ اجبار همگان و اعضای خانواده های آنان به پیوستن به بیمه (مثلا بیمه اجتماعی + ملی ۰..) ۰ به وجود آوردن زمان انتظار تا این فقط بیماران نباشند كه اول بيمه مى شوند ‎٠‏ فروشندكان بيمه خصوصى كه براى بقاى مالى رقابت مى كنند و انكيزه سود برايشان حرف اول و آخر را مى زند» تمام تلاش خود را خواهند كرد تا بيمار قرين ها را حذف كنند. 

صفحه 16:
زمان انتظار در اران ۰ فقط بیمه شدکان سازمان بیمه خدمات درمانی همکانی --- یک دوره سه ماهه انتظار پیش از استفاده از خدمات بستری 

صفحه 17:
مشکلات عام (۲): مخاطره اخلاقی ‎٠‏ وقتی که مردم پول بسته خدمات سلامت را از پیش می پردارند» انگیزه آن را دارند تا تقاضای خود را بالا ببرند و از این طریق فشار زیادی بر خدمت دهندگان وارد کنند. ‏* این موضوع به این دلیل اتفاق می افتد که بیمه مانع قیمتی خدمات سلامت را کاهش می دهد يا از ميان مى ‎oy‏ 

صفحه 18:
بحث ‎٠‏ فرض كنيد كه نان آور يك خانوار هزينه مراجعه به بزشك رااز جيب مى بردازد و منحنى تقاضاى وى شبيه به منحنى صفحه بعداست. ‎٠‏ سپس فرض كنيد كه نان آور خانوار عضو يى طرح بيمه مى شود كه ‎٠‏ درصد قيمت را مى بردازد. ‎٠‏ تأثير اين واقعه روى منحنى تقاضاى نان آور خانوار حيست؟ ‎3 

صفحه 19:
Orcwaerd wh pric : quantit 60 ae y OPC = pueoP-pocket 

صفحه 20:
مقائله با مخاطره اخلاقی ۰ پرداخت فرانشیز را هنگامی که مردم تقاضای خدمت می کنند اجباری کنید و وادارشان کنید جدا فکر کنند آبا به خدمت نیاز دارند. ۰ پرداخت معافیت ها حططلوس(س را به مبلغ 7 دلار اجباری کنید تا مردم پیش از استفاده از بیمه ابتدا از جيب بیر دازند. 

صفحه 21:
مشارکت در برداخت در ایران ۰ مشارکت در پرداخت در شبکه ‎٩۷,‏ وجود ندارد. ۴ در سازمان بیمه خدمات درمانی» مشارکت در پرداخت در بخس سربايى 18 درصد و در بخش به ‎es‏ ‏درصد است. ۵ ر خانوارهاي رو ‎de pests‏ درم که ۱ رو ن سازمان تأمین اجتماعی از واحدها اسف ستفاده کننده مشا رگ وب ندارند ا 7 احدهاى غير ‎cs al Je‏ 3 درصد ود ۰ درصد ات مدا وید ری و در بحس تسبرى در 

صفحه 22:
مشکلات عام: اطلاعات ناکامل ۰ خریداران غالبا اطلاعات ناقص و مخدوشی از حقوق خود دارند که به مشکلات اضافی می انجامد. مزابای موجود در بسته های خدمتی مختلف ممکن است قابل درک آسان نباشند. ‎٠‏ حق انتخاب و محل انتخاب خدمات دهندگان شاید برای بیماران يا آسیب دیدگان براحتی قابل فهم نباشد. ‎٠‏ کیفیت محصول ممکن است همگن نباشد (در سطوح مختلفی از کیفیت درمان) 

صفحه 23:
مقابله با اطلاعات ناقص (مثالی از ابالات متحد) که یک نهاد ‎(DOGO)‏ كميته ملى تضمين كيفيت ‎٠‏ ها گزارش هایی در مورد ۱,0" خصوصی به نیابت از ۵۰ خدمت استاندارد و کار آیی موسسات تهیه می ‎WS‏ ‏(نرخ ایمن سازی کودکان» فربالگری سرطان پستان و بستری شدن بیماران آسمی) ولی کمتر از ۲۰ درصد از دریافت کنندگان گزارش از این گزارش ها استفاده کرده اند. برای دریافت کنندگان گزارش جزئبات مربوط به سود موسسات و .یود اس ‎Ou oP‏ هزینه های 

صفحه 24:
مشکلات عام: مقر رات وب ود + خ صدور مجوزهای قانونی برای فعالیت سازمان های بیمه سلامت به سبب مقررات مالی و بودجه ای بسبار سخت است. در نتبحه تعداد سازمانهای بیمه کم است وهمین سازمان های موجود با هم ادغام می شوند و قيمت ها را تثبیت می کنند. خروج از بازار هم ممکن است دشوار باشد » جرا که سازمانهای بیمه از طرف مردم پول جمع کرده اند» وظایف مشخصی دارند و (حتی به رغم ناکار آمدی) نهادهای اجتماعی مطلویبی تلقی می شوند. 

صفحه 25:
مشکلات عام ۳: بهره وری اداری با فنی ° اكر تعداد سازمان های بیمه ای که برای خدمت رسانی به جمعیت تأسیس می شوند زیاد باشد» احتمال مى رود که هر استان جمعیت کمی داشته باشد و در نتیجه مشارکت در مخاطرات ‎Sos‏ باشد. + ممکن است سازمان های بیمه پول خیلی زیادی را صرف جذب بیمه شدگان جدید کنند و این هزینه اضافی را روی حق بیمه بیمه شدگان فعلی خود توزیع کنند. 

صفحه 26:
مشکلات عام ؟: بذيرش» امتناع + عدالت ‎٠‏ از یک سو بیمه شدگان بسیار متنوع هستند: يبر و جوان» سالم و بیمار» .... تا زمانی که این افراد حق بیمه می پردازند همگی حق دارند كه از مزاياى بيمه استفاده كنند. يس به يك معناء اين تأثیر متقابل مثبت به عدالت کمک می کند. ‏۰ از دیگر سو کسانی که قادر به پرداخت نیستند - کارکنان مشاغل کوچک خانوارهای شهری شاغل در بازارهاى غير رسمی و خانوارهای روستایی - معمولا از پذیرش در بازار بیمه منع می شوند. ‎٠‏ در حالت کنی» افراد النسبه پر در آمد مایل به عضویت در بيمه هستند و افراد نسبتا فقیر قادر به عضویت در بیمه نیستند. ‎ 

صفحه 27:
مشکلات عام ۵: فر آبند شکادت از آنجا که سازمان های بیمه حق عضویت ها را جمع آوری می کنند تا در زمان بروز آسیب یا بیماری جدی مراقبت های بهداشتی - درمانی ارائه دهند» مقوله سوء درمان در حوزهْ بیمه سلامت اهمیت بیشتری دارد تا در حوزه ‎PLC‏ ایجاد فرایندهای مناسب شکایت و ظرفیت اعمال تصمیم های حقوق به نیابت از شاکیان» شاید فراتر از ظرفیت نظام حقوقی سازمان بیمه باشد و در نتیجه برخی از شکایات سازمان بیمه گر به نتیجه نرسد. 

صفحه 28:
‎ts‏ ما ‎Ovwpete Datos‏ ‎ ‎Obes reatay + doer (e008 pond ame) ‎= tow shop? — rotood tickers? ‏وت‎ ‏بن ساح حا فح - سحاد ‎way‏ = ‎- ‏سل ویو‎ dewocd? ‎- ektvel hoon? = pre hoowa dre? ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 29:
برندگان + بازندگان در بازار رقایتی دیمه سلامت ها مایت در وب سود نامب اش ماع ينه مشكلات التحاب تالماعد ناژ فسننه ووشکست خواهنه ند وق اش 

صفحه 30:
اقدام دولت برای حفاظت از بازندکان بالقوه بر فروشندكان نظارت كنيد (ورود و خروج) بر خدمت دهندگان نظارت کنید (کیفیت» استاندارد) بر اطلاعات بازار نظارت كنيد برفر آیندهای شکایت نظارت کنید نظارت کنید» نظارت كنيد و باز هم نظارت كنيدء تا شايد موفق شويد 

صفحه 31:
حانه حایی + تر کیب هایی در بازارهای رقابتی (۱) ۰ دولت مسئولیت جمع آوری د رآمدها را به نیابت از شهروندان بر عهده می گیرد و پوشش فراگیر برای بهره گیری از بسته خدمات اساسی فراهم می کند. ۰ هیچ بیمه گر خصوصی حق تأمین منابع مالی با اراثه خدمات اساسی سلامت را ندارد. بیمه داوطلبانه خصوصی صرفاً برای کالاهای و خدمت خارجی از شمول بسته خدمات اساسی مجاز است . 

صفحه 32:
مقادسه ده مدل کانادا و ابالات متحد 

صفحه 33:
ویژگی های مدل کانادا دولت وظیفه جمع آوری ري در آمدها را بر عهده دارد و اين كار رأ به خوبی ‎ance‏ ‘ تب فر اهم آو دن بع و تدای ى خدمات سي سامت از دیش ‎es seins‏ ی ى لروتمندان ویکی بای فقرا) جلو و کند. دولت هوينه هاى راشبرى نظام اا ‎٠١‏ تن یه تناسب جمعیت هر یک جمع آوری می کند. دولت به خدمت دهندگان بخش خصوصی اجازه می دهد تا به مشتربان خدمت آرائه کنند و بر اساس تعرفه های مذاکره شده » دستمزد دریافت کنند. 

صفحه 34:
ويزكى هاى مدل ابالات متحد ‎٠‏ بيمه هاى اجتماعى و خصوصى و بيمه هاى دولتى براى فقرا و سالمندان بوشش متنوعى را تشكيل مى دهد. ‎٠‏ رقابت براى تأمين منابع مالى و ارائه خدمت در بخش خصوصى وجود دارد. ۰ بسیاری از انواع صندوق‌های خصوصی و تدارک شده توسط کار فرمایان وجود دارد. ۰ توان و تمایل به پرداخت بحث کلیدی است. 

صفحه 35:
066 90 940 020 59 99 90 معبارهای منتخب رقادت موی ‎Oo‏ ‏9 6649 مج Dg 50 (90) افراد فاقد بيمه <000<) هنینه های‌سلاصاز 96 هنينه ها وسالسكه در بخش؟ .ادليوصر فموشود اجره رانا مه وسصانا دوو 0) مرن 60 - 6- 0 - بازده های سلامت 

صفحه 36:
جرا تعرفه ها+ هزینه های بیمارستانی در کانادا کمتر هستند؟ أ. تعيبن تعرفه بر اساس جانه زنى بين اتحاديه.هاى بزشكان و دولت هاى استانى ۲ فظارت دولت استانی بر هزینه های بیمارستانی از جمله هزینه های سرمایه ای ۳ محدودیت استانی روی هزینه های سرمایه ای ناشی از فن آوری های جدید و گران 

صفحه 37:
واقعیت های نظام های مختلط دولت تقریباً هميشه به عنوان "بیمه گر نجات بخش" افراد نسبتا فقير وارد عمل مى شود. پیمه اجتماعی سلامت غالبا وجود دارد و ۸۲۰-۳۰ کار کنان رسمی را تحت پوشش قرار می دهد. تعاونی های بیمه سلامت معمولا برای کار کنان بخش ورزی در روستا ‎iy‏ دارد. صندوق های گروهی سلامت حق بیمه ها را < ی می ‎SPE Sha cated cake Saks Sees‏ هاى بيمه + ای خدمت رسانی به مشتریان ار مد ‎OS ob UE‏ 

صفحه 38:
ویژگی های ادران ۰ ۳ میلیون نفر از جمعیت (بیشتر در مناطق شهری) توسط سازمان تأمین اجتماعی پوشش داده شده است. ‎٠‏ ۱/۳ میلیون نفر توسط نهادهای دیگر (مانند کمیته امداد) پوشش داده شده اند. ۰ ۹ مبلیون نفر از طریق سازمان بیمه خدمات درمانی پوشش داده شده اند. ۰ ۴/۵ میلیون نفر فاقد هرگونه پوشش بیمه ای هستند. 

صفحه 39:
ويزكى هاى مدل تايلند ‎٠‏ عضويت اجبارى مستخدمين و كارفرمايان رسمى ولى نه خانواده هاى آنان: 10/ از نيروى كار در يوشش ‎dows‏ “771 قرار دارد. ‎٠‏ اعتبار تخصيص بافته براى اعضاى “271 استفاده از مزایای نسبتاً من را ممكن مى كند و يك نظام دو سطحی را به و ارده الت ‏۰ با حضور تنهایک صندوق 21,۱) به عنوان خریدار خدمات برای اعضاه هزینه های اداری کاهش بافته است و اسناندارهای اجباری به نظام تحمیل شده است. 

صفحه 40:
حند نكتة كوتاه ‎galls ool‏ مالی و مدیریت بیعه های درمانی بسیار پیچیده 2 ‎RR ap ce‏ وار سيا ما ‏دارتر است ‎West 2-2‏ ی سلامتی به حداكثر رساندن ابعاد مشاركت در خطر از طريق "قانون أعداد بزرك“ سودمند است و باره كارى در هزينه هاى ‎itt‏ ناشی ى ال مشاركت در مخأطرات توبك تر را به ‏درل هی که روز ارت ی کی ‎rl‏ شمده در تنظبی بازاهای ‎ist "dang‏ خواهنک کرد. 

بازار بیمه سالمت Paul Shaw World Bank Institute Tehran, Iran October 18-22, 2003 بیمه سالمت چیست؟ • • • • • هدف بیمه سالمت حفاظت از مردم است در برابر هزینه های سنگین با احتمال بروز کم ،بیماری یا آسیب جدی گام اول :حق بیمه هنگامی که مردم سالم ،مایل و قادر به پرداخت هستند از آنها جمع آوری می شود. گام دوم :حق بیمه ها در یک صندوق تجمع پیدا می کنند. گام سوم :مردم در برابر حق بیمه ای که پرداخت می کنند محق به دریافت بسته ای از خدمات سالمت هستند. گام چهارم :صندوق از محل حق بیمه های تجمع یافته هزینه های خدمت دهندگان را پرداخت می کند تا خدمت دهندگان در صورت بروز آسیب یا بیماری جدی به بیماران تحت پوشش خدمت ارائه دهند. مطلوبیت بیمه های سالمت برای خریداران و فروشندگان • مشارکت در مخاطرات به خریداران کمک می کند تا از خسارت های بزرگ و پیش بینی نشده به هنگام بروز بیماری یا آسیب جدی پرهیز کنند. • تجمع تعداد زیادی از وقایع مشابه آماری به فروشندگان کمک می کند که پیش بینی پذیری آن وقایع را بهبود بخشند و مبنای بازار بیمه را فراهم کنند. • کل جامعه از بیمه سالمت سود می برد :از طریق افزایش امنیت فردی و حفاظت خانوار در برابر هزینه های مالی فاجعه بار و بدهکار شدن هنگام بروز بیماری یا آسیب جدی فروشندگان و خریداران بیمه های سالمت در بازارهای رقابتی کدامند؟ • فروشندگان تمایل دارند که در سازمان های بزرگ به کار بپردازند تا بتوانند صندوق های متمرکزی را مدیریت کنند و هزینه های خدمت رسانی به مشتریان را آسان تر بپردازند و به سود برسند. • خریداران ممکن است کارفرما باشند (به نمایندگی از مستخدمین) ،خویش فرما باشند یا افرادی باشند که بطور داوطلبانه با بیمه های درمانی قرارداد می بندند (مثل بازنشستگان) • پوشش بیمه ای ممکن است به پرداخت کنندگان حق بیمه (مثل مستخدمین) محدود باشد ،ولی عموما این پوشش اعضای خانواده را هم در بر می گیرد. کشورهایی با بازار رقابتی بیمه سالمت • • • • ایاالت متحد شیلی فیلیپین لبنان در یک بازار رقابتی چه کسانی در شمول بیمه سالمت قرار می گیرند؟ • کسانی که مایل و قادر به پرداخت هستند. • کارکنان بخش رسمی (و وابستگان آنها) – کارکنان بخش غیررسمی کمتر در شمول قرار می گیرند. • خانوارهای نسبتا فقیر که دولت حق بیمه آنها را می پردازد. اتکا بر بازار نوع بیمه تدارک درمان تامین منابع مالی بله بله خصوصی بله نه ،اجباری اجتماعی اغلب بله ‏NGO اغلب بله گروهی اغلب نه ،اجباری ملی بیمه خصوصی • • • • • بسیاری سازمان ها برای جذب حق بیمه از اعضا رقابت می کنند. سازمان های بیمه خصوصی معموال با خدمت دهندگان قرارداد می بندند تا در شرایط رقابتی خدمت ارائه کنند. تجمع مخاطرات ممکن است تکه تکه شود. هزینه های مالی نسبتا باال هستند. انگیزه مالی :سود تولید کنید و به سهامداران بپردازید. بیمه اجتماعی سالمت • • • • دولت مستخدمین رسمی را مجبور می کند تا حق بیمه مشخصی بپردازند. بطور معمول سازمان های بیمه اجتماعی سالمت با خدمت دهندگان تحت شرایط رقابتی قرارداد می بندند تا به مشتریان خدمت ارائه دهند. تجمع مخاطرات ممکن است بزرگ باشد. انگیزه مالی :درآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های الزم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند. صندوق های NGO • • • • نهادهایی با منافع ویژه ممکن است صندوق تشکیل دهند. صندوق های NGOمی توانند خدمت دهندگان را در استخدام داشته باشند یا با آنان قرارداد ببندند تجمع مخاطرات ممکن است کوچک باشد. انگیزه مالی :درآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های الزم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند. صندوق های گروهی • • • • • صندوق داوطلبانه تشکیل می شود. معموال صندوق با خدمت دهندگان قرارداد می بندد یا با خدمت دهندگان محلی بر اساس مذاکره ترتیب خاص دیگری اتخاذ می کند. مشارکت در خطر کوچک است. هزینه های اداری متوسط هستند. درآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های الزم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند. بیمه ملی • • • • پرداخت حق بیمه اجباری تلفیقی از خود گردانی خدمت دهندگان به اضافه انواعی از عقد قرارداد تحت شرایط رقابتی هزینه های اداری نسبتا کم هستند درآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های الزم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند. بیمه های سالمت در ایران دیگر سازمان ها سازمان بیمه خدمات درمانی 3.1میلیون 29.1میلیون متعدد مختلف خانوارها اقشار آسیب پذیر عمومی خصوصی 4 کارکنان دولت خانوارهای روستایی خوش فرمایان دیگر اقشار عمومی خصوصی سازمان تامین اجتماعی 23.4میلیون 1 تمام مستخدمین رسمی نه سازمان تامین اجتماعی بخش خصوصی اعضا تعداد صندوق ها عضویت اجباری عضویت اختیاری خدمت دهندگان مشکالت عام ( :)1انتخاب نا مساعد ‏Adverse Selection • کسانی که تا حدی بیمار هستند بیش از افراد سالم مایل به پیوستن به بیمه هستند. • از آنجا که %70مخارج بیمه سالمت توسط فقط %20از اعضا مصرف می شود تعداد زیاد افراد بیمار بیمه سالمت را ورشکست خواهد کرد. مقابله با انتخاب نا مساعد • اجبار همگان و اعضای خانواده های آنان به پیوستن به بیمه (مثال بیمه اجتماعی +ملی )... • به وجود آوردن زمان انتظار تا این فقط بیماران نباشند که اول بیمه می شوند • فروشندگان بیمه خصوصی که برای بقای مالی رقابت می کنند و انگیزه سود برایشان حرف اول و آخر را می زند ،تمام تالش خود را خواهند کرد تا بیمار ترین ها را حذف کنند. زمان انتظار در ایران • فقط بیمه شدگان سازمان بیمه خدمات درمانی همگانی --یک دوره سه ماهه انتظار پیش از استفاده از خدماتبستری مشکالت عام ( :)2مخاطره اخالقی • وقتي كه مردم پول بسته خدمات سالمت را از پيش مي پردارند ،انگيزه آن را دارند تا تقاضاي خود را باال ببرند و از اين طريق فشار زيادي بر خدمت دهندگان وارد كنند. • اين موضوع به اين دليل اتفاق مي افتد كه بيمه مانع قيمتي خدمات سالمت را كاهش مي دهد يا از ميان مي برد. بحث • فرض كنيد كه نان آور يك خانوار هزينه مراجعه به پزشك را از جيب مي پردازد و منحني تقاضاي وي شبيه به منحني صفحه بعداست. • سپس فرض كنيد كه نان آور خانوار عضو يك طرح بيمه مي شود كه 50درصد قيمت را مي پردازد. • تأثير اين واقعه روي منحني تقاضاي نان آور خانوار چيست؟ تأثير بيمه روي تقاضا pric e Demand with Insurance OPP Demand E P1 P2 OPP = out-of-pocket Q1 Q2 quantit y مقابله با مخاطره اخالقي • پرداخت فرانشیز را هنگامی که مردم تقاضای خدمت می کنند اجباری کنید و وادارشان کنید جدا فکر کنند آیا به خدمت نیاز دارند. • پرداخت معافیت ها deductiblesرا به مبلغ Xدالر اجباری کنید تا مردم پیش از استفاده از بیمه ابتدا از جیب بپردازند. مشاركت در پرداخت در ايران • مشاركت در پرداخت در شبكه PHCوجود ندارد. • در سازمان بيمه خدمات درماني ،مشاركت در پرداخت در بخش سرپايي 25درصد و در بخش بستري 10 درصد است .در خانوارهاي روستايي مشاركت در پرداخت در بخش بستري 25درصد است. • اگر بيمه شدگان سازمان تأمين اجتماعي از واحدهاي ملكي اين سازمان استفاده كنند ،مشاركت در پرداخت ندارند ولي اگر از واحدهاي غير ملكي استفاده كنند، در بخش سرپائي 20درصد و در بخش بستري 10درصد مشاركت خواهند كرد. مشكالت عام :اطالعات ناكامل • خريداران غالبًا اطالعات ناقص و مخدوشي از حقوق خود دارند كه به مشكالت اضافي مي انجامد .مزاياي موجود در بسته هاي خدمتي مختلف ،ممكن است قابل درك آسان نباشند. • حق انتخاب و محل انتخاب خدمات دهندگان شايد براي بيماران يا آسيب ديدگان براحتي قابل فهم نباشد. • كيفيت محصول ممكن است همگن نباشد (در سطوح مختلفي از كيفيت درمان) مقابله با اطالعات ناقص (مثالي از اياالت متحد) كه يك نهاد ) (NCQAكميته ملي تضمين كيفيت • ها گزارش هايي در مورد HMOخصوصي به نيابت از 50خدمت استاندارد و كارآيي موسسات تهيه مي كند (نرخ ايمن سازي كودكان ،غربالگري سرطان پستان و بستري شدن بيماران آسمي) ولي كمتر از 20درصد از دريافت كنندگان گزارش از • اين گزارش ها استفاده كرده اند .براي دريافت كنندگان گزارش جزئيات مربوط به سود مؤسسات و .بود Out of pocketهزينه هاي مشكالت عام :مقررات ورود +خروج • صدور مجوزهاي قانوني براي فعاليت سازمان هاي بيمه سالمت به سبب مقررات مالي و بودجه اي بسيار سخت است .در نتيجه تعداد سازمانهاي بيمه كم است و همين سازمان هاي موجود با هم ادغام مي شوند و قيمت ها را تثبيت مي كنند. • خروج از بازار هم ممكن است دشوار باشد ،چرا كه سازمانهاي بيمه از طرف مردم پول جمع كرده اند، وظايف مشخصي دارند و (حتي به رغم ناكار آمدي) نهادهاي اجتماعي مطلوبي تلقي مي شوند. مشكالت عام :3بهره وري اداري يا فني • اگر تعداد سازمان هاي بيمه اي كه براي خدمت رساني به جمعيت تأسيس مي شوند زياد باشد ،احتمال مي رود كه هر استان جمعيت كمي داشته باشد و در نتيجه مشاركت در مخاطرات كوچك باشد. • ممكن است سازمان هاي بيمه پول خيلي زيادي را صرف جذب بيمه شدگان جديد كنند و اين هزينه اضافي را روي حق بيمه بيمه شدگان فعلي خود توزيع كنند. مشكالت عام :4پذيرش ،امتناع +عدالت • از يك سو ،بيمه شدگان بسيار متنوع هستند :پير و جوان ،سالم و بيمار .... ،تا زماني كه اين افراد حق بيمه مي پردازند همگي حق دارند كه از مزاياي بيمه استفاده كنند .پس به يك معنا ،اين تأثير متقابل مثبت به عدالت كمك مي كند. • از ديگر سو ،كساني كه قادر به پرداخت نيستند – كاركنان مشاغل كوچك ،خانوارهاي شهري شاغل در بازارهاي غير رسمي و خانوارهاي روستايي – معموًال از پذيرش در بازار بيمه منع مي شوند. • در حالت كّل ي ،افراد بالنسبه پر درآمد مايل به عضويت در بيمه هستند و افراد نسبتًا فقير قادر به عضويت در بيمه نيستند. مشكالت عام :5فرآيند شكايت • از آنجا كه سازمان هاي بيمه حق عضويت ها را جمع آوري مي كنند تا در زمان بروز آسيب یا بيماري جدي مراقبت هاي بهداشتي – درماني ارائه دهند ،مقوله سوء درمان در حوزة بيمه سالمت اهميت بيشتري دارد تا در حوزة PHC • ايجاد فرايندهاي مناسب شكايت و ظرفيت اعمال تصميم هاي حقوق به نيابت از شاكيان ،شايد فراتر از ظرفيت نظام حقوقي سازمان بيمه باشد و در نتيجه برخي از شكايات سازمان بيمه گر به نتيجه نرسد. Class rating + discussion (on a 5 point scale) Buyers -- informed? -- time to shop? -- rational thinkers? Sellers -- entry to market easy? -- many sellers? -- seller induced demand? Product -- relatively homogeneous? -- price known in advance? Health Insurance in Competitive Markets • • • • • برندگان +بازندگان در بازار رقابتي بيمه سالمت برندگان= خريداراني كه قادرو مايل به پرداخت ،دريافت خدمت خوب و حداكثر كردن مطلوبیتشان بر اساس انتخاب هستند. برندگان= فروشندگاني كه مشاركت بيشتري در مخاطرات و هزينه هاي اداري كمتر دارند و به سود مناسب دست مي يابند. بازندگان= كساني كه به دليل عدم تمكن مالي براي عضويت يا امتناع بيمه گر از پذيرش آنها ،وارد برنامه هاي بيمه نمي شوند و يا كساني كه سازمان بيمه گر آنها ناكار آمد است. بازندگان= فروشندگاني كه نمي توانند اعضاي كافي جذ ب كنند و يا به مشكالت انتخاب نامساعد مبتال هستند ،ورشكست خواهند شد. بازندگان= جامعه؛ اگر بازارها تكه تكه باشند و خروج بعضي از خانوارها از برنامه هاي بيمه سبب ضعف همپيوندي اجتماعي شود. • • • • • اقدام دولت براي حفاظت از بازندگان بالقوه بر فروشندگان نظارت كنيد (ورود و خروج) بر خدمت دهندگان نظارت كنيد (كيفيت ،استاندارد) بر اطالعات بازار نظارت كنيد برفرآيندهاي شكايت نظارت كنيد نظارت كنيد ،نظارت كنيد و باز هم نظارت كنيد ،تا شايد موفق شويد جابه جايي +تركيب هايي در بازارهاي رقابتي ()1 • دولت مسئوليت جمع آوري درآمدها را به نيابت از شهروندان بر عهده مي گيرد و پوشش فراگير براي بهره گيري از بسته خدمات اساسي فراهم مي كند. • هيچ بيمه گر خصوصي حق تأمين منابع مالي يا ارائه خدمات اساسي سالمت را ندارد. • بيمه داوطلبانه خصوصي صرفًا براي كاالهاي و خدمت خارجي از شمول بسته خدمات اساسي مجاز است . مقايسه دو مدل كانادا و اياالت متحد ويژگي هاي مدل كانادا • • • • دولت وظيفه جمع آوري درآمدها را بر عهده دارد و اين كار را به خوبي انجام مي دهد. دولت با فراهم آوردن منابع مالي و تدارك خدمات اساسي سالمت ،از پيدايش يك نظام دو اليه اي (يكي براي ثروتمندان ويكي براي فقرا) جلوگيري مي كند. دولت هزينه هاي راهبري نظام را از 10استان (به تناسب جمعيت هر يك ) جمع آوري مي كند. دولت به خدمت دهندگان بخش خصوصي اجازه مي دهد تا به مشتريان خدمت ارائه كنند و بر اساس تعرفه هاي مذاكره شده ،دستمزد دريافت كنند. ويژگي هاي مدل اياالت متحد • • • • بيمه هاي اجتماعي و خصوصي و بيمه هاي دولتي براي فقرا و سالمندان پوشش متنوعي را تشكيل مي دهد. رقابت براي تأمين منابع مالي و ارائه خدمت در بخش خصوصي وجود دارد. بسياري از انواع صندوق هاي خصوصي و تدارك شده توسط كار فرمايان وجود دارد. توان و تمايل به پرداخت بحث كليدي است. معيارهاي منتخب رقابت ‏USA ‏Canada 15-20 0 13-14 8.5-9.5 14-20 6-7 29 33 28 5 23 18 ‏Citizen views on rebuilding system ‏completely -- 1988/90 -- 1998 -- 2001 بهتر بازده های سالمت ) (%افراد فاقد بيمه GDPهزينه هاي سالمت از % هزينه هاي سالمت كه در بخش % .اداري صرف مي شود چرا تعرفه ها +هزينه هاي بيمارستاني در كانادا كمتر هستند؟ .1تعيين تعرفه بر اساس چانه زني بين اتحاديه هاي پزشكان و دولت هاي استاني .2نظارت دولت استاني بر هزينه هاي بيمارستاني ،از جمله هزينه هاي سرمايه اي .3محدوديت استاني روي هزينه هاي سرمايه اي ناشي از فن آوري هاي جديد و گران • • • • واقعيت هاي نظام هاي مختلط دولت تقريبًا هميشه به عنوان ”بيمه گر نجات بخش“ افراد نسبتًا فقير وارد عمل مي شود. بيمه اجتماعي سالمت غالبًا وجود دارد و %20-30 كاركنان رسمي را تحت پوشش قرار مي دهد. تعاوني هاي بيمه سالمت معموًال براي كاركنان بخش كشاورزي در روستا وجود دارد. صندوق هاي گروهي سالمت حق بيمه ها را جمع آوري مي كنند و هزينه خدمات سالمت پايه را مي پردازند شركت هاي بيمه خصوصي براي خدمت رساني به مشتريان بادرآمد نسبتًا باال رقابت مي كنند. ويژگي هاي ايران • • • • 4/23ميليون نفر از جمعيت (بيشتر در مناطق شهري) توسط سازمان تأمين اجتماعي پوشش داده شده است. 1/3ميليون نفر توسط نهادهاي ديگر (مانند كميته امداد) پوشش داده شده اند. 1/29ميليون نفر از طريق سازمان بيمه خدمات درماني پوشش داده شده اند. 4/5ميليون نفر فاقد هرگونه پوشش بيمه اي هستند. ويژگي هاي مدل تايلند • عضويت اجباري مستخدمين و كارفرمايان رسمي ولي نه خانواده هاي آنان %15 :از نيروي كار در پوشش بيمه SHIقرار دارد. • اعتبار تخصيص يافته براي اعضاي SHIاستفاده از مزاياي نسبتًا مناسبي را ممكن مي كند و يك نظام دو سطحي را به وجود آورده است. • با حضور تنهايك صندوق SHIبه عنوان خريدار خدمات براي اعضا ،هزينه هاي اداري كاهش يافته است و اسناندارهاي اجباري به نظام تحميل شده است. چند نكتة كوتاه • • • • تأمين منابع مالي و مديريت بيمه هاي درماني بسيار پيچيده است. بهره گيري از بازارهاي رقابتي براي فراهم آوردن خدمات بيمه سالمت (از طريق عقد قرارداد) بسيار معنادارتر است از صرفًا تأمين منابع مالي بيمه هاي سالمتي به حداكثر رساندن ابعاد مشاركت در خطر از طريق ”قانون اعداد بزرگ“ سودمند است و دوباره كاري در هزينه هاي اداري ناشي از مشاركت در مخاطرات كوچك تر را به حداقل مي رساند. دولت و NGOهايي كه بر سازمان ها نظارت مي كنند، نقشي عمده در تنظيم “بازارهاي بيمه” ايفا خواهند كرد.