بازتوانی قلبی

صفحه 1:


صفحه 2:


صفحه 3:
۳ ۱۷:۰ ‏واگیر به خاطر تغبیر شیوه زندگی و‎ lyn les J ‏پیشرفته و در حال پیشرفت. شیوع بیماریهای غیرواگي‎ oe ‏پیشرفت تکنولوژی, به ویژه در کش‎ ‏از جمله بیماریهای قلبی- عروقی. فشار خون بالاء دیلبت. سا و بیماریهای خود ایمنی در حال‎ ‏افزلیش می باشد. لین بیماربها موجب تحمیل بار اقتصادی سنگینی بر دوش بیماران. خانواده آنها‎ ۱ ۳ ۳: ‏ات به هبین دلیل مسئولین بهداشتی درملنی پیوسته در‎ eal مان و پیشگیری از این بیماریها می باشند. 3 الحا مدت 

صفحه 4:
اصح ‎ZF.‏ | 7 سسا * بازتولنی قلبی به عنوان بخش اساسی درمان بیماران قلبی عروقی که امروزه مهمترین عامل مرگ و میر در ‎ee‏ ی است مورد تانید متخصضین امر در سراسر دنيامی باشه یا لین مجیه در ۲ ۱۰ ‎clear‏ زیادی از بیمارن نیازمند به این خدمات به علل مختلف از جمله عدم دسترسی یا نا آگاهی مارا و ‎ ‏پرسنل بهداشتی از وجود چنین خدماتی قادر به استفاده از آن ن در کشور ما نیز عوامل زیادی مانع گسترش دانشجویان از این جمله است. . نکته حائز اهمیت در این خصوص وجود عوامل خطر مشترک و ارتباط انوع مختلف این بیماریها با هم می باشد به طوری که کنترل این عوامل خطر گامی موثر در بهبود وضعیت جوامع ‏مختلف در پیشگیری و درمان بیماریهای غیرواگیر است. ‎ ‎ ‏این خدمات مي باشد که فقدان منابع فارسی برای استفاده پرسنل بهداشتی در سطلو ۰ ۶ ‏ك‌ ‏نل الا بن ‎ ‎ 

صفحه 5:
* کتاب حاضر حاصل تلاش نویسنده جهت فراهم آوردن راهنملیی جهت آشنایی بیشتر پرسنل بهداشتی و دانشجویان رشته های مرتبط با خدمات بازتولنی قلب به ویئه فیزیوتراپیستها و گسترش کاربرد ‎ol‏ در کشور می باشد. مسلما نظریات کارشناسانه اساتید امر در رفع اشکالات کتاب حاضر موجب خرسندی نویسنده و افزلیش کیفیت آن در ویرایشهای بعدی خواهد شد. ‎«Sees al een‏ در دستیایی به اهداف مسئولین بهداشت و درمان ۰۲ ۰ ۱0 شود. 

صفحه 6:
اصطلاحات 3 فعالیت فیزیکی: ۲ دن که توسط عضلات ارادی ابجاد شده و منجر به‌مصرف انرژی‌بیفتر ار ات۱ . ۰ * ورزش: * فعالیت فیزیکی برنامه ریزی شده. اختیاری. تکراری و هدفمند که معمولابا هدف بهبود پا حفظ آمادگی فیزیکی انجام لكوم ۰ آمادگی فیزیکی: 9 * شرايطى كه بيمار را قادر به انجام فعاليت فيزيكى شامل وضعيت قلبى عروقى. توان عضلانى. تركيب بدن و انعطاف ‎eo‏ )ننه لحا بيت 

صفحه 7:
تس ىت 5 كت * ورزش هوازی: ورژشی که در درجه اول بر سیستم حمل اکسیژن استرس وارد می کند و شامل فعالیتهایی مثل پیاده روی. در جا دویدن, شنا و دوچرخه سواریتٌ نع * ورزش مقاومتى: * ورزشى كه در درجه اول بر سيستم عضلانى اسكلتى استرس وارد مى كند و شامل بلند كردن وزنه است. * قمرين ورزشى: * انجام مكرر ورزش به منظور افزايش ظرفيت عملكردى سيستمهاى قلبى عروقى تمرين ورزشى هوازى) و عضلانى اسكلتى (تمرين ورزشى مقاومتى) * دوزة * مقدار کلی انرژی مصرف شده طی انجام فعالیت. ۰ فیزیکی شد * میزان کلی یا نسبی انرژی مصرفی در حین فعالیت. شدت کلی نشان دهنده میزان مصرف انرژی حین ورزش است و معمولا بر حسب متا (متابولیک اکی والان) بیان می شود. ‎<i ۸‏ اف ب د ‎ 

صفحه 8:
| ZF. nN eT 9 ‏شدت:‎ * * نسبی مربوط به درصد توان هوازی مصرف شده حين ورزش بوده و معمولا برحسب درصد حداکثر ضربان قلب یاب در صد حداکثر اکسیژن مصرفی بیان می شود. متابولیک اکی والان: یک مت معادل میزان متابولیک در حالت استراحت است (یعنی مصرف ۲/۵ میلی لیتر اکسیژن در دقیقه به ازای هر کیلوگرم وزن بدن). ۰ فعالیت با شدت متوسط: * فعالیت انجام شده با شدت نسبی ۴۰ تا ۶۰ درصد حداکثر اکسیژن مصرفی یا شدت کلی ۴-۶ ۰ فعالیت با شدت بالاء ؟ فلت انجام شده با شدت نسبی بیشتر از ۸۶۰ حداکثر اکسیژن مصرفی یا شدت کلی بیشتر از ۶ م 

صفحه 9:
‎UY‏ اییدمیولوژی ‏* شیوع بیماربهای قلبی عروقی در جهان رو به افزلیش است. در سال ۱۹۹۷ در هلند ۱۶۲۷۶ مرگ مربوط به سکته های قلبی وجود داشت: ۸۰۶۴ مرد و ‎٩۲۱۰‏ زن. در همان سال ۲۷۱۹۹ پذیرش بستری بیمارستانی که مستقیما مربوط به سکته های قلبی بود وجود داشت. در کل زنلنی که تحت تاثیر لین بیماری بودند مسن تر از مردان بودند. مردان به طور متوسط ۱۰ روز و زنان ۱۱ / ۵ روز در بیمارستان می ماندند[٩]‏ در سال ۰1۹۹۵ ۱۹۷۰۹ جراحی قلب باز در هلند انجام شد[۰ ۱] بازتولنی قلبی عموما در کلینیکهای ویّه انجام می شد و تقریبا در هیچ مرکزی درمان سطح ۱ محسوب نمی شد. در سال ۱۹۹۹ بنیاد قلب هلند در دسترس بودن بازتولنی قلبی در هلند را بررسی نمود[۱۱] نتایج نشان داده که در سال ۰1۹۹۸ ۹۸ مرکز در پلی کلینیکها خدمات بازتولنی فاز راجه صورت گروهی ارلئه می نمایند. در همان سال ۱۷۰۰۰ بیمار در برنامه های بازتولنی قلبی پلی کلینیکها شرکت نمودند که بیشتر آنها (۴۶:) از انفارکتوس میوکارد رنج می ‎٩‏ ۲ 7 احى باى ياس کروفر انجام داده بودند. ‏1 ات لب) بيت 

صفحه 10:
| ZF. ee 5 5 * زیر گروههای کوچکتر شامل بیمارلنی با سابقه آنژیوپلاستی کرونر (۱۱/)» جراحی دریچه ای (۷/), نارسائی ‏ 7 مزمن قلبی ‎(AN)‏ آنژین صدری یا اختلال ریتم قلبی (۸۳/) بودند. (ارقام همه تقریبی هستند. برنامه ورزشی تحت نظارت فیزیوتراپیست انجام می شد و ظاهرا نسبت به سال ۱۹۹۳ اختصاصی تر بود. در ۱۹۹۸ موسسه ها عمدتا بیش از ۲ برنامه ورزشی ارلئه می کردند به طوری که بیماران بر حسب شرایط فیزیکی خوب یا ضعیف طبقه بندی می شدند. حدود ۸۵ همه مراکز بازتوانی» برنامه آرامسازی را ارائه می نمودند که معمولا به عنوان قسمتی از برنامه ورزشی به صورت گروهی (۸۱) انجام می شد ولی گاهی هم بصورت انفرادی ارلثه می شد (۱۱1)۴۸] تنها در آمریکا بیش از یک میلیون نفر در سال داوطلب بازتوانی قلبی می شوند[۱۲]. ما 

صفحه 11:
‎we, 7‏ ‎ZA> alee‏ بیمارانی که می توانستند از بازتولنی ة 2 لین خدمات را دریافت نمی کنند. از بیه انه ‎۸٩۰‏ بیمارلنی که می توانستند از بازتولنی قلبی بهرمند شوند لین خدمات را دریافت نمی کنند. از بین مت آنهایی هم که دریافت می کنند ۲۵ تا ۵۰ درصد برنامه را نیمه تمام رها می کنند [۱۳], ‏* زنان نسبت به مردان و بیماران مسن نسبت به بیماران جوان کمتر در لين برنامه ها شرکت می کنند [۱۴] عوامل ‏بسیاری در لین مساله دخیلند از جمله: مشکل جابجایی. نداشتن انگیزه. ابتلابه بیماریهای دیگر, نا آگاهی نسبت به اهميت اين برنامه هاء هزینه و ناکافی بودن میزان ارجاع. تحقیقات نشان داده که از هر ۱۰ بیماری که در بیمارستان آموزشی بزرگ جراحی بای پاس می شوند ۸۷۸ آنها به علت عدم ارجاع از سوی پزشک در برنامه بازتوانی قلبی شرکت نکرده اند[۱۵] در ایران شیوع بیماریهای قلبی عروقی ۲۱/۸ است [۱۹]. مطالعات نشان داده لند که در ایران نیز عوامل مختلفی مانند باورهای بیمار, حمایت خانواده و همبستگی گروه (پرسنل و ساير بیماران) بر شركت يا عدم شرکت بیماران در برنامه های بازتوانی قلبی تائیر دارند ۷ ۱۱ ۰ 

صفحه 12:
5 5 ‎wy‏ 7 * پر اساس نظر سنجی انجام شده از پزشکان متخصص قلب و عروق در ایران. کمتر از ۱۵ بیماران قلبی داوطلب بازتولنی قلبی در این برنامه شرکت می کنند و علت ‎ol‏ را عدم آشنایی با این برنامه و فولید آن. پرداخت کم به متخصصین قلب برای ارجاع بیماران و قرار نداشتن این برنامه تحت پوشش بیمه عنوان کردند [۱۸]. * در ایران و برخی از کشورهای دیگر اطلاعات دقیقی در مورد کمیت و کیفیت خدمات بازتولنی قلبی و تعداد بیمارانی نس وی قلبی هستند در دسترس نیست.با این وجود اخیرا در د توراك 2111 " ۰ بیماران قلبی بستری به مراکز بازتولنی قلبی تاکید شده و این امر جزء اصول درمان بیماران کرونر قلبی پس از جراحی با حادثه قلبی قرار گرفته است [۱۹]. 6 ل 

صفحه 13:
زتوانی جامع قلبی * بازتولنی قلبی با برنامه های خاص شروع شد و با برنامه های چند جانبه پیچیده تری که پاسخگوی نیازهای بیمار بعد از حمله قلبی یا مداخلات قلبی در بیمارستان یا بعد از شروع آنژین می باشند. همچنین روشهای جدیدتر که به منظور پیشگیری ثانویه جامع ارلئه شدند ادامه یافت. مدلهای درمان موردی در بازتوانی قلبی به طور موفقیت آمیزی مورد استفاده قرار گرفته و بهبود عوامل خطر و شاخصهای بالینی بیمار را نشان داده است. در این مدلها یک درمانگر (معمولا فیزیوتراپیست. پرستار قلب یا فیزیولوژیست ورزش) یک برنامه منحصر به فرد با هدف پیشگیری و بهبود عوامل خطر و رفتارهای پرخطر فرد را ارائه می دهد. 

صفحه 14:
5 5 برای بیماران کم خطرتر این برنامه ها می توانند از طریق تلفن یا سیستمهای کامپیوتری به طور دقیق 7 2 و این برنامه ها صرف نظر از مدت برنامه های بازتوانی قلبی» موجب ادامه بردامه ۳۰ ۳۰ ۲ می شهند که اغلب هزینه نسبتا کمری هم دارند[۲۰]. در فاز نگهدارنده, بازتولنی قلبی بیمار با نظارت کمتری ادامه می یلبد. گرچه سازمانهای بیمه گر هزینه آن را متقبل نمی شوند. مورد درمانی و روشهای بازتولنی قلبی با استراتژیهای مراقبتهای بهداشتی که معمولا به درمان بیماری بر می گردد تداخل دارند. چون مسئله باز 50 امه هلبى متمركز شده كه بر بازده مشخص و سريع برنامه سرمایه کدا ۰ ۳۰ لين سازمانها بيشتر تمليل به بيمه كردن افراد يرخطرتر (بيماران نارسايى قلبى دارند. همجنين» کاربرد برنمه هاى مورد درملنى و ييشكيرى ثانوية هنوز در حال آزمايش مى باشد. با بهبود تكنولوقى ساختارى اطلاعات مراقبتهاى بهداشتى احتمالا برنامه ها به سمت ارائه بازتوانى جامع قلبى تكامل يابند. ك‌ نل الا بن 

صفحه 15:
تعریف بازتوانی قلبی انی قلبی مجموعه فعالیتهایی است که به منظور بهبود شرایط بیمار در ابعاد فیزیکی» فیزیولوژیکی, رولنی و اجتماعی. تعدیل عوامل خطر و پیشگیری انویه از بروز مجدد حوادث قلبی عروقی تدوین شده و شامل درمان استراتژیک و آموزش برای برانگیختن رفتارهای تطابقی به حد کافی و عملکرد مطلوب در زندگی روزمره است به طوری که کیفیت زندگی بیمار بهبود یابد و محدودیتهای فردی و مشکلات شرکت در فعالیتهای اجتماعی آنها کاهش یابد. 

صفحه 16:
فازهای بازتوانی قلبی * وبه طور کلی سه فاز برای بازتولنی قلبی در نظر گرفته می شود: ۱- فاز داخل بیمارستانی ۲- فاز خارج بیمارستانی (مشتمل بر دو قسمت: بلافاصله پس از ترخیص و فاز بازتولنی سرپایی) ۳- فاز نگهدارنده. البته بر اساس برخی دستورالعمل ها فاز پیش از عمل هم در مورد بیمارانی ‎ala cane‏ قرار می گیرند مصداق دارد. 

صفحه 17:
َه ~ 3 اجزاء بازتوانى جامع قلبى ب * در سال ۱۹۹۶ انجمن قلب آمریکا توصیه کرد که برنامه های بازتانی قلبی به سمت برنامه ها و استراتزیهای کاهش خطر قلبی عروقی توسعه داده شود. این استراتژیها شامل مشاوره تغذیه. بهداشت روان و شغلی و درمان عوامل خطر مثل چربیهاه فشار خون و سیگار می باشد. این اجزاء پیشگیری ثانویه از بیماری عروق کرونر بی شک اهمیت حیاتی دارند. مثلا بارها نشان داده شده كه كاهش جربيها با استاتينها وقوع مجدد حوادث قلبى را در بيماران كرونرى كاهش مى دهد [11] مرور ‎٠١‏ مطالعه كوهورت آينده نكر نشان مى دهد كه در بيماران كرونرى كه سيكار را ترك مى كنند مرك و مير قلبى 2؟/ کاهش می یلید [۲۲] توجه به لين مسائل اغلب نيازبه تعامل برسئل بازتولنى قلبى و يزشك معللج اوليه بيمار دارد برسئل بازتوانى قلبى عموما بر ابعاد مشاوره اى درمان عوامل خطر تمركز دارند. همجنين آنها مى تونند به عنوان يك منبع علمى براى تفسير نتليج آزمایشگاهی و دستورالعملهای پزشک محسوب شهند و همچنین بیمار تحت حمایت پزشک معللج اولیه اش است. مثلا با درمان چربی. پرسنل بازتولنی قلبی می توانند نتلیج پزشک بیمار را ارزیابی نموده و سب به بیمار پيشنهاد کنند که روش درمانی شدید تری را برای دست یابی به اهداف کلسترول در پیش گيرند. ) إن 2 مدت 

صفحه 18:
‎eT ~‏ بزنامه ها از لحاظ نحوه ارلئه مشاوره و آموزش متفاو زیلبی شیره یادگیری شرکت کنندگان می تولند کمک ن کند تا پتانسیل آموزشی برنامه به حداکثر برسد. در بسیاری از برنامه هاء بیماران حین ورزش هوازی آموزش می ب ‎ ‏آر ‏* به عبارت دیگر در حالی که بیمار مشغول ورزش است برخی برنامه های آموزشی از تلویزیون و برنامه های ویدئویی محلی یا دسترس برای ارلته پیامهای کاهش خطر و مشاوره پخش می شود. در برخی برنامه ها برنامه های آموزشی جایگزین جلسات ورزشی شده تا فولید فیزیولوژیک تمرین ورزشی را نشان دهند. فعالیتهای آموزشی می ‏توانند به طور خلاقلنه برنامه ریزی شوند تا علاوه بر شرکت در جلسات ورزشی به شرا ندگان اجازه دهد با توجه به نیازهای خود برنامه های آموزشی را انتخاب کنند. به طور ایده آل برنامه های آموزشی در مورد تغذیه, درمان چربیهاء ترک سیگار و مسائل بهداشت روان بلید توسط متخصصین امر ارلئه ش ‎a ot hy [rv]‏ ‏راغلب در دسترس نیستند و نیاز است پرسنل بازتوانی این برنامه ها را ارلئه دهند یا جهت دسترسی به این برنامه ها برنامه ریزی نمایند. ‎© ‏سيا‎ a Og) ‎ ‎ ‎ 

صفحه 19:
J ~° a مشكلات فعلى بازتوانى قلبى . * مهمترین مشکل بازتولنی قلبی مبتنی بر ورزش این است که تنها ۸۲۰-۲۰ مردان و ‎1١7‏ - ۰ زنان نیازمند لین برنامه ها در این قبیل برنامه ها شرکت می کنند [۲۱]. تایید بازتوانی قلبی توسط پزشک یکی از مهمترین شاخصهای شرکت بیماران در اين برنامه است [۲۵]. 

صفحه 20:
تیم بازتوانی تیم که معمولا * تیم بازتولنی حداقل شامل پزشک فیزیوتراپیست و پرستار می باشد. کاردیولوژیست است مسئولیت نهلیی درمان را بر عهده دارد. در صورت لزوم. اطلاعات مربوط به بیمار با افراد تیم مورد بحث قرار گرفته و سپس در مورد نیاز به همکاری متخصصین دیگر مانند کارشناس تغذیه. روانشناس پزشک بازتوانی. پزشک اورژانس (مراقبتهای اولیه) و کاردرمان تصمیم گیری می شود. 

صفحه 21:
Ss ‘ 2 مت مکانیسمهای بیولوژیک احتمالی فواید ورزش ۰ 7س . * به نظر می رسد فعالیت فیزیکی با تاثیر بر عوامل خطر کرونری» ریسک بیماری قلبی -عروقی را کاهش می دهد. ورزش منظم نیز می تواند عملکرد تجزیه فیبرین و اتساع آندوتلیال را نیز بهبود بخشد. * وزن: ورزش به خودی خود کاهش وزن کمی را موجب می شود. کارآزمایبهای بالینی تصادفی در خصوص ورزش نشان دهنده کاهش وزن به اندازه ۲- 31663 در گروهی که ورزش می کردند می باشد. با اين وجود. به نظر می رسد ورزش مکمل روشهای رژیمی در کاهش وزن است به طوری که ترکیب آن دو موجب کاهش وزن به اندازه متوسط 5 / 63۸ می شود ‎]۱٩[‏ ورزش می تولند در حفظ کاهش وزن نقش مهمتری داشته باشد. متاآناليز درا مد در خصومی حفظ کاهش وزن نشان داده که گروهی که ورزش بیشتری انمام م ۲ ۳ إن گروهی که ورزش کمتری انجام می دادند به طور معنی داری کاهش وزن رابه مدت بیشتری حفظ نموده لند [1۱۷ همچنین ورزش موجب بهبود ترکیب بدن و توزیع چربی می شود که هر دو با مرگ و میر عروقی مرتبطند [۱۸]. مت تب ‎J)‏ 9 تا 

صفحه 22:
فشار خون * مطالعات نشان داده لند که ورزش, مستقل از کاهش وزن, فشار خون را کاهش می دهد. یک متاآنالیز شامل مطالعات کارآزمایی تصادفی کنترل شده با ۲۶۱۹ شرکت کننده که در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند و تنها در انجام ورزش هوازی تفاوت داشتند نشان داد که ورزش و فشار خون و وررش هوازی با ۳/۸۶ میلیمتر جیوه کاهش فشار خون سیستول ۱۲۰ ۱ جیوه کاهش فشار خون دیاستول مرتبط بود که در همه شرکت کننده های زن و مرد با فشار خون طبیعی و بالا و شرکت کننده های زن ومرد دارای وزن طبیعی و اضافه وزن اتفاق افتاد[۱۹] کاهش فشار خون با شدت و فرکانس ورزش هوازی ارتباط معنی داری نداشت. )ننه لحا بيت 

صفحه 23:
ایمنی ورزش و بازتوانی قلبی * در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر احتمال بروز حادثه ناگوار حین تست ورزش نسبت به فعالیت معمول ۱۰۰ برابر بیشتر است لذا همان طور که در بازتولنی قلبی گزارش شده است تمرین ورزشی به عنوان قسمتی از برنامه توانبخشی قلبی کاملابی خطر است و میزان حوادث کرونری در آنها پایین بوده و در حال کاهش بیشتر هم است. 

صفحه 24:
رس و معیارهای لزوم کنتول نوار قلب ‎ior‏ لا * کاهش شدید عملکرد بطن چپ (کسر تخلیه کمتر از 6/۳۰ * آربتمی بطنی کمپلکس در استراحت * آریتمی بطنی که با ورزش ایجاد و يا تشدید شود * کاهش فشار خون سیستول با ورزش ۶ ساته ایست قلبی * سابقه انفار کتوس میوکارد همراه با نارسایی احتقلنی قلب» شوک کارذیوژنیک.آریتمی بطنی شدید یا تر کی از ‎Seen‏ مس بیماری شدید عروق کرونر و ایسکمی شدید در اثر ورزش فت بیش از ۲ میلیمتر سکمان 57) 5 ‎a] ~ ۱ 7‏ تب 

صفحه 25:
بیماری قلبی و انجام ورزش 3 * انجام ورزش در بیماران قلبی با هر سن و جنسی می تولند طبیعی باشد. به همین ترتیب ظرفیت ورزشی بیماران قلبی ممکن است در لثر بیماربهایی که موجب کاهش حداکثر حجم ضربه ای. اختلال در باسخ ضربان قلب یا ایسکمی میوکارد می شوند کاهش یافته و باعث ابجاد علاتم محدود کننده یا کم شدن میزان افزایش حجم ضربه ای می شود. * داروهایی مثل بتابلوکرها موجب کاهش پاسخ ضربان قلب در پاسخ به ورزش یا فعالیت فیزیکی شده و با ایجاد اثر بی تمرینی تحمل ورزشی بیماران را کاهش می دهند. 

صفحه 26:
اثر تمرین ورزشی ° مسا * ازاولین اثر تمرین ورزشی. چه هرازی و چه مقاومتی افزایش ظرفیت ورزشی می باشد. با انجام تمرین مقاومتی اولین تطابق» افزایش قدرت و تحمل عضلاتی در عضلاتی که ورزش می کنند می باشد. اثر ویژه تمرین هوازی در درجه اول افزایش حداکثر اکسیژن مصرفی است. این افزلیش در حداکثر ظرفیت ورزشی به لین معناست که هر میزان کار زیر بيشینه نیاز به درصد کمتری از حداکثر اکسیژن مصرفی دارد و از لین طریق پاسخ ضربان قلب و فشار خون سیستول و در نتیجه نیاز میوکارد به اکسیژن را کاهش می دهد. تمرین تحملی نیز آستانه تهویه ای مطلق و آستانهای تهویه ای که درصدی از حداکثر اکسیژن مصرفی است را افزایش می دهد. بعد از تمرین ورزشی. سازگاریهایی که در بهبود تحمل ورزشی نقش دارند شامل افزایش حجم ضربه ای و افزایش تفاوت اکسیژن شریلنی وریدی می باشند. هر چند شدت مورد دوم محدودیتهای فیزیولوژیک واضحی دارد. g Ly © ‏سيا‎ a Og) 

صفحه 27:
| ZF. SS wy ° 7 wy ‏شدت افزایش حداکثر اکسیژن مصرفی ورزش با تمرین تحملی به چندین عامل از جمله سن, شدت و مدت‎ * ‏تمرین. عوامل ژنتیکی. شرلیط بیماری و نیز روش انجام تمرین و تست ورزش بستگی دارد. در کل در افراد‎ ‏جوان ورزیده. میزان بهبود تحمل ورزشی خیلی بیشتر است. در بیماران قلبی حداکثر اکسیژن مصرفی از‎ ‏افزايش می یلبد [۱۴] هر چند بسته به شدت بیماری پاسخ متفاوت است. مثلا در افرادی که‎ ۳۰ ۱ ‏عملکرد بطن چپ به طور مشخصی کاهش يافته به خاطر افزایش تفاوت اکسیژن شریانی وریدی ظرفیت‎ ‏ورزشی به میزان بیشتری افزلیش می یلبد در حللی که در برخی بیماران قلبی پس از ۱۲ ماه تمرین ورزشی‎ ‏برون ده قلب افزلیش می یلبد (۴۳۴] تمرین تحملی, علاوه بر افزلیش حداکثر ظرفیت ورزشی با تاثیر مثبت بر‎ ‏آستانه تهویه ای. ظرفیت تحملی را افزلیش می دهد که لین لثر بسیار مفید است زیرا افزلیش ظرفیت تحملی‎ ‏و به انجام بسیاری از کارهای روزلنه که به‎ cols ‏ورزش زیر پيشینه در کار زیر بیشینه تنگی نفس را کاهش‎ 6 Ly © ‏سيا‎ a Og) تلاش زیادی نیاز ندارند کمک می کند. 

صفحه 28:
A SZ - تاثیر بازتوانی قلبی و تمرین ورزشی بر مرگ ‎x‏ مير و بروز د علائم بیماری (موربیدیتی) در بیماران قلبی آنژین صدری - * در حال حاضر علاثم بسیاری از بیماران مبتلابه آنژین صدری با دارو یا مداخلات خون رسانی مجدد مانند آنژیوپلاستی یا پیوند بای پاس کرونری کنترل می شود. شواهد بسیاری مبنی بر بهبود تحمل ورزشی در اثر ورزش در بیماران دچار آنژین صدری با شکایات کمتر. موجود است ۰1۳۱ تمرین ورزشی موجب افزلیش آستانه شروع آنژین می شود. حتی از دو طریق به طور کامل آنژین را بر طرف می کند: یکی با کاهش نیاز میوکاردبه اکسیژن حین ورزش زیر بيشینه [۱] زیرا تمرین تحملی حداکثر اکسیژن مصرفی را افزایش می دهد. از آنجا که پاسخ ضربان قلب و فشار خون سیستول به ورزش با درصد حداکثر اکسیژن مصرفی طی یک فعالیت ورزشی ارتباط نزدیکتری دارد تا با میزان مطلق کار ورزشی, افزایش ب حداکثر اکسیژن مصرفی با تمرین ورزشی پاسخ ضربان قلب و فشار خون سیستول به ورزش زیر بيشینه را کاهش می pe aS 7 

صفحه 29:
J wy ‏لذا نیاز میوکاره به اکسیژن هم کاهش یافته و شروع آنفین به تاخیر می افتد. دیگر اینکه لل‎ * ‏تمرین ورزشی اختلال عملکرد آندوتلیال را کاهش می دهد [۴۵]. شریانهای کرونر سالم در اثر‎ ‏ورزش متسع شده در حللی که شریانهای کرونر آترواسکلروتیک اغلب تنگ می شوند. تمرین‎ ‏ورزشی اختلال عملکرد آندوتلیال را کاهش می دهد [۴۵]. شریانهای کرونر سالم در اثر ورزش‎ ‏متسع شده در حللی که شریانهای کرونر آترواسکلروتیک اغلب تنگ می شوند. تمرین ورزشی‎ ‏اختلال عملکرد آندوتلیال را که با آنژیوگرافی کرونری و تزریق استیل کولین آگونیست‎ ‏آندوتلیال, اندازه گیری می شود کاهش می دهد [۴۵]. برخی بیماران افزلیش فشار تولید شده‎ ‏در شروع ورزش را تنها بعد از مدت کوتاهی ورزش کردن نشان می دهند [۱] که این موضوع‎ ‏عملکرد آندوتلیال را مورد حمایت قرار می دهد.‎ 3 الحا مدت 

صفحه 30:
‎Pe oe 355 . as 4‏ 0 آثوات تمرين هوازى بر سيستم قلبى تنفسى كاهش ضربان قلي نا ‎4 ‏افزایش حجم ضربه ای قلب افزایش حجم دقیقه ای قلب حین ورزش با شدت بالا = افزایش حجم خون و سطح هموگلوبین افزایش اختلاف اکسیژن وریدی - شریانی ‏کاهش فشار خون افزایش حداکثر اکسیژن مصرفی ‏افزایش آستانه غیر هوازی افزايش حداکثر حجم دقيقه ای تنفس ‏افزایش تهویه افزایش ظرفیت انتشار ریوی ‏افزایش حجم ریوی و ظرفیت 

صفحه 31:
ل وت كته اثرات تمرین مقاومتی بر عضلات اسکلتی Coe ‏افزایش تعداد میتوکندری‎ * * افزايش خودرسانی شبکه موبرگی * افزایش آنزیمهای عضلاتی * افزایش سطح انرژی فسفاتها - 

صفحه 32:
ی مقادير بارامترهاى تمرين كه براى كاهش ‎SEAN‏ خطر ویژه توصیه مى شوند شامل موارد زیر است 5 * فشار خون بالا: کر ود شنت تمرین 1۵۰-۸۵ حداکثر ضربان قلب یا 2۷۰ ۴ حداکدر اکسیون مسرف ۱ ۳۱۳۱ کی کت تمرین ۲۰-۶۰ دقیقه» تعداد دفعات تمرین ۲-۷ روز در هنته همراء ‎Me Psi‏ تکرارهای زیاد و مقاومت کم توصیه می شود. * دیابت: * در لین افراد شدت ۵۰-۹۰ حداکثر ضربان قلب یا 4۵۰-۸۵ حداکثر اکسیژن مصرفی (در بیماران دیابتی عارضه با مزمن, شدت بلید كمتر باشد) مدت تمرين ‎7١‏ - ++ دقيقه وتعداد دفعات نمی ۰۳۲ ۰ ۲ الرصيه مي شود J a Ly 3 1 

صفحه 33:
چاقی: در افراد چاق. شدت ۵۰-۷۰ حداکثر اکسیژن مصرفی, مدت ۴۰-۶۰ دقیقه یا یا ۲ سری ۲۰-۳۰ دقیقه ای در روز) و تعداد دفعات تمرین ۵ روز در هفته توصیه می شود. افزايش مدت نسبت به افزايش شدت اهمیت بیشتری دارد. چربی بالا: در این موارد شدت : تمرین ۶۰-۷۰/ حداکثر اکسیژن مصرفی یا نمره ۱۶۱۱ در مقیاس برگ. مدت ۴۰ دقیقه و تعداد دفعات تمرین ۱-۲ در روز. ۵-۷ روز در هفته توصیه می شود. افزایش مدت نسبت به شدت اهمیت بیشتری دارد. 

صفحه 34:
تغذيه 5 ما ۳ * تغذیه اثرات مستقیمی بر وزن» چربیهای سرم. فشار خون» قند خون و حساسیت به انسولین» ريتم قلبىء عملکرد اندوتلیال و استرس دارد. همه لین عوامل با سلامت و بیماری قلبی عروقی ارتباط دارند [۶] لذا تغذیه ناسالم می تولند خطر حادثه کرونری را افزلیش دهد و تغذیه سالم می تولند لین خطر را کاهش دهد. حداقل ۵ کارآزمایی تصادفی با اهداف کلینیکی نشان داده لند که روشهای مختلف رژیمی می تولند حوادث قلبی مانند سکته قلبی و مرگ قلبی ناگهلنی رابه طور معنی داری کاهش دهد [۷-۱۱]. هر چند همه مطالعات رژیم درملنی چنین فوایدی را نشان نداده لند ولی جدید ترین آنهابا کاهش حوادث کرونری از ۶۰ا ۷۲ و کاهش مرگ و میربه اندازه ۸۳۰ همراه بوده اند. انتخاب رژیم توصیه شده به عنوان قسمتی از بازتوانی جامع قلیی باید هم بر اساس مدارک حاصله از اثرات مفید آنها و هم بر اساس نیازهای فرهنگی و اجتماعی بیمار باشد. 6 3 لب تا 

صفحه 35:
داروها بتا بلوکرها داروهای ضد آریتمی * داروهای ضد انعقاد * داروهای ضد فشار خون بالا داروهای ادرار آورد آلفا بلوکرها داروهای مهار کننده آنژیو تنسین داروهای مهار کننده گيرندهآنزیوتدسین داروهای کاهنده چربی 35 كت مت 

صفحه 36:
۰ منابع 1. BRANWALD 2005 HIPPOCRATES: THE GENIUNE WORKS OF HIPPOCRATES. HUNTINGTONE, NY, RE, KRIEGER, 1972.59: 2015,1912. 2. HERRIK JB: CLINICAL FEATURES OF SUDDEN OBSTRUCTION OF THE ORONARY ARTERIES. JAMA 59: 2015.1912. 3. LEWIS T: DISEASES OF THE HEART. NEW YORK, MACMILLIAN, 1933. 4. WHITE PD, RUSK HA, LEE PR, WILLIAMS B: REHABILITATION OF THE CARDIOVASCULAR PATIENT. NEW YORK MACGRAW-HILL, 1958. 5. REDWOOD DR. ROSING DR, EPSTEIN SE: CIRCULATORY AND SYMPTOMATIC EFFECTS OF PHYSICAL TRAINING IN PATIENTS WITH CORONARY-ARTERY DISEASE AND ANGINA PECTORIS. N ENGL } MED 286: 959.1972. 6. DETRY JM. ROUSSEAU M. VANDENBROUCKE G. ET AL: INCREASED ARTRIOVENOUS OXYGEN DIFFERENGE AFTER PHYSICAL TRAINING IN CORONARY HEART DISEASE. CIRCULATION 44: 109.1971. ) إن 2 مدت 

صفحه 37:
A Ss ‏كا‎ OY ‏نا‎ ‎۷7. ۲۳۵۲/۸5 5, KING M, LUI K, ET AL: ACVPR/ACCF?7AHA 2010 UPDATE:PERFORMANCE MEASURES ON ‏يب‎ CARDIAC REHABILITATION FOR REFERRAL TO CARDIAC REHABILITATION/ SECONDARY PREVENTION SERVICES: A REPORT OF THE AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION AND THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION AMERICAN HEART ASSOCIATION TASK FORCE ON PERFORMANCE MEASURES (WRITING COMMITTEE TO DEVELOP CLINICAL PERFORMANCE * MEASURES FOR CARDIAC REHABILITATION). CIRCULATION 122: 1342: 2010. * 8. AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION (HTTP://WWW.AACVPR.ORG/CERTIFICATION) ACCESSED MAY 28, 2006. ٠ 9. KONINGS-DALSTRA JAA, REITSMA JB. HART-EN VAATZIEKTEN IN NEDERLAND. 'S GRAVENHAGE, THE NETHERLANDS: NEDERLANDSE HARTSTICHTING: 1999. * 10. STATISTIEK JAARBOEK 2000. VOORBURG, THE NETHERLANDS: CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK; 2000. 

صفحه 38:
A ee J 7, ~ +11. STRIBIS AM. HARTREVALIDATIE IN NEDERLAND ANNO 1998. 'S-GRAVENHAGE, THE ‏ل‎ NETHERLANDS: NEDERLANDSE HARTSTICHTING; 1999. +12. AMERICAN HEART ASSOCIATION: HEART DISEASE AND STROKE STATISTICS-2003 UPDATE.DALLAS, AMERICAN HEART ASSOCIATION. 2003. + 13. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH: CARDIAC REHABILITATION: CLINICAL PRACTICE GUIDELINE NO.17 (AHCPR PUBLICATION NO.96-0672).BETHESDA, MD, NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE.1995. ٠ 14. EVENSON KR, ROSAMOND WD, LUEPKER RV: PREDICTORS OF OUTPATIENTS CARDIAC REHABILITATION UTILIZATION: THE MINNESOTA HEART SURGERY REGISTRY. | CARDIOPULM REHABIL 18: 192, 1998. + 15. PASQUALI SK. ALEXANDER KP, LYTLE BL, ET AL: TESTING AN INTERVENTIONTO INCREASE CARDIAC REHABILITATION ENROLMENT AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING. AM J CARDIOL 88: 1415.A6, 2001. 

صفحه 39:
A ee ‎J‏ تف ‎HADAEGH F, HARATI H, GHANBARIAN A, AZIZI F. PREVALENCE OF CORONARY HEART DISEASE ~~‏ .16 عت ‎AMONG TEHRAN ADULTS: TEHRAN LIPID AND GLUCOSE STUDY. EAST MEDITERR HEALTH J 2009:15:‏ .157-66 ‎٠ 17. SHAHSAVARI H, SHAHRIARI M, ALIMOHAMMADI N. MOTIVATIONAL FACTORS OF ADHERENCE TO. CARDIAC REHABILITATION. IRAN J NURS MIDWIFERY RES. 2012 MAY-JUN;17 (4): 318-324. ‎+ 18. MORADI, B., MALEKI, M., ESMAEILZADEH, M. & ABKENAR, H. B. PHYSICIAN-RELATED FACTORS. AFFECTING CARDIAC REHABILITATION REFERRAL. J. TEHRAN. HEART CENT. 6, 187-192 (2011) ‎٠ 19. DECISION MEMO FOR CARDIAC REAHB (CAG-00089R). CENTERS FOR MEDICARE AND MEDICAID SERVICES (CMS) MANUAL 100-3S20.10.2012. ‎+ 20. BALADY Gj, ADES PA, BITNER VA, ET AL: REFERAL, ENROLLMENT, AND DELIVERY OF CARDIAC REHABILITATION/ SECONDARY PREVENTION PROGRAMS AT CLINICAL CENTERS AND BEYOND: A PRESIDENTIAL ADVISORY FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION.CIRCULATION 124: 2951, 2011. 

صفحه 40:
~* 21. GOTTO AM JR: REVIEW OF PRIMARY AND SECONDARY PREVENTION TRIALS WItH ‏ل‎ SMOKING CESSATION IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE: A SYSTEMATIC REVIEW. JAMA 290: 86, 2003. 22. CENTERS FOR MEDIACARE AND MEDICAID SERVICES: MEDICARE COVERAGE DATABASE (HTTP ://WWW.CMS.HHS.GOV/MCD/VIEWDECISIONMEMO.ASP?ID=164). ACCESSED MARCH 22.2006 AND JUNE 8, 2006. 23. MEDICARE IMPROVEMENTS FOR PATIENTS AND PROVIDERS ACTS OF 2008. (HTTP://WWW.GPO.GOV/FDSYS/PKG/PLAW-110PUB 1275) . 24. PROPOSED DECISION MEMO FOR CARDIAC REHABILITATION (CR) PROGRAMS-CHRONIC HEART FAILURE (CAG-00437N). (HTTP://WWW.CMS.GOV/MEDICARE-COVERAGEDATABASE/DETAILS/NCA-PROPOSED. DECISION-MEMO.ASPX?NCALD=270). ك6 ف 

صفحه 41:
الت 4 / ‏عه‎ SS ‎KING M, BITTNER V, JOSEPHSON R, ET AL: MEDICAL DIRECTOR RESPOXSIBILITIES FOR‏ کش ‎OUTPATIENT CARDIAC REHABILITATION SECONDARY PREVENTION PROGRAMS: 2012 UPDATE: A \_/‏ ‎STATEMENT FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION AND AMERICAN HEART ASSOCIATION.CIRCULATION 126: 2535, 2012. ‎*26. JACKSON L, LECLERC J, ERSKINE Y, LINNDEN W: GETTING THE MOST OUT OF CARDIAC REHABILITATION: A REVIEW OF REFERRAL AND ADHERENCE PREDICTORS. HEART 91: 10, 2005. *27. HAMBRECHT R. WALTHER C, MOBIUS-WINKLER S, ET AL: PERCUTANEOUS CORONARY ANGIOPLASTY COMPARED WITH EXERCISE TRAINING IN PATIENTS WITH STABLE CORONARY ARTERY DISEASE: A RANDOMIZED TRAIL. CIRCULATION 109: 1371, 2004. ‎+28. GIANNUZZI P, TEMPORELLI PL, MAGGIONI AP. ET AL: GIOBAL SECONDARY PREVANTION STRATEGIES TO LIMIT EVENT RECURRENCE AFTER MYOCARDIAL INFRACTION: THE GOSPEL STUDY. A TRIAL FROM THE ITALIAN CARDIAC REHABILITATION NETWORK: RATIONALE AND DESIGN. EUR J CARDIOVASC PREV REHABIL 12: 555, 2005 . ‎+29. ZWISLER AD, SCHOU L, SOJA AM, ET AL: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF HOSPITAL BASED. COMPREHENSIVE CARDIAC REHABILITATION VERSUS CARE FOR PATIENTS WITH ~ CONGESTIVE HEART FAILURE. ISCHEMIC HEART DISEASE. OR HIGH RISK OF ISCHEMIC HEART. ‎Sd ‏اقبي‎ 4 

صفحه 42:
ىت ‎RUSK HA, LEE PR, WILLIAMS B: REHABILITATION OF THE CARDIOVASCULAR“‏ ,مم غ1الاللا .1 عن ‎PATIENT. NEW YORK MACGRAW-HILL. 1958.‏ ‎+ 2. REDWOOD DR. ROSING DR, EPSTEIN SE: CIRCULATORY AND SYMPTOMATIC EFFECTS OF PHYSICAL TRAINING IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AND ANGINA PECTORIS. N ‎* ENGL J MED 286: 959.1972. ‎٠ 3. LEE IM, SKERRETT PJ. PHYSICAL ACTIVITY AND ALL CAUSE MORTALITY-WHAT IS THE DOSE RESPONSE RELATION? MED SCI SPORT EXERC33 6 SUPPL): S459, 2001. ‎+ 4. MAYERS J, PARAKASH M, FROELICHER V, ET AL: EXERCISE CAPACITY AND MORTALITY AMONG + MEN REFERRED FOR EXERCISE TESTING. N ENGL J MED 346: 793, 2002. ‎* 5. HUMBRECHT R, WOLFA, GIELEN S, ET AL: EFFECTS OF EXERCISE OF CORONARY ENDOTHELIAL FUNCTION IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE. N ENGL J MED 342: 454, 2000. 

صفحه 43:
5 OLDRIDGE NB. GUYATT GH, FISCHER ME, RIMM AA: CARDIAC REHABILITATION AFTER MYOCARDIAL INFARCTION. COMBINE EXPERIENCE OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS. JAMA) + 260: 945.1988 . * 7. OCONNOR GT, BURING GE, YUSUF S. ET AL: AN OVERVIEW OF RANDOMIZED TRIALS OF REHABILITATION WITH EXERCISE AFTER MYOCARDIAL INFARCTION. CIRCULATION 80: 234,1989. * 8. DOM J. NAUGHTON J. IMAMORA D. TRAVISAN M: RESULTS OF A MULTICENTER RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF EXECISE AND LONG TERM SURVIVAL IN MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS: THE NATIONAL EXERCISE AND HEART DISEASE PROJECT (NEHDP).CIRCULATION 100: 1764, 2999) * 9. JOLIFFE JA, REES K, TAYLOR AS, ET AL: EXERCISE-BASED REHABILITATION FOR CORONARY HEART DISEASE. COCHRANE DATA BASE SYST REV. 2003. ٠ 10. CHOBANIAN AV, BAKRIS GL, BLACK HR, ET AL: THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSRE THE GNC 7 REPORT, JAMA 289: 2560, 2003. ‏كك‎ * 11. GOULD AL, ROSSOUW GE, SANTNELLO NC, ET AL: CHOLESTEROL REDUCTION YIELDS CLINICAL BENEFIT: IMPACTS OF STATIN TRIALS. CIRCULATION 97: 946, 1998. “SJ WY ۳۹ 1 

صفحه 44:
12. OBESITY EDUCATION INITIATIVE: CLINICAL GUIDELINES ON THE IDENTIFICATION, مب ‎EVALUATION AND TREATMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS. NATIONAL‏ ن ‎INSTITUTES OF HEALTH, NATIONAL, HEART LUNG BLOOD INSTITUTE‏ ‎1998.(HTTP//WWW.NHLBI.NIH.GOV/GUIDELINES/OBESITY/OB-GDINS.HTM).‏ * 13. DERTY JR, VIERENDEEL IA, VANBUTSELE RJ. ROBERT AR: ERALY SHORT-TERM INTENSIVE CARDIAC REHABILITATION INDUCED POSITIVE RESULTS AS LONG AS ONE YEAR AFTER THE ACUTE CORONAR EVENT: A PROSPECTIVE ONE-YEAR CONTROLLED STUDY. [ CARDIOVASC RISK 8: 355, 2001. * 14. LEON AS, FRANKLIN BA, COASTA F, ET AL: CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION OF CORONARY HEART DISEASE: AN AMERICAN HEART ASSOCIATION SCIENTIFIC STATEMENT FROM COUNCIL ON CLINICAL CARDIOLOGY (SUBCOMMITTEE ON EXERCISE, CARDIAC REHABILITATION AND PREVENTION) AND THE COUNCIL ON NUTRITION, PHYSICAL ACTIVITY AND METABOLISM (SUBCOMMITTEE ON PHYSICAL ACTIVITY), IN COLLABORATION WITH THE AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION.CIRCULATION 111: 369. 2005. * 15. CLARCK AM, HARTLING L, VANDERMEER B, MC ALISTER FA: META-ANALYSIS:SECONDARY PROGRAMS FOR PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE. ANN INTERN MED 143: 659, 2005. “SJ WY <i 4 Cc 

صفحه 45:
A SZ ~+* 16. BLAIR SN. EVIDENCE FOR SUCCESS OF EXERCISE IN WEIGHT > ~ LOSS AND CONTROL. ANN - INTERNAL MED 119: 702, 1993. - 17. ANDERSON JW, KONES EC, FREDERICH RC, WOOD CL: LONG- TERM WEIGHT LOSS MAINTENANCE: A META-ANALYSIS OF US STUDIES. AM J CLIN NUTR 74: 579. 2001. + 18. BROCHU M, POEHLMAN ET, ADES PA: OBEITY, BODY FAT DISTRIBUTION, AND CORONARY * ARTERY DISEASE. J] CARDIOPULM REHABIL20: 96, 2000. “WS WY 8 

صفحه 46:
J, KNGF GUIDELINE: CARDIAC REHABILITATION. SUPPLEMENT TO THE DUTCH JOURNAL —_) ~ OF PHYSICAL THERAPY. 2011 VOLUME 121 NO.4:. *2. ACHTTIEN RJ, STAAL JB, VAN DER VOORT S, KEMPS HMC, KOERS H. JONGERT MVA,HENDRIKS E JM AND ON BEHALF OF THE PRACTICE RECOMMENDATIONS DEVELOPMENT GROUP.EXERCISE-BASED CARDIAC REHABILITATION IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE: A PRACTICE GUIDELINE. NETH HEART J (2013) 21: 429-438. 2 3: WERKGROEP LONGREVALIDATIE =ASTMACENTRUM. LONGREVALIDATIE. PRODUKTBESCHRIJVING * VAN DE BEHANDELING VAN VOLWASSENEN IN HET ASTMACENTRUM. GRONINGEN, THE NETHERLANDS: GRAFISCH HUIS:1996. * 4. INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN HET MENSELIJK FUNCTIONEREN. ICIDH- 2 BETA-2 VOORSTEL. GENEVA, SWITZERLAND: WORLD HEALTH ORGANIZATION; AND BILTHOVEN, THE * NETHERLANDS: RIVM; 1999. 

صفحه 47:
مت ‎J)‏ ۸ KONINGS-DALSTRA JAA. REITSMA JB. HART- EN VAATZIEKTEN IN ~ NEDERLAND. '‘'S GRAVENHAGE, THE NETHERLANDS: NEDERLANDSE ~ HARTSTICHTING: 1999. *6. HU FB, WILLETT WC: OPTIMAL DIETS FOR PREVENTION OF CORONARYHEART DISEASE. JAMA * 288: 2569.2002. ٠ 7. BURR ML, FEHILY AM, GUILBERT JF, ET AL: EFFECTS OF CHANGES IN FAT, FISH AND FIBER INTAKES ON DEATH AND MYOCARDIAL REINFARCTIONTRIAL (DART). LANCET 2: 757, 1998. * 8. SINGH RB, RASTOGI SS, VERMA R. ET AL: RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OF CARDIOPROTECTIVE DIET IN PATIENTS WITH RECENT ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. RESULTS OF ONE YEAR FOLLOW UP. BMJ 3004: 1015, 1992. ~~ 3 الحا مدت 

صفحه 48:
با تشکر از حسن توجه شما