پاورپوینت خطاهای دارویی

صفحه 1:


صفحه 2:
Pharmaceutical Care Principles and Processes? [I (2) ‏لع ممصم مه‎ Iran Farms coe [2] Injectable Drugs Guide 20 (2A Mortindate 35 References ‏ادوناعه سمي ايدان لكا‎ 2010 و 1. Based on Chapters 8 and 10 of Hepler. C.D. and Segal. R. (=) 5) cy) suas ‏ماعو ورك‎ Improving Drug Therapy Outcomes. Boca Raton FL. CRC Pr ۳ ‏تسس ل‎ 5 اساطعمه ديعاو ود ملم مع ه ودج لسعم عم اانا 2. Hepler C-D. and Segal R. Loc cit chapters 2-3 3 Hepler C. D. and Strand, L. M. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Pharm Ed, 53(SUPPL). 75. 1989. 4. Hennessy S. Potentially remediable features of the medication-use environment in the United States. Am J Health Syst Pharm.57. 543, 2000. 5._Ray W. A. etal. Psychotropic Drug Use and the Risk of Hip Fracture. N Engl J Med, 316, 303, 1987. 6. Hallas J. et al. Drug-related admissions to a department of medical gastroenterology. The rele} of self- medicated and prescribed drugs. Scand J Gastroenterol. 26. 174, 1991. 7. Hallas J et al. Drug related events and drug utilization in patients admitted to a geriatric hospital department. Dan Med Bull, 38. 417. 1991 ‎Herborg H. ct al. Improving Drug ‘Therapy for Patients with Asthma--Part 1: Patient‏ و ‎Outcomes. L.Am.Pharm Assoc. 41, 539, 2001‏ ‎9. Grainger-Rousseau T. J. et al. Therapeutic outcomes monitoring: application of pharmacentical care guidelines to community pharmacy. J 4m Pharm Assoc, NS37, 647, 1997 ‎10. Cipolle R. J, Strand, L. M.. and Morley, PC. Pharmaceutical care practice, McGraw-Hill, 1998, 1 ‎ ‎ 

صفحه 3:
۱ بیماران به سیستم های منطقی مصرف دازونیازدارند بیماران نیاز به همکاری با و یین متخصصان سلامت دارند 

صفحه 4:
(ney sy (econ oy resin, Oe cd cgay |v) hss wei ei tot ress, eer) (vary rater tes et eg seu gle pdasisn le, un ceatiness ۳ ‏تسس‎ | ‏دربیم‎ ce ornate Epona Asma as mse seenbon cn “ee anon omg | ‏سو‎ سس با رمسحس ات ا 0 ‎a women eu‏ | تون لاود ماوق 

صفحه 5:
THERAPEUTIC PLAN Penn ‏ات‎ 8. RESPOND TO ‎PROBLEM‏ ای ان وت ‎T.ASSESS 8 {RECORD & PATIENT REFER) INTERPRET 2 7 PROBLEM (IF PATIENT ‎. ‏لبت عع سس رد سم‎ ANY) INFORMATION ‎ ‎i 2 ۲ MONITORING PLAN ‎2, CONSIDER THERAPEUTI OBJECTIVES. ‏500 : میت ‎PRODUCTS,‏ | ‎ADVISE PATIENT‏ 3 ‎4.DESIGN‏ ‎MONITORING‏ 1 ‎PLAN‏ 3 2 سمد 8 ‎i‏ ‎ 

صفحه 6:
In eet gree Seren eee TA ‏تجویزغیر منطفی دارو:درآمریکا:34-21هزارمیلیون‎ 7 

صفحه 7:
۱ - اأكافى درزمينه عصرف دارو :عدم تكميل دوره درمان اربر پزشک:انتظاربهبودی سریع- و ‎eae‏ ‏داروبرای بیش ازیک پیماردریک نسخه -باورهاى غلط وتحميل اعتقادبه داروهای تزریقی .ا -محرف خودسرانه دارو. 1 = Sigil ‏خيازية تجديدمهارت‎ 000 باورهاى غلط درموردائربخشى داروها(داروهاى Ben ic eon با رکری زیددردرمنگاههای دولتی»خبریه هابیه هاوسطرح تحول نظام سلامت -عدم وقت گذاری کافی برای بیمار فشاربیماربرای داروهای خاص. رقابت ناصحیح بین قشر پزشکی. زوم توجه بيشتربه واحددرسى فارماكوترابى. ققدان پروتوکل 00 0 ere ‏برخی متخصصین)‎ تیزبیشتریه کاراههای تجویزومصرف منطلقی 55 0000 ne) 22000 ne) ‏بدرن نسخه‎ -عدم ارایه اطلاعات کلفی محر ۱ داروهابه بیمار-مشاوره دارویی -تحمیل فشارداروخانه دولتی بريزشك جهت تجويزداروهاى موجوددرداروخانه -فارماکوپه دارويى. معضل مصرف دارودربیماریهای مزمن(تجدیدنسخه) -تبلیغات وادعاهای ناصحیح. -تشویق ودادن اشتاتیون وجایزه به پزشک وداروساز Ree x های داخلی. ۴-اقتصاد: درامدناکافی ووابسته به 00 npe 2000 pCi pa rer = ‏درمانی باقیمت زیر تعرفه‎ ۱ 

صفحه 8:
۱ Sete eee Ce pene ere ‏كه هالع‎ 00000 ae cen ‏جلمد‎ Phar Method اجزای یک دارو: (Active pharmaceutical ingredient - API) Chemical compound with =) (or other direct effect ) intended forusein == = = ۱ -prophylaxis of diseases ۰ 6 pharmaceutical :ingredients) Its selection depends on technological, 

صفحه 9:
agents 

صفحه 10:
۳ UTIC INGREDIENTS Citric Acid Methylparaben Ascorbic Acid FD&C Red No.2 Acacia Orange Oil Lanolin Purified Water , Glycerin Sodium Lauryl sulfate Aspartame, Dextrose SCMC Cellulose Acetate Phthalate HPMC, Bentonite Methyl Cellulose Microcrystaline Cellulose Acidifying Agent Preservatives(Antimicrobial & Antifungal) Antioxidant Colorant Emulsifying Agent Flavorant Ointment Base Solvent Surfactant Sweetening Agent Tablet Binder Enteric Coating Suspending Agent Film Coating Tablet Disintegrant 

صفحه 11:
سس Rational prescription ‏رم مر رت‎ ‏املاها اهنا‎ 264 Dra Patient genetic’s profiles Drug ۳۹ Drug | Sa D Drug B d Drug Cc Drug D ndividual physician experience "formed physician diagnosis ‘ost: time, money & well-being S#ving :time,money &patient’slife 

صفحه 12:
177572 2770175 50605207 7770205560115 30700 endotracheal 2-3 minutes: inhalation 2-3 minutes: sublingual 3-5 minute. 1/117 317105611127 220 5 subcutaneous 15-30 minutes, BTS EN Dep) i he IF ingestion 30-90 minutes ansdermal (topical) Variable (imine Tours) * ۶ Als call ‏موه‎ ‏و‎ rec given in the inl cond * iach 391020 zoe ede with nec te] 7 34125 ‎Sa & 1 20 see‏ مر باه منز نع ‎volume me than 3‏ سا ماه اس بط ومسي مين ‎uid witha‏ ‎supe node ‎* Sins & ends canbe adit ‎Subcutaneous ($C; $Q Sub Q) ‎‘To injections gven unr the shin ‎© Need tobe stone 1 : ‎Using to in ‎* Preferably otic ‎led ae dagen ‎5 ‎ 

صفحه 13:
Definition of Medication Error Amy preventable event that may cause or Cead to inappropriate medicationuse> patient'sharm. Mospital = Such events may be related to prescribing! compounding! administration {monitoring.” Cs 0 ‏ی ک هدر هر 1 یرت‎ ‏حرفه ای اهم ی‎ ۱ كىرىازبر 53001105 

صفحه 14:
‎Pa ۳۳۳ ts)‏ طبق آمار:سلليانه حدود 0 هزار شكايت به سازمان نظام مت 7 ‎PROSE PC cen on ee ee reas ‏کي‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏بت 3 ‎et ce ete‏ .آسیپ به جان بیمار یا موجب 717 ‎Puke ay‏ / طبق آماروزارت ‎eum Mae pc ee‏ 02 ل 1 ‎MDS‏ ,10 ‎Prey‏ / رار و و لكر 199 | مورد مشکلزا 0 ‎anne Bernt te‏ 2 ‎prescribed and‏ .خطاهای پزشکی در ۲ ا براساس يافتههاى تحقيقات خطاهای ۳ ا ‎a‏ يتان ترسف ‎OPE MVE‏ بيماران عاد ‎es‏ را عنم وتلا ‎arom SE‏ ‎ne 7 70۴‏ 3 ‎LAY ee a‏ ۶ سح ‎pee‏ اج ‎ysioe‏ 11110000 2 ‎oy‏ ‎tees ret re‏ ال = ‎oon en eau (eta‏ تس المت 3 تس 03 ‎ ‏لاه مد 

صفحه 15:
000 0 ‎nitorin‏ ملقم ع وتنم مما ‎quality of life while Minimizing patient risk‏ ‎Presi a ee LS Medication errors: ‎0 mac ey 20256 parted ort ‏هه ‏دورو ‎i OWN }—‏ ‎tioners ‎patient ‎amily ‎ ‎10 ‎ ‎ ‎Aone SCTE 

صفحه 16:
3 instructions for se handwriting 2 [۱ به ازای هر ۰۰۰ انسخه أى كه نوشته مى 211111 ate 50707000 

صفحه 17:
0000 FOr RC oe ne Seen eee CES SIMEON SSeS ies eRe ena م ۱ غیره ممکن وباخطاهای زیادی پزشک اول:کودک ۴/۵ماهه ای بعلت 4.5 ‎A case (child‏ -گاسترو آنتریت 27 ۶ (10 ‎because occur 121011"‏ pee sero eel aed ‏دردرمانكاسترولنترينتبدوزعارضه‎ ‎٠ sta‏ دردوروزايل ‎ore a reer)‏ ۲۳ ۳۱۹/16330 . عدم‌لندیکاسیو ف دكزلمتازصن 2 1 و رین وا ‎Hyoscin+Dicyclomin‏ ‏7 اس بر هر شکلدارویی‌درشیر خوارلن مرای ر ‏ بعدازظهرهمان روزبامراجعه به پزشک اول مجدد لت رمي ل 9 رن زيرسوال بودن ايمنى مصرف ام گرم سفتریاکسون عضلانی ‎res‏ ‏الي ا اا ا ‎OP OPP omens Siang ei‏ ن به میزان ودكزامتازون (بترتيب بها ‎٠‏ يك دوم تزریق عضلانی ‏5050 اجعه به ک قادربه سس رب ديرت شير خوردن ويودراوراليت نبودوناكهان دجارتاكيكاردى اا 0 و ‎ ‎20 

صفحه 18:


صفحه 19:
*تجویز نعدداقلام دارویی 

صفحه 20:


صفحه 21:
Pore ey rears ese) ‏پزومصرف فراورده های‎ cere ‏«فارماکوپه دازویی کشور‎ 

صفحه 22:
اران سه الى ينج 0 مراد الأمابع عيطاتيق و وى قلق معمو ‎yey in igs bb on‏ بدون مشقصس بودن هوت ملع توليد دن عفن م شبد ای ره ‎at Bela Da ne Dealt‏ وی بیش از مش بش سامت ممرفکله اه ریاد قمیه دی میس نع خی وک زج ی وان ۳ 

صفحه 23:


صفحه 24:
Wwww,medicalspont.ir ‏عد عم‎ Touch Me! 

صفحه 25:


صفحه 26:


صفحه 27:
شکست دردرمان-هدردادن هزینه -پیری زودرس و.. 

صفحه 28:
Wrong time تلبت 000 دارو 7 نتیجه یک پژوهش‌:از مجموع کل نسخه های دارویی که برای کودکان در طی یکسال ویزیت های سرپایی تجویز شده تا «مراکز مراقبت های بهداشتی»: ‎ESC Te ery besa Bye eros‏ 1 حدر امدرصد اين نسه ها دوز تجويز شذه بيشتر از دوز واقعي. ‎١ 1‏ -مسكن ها با احتمال بالا .بيشترين سهم از تجويز دوز بالآتر از حد ‎pe ere‏ ‎Mee ers‏ ‎SEE SE ce aoe dey‏ سب trate) 1Case of abortion followinguse of Finastrideinapregnant woman Improper 105۶6 ۲۳ ‏مقدارمصر فف امناست5]‎ 

صفحه 29:
کته ییا ‎error‏ 000 Improper dose error 000 و لستفاده از فراوردد های‌فیرد مجار 4 ESPN ‏ول‎ 7 0 ne Se Rene ey at ero 

صفحه 30:
آب.خانم جوانی که به منظورانجام بیحسی نخاعی برای سزارین داروی بوپیواکیین دریافت Lyfe ‏دلیلدء‎ Gs 4 Cases of Para-plegia ‏ديس ازتزريق دجاربارابلزى شده ونهايتافوت مى كتد‎ Ulm esate ‏*پس آزیرسی های لازم مشخص گردیدکه داروی بوپیواکیین موردمصرف این بیمار‎ مخصوص تزريق داخل نخاعى تبوده حال آنكه برحسب عادت وبدون توجه به نوع مصرف .ذكرشده برروى بروشوردارويى اين فراورده بصورت داخل نخاعى تزريق كشته است ‎of them led to‏ 2 لته شل ع راد ال كير Pt) spp Dick Fe مرگ ناشی از تزریق سرم حبوانی به جای سرم انسانی 9 ‎Packaging problems‏ :مورد گزارش دختر ۶ ۱سلله بتابراین ‎Mislabeling‏ 0 برچسب سرمهای حیوانی باکمی دقت-قابل تفکیک و: 0 ‎Contamination‏ 0 ‎Wrong drug, dose or oie‏ )0 باتوجه به شدت و کشنده بودن عوارض داروهای تزربقی پس ازشروع به ‎concentration‏ ‏تزریق هرنوع فراورده تزریقی درصورت شکایت بیمارازهر گونه علایم ‎Animal Drug‏ 0 0 030000100 ا ‎CE‏ ‏قبل ازتجويزهرنوع فراورده تزريقى بروشوررامطالعه نموده وتوصيه ‎Sete)‏ ا 0920000000000 بوپیواکا 

صفحه 31:
‎ene Ota ee cr See eT SES Dee men craven‏ ل ‎OD Steed yale ee eieoravey‏ ا ‎Sra er eS‏ 3 داخل جلدی ور ‎eae De Leone NUM eS See Dc)‏ ۱ بستری بیماردربیمارستان "1 ۱ «مختلف قابل تزریق می باشد : برروی برچسپ فراورده تزریق شده به وضوح نوشته شده که ‏ا ا ل ل 200 ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 32:
«بيماردخترى " اسلله -آبسه فك -متر ونيدازول تزريقى تجويز ا ا ا ا ل ۱ اه براى ايشان يتاسيم 000000 عليرغم اقدامات فورى بيمارفوت مى نمايد “350711 072 1211 ۱ Let SSL Ea SS LoL OES Sy oA Ne een nt ey rOre ree ES ESOT PCr cr etn Metron Spr tyes تير ول 

صفحه 33:
‎Cor eee ca ped Ieee ep nec Ce peep row)‏ ات تريامسينولون بانام تجارى 111601621" ‎٠‏ بیمار آقای ۳۰ ساله ‏ * ااانا ‏جهت درد عضلانی در ناحیه کمر ۶ ‎certain Case of Death 7‏ 2 آمپول تریاسسینولون. متوکاربامول و دگزامتازون ‎= One suspected Death ‎ ‎1 ‎ ‎ ‏ا ‎oT I PAne‏ ۱ 124 ساخت شرکت 62۰5۰ بجای آمیول تریامسینولون با نام تج ۲۲65۲ 5۳۱۲5۲۵۲۷ 06 ۶ تير 1385 ‎ ‎0 balla <1 ‏* متعاقب تزریق آتراکوریوم. بیمار دچار ایست قلبی- تنفسی ‎snr cs‏ 0 1 ‎ ‏ا سر آميول سوكسنيل كولين بانام "1 تجارتي ااانا آمپولسو کسنبلک‌ولین‌سه لشتباد درداروخانه هایشهروبه جای ۰ " ‎pee rears ee‏ ‎ee ‎ ‎8 ‎00 eet eee ees ere oe ante ee ‏باحضوريمتخصصسيهوشىودسترسىب» لمكانالحيامصر فمى‎ ce eee ara ene ۱ ety eaten ye ens 1 Soest eee MNS tyne em ۱۳ ye oat ee vron em eNO « ۸۵ ‏منبع ؛مجله سازمان نظام پزشکی شماره ۱۶-شهریورماه‎ 

صفحه 34:
aN LS eave) Leese ‏عدم رعایت‎ 0 ‏ا‎ ‏عدم خفاظت دارودربرابرنور‎ 0 0 ازورود ثيدل Wrong dosage-form ‏عمقء‎ الستفادم ازشكلدارويئنامنلسج6 

صفحه 35:
Health Consequences Consequences for the patient: Tis ln eto mor pi changes ‏سس‎ ‎Little published information about frequency of drug incompatibility reaction ‏سس نهد سم‎ Upto ttf dug dose wereprepted whe ‏و‎ Contribu igh Amphotericin B, cisplatin, and metronidazole must be protected from light. ing Factors infu The Ri + Cefgzolins stable at room temperature for 24 hours but under veliigeration forty days * Up 0,0 ml of Calcium can be added to each liter of TPN contig 29 mg of Py * Bactrim 5 m/s ml DW stable for a hours, whereas 5 ml/tag mi DW ts stable for hours pH, and Time + Amino acid composition and concentration in TPN ae IY Preventive Strategies Always check for compatibility Standardize protocol for drug preparation Check foralternative modes of administration Separation of drug doses by time and place Usage of multi-lumen catheters Use in-line filters 

صفحه 36:
TAKE HOME MESSAGE WHICH PARTNERS? 

صفحه 37:
pH AND DRUGS ACIDIC AND BASIC DRUGS ‎Cro‏ 5ونمل عألاعم ‎a eed eee‏ ‎ED ‏سب‎ aciclovi phenytoin, furosemide ‎heparine + caspofungine precipitation ‎Ask careful what has been added to the solution | ‎ ‎Be careful with solvent pH ! 

صفحه 38:
Table. Compatibility of Selected IV Drugs Amikacin 6 Amiodarone N ۳ 6 ۳ ‏تخیر‎ > Argatoban 6 Aathromyein 6 1 ۰ 3 2 1 3 ۱ ۳ - = - موم موه Aatreonam مهو ‎Bumetanide‏ ‎—a|‏ ‎Caspotungin‏ Cetazalin Cefepime Cefotaxime ‏ع‎ Bis com = ol =i ici Se om =— ol ~ ie 9 eo mteen ۷ ۶ c 8 1 2 ۷ ۷ 0 

صفحه 39:
S = Physically compatible in G = Physically compatible i N = Information on compatibility is not z==iieiJor not adequate R = Physically compatible for 24 hours undersea ‎Physically compatible for at least Se}‏ = ع ‎Physically compatible in é=mes=2e in water ‏سس تست ‎D= ‎H = Physically compatible for at ‎A = Physically compatible for at least 2 hours ‎ ‎al ‎KEY ‎ ‎ ‎Aatreonam ‎ ‎ ‏موی ‎Aathromyein‏ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎Morin atte ‏متوم دار ‎ ‎ ‎ ‎ ‎cee CE 

صفحه 40:
Handbook on Injectable Drugs ‏سح‎ ore A the video formats avallale. Click hereto vist our “Your browser doas nat curenty recognize any uontly asked questions about HTTALS ashp ASHP's Interactive: | ‏مده عاهم ع رس 55 ات‎ Legend: ‏مومت مه‎ ۳3۳۳۹ chee te cen ‏ددمت‎ [werner] cep Reni owing Hest Re | Druge/Solutions icone Manufacturer |Remmarks ] ee hog ‏عدا‎ = lec ae ain locke i 2 ‏سس سس‎ BC cp io ee ‏سا 5-5 ست ا‎ in dow BC cp ign oe a 5 2200110110 NNTT Fit Fone ۳ 0 Te ap Trt Vee | i aati Toes nda BC cp ipo he ‏سا ی ی‎ J ‏ا‎ in im ۳ 1 

صفحه 41:
Handbook on INJECTABLEDRUGS ‎Tr}‏ سسووسه ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎es ‏ك8‎ Tiree ey i 3 ‏سس‎ Beier ‏کی سرا‎ ‏نا‎ S compativie incompatible © ‏نهآ عضن‎ to open monograph compen eau Showing ‏كاد ذا‎ = 0-5 Tere ۳ 8 ‏يوم ما لكك عدا‎ mi. aly ie a Oar! ‏ضح‎ cre 4 9 ۲ ‏وم و روت‎ mL Roche [ross aap forme med ۳ ‏مد جوم و‎ ۳ ‏ی‎ cores ie ۳ ‏و‎ ‎۳ ng mi aboot ‏لد‎ ‏مسوم 6د‎ prota 2 [bree nae tome meaty 8 Marcon cocoa omar mt Aveo | ‏سس‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 42:
ole 0 ۳ Prac ۳ ۰0/۰ لل الاك 0 6 ام امله | -]>اه دام هدام ده ام s 3 £ 2 3 0 0 3 5 0 3 3 3 3 3 51 ِ 0 3 + ۱ = د أعك ام [مام|> إمامامامام| أما>| إمأداماه ‎"™Ycin‏ 00000 3 [compatible [Uncertain or variabre incompatible [Mo data [Ampiciliin [Ampiclin-salbactam [Aztreonam. [caspofungin, [Cefepime [ceftriaxone [Ciprofloxacin Ertapenem Fluconazole [Levofloxacin Linezolid Meropenem, Metronidazole Piperaciliin tazobactamm ‎[olalo]-[-]o[alo] |<l<]ana‏ |-اماماءأماماه ۳2 ولمم ‎elalclalalal‏ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏»امه ام ‎elalelele}‏ ‎“Compatibility information derived from administration In solution, not ¥sike ‎Reference: Trisse's 2 Clinical Pharmaceuties Database, accessed 6/6/2020 ‘Questions? kendall.gross@ucsf.edy ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 43:
Streptokinase 6 Cases of Cardiogenic Shock following of. rapid infusion of Streptokinase نكته :تجويز كننده دارو-يزشك :هيجكاه بافرض اينكه يرستاردستورمصرف صحيح دارورامى ‎yy meee Rae‏ 0011100 00 oo ‏و(‎ ‎= Amp.Aminophyllin 250mg. Stat. 00 ‏و‎ ‏.مى كندوبيمار بلافاصله تشنج مى كند‎ . 9 ۰ ‏داندکه باید آمیتوفیلین رادر‎ 

صفحه 44:
خطر ایجاد فلبیت و ترومبوز تا ده [0۸] متیر از عوامل ایجاد اب مطالعه بارتز ۱۹۸۲ 6808694 :۳۸/۵ گروه ول: ۱۷۰ نغر با ۲۵۰ خط وریدی: )بر 6.0 10 3.6 ۲۳/0۸ فلییت گروه دوم: ۲۳۵ نفرا ۲۸۵ خط ورینی: کسنسنات (7.0 ۱۹/۵۷ قلییت گروه ول: میلگین منت لفوزیون )728 ‎a‏ 4 سرعت انفوزيون (168+55)ميلى ليتر در ساء گروهدوم:منگین مدت تفوزیون (21313) ساعت (عدقل ۴ ساعت) سرعت آفوزیون [459] مطالعه کواهار! ۱۹۹۸ 10.1016/50899.9007/98(00037-9 مطلمه حیولی 

صفحه 45:
000 7 باکمترازمقدارمعین‌شده دارو-8 ‎Sr aI‏ A physician ordered “calcium gluconate 400 mg IV” for a 2-day-old ‏ل‎ The product label states "0.465 mEq Ca++/mL" in bold print on the front Sinem EVM otal ORLA ‏ی كستماصم بلص طاعدع"‎ 4 mg" in the fine print on the back. The label further mentions "9.3 mg Ca++/mL" in bold in another spot ‏ل نك‎ The nurse is confused and divides 400 by 9.3 to get 43 mL. A50 mL vial of calcium gluconate (approximately 1 g/10 mL) was removed from a crash cart and 43 mL (approximately 4 g of calcium 

صفحه 46:


صفحه 47:
بامراجعه سريايى اين كودك به درملنكاه و با تشخيص تاخير در رشد توسط يزشك متخصص اطفال . به " منظور بهبود ااا 0 رس یم سور ار . ترکیب ساختنی ۵/۲ گرم سولفات روی در ۵۰۰ سی سی دکستروز 1۵ اس ‎fied eras eects Benny weer al | eye‏ Dare a ‏ا ا‎ erere ier Ee ae ie oe (ease ats honey pcecny Bee ded ‏هلی مخصوض شربتهای خوراکی‎ ٠ لفات روی ,توسط پرسنل آن مرکز , ب 1 مى باشد . بصورت وريدى جهت كود تزريق مى كردد كه حدود ل یون سرم , کودک بطور نأگهانی دچار بیحالی ,تهوع و استفراغ شده كه منجر به اعزام ‎٠‏ كودك به بيمارستان مى شود و متاسفانه بيمار در بين راه فوت مى تمايد تصور أينكه سرم ۶ بعد از 

صفحه 48:
۲ 1۲۸9 ۵۲6۲۱۵۲۵۲۵0 لستفاده اززفراورده های‌ت-اریخ م نقضی‌شد «- 11 ‎ES CDT Balad Tee ser RCS De) Re alee MeL Sct ad UE ad‏ نشده اندیاداروهایی که تغییررنگ واضح دارند ودربروشوردارودرموردآن هشدارداده شده است كات ‎Ozer‏ هر ‎a)‏ 2 ۱2/5 

صفحه 49:
زن بادرار وقتی به متخصص زنان مراجعه می‌کند. پزشک به وی دارو تقویت جنین؛ 1 9 ‎eg‏ ل ا ‏ءسقط )41 ‎por‏ ا ل ل ل ااانا ‏مواردی فرد می‌تواند]" داروخانه به دانشگاه علوم پ ‎FECES OPTS eer eer eee Bye nel nS sey oe‏ ءپرونده آن این موارد ثبت می شود در شود و ‎ee Tee oat reel‏ 1 ‎Diy eer Cre Creek eres Ces) ie‏ ‎ 

صفحه 50:
00 ‏ا‎ EPC Roel shee ‏و شروع به استنشاق آن در هواى بيرون مى كنند. نتيجه اين‎ ists ‏كافى دارو به بدن بيمار و خطر بروز عوارض بيمارى خواهد بود مویاسایراشکال‎ Le 

صفحه 51:
۶ Poney ho Oe ees ۳ برای تبدیل یک لیتر سرم فندی ۸۱۰ به یک لیتر سرم فندی ۰ جچند ویال کلوکز 7.۵۰ لازم است؟ 07 ۳7 ۲۰۶-۱ سل " «اسی‌سی_ سی‌سی۳۶ ۲ «اسی سی۵۰/+۳۰سی سی۴۰</۱۰سی سی۸۲۰ 

صفحه 52:
رس | ا ۱۱۸۰ ا 00 ,ردنیاز باشد اماموجودی داروخانه سدیم پیکربنات وسپس رقیق گردد تاغلظت موردنیازبه دست آید. [۱ ‏ا‎ nes eee ry Reeve re 0-595 اا ا ا 00 

صفحه 53:
-الکل:درپزشکی منظورالکل ۶٩درجه‏ ۶ 1 بنابراین الکل ۰-۷۰ ٩درحه‏ قویترازالکل ۹۶یا ٩۹درجه‏ ۶ 0 LE eRe Tere pera) OKO MTN NIT SIG CBT Ree CE ae ‏«رطوبت آن روى يوست)‎ ۴ ‏الکل-ضدعفونی کننده-باعث گشادشدن عروق سطحی-به هنگام ورودسوزن به اداخل‎ et ‎١‏ احتمال خوت :تهيه محلول با درصد مشخص از دو تركيب ديكر با حجم نا مشخص ‏برای مثال به 1001001 الکل ۷۰ نیازمندیم در حالیکه الکل به دو شکل ‎٩۰‏ و ۶۰ موجود میباشد: ‎ ‏كت ‎ ‎ ‎ ‏ايزو ‎ ‎ ‏لل ل لل ‎Fees Pa‏ مخلوط کنیم 301001 الکل ۷۰ خواهیم داشت و به همین ‎POSSI) Rane eh oes] eee eb aor)‏ 0 رابا ۱۱۶۶.۵ الکل ۶۰ مخلوط میکنیم. ‎ 

صفحه 54:


صفحه 55:
*خطاین اشیاز دستکارین سخ- 18 عد حمر تحسم حصت 1 [ مزه وماد الك خودت 13 به نسخه اطاقه عردم 522 a ¢ ‎kes‏ مص ‏من © ‎ 

صفحه 56:


صفحه 57:
:اجتناب ازانجام تزريقات غيره ضرورى [ 1106 

صفحه 58:
ni ۳۱0۳ ‏بط‎ ‎۱ aiid Ue generic ames for drug Avoid trade names mp Geran void using abbrevicions MX = 8 Xm catccouc2trpe ke > > Medicines ۲ Darsnameh Iran Fara Guide 20 ‎vated) and‏ اليا ‎Department Prescribing‏ ‎ddrugs.com/c ‎ 

صفحه 59:
۱ زد تلایا Peet eal nome pan eerie neg) eres carey 

صفحه 60:
= A 1999 study indicated that including a pharmacist on medical rounds reduced the ‏نوط وستععقمه صمتكدعللعصر ما لعلهامم مرمرع‎ 6 percent, from 10.4 per 1,000 patient days to 3.5 per 1,000 patient days. Preventing Medical Errors Recommendations ae eC ‏عه؟‎ ‎eka yb La ۷ ‏ا میت رین‎ rece Must guarantee confidentiality| 3 38156 0۵۳۲۵۳۲۱۵۱۵ ۵6 ‏ا امعستنونی ۵و2‎ professional groups and accreditation boards. Sat EUS 05 at the patient delivery level. 

صفحه 61:


صفحه 62:


صفحه 63:


صفحه 64:


صفحه 65:


صفحه 66:


صفحه 67:


صفحه 68:
0 eet cL eee eT) ea peel یتست تسار ل سر 2 ی ‎CRM Sie‏ ۵ اقع۱ 00 .جع تست ‎interruptions during —_night shift, similar drug‏ نا ‎digital famat) ۱‏ للا بسنا سس تن ‎handling certain‏ ی ۱ ۱ ‎(eg. usage of multiple‏ ‎‘small vials for a single‏ ات 

صفحه 69:
0 eet cL eee eT) ea peel یتست تسار ل سر 2 ی ‎CRM Sie‏ ۵ اقع۱ 00 .جع تست ‎interruptions during —_night shift, similar drug‏ نا ‎digital famat) ۱‏ للا بسنا سس تن ‎handling certain‏ ی ۱ ۱ ‎(eg. usage of multiple‏ ‎‘small vials for a single‏ ات 

صفحه 70:
1 ee ‏ا‎ F 0 er ener ere سا تست ‎interruptions during —_night shift, similar drug‏ نا ‎digital famat)‏ eee arte mee eee ‏سي‎ ae للا بسنا سس تن ‎handling certain‏ ی ۱ ۱ ‎(eg. usage of multiple‏ ‎‘small vials for a single‏ ات یت یس تن ‎Ped‏ 

صفحه 71:
1 ee ‏ا‎ F 0 er ener ere ۱ ll cigial format) drug administration) names and packaging) in Rey للا بسنا سس تن ‎handling certain‏ ی ۱ ۱ ‎Ce nits‏ ‎small vials for a single‏ ‎EEL)‏ De 0 ‏ا‎ ‎eure egies) ‏تن عا‎ contents 

صفحه 72:
ات یتست تسار للا بسنا سس تن ‎handling certain‏ ی ۱ ۱ ‎(eg. usage of multiple‏ ‎‘small vials for a single‏ ات یت یس تن ‎Ped‏ ‎me eC td ea‏ منوا ف أن مرلو ی ‎CRM Sie‏ ۵ اقع۱ 00 .جع ‎L Ny night shift, similar drug cohen bk‏ لب ‎written or paper to‏ ‎digital famat) ۱‏ ‎ ‏طلا ‎Peery Petal‏ نا ‎Pris nH) (ota IV ses) rate‏ ‎ 

صفحه 73:
ات یتست تسار للا بسنا سس تن ‎handling certain‏ ی ۱ ۱ ‎(eg. usage of multiple‏ ‎‘small vials for a single‏ ات یت یس تن ‎Ped‏ ‎me eC td ea‏ منوا ف أن مرلو ی ‎CRM Sie‏ ۵ اقع۱ 00 .جع ‎L Ny night shift, similar drug cohen bk‏ لب ‎written or paper to‏ ‎digital famat) ۱‏ ‎ ‏طلا ‎ ‎Peer ‏و‎ 1 ‎er 6 Wine 5 Peet ‎Me - (container /V sets) rate‏ سا ‎‘erence in pH)‏ 0 

صفحه 74:
ات ‎missing labeling‏ تسار للا بسنا سس تن ‎certain‏ سينا Do uy ۱ (eg. usage of multiple ‘small vials for a single ‏ات‎ یت یس تن ‎Ped‏ Cee Ue et ae ey ea ‏اقع۱ 00 .جع‎ ۵ Ce iE ‏الول ل‎ written or paper to ‏لب‎ L Ny night shift, similar drug cohen bk digital famat) ۱ <_ 4 ‎tad » ~‏ دا و ‎Peer‏ ‎Wine 5 Peet‏ 1 ‎Me - (container /V sets) rate‏ سا ‎‘erence in pH)‏ 0 

صفحه 75:
0 eet cL eee eT) دی ‎eC Cree‏ ال باس باس ‎interruptions during —_night shift, similar drug peri bk‏ نا ‎reli} 0000‏ للا شا سس وأ ‎Contamination Ge‏ ‎certain‏ سيا تسا و ی ۱ ۱ ی ‎‘small vials for a single‏ ‎Cruse)‏ ~ ۳ 00000 ‎insuffi cient mixing ce :‏ تا نیس ‎ira Wine 5 Peet‏ ‎eae eae) rate‏ را ‎erin) ‘erence in pH)‏ Ped 

صفحه 76:
ات ‎missing labeling‏ تسار للا بسنا سس تن ‎certain‏ سينا Do uy ۱ (eg. usage of multiple ‘small vials for a single ‏ات‎ یت یس تن ‎Ped‏ Ce ee era F Ce ea ele! ی ‎names and packaging)‏ 1 [ز 1 ‎Peet‏ 5 نا ‎(container /1V sets) 3‏ ره 8 5 ‎Incorrect transcription ‏اقع۱ 00 .جع‎ ۵ written or paper to ‎digital famat) ‏أه مولا للد نا ‎diluents‏ ‏سس رت 00 ‏موههاه وم ‎Pe) ‎of ingredients (eg eee dt of drug powders) 

صفحه 77:
Identifying Cause of Error: Latent ‏نت‎ دوست 000 ی دوران کودکی چا: ‎pss‏