بیماری های دهان و دندان (کنترل و پیشگیری)

بیماری های دهان و دندان (کنترل و پیشگیری)

اسلاید 1: بیماریهای دهان و دندان(کنترل و پیشگیری)

اسلاید 2: چرا از بروز بیماری های دهان و دندان، جلوگیری نمی شود؟بیماری های دهان و دندان، بیماری بسیار شایع و قابل پیشگیری هستند. پس چه اشکالی وجود دارد و چرا از بروز این بیماری ها جلوگیری نمی شود؟ طیف پیچیده ای از عوامل گوناگون بر روی وضعیت سلامتی اشخاص و جوامع تأثیر گذار هستند و بسیاری از این عوامل تحت کنترل خدمات بهداشتی و افراد شاغل در این حرفه قرار ندارند. اگر بخواهیم از بروز بیماری های دهان پیشگیری شود، داشتن طرح و راهبردی مناسب جهت نیل به این مهم ضروری است. یک راهبرد به این معناست که یک طرح سازمان یافته جهت دستیابی به یک هدف مشخص وجود دارد.

اسلاید 3: اولین مرحله شناسایی هدف (aim) پروژه است. به چه چیزی می خواهیم دست بیابیم؟ دومین مرحله تعیین منظورها و مقاصد (objectives) پروژه است. چه مراحل مختلفی وجود دارد که سرانجام در آخر کار مشخص شود که به هدف تعیین شده دست یافته ایم؟اخرین مرحله فراهم کردن اطلاعات لازم است. پرسش یکسری از سؤالات می تواند این امر را تسهیل نماید. این اطلاعات می تواند شامل موارد ذیل باشد: تشخیص مسألهدرک مسألهدرک راه حل های ممکن درک مرحله ارزیابی :ارزیابی فقط شامل این نیست که هدف برنامه دستیابی شده است یا نه بلکه می بایست دستیابی مقاصد و منظورها را نیز در بر داشته باشد. ارزیابی امری نیست که در انتهای پروژه انجام شود بلکه می بایست که در طی آن صورت پذیرد.

اسلاید 4: چرخه برنامه ریزی مروری مفید بر مراحل ضروری است که در ایجاد یک راهبرد دخیل هستند این امر می بایست یک فرآیند پیوسته و ممتد باشد بدین صورت که وقتی اولین ارزیابی تکمیل گردید مسأله می بایست دوباره ارزیابی شود و یک سؤال نیز دائماً باید تکرار شود و آن این است که آیا زمان توقف فرا رسیده است یا نه؟

اسلاید 5: خطر(Risk) تلاش برای پیشگیری از یک بیماری فقط هنگامی ارزشمند است که خطر وقوع آن وجود داشته باشد. راهبردهای پیشگیرانه با تغییر شاخص های بیماری به دنبال کاهش خطر آن بیماری هستند. این که این شاخص ها چگونه بر میزان و نرخ وقوع بیماری در جمعیت اثر می گذارند بر روی رویکردی که برای پیشگیری آن بیماری در نظر گرفته می شود، تأثیر گذار است. این نرخ و میزان ضرورتاً ثابت نیست( 1992 Rose ).

اسلاید 6: Rose (1992) چهار نوع رابطه ممکن بین در معرض علت قرار گرفتن و خطر مربوط به بیماری را ارائه نمود، (شکل 2-4) هرکدام ازانواع این روابط به رویکردی متفاوت برای پیشگیری نیلز دارند. مثال(b ) رابطه موجود بین کشیدن سیگار و سرطان ریه را نشان می دهد. در این حالت هر گونه کاهش در میزان درمعرض قرارگیری (اکسپوژر)احتمالاً با کاهش بیماری همراه خواهد بود. رویکرد انتخابی باید برای کل جامعه مناسب باشد. مثال (a) موردی است که در آن افزایش در خطر تا زمانی که (سطح اکسپوژر) به یک حد خاصی نرسیده باشد، دیده نمی شود. در حالی که درمثال (d) افزایش خطر در هر دو سر این طیف مشاهده می گردد که این امر بیانگر آن است که افراد باید به یک محدوده حد وسط سوق داده شوند. برداشت کلی از خطر و این که در چه سطحی از خطر قرار داریم امری بسیار مهم در انتخاب رویکرد مطلوب است. بندرت هیچ خطری وجود ندارد بنابراین تغییر معیارهای سلامت تنها به کاهش خطر منجر می گردد.

اسلاید 7:

اسلاید 8: رویکردهای برنامه ریزی (Strategy approaches)Rose (1992) رویکردهای برنامه ریزی را به دوگروه جداگانه تقسیم نمود : آنهایی که کل جامعه را مورد هدف قرار می داد و آنهایی که بخش مشخصی از جامعه (چه به عنوان یک گروه و چه به عنوان اشخاص انفرادی ) را شامل می شد. رویکرد اول به عنوان رویکرد جامعه گرایانه (Whole-poulation) و رویکرد دوم به عنوان خطر شناخته می شمند. رویکرد خطر شامل دو زیرمجموعه است : آنجا که گروه های اجتماعی مد نظر هستند به عنوان رویکرد مستقیم یا هدف دار و آنجا که افراد مشخص مد نظر هستند به عنوان رویکرد پرخطر (high-risk) نامیده می شوند.

اسلاید 9: رویکرد جامعه گرایانه (Whole-poulation)اگر یک بیماری به صورت طبیعی در جامعه منتشر شود، می توان گفت همه تا حدودی بیمار هستند. فرض کنید تصمیم بر آن است که ظرفیت بیماری در مجموع کاهش یابد. در اینجا باید یکی از این دو راه انتخاب شود : تلاش برای کاهش روبه رو شدن هر فرد با عامل بیماری زا یا انتخاب یک زیر گروه از جامعه که در طیف یا همان منطقه پرخطر قرار دارد. Rose در این مورد به شدت طرفدار رویکرد جامعه گرایانه است. او معتقد است که عوامل پرخطر، تمامی افراد یک جامعه را تهدید می کند و بنابراین کار کردن بر روی کل اجتماع یشتری خواهد داشت

اسلاید 10: Rose یک سؤال اساسی مطرح کرد : آیا کاهش اندک خطر در یک جمعیت گسترده مؤثرتر است یا کاهش وسیع خطر در یک جمعیت اندک؟تأیید دیگری بر رویکرد جامعه گرایانه زمانی است که بدانیم نتیجه عدم دخالت در پیشگیری از در معرض خطر قرار گرفتن حتی یک نفر، چه عواقب وخیمی به دنبال خواهد داشت. پیامد حاصله ممکن است در آن فرد بسیار مخرب بوده و هزینه ای که بر جامعه در نتیجه عدم درمان این وضعیت تحمیل می گردد بسیار سنگین باشد. یک مشکل ذکرشده آن است که گاهی اوقات هر چند کل جامعه از چنین رویکردی سود می برند، اما بودجه و نفرات کافی جهت سرویس دهی مناسب، دردسترس نیست.

اسلاید 11: چنین مشکلاتی در مورد اموری که بر پایه مداخلات کلینیکی قرار دارند، بیش از اموری که تحت تأثیر تغییرات محیطی هستند، خودنمایی می کند و این بدان معناست که تصمیمات دشواری باید اتخاذ گردد. (1998) Batchelor عنوان کرد که پیشگیری از پوسیدگی های دندانی باید بیشتر بر اساس رویکرد جامعه گرایانه باشد بنابراین این پوسیدگی ها غالباً در سطوح پایین تری از بیماری رخ می دهند. مثالی از رویکرد جامعه گرایانه : فلوریده کردن آب آشامیدنی اجباری کردن بستن کمربندایمنیممنوع کردن سیگار

اسلاید 12: نقاط قوت و محدودیت های رویکرد جامعه گرایانه نقاط قوتهمه جانبه و بنیادی : یک رویکرد جامعه گرایانه که با مخاطب قرار دادن اجتماع و عوامل سیاسی سعی در برطرف کردن موانع موجود دارد، در واقع سعی در بر طرف نمودن عوامل ریشه ای و بنیادی دارد.قوی : یک تغییر جهت و جابه جایی کوچک در گسترش اجتماعی عوامل خطرساز ممکن است تعداد افرادی را تحت تأثیر قرار می گیرند، به میزان قابل توجهی تغییر دهد.مناسب : رفتارههای مرسوم جامعه را در راستای دستیابی به سلامت تغییر می دهد.

اسلاید 13: محدودیت ها مقبولیت : هر چقدر یک تغییر بخصوص بسیار مشهود باشد، ممکن است اقبال عمومی برای پذیرفتن آن و قبول تغییر عادات فردی یا شرایط محیطی از طرف مردم وجود نداشته باشد.امکان عملی بودن : سایر فشارهای موجود در جامعه ممکن است تغییرات را به گونه ای ایجاد کند که برگرداندن آن بسیار دشوار باشد.هزینه ها و ایمنی : هزینه ها باید به سرعت پرداخته شود در حالی که اثرات مفید آن در طولانی مدت بروز می کند. کاهش دسترسی به عوامل خطرساز ممکن است بر یک سری از افراد، تأثیر مخالف و معکوس داشته باشد.

اسلاید 14: رویکرد خطر(Risk approach)رویکرد جمعیت گروه هدف (targeted population) این رویکرد بر روی اصول مربوط به گروه معینی از جامعه که در مقایسه با کل افراد در معرض خطر بیشتری قرار دارند، فعالیت می کند و طیف وسیعی از مداخلات را شامل می شود : مداخلات کلینیکی با رویکرد محیطی یا افزایش مهارت ها و توانایی های فردی و جمعی. در این رویکرد، کل افراد نه، بلکه تنها گروهی که در معرض خطر بالاتری قرار دارند، به عنوان گروه هدف، مد نظر قرار می گیرند. این رویکرد می تواند در مواردی که با محدودیت امکانات روبه رو هستیم یا وقتی یک گروه به طور واضح نسبت به سایر گروه ها در محرومیت به سر می برند، مفید باشد.

اسلاید 15: این رویکرد به ویژه اکنون که اصرار و تأکید بر کاهش تبعیض ها در ارائه خدمات مربوط به سلامت است، طرفداران زیادی دارد. تفاوت این رویکرد با رویکرد پر خطر آن است که در رویکرد پر خطر تک تک افراد گروه هدف مد نظر هستند اما در این رویکرد کل گروه مورد نظر است. مثال هایی از رویکرد جمعیت هدف مثالی از این امر یک ناحیه جغرافیایی کوچک است که در آن ضایعات دندانی شیوع بیشتری دارند. مدارس منطقه شناسایی می شوند و تصمیمی گرفته می شود تا مسواک زدن با خمیر دندان های حاوی فلوراید در دستور کار قرار گیرد.

اسلاید 16: رویکرد پرخطر (high risk)رویکرد پرخطر زمانی استفاده می شود که درمان تنها برای افرادی که در بالاترین حد رویارویی با شرایط خطرساز قرار دارند، به کار برده شود. صرف نظر از این که تمام جامعه مد نظر باشد یا بخشی از آن، تنها افراد مشخصی توسط برنامه های غربالگری شناسایی می شوند. تنها مزیت این روش آن است که افرادی از جامعه را که بیشتر در معرض خطر قرار دارند شناسایی کرده و مؤثرترین راه برای پیشگیری از آن را پیشنهاد می کند.

اسلاید 17: بدیهی است که ناچاراً بعضی از افراد که با شرایط خود هماهنگ شده اند، نادیده گرفته می شوند. در تعریف (پرخطر) آن دسته از افراد که در شرایط (کم خطر) هستند، حذف می شوند اما (کم خطر) به معنای فقدان خطر (no-risk) نمی باشد. مثال هایی از یک رویکرد پرخطردانشجویان دندانپزشکی موظف هستند وضعیت هپاتیت خود را قبل از ورود به دوره های بالینی دندانپزشکی اعلام نمایند. دو دلیل برای این کار وجود دارد : کاهش ریسک عفونت درجامعه.دوم ایمن سازی دانشجویانی که دارای پتانسیل بیماری های کشنده هستند،

اسلاید 18: نقاط قوت و ضعف رویکرد پر- خطرنقاط قوت مداخلات صورت گرفته برای افراد سودمند است.از ایجاد مزاحمت برای افرادی که در معرض خطر قرار ندارند اجتناب می گردد.به راحتی با آداب و رسوم قومی و قوانین سازمان های بهداشتی قابل انطباق است.استفاده مقرون به صرفه از منابع را پیشنهاد می کند.به طور انتخابی نسبت سود به زیان را افزایش می دهد.

اسلاید 19: نقاط ضعفپیشگیری به صورت درمانی و دارویی می شود.موقعیت تنها به صورت علامتی و موقت به دست می آید.برنامه ریزی در زمینه های رفتاری ناکافی است.به دلیل قابلیت ضعیف در پیش بینی آینده افراد، دارای محدودیت است.مشکلاتی در زمینه عملی شدن آن و هزینه های مربوطه وجود دارد.مساعدت و همکاری برای کنترل همه جانبه یک بیماری به صورت ناامید کننده ای، اندک است

اسلاید 20: زنانی که یکی از بستگان نزدیک خود را در اثر سرطان پستان از دست داده اند، به آنها پیشنهاد می شود قبل از سن 50 سالگی به طور مرتب ماموگرافی انجام دهند. افرادی که در ناحیه غدد بزاقی تحت پرتو درمانی قرار داشته اند، یک برنامه وسیع پیشگیری بالینی مورد نیاز است چرا که خطر ابتلا به پوسیدگی دندانی در این افراد به صورت واضحی افزایش می یابد.

اسلاید 21: نکات مبحث : در مورد پوسیدگی در سنین پیش از دبستان در یک جامعه با میزان پوسیدگی زیاد چه رویکردی را انتخاب می کنید؟

اسلاید 22: اصول غربالگری غربالگری بدین صورت تعریف می شود : شناسایی احتمالی بیماری ها یا ضایعات پنهان با استفاده از آزمایشات، معاینات یا سایر روش هایی که می توانند به سرعت مورد استفاده قرار گیرند.در زمینه پیشگیری، هدف از غربالگری به شرح زیر است :

اسلاید 23: محافظت از جامعه در برابر بیماری های مسری.شناسایی افرادی که در معرض خطر بیشتری قرار دارند، چه به منظور پیشگیری و چه به منظور انجام اقدامات درمانی زود هنگام.Holland و Stewart (1990)، چهار نوع از غربالگری را تشریح کردند که عبارتند از:غربالگری اشخاص با استفاده از نشانه های زودهنگام بیماری.غربالگری اشخاص برای تعیین بهترین روش پیشگیری به منظور حفظ سلامتی آنها.غربالگری بیماری های تثبیت شده ای که می توانند با مراقبت مداوم و نظارت دقیق تسکین یابند.

اسلاید 24: در مقایسه با تشخیص های بالینی، غزبالگری روشی سریع و ارزان اما با دقت کمتر می باشد.هنگامی که افراد تحت غربالگری قرار می گیرند، نتیجه حاصله یکی از چهار موارد ذیل است :مثبت حقیقی : آزمایش مثبت بوده و فرد مورد نظر به بیماری مبتلا است.مثبت کاذب : آزمایش مثبت بوده و فرد مورد نظر به بیماری مبتلا نیست.منفی کاذب : آزمایش منفی بوده و فرد مورد نظر به بیماری مبتلا است.منفی حقیقی : آزمایش منفی بوده و فرد مورد نظر به بیماری مبتلا نیست.

اسلاید 25: چهار روش آماری به منظور تبیین نتایج حاصل از یک تست غربالگری مورداستفاده قرار می گیرد : حساسیت (sensitivity) : احتمال به دست آمدن نتیجه مثبت در جایی که بیماری وجود دارد.اختصاصی بودن (specificity) : احتمال به دست آمدن نتیجه منفی در جایی که بیماری وجود ندارد.ارزش پیش گویی مثبت (positive predictive value) : احتمال حضور بیماری هنگامی که نتیجه آزمایش مثبت است.ارزش پیش گویی منفی (negative predictive value) : احتمال عدم حضور بیماری هنگامی که نتیجه آزمایش منفی است.

اسلاید 26: دو مورد اول کاملاً در ارتباط با صحت و قابلیت اعتماد تست غربالگری است در حالی که دو مورد آخر میزان شیوع بیماری را نیز شامل می شود. در معنای وسیع کلمه، بالا بودن ارزش پیش گویی مثبت وابسته به بالا بودن شیوع در بین جمعیت است. هر چقدر میزان حساسیت و اختصاصی بودن، به عدد 1 نزدیک تر باشد به همان میزان دقت تست غربالگری به 100 درصد نزدیک تر خواهد بود. این حالت در شرایط بسیار نادری به دست آمده و در نتیجه تعدادی از موارد مثبت از دست رفته و همچنین مقداری از موارد منفی ممکن است جهت بررسی بیشتر ارجاع شوند.

اسلاید 27: نکات مبحث : قرار گرفتن عده ای از افراد سالم در گروه بیماران (over-diagnosis) و یا عدم تشخیص بیماری عده ای از افراد بیمار (under-diagnosis) چه مشکلاتی را می تواند در پی داشته باشد؟ این سؤال را با در نظر گرفتن هر دو بعد قضیه مورد بحث قرار دهید.

اسلاید 28: در ارزیابی، میزان ارزش یک تست غربالگری میزان مقبولیت و هزینه آن تست نیز می بایست در نظر گرفته شود. علاوه بر این، این تست ضرورتاً می بایست منافعی نیز دز پی داشته باشد. اگر چنانچه برای بهبود شرایط فردی که مشخص شده دارای وضعیت خاصی است نتوان کاری انجام داد در این صورت انجام این شناسایی ارزش چندانی ندارد.

اسلاید 29: برنامه های غربالگری موجب ایجاد مشکلاتی می شوند. اول از همه چنانچه یک برنامه غربالگری مؤثر نباشد می تواند به استفاده نامناسب منابع منجر شود و همچنین می تواند به قرار گرفتن عده ای سالم در بین بیماران منجر شود (over-diagnosis) که در نتیجه آن برخی شرایطو وضعیت های پیش پا افتاده و کم اهمیت تحت درمان قرار می گیرند. غربالگری می تواند به تشخیص اشتباه (misdiagnosis) منجر شود. اگر یک حالت منفی کاذب ایجاد شود این حالت می تواند در فرد یک اطمینان کاذب و غیر واقعی را موجب شود و در نتیجه آن فرد علائمی را که امکان درمان آنها وجود دارد را ندیده خواهد گرفت. در نهایت میزان ترس و اضطرابی را که تست های غربالگری ایجاد می کنند نباید نادیده گرفت.

اسلاید 30: Wilson و Jounger (1998) ده اصل را به عنوان اصول غربالگری تشریح نموده اند : وضعیت تحت بررسی می بایست یک مشکل مهم مربوط به سلامتی (health problem) باشد.برای اشخاصی که بیمار تشخیص داده می شوند یک درمان قابل قبول می بایست وجود داشته باشد.تسهیلاتی برای تشخیص و درمان می بایست فراهم باشد.می بایست یک مرحله پنهان و علائم زودرس قابل تشخیصی وجود داشته باشد.

اسلاید 31: یک آزمون یا آزمایش مناسبی می بایست وجود داشته باشد.آزمون موجود می بایست برای جمعیت قابل قبول باشد.تاریخچه و سیر طبیعی بیماری از دوره نهفتگی تا موقع ظهور بیماری می بایست به صورت مناسبی درک شده باشد.رضایت افرادی که به عنوان بیمار تحت درمان قرار می گیرند می بایست جذب شده باشد.هزینه انجام نمونه یابی (شامل تشخیص و درمان بیماران تشخیص داده شده) می بایست از نظر اقتصادی با کل هزینه های مراقبت های بهداشتی در تعادل باشد.انجام نمونه یابی یک فرایند پیوسته و همیشگی باشد و به صورتی نباشد که یک بار برای همیشه انجام شود.

اسلاید 32: پیشگیری در 2 سطح است 1. پیشگیریبرای اشخاص 2پیشگیری برای جمعیت ها پیشگیری اشخاصفیشور سیلنت و فلورایدتراپی حرفه ایاین مطلب مهم است که پیشگیری فردی فرم دیگری از درمان محسوب می شود. به این معنا که این روش نیز بسیاری از مشکلات مربوط به مراقبت های ترمیمی عادی را دارا می باشد. تکنیک های پیشگیری ممکن است گروه خاصی از افراد را هدف قرار دهد، اما اگر آن افراد مشکل دسترسی به مراقبت های دندانی دارند یا سایر موانع دستیابی به دندانپزشک را تجربه می کنند، پس بعید است که آنها بتوانند از این تکنیک های پیشگیری بهره مند شوند.

اسلاید 33: پیشگیری هایی که بر پایه فردی نباشد، نیاز به همکاری بیمار دارند. مگر این که روش های جایگزین استفاده شودکه به احتمال زیاد به آن سطح از درک که مد نظر است دست نمی یابیم. برعکس آن قوانین مراقبت علاوه بر روش های درمان شامل روش های پیشگیری هم می شود. پیشنهاد روش های پیشگیری بدون استراتژی درست حتی ممکن است نابرابری سلامتی را هم افزایش دهد زیرا ممکن است افراد با حداقل نیاز به پیشگیری بیشترین بهره را از آن ببرند. همچنین تمام محدودیت های رویکرد پزشکی در زمینه پیشگیری های فردی است. بنابراین دیده شده تلاش جهت استفاده از پیشگیری فردی در گروهی از جمعیت نیازمند رویکردی مبتکرانه است.

اسلاید 34: پیشگیری برای جمعیت ها مثال : کاهش میزان مصرف سیگار در بریتانیا به وضوح مهمترین عامل مرتبط با این امر کاهش صورت گرفته در میزان سرطان ریه است اما این کاهش مصرف سیگار اخیراً مشخص شده که در زمینه کاهش میزان مبتلا به بیماری های پریودنتال هم مؤثر بوده است. این رویکردها شامل چه مواردی بوده اند؟ نخستین و اولین آنها جنبش های آموزشی بوده است. تغییراتی در مورد قوانین مربوط به تبلیغات و فروش تنباکو صورت گرفت. در انگلستان میزان فراورده های تنباکو که در دسترس هستند و جهت فروش عرضه می شود نسبت به سایر مناطق جهان کمتر است، به عنوان مثال خرید تنباکوی جویدنی امکان پذیر نیست.

اسلاید 35: 2.محیط زیست نیز از طریق ایجاد مناطقی که در آن مصرف سیگار ممنوع است 3.تربیت پزشکان و سایر کارکنان سیستم بهداشتی تا به افرادی که قصد ترک سیگار را دارند آموزش های لازم داده شود. 4.تولید برچسب های حاوی نیکوتین

اسلاید 36: سایر روش های طبقه بندی پیشگیریپیشگیری اولیه : کنترل رژیم غذایی و استفاده از خمیردندان های حاوی فلوراید جهت جلوگیری از شروع پوسیدگی.پیشگیری ثانویه : استفاده از فلوراید برای متوقف کردن پوسیدگی های اولیه و یا فیشور سیلنت برای توقف پوسیدگی های اکلوزال.پیشگیری سوم : ترمیم دندان و بازسازی شکل و عملکرد آن و متوقف کردن ضایعات پوسیدگی.

اسلاید 37: نتیجه گیری برای طراحی یک روش پیشگیری ابتدا یک نیازسنجی خوب2، ارزیابی تداخلات 3.شامل کدام جمعیت یا بخشی از آن و یا کدام افراد. پیشگیری ارائه شده به افراد مسئول مواجهه با تمامی مشکلاتی است که خدمات درمانی با آن روبرو هستند و علاوه بر این شیوه های جایگزینی برای ارائه خدمات مورد نیاز است تا از این مشکلات جلوگیری نماید. بهره گیری از راهبرد کل جمعیت بهترین شیوه است به شرطی که در این روش از رویکردهای متعددی نظیر قانون گذاری، محیط زیست و تداخلات فردی استفاده شود. چنانچه به این جنبه از یک راهبرد پیشگیری توجه نشود این امکان وجود دارد که این شیوه به افزایش بی عدالتی در سطح جامعه منجر شود.