بیهوشی در جراحی مغز و اعصاب

صفحه 1:


صفحه 2:


صفحه 3:
ساختمان حمجمه : جمجمه نسبتا سخت و غیر قابل اتساع بوده و حاوی ۴ قسمت زیر می باشد: (-بلفت مغز که ۸۰-۸۵ (۱۳۰۰-۱۰۰۰ گرم) از محتوبات داخل جمجمه را تشکیل می دهد ۲-مایع مغزی - نخلعی (057) که 7۱۲-۸ (۱۵۰-۱۲۰ میلی لیتر)را تشکیل می دهد ۳-خون موجود در عروق داخل جمجمه که ۷./-۳ (۱۰۰-۷۵حیلی لیتر ) را شامل می شود در بالفین» حجم کل داخل جمجمه نزدیکبه ۱۵۰۰-۱۲۰۰ میلی لیتر می باشد. تغیبرات حجم هر کدام از قسمتهای داخل جمجمه الزلما باعث ایجاد تغیبری در قسمتهای دیگر می شود. 

صفحه 4:
eee ‏يت‎ بیهوشی جهت جراحی های سیستم عصبی مرکزی(5[)) محتاج درک ارتباط بين جريان خون مغزى ‎(CBF)‏ ‏ميزان متابوليسم اكسيزن در مغز (201/110) و فشار داخل مغزى (102) مى باشد. انتخاب داروها » روش تهويه ريه ها و انتخاب مونيتورينك در بيماران جراحى اعصاب بسيار مهم مى باشد. 

صفحه 5:
تومورهای داخل جمجمه غالبا در بیماران ۴۰-۶۰ ساله رخ می دهند و «cwl ICP (Intra Cranial Pressur) ‏علامت اولیه آنها افزلیش‎ ‏تشنج‎ هایی که در بزرگسالی رخ می دهد مطرح کننده تومور داخل جمجمه ای هستند. تایید نهایی آنها با تستهای اختصاصی مانند 0 اسکن يا 1 انجام می شود. 

صفحه 6:
در اداره بیهوشی لین بیماران بلید از تغخیبرات ناخواسته در 03۳ با 10۳ پیشگیری شود. عوامل تعیین کننده (۳۱0۷ 1000ظ 1721ع061)) "0151) عبارتند از: CMRO2 (Cerebral Metabolic Rate for Oxygen)—\ 2002-7 ۳۵02-۴۳ ۴- فشار پرفیوژن و خود تنظیمی مغز ۵- داروهای بیهوش کننده 

صفحه 7:
١-هيبوترمى‏ كه 01/1102 را کاهش می دهد 01977 را نیز کاهش می دهد ( به ازای هر درجه سانتیگراد 1.۷). برخلاف هوشبرهای تبخیری » هوشبرهای وریدی بر رابطه 37 و 0102 تاثیری فدارند » زیرا عروق مفزی را گشاد نمی کنند. ۲-بیهوشی مغز و اعصاب بر این اساس استوار است که ۳۵002 می تواند 0717© و 102 را کاهش دهد.تغییرات در ‎ily 9 CBF‏ بازتابی از تأثیر دی اکسید کربن است که با تغبيرات 711 منجر به گشادی يا تنگی شریانچه های مغزی می گردد. ۳-تا زمانیکه 202 از 50 7070710 کمتر نشود » کاهش 002" تاثیر قابل ملاحظه ای ‎CBF 59‏ 29310 ۴-خود تنظیمی بیانگر آن است که 1317 در فشار متوسط شریانی بین ۶۰ و ۱۵۰ نسبتا ثابت می ماند. جریان خون مغزی(0137)) و خود تنظیمی آن در حضور تومورهای داخل جمجمه و یا هوشبرهای تبخیری مختل خواهد شد. 5 پرفیوژن مغزی(010۳): اختلاف فشار متوسط شریانی و فشار دهلیز راست یا (10۳) است. ۵-هوشبرهای تبخیری که در حضور ۳۵002 با غلظت بیش از 6/0 ۲۸0 تجویز شوند می توانند وازودیلاتاسیون مغزی ایجاد کنند (هالوتان بسیار بیشتر از سووفلوران و دسفلوران و ایزو فلوران) 

صفحه 8:
0 ۱ حیسولند وا زوشیلاناسیویلیجاد کند. تسجویز با غلظت/0 ‎MAC‏ کمتوییافنلش 031 را ‎Seige‏ كتامين جريان خون مغزى (01317) را ‎1,2٠‏ افزایش می دهد. 16:۳ ‏مى دهد.(با تنك نمودن عروق مغزى ) كه ارش آن تواتابى در كاهشى‎ at |) CBE Jays ‏مى باشد.‎ بروبوفل مشابه تبوينتال است. اتومیدیت 21377 را كاهش مى دهد و موجب ميو كلونوس (حركات برشى عضله) و كاهى تشنج مى شود. بنزودیازیین ها بطور بارزی 101 را افزایش نمی دهند. مخدرها معمولا بطور مشخصی 0۳ را افزایش نمی دهند» اگرچه در بیماران ضربه مغزی ممکن است بطور متوسطی » موقتا 10 را زیاد نمایند. 

صفحه 9:
این منحنی نشان می دهد که افزايش حجم تومور در ابندا موجب افزايش ۳ نمی شود ولی با افزایش حجم زمانی فرا می رسد که بیمار قادر به تحمل افزلیش حجم نیست و 10۳ شروعبه افزلیش حی کند. هر گونه افزایش حجم در اين مرحله (مانند گشاد شدن عروق مغزی در اثر دارو و افزایش 0۲7 در هیربسیهوش)‌هی‌تسولند 107 را بسه شدنب 1 لاب برد. 

صفحه 10:
۲ طبیعی+ رملنسان‌کمتر از 15 070170دلست 

صفحه 11:
اله روشهاى كاهش ۱-۳ عبارتند از: ۱-بالا نگهداشتن سر برای بهتر کردن تخلیه وریدی ۲-افزایش تهویه ربه ‎(Hyperventilation)l‏ ۳-درناز مایع مغزی - نخاعی ۴- تجویز داروها از جمله دیورتیک ها ی اسموتیک کورتیکواستروئیدها و باربیتورات ها مدت تاثير هيبرونتيلاسيون ريه ها در كاهش 1017 مشخص نيست. افزكيش تهوبه ييه هلا 72002 حدود 111211030 ملفع از افزايش 107 در لثر هوشبرهای استنشاقی هی شود. ۳۵002 کمتر از ‎MMHg20‏ ‏ممکن است عروق مغزی را بیش از حد تنگ کند و سبب ایسکمی مفزی شود. 

صفحه 12:
آمادكى قبل از عمل : در بیماران 10۳ بالا معمولا از بيش دارويى كه موجب تضعيف تهويه شود برهيز می کنیم .با لین حال در بیمار هوشیار هی توان از مقاشیر کم بنزودیازپین ها برای کاهش اضطراب استناده کرد. 

صفحه 13:
القای بیهوشی : القای بیهوشی عموما با تجویز داخل وریدی داروهایی (تیوینتال 6-4 100/19 يا مقادیر معادل از اتومیدیت » پروپوفول یا میدازولام) که بیهوشی قابل اعنماد ایجاد می کنند و 10۳ را افزايش نمی دهند انجام می شود.پس از شلی کامل با یک شل کننده غیر دپلاریزان یا ساکسینیل کولین ( که ممکن است افزايش گذرا در 10۳ ایجاد کند) لوله گذاری انجام می شود.اگر شلی کامل نباشد تلاش بیمار براى سرفه كردن هنكام لوله گذاری موجب افزایش قابل ملاحظه 10۳ می شود. تجویز مقادیر اضافی تیوپنتال مخدرها یا لیدو کائین درست قبل از اقدام به لوله كذارى از افزايش زياد فشارخون شريانى يا 107 ممانعت مى كند. 

صفحه 14:
سح نگهداری بیهوشی : غالا با 1120» مخدر بنزودیازپین ها و یا بربیتوراتها صورت مى كيرد. هوشبرهای استنشاقیمی توانند 01317 را افزلیش دهند. بنابرلین نبلیسبا غلظت بيش از 11۸):0/6 استفاده شوند.ایزوفلوران » دسفلوران و سووفلوران در بین هوشبرهای استنشاقی انتخاب های مناسبی هستند. داروهای وازودیلاتوربا لفر محیطی (نیترو گلیسرین» نیتروپروساید؛تری متافان) با وجود کاهش فشارخون 13۳۲ و 10 را افزلیش حی دهند. بنابراین استفاده از آنها در بيماران 107 بالا قبل از بازکردن دورا توصیه نمی شود. 

صفحه 15:


صفحه 16:
۱-مانیتول(1-0/25 0/10 داخل وريدى ) ۲-فورسماید(1-0/5 710/160 داخل وریدی) ۳-تیوپنتال داخل وریدی بطور متناوب ۴-بالاآوردن سر بیمار (وضعیت 102-07)در صورت امکان 

صفحه 17:
انفوزیون مابعات باید حداقل باشد( 3-1 ط/۳۰۱/>0) محلولهای قندی توصیه نمی شوند زیرا اين محلولها به سرعت در کل آب بدن توزیع می شوند. محلولهای ایزوتونیک و حتی هیپرتونیک توصیه می شوند. مى توان از محلولهای کلوئیدی از قبیل آلبومین 1.۵ با هتاستارج نیز استفاده ‎os‏ 

صفحه 18:
باید از سرفه یا زور زدن هنگام بیدار شدن بیمار جلوگیری کرد. به این منظور توصیه می شود لوله وقتی خارج شود که بیمار هنوز بیهوش است. قبل از خارج کردن لوله(2::<2110:0) حی وان تیوبنتال وبا لیدوکائین به بيما ‎ee:‏ تزییق کرد. در مواردی که بیمار ۱۷20 هی کیرد خطر نوموانسفالوس ‎¢g>3(Tension Pneumocephalus)‏ دارد. ‎ 

صفحه 19:
اله : آمبولى وريدى هوا بیماران مبتلا به تومور مغزى به دو علت در خطر آمبولی هوا قرار دارند: (-محل عمل اغلب بالای سطح قلب است. ۳۲-دیواره های وریدهای موجود در لبه باز شده جمجمه نمی تولنند روی هم بخوابند. هوا وارد بطن راست عی شود وبه ییه‌می رود.در این هنگام ادم ريوی و تنگی برونش ایجاد عی شود.علت مرگ معمولا کالپس قبلی- عروقی و هیپوکسمی شریانی است. 

صفحه 20:
۱-سونوی داپلر ۲-کاهش ناگهانی در غلظت ۵02 انتهای بازدمی ۳-افزایش غلظت نیتروژن انتمای بازدمی هنكام تهويه كنترل شده ريه هاء تلاش های ناگهانی (15505) بیمار برای شروع تنفس خودبخودی ممکن است اولین نشانه وقوع آمبولی وریدی هوا باشد.نشانه های دیررس آمبولی عبارتند از: تاکیکاردی » دیس ریتمی قلبی » سیانوز و سوفل » جرخ آسیاب ‎(rmill-wheel)‏ 

صفحه 21:
:درمان ۱-شستشوی مداوم محل عمل و قرار دادن مواد مسدود کننده روی لبه استخوان برای جلوگیری از ورود هوا به داخل وریدها ۲-فشردن هریک از وریدها ی ژوگولر داخلی ۳-قراردادن بیمار در وضعیت سر-پایین ۴-آسپیراسیون هوا از طریق کاتتر موجود در دهلیز راست ۵-قطع ۲20 ۶-استفاده از ۳۲:۲ توصیه نمی شود 

صفحه 22:
یه اند آرتر کتومی کاروتید : اند آرتروکتومی کاروتید شایعترین عمل جراحی است که برای درمان مبتلایان به حملات ایسکمی گذرا با انسداد بیش از ۷۰ شریان کاروتید انجام می شود. در این عمل » هدف حفظ پرفیوژن مغزی و 1377 است. برای این عمل جراحی می توان از هر دو نوع بیهوشی عمومی و موضعی استفاده ‎os‏ بیهوشی موضعی عبارتست از بلوک شبکه گردنی همراه با انفیلتراسیون بی حس کننده موضعی. در بیهوشی عمومی هدف این است که از هر دارویی استفاده می شود فشار متوسط شریانی در محدوده طبیعی برای بیمار حفظ شود. تهویه ریوی در اين بیماران با حجم جاری و سرعتی انجام می شود كه 230002 را نزديك 35 17111110 حفظ کند. 

صفحه 23:
: مشکلات بعد از عمل جراحی ١-تغييرات‏ فشارخون ۲-فشار بر راه هوایی به علت تشکیل هماتوم در محل عمل ۳-غیر فعال شدن اجسام کاروتید ۴-سکته قلبی ۵-سکته مغزی 

صفحه 24:
اله آنوریسم های داخل جمجمه ای : شایعترین علت خونریزیهای داخل جمجمه ای پارگی آنوریسم های داخل جمجمه ای است. علت اصلی ابتلای لین بیماران اسپاسم شریان های مغزی استکه عموما ۲-۳ روز پس از خونریزی تظاهر می کند. درمان اسپاسم عروقی عبارت است از: افزايش حجم » افزايش فشارخون » رقيق كردن خون 

صفحه 25:
:اداره بیهوشی در اداره بیهوشی این بیماران دو هدف مدنظر است: ١-جلوكيرى‏ از افزايش فشارخون شریانی ۲-تسهیل در دستیابی به آنوریسم و کنترل آن دستیابی به آنوریسم و کنترل آن با ایجاد هیپوتانسیون کنترل شده تسهیل می شود.مدت هیپوتانسیون کنترل شده ممکن است بسیار کوتاه باشد.به جای این روش می توان شریان آوران اصلی آنوریسم را به وسیله کلیپ به مدت کوتاهی (حداکثر ۲۰ دقیقه) مسدود کرد. حفاظت مغز از ایسکمی با تجویز داروهایی مانند تیوپنتال امکان پذیر می شود. 

صفحه 26:


صفحه 27:
بسح :(Spinal Cord Transection)g&s ‏قطع‎ قطع نخاع صدمه به طناب نخاعی است که بصورت فلج اندامهای تحتانی (پاراپلژی) یا همه اندامها(کوادری پلژی) تظاهر می کند. در واقع قطع نخاع یک پدیده آناتومیکی نیست (نخاع واقعا قطع نمی شود) بلکه آثار فیزیولوژیک صدمه به نخاع مشابه حالتی است که نخاع واقعا قطع شده باشد. شایعترین علت قطع نخاع تروماست. 

صفحه 28:
فلج حاد : در صورت شک به آسیب مهره گردنی لوله گذاری این بیماران را می توان در حالت بیداری و با بی حسی سطحی به وسیله لارنگوسکوپ فیبراپتیک انجام داد. بعید است ساکسینیل کولین در ۲۴ ساعت اول پس از قطع نخاع موجب آزاد شدن پتاسیم بیش از حد شود ولی معمولا جز در موارد خاص (پیشگیری از آسپیراسیون) این دارو استفاده نمی شود. نياز اين بيماران به داروهای بیهوشی کم است زیرا در محل عمل حس درد ندارند. پانکرونیوم شل کننده خوبی در این بیماران است. بعلت از کار افتادن دستگاه سمپاتیک در زیر محل قطع نخاع » اين بیملران در معرض خطر هیپوتانسیون هستند. خطر هیپوتانسیون در هنگام تغییر وضعیت بدن» خونریزی یا برقراری فشار مثبت راه هوایی بیشتر استد بیماران قطع نخاعی در معرض خطر هیپوترمی هم هستند. 28 

صفحه 29:
مهمترین هدف در بیهوشی مبتلایان به فلج مزمن پیشگیری از هیپررفلکسی اتونوم است. هیپررفلکسی اتونوم بصورت افزایش ناگهانی فشار خون شریانی همراه با برادیکاردی جبرانی در اثر فعال شدن سینوس کاروتید تظاهر می کند. در موارد قطع نخاع بالاتر از 16 احتمال هیپررفلکسی اتونوم بیشتر است و در ۸۵./اين بیماران اتفاق می افند.این پدیده با تحریک پوستی یا احشایی زیر سطح فطع نخاع شروع می شود(مثلا اتساع مثانه در حین سیستوسکوپی). تحریک موجب فعالیت رفلکسی دستگاه سمپاتیک و انقباض عروق در زیر سطح قطع نخاع می شود. در نتیجه پرفشاری خون ایجاد می شود. طبق معمول پیام به سینوس کاروتید و دیگر مراکز عصبی می رود و دستور گشاد شدن عروق صادر می شود. ولی این پیام نمی تواند به محل (زیر سطح قطع نخاع ) برسد و فشار خون بالا همچنان ادامه می یابد. در اين بیماران بی حسی نخاعی روش موثری در پیشگیری از هیپررفلکسی اتونوم است. 

صفحه 30:
منابع: راترت ۱9۱ ل بیهوشق هم 2 -اصول ب م ا