بیهوشی در سیستم کلیوی و اورولوژی

صفحه 1:


صفحه 2:
Q@uestesia wad te Qead wad Cre a al ) 8 ‏وجو‎ ‎۳7۳ reds ‏اورولوژی‎ 

صفحه 3:
۱ Ye perks ‏دارند غالبا در دو انتهای سنی قرار داشته و نیاز به توجهات خاص دارند‎ 000 OR COMME Pet Tavern ۱3۳ ‏رد‎ ۱ reer pn ۳ in ASH - جریان خون کلیه ها : - كليه ها تقريبا 016 -9۵6 برون ده قلبی را دریافت می کنند ( حدود 0 7 00 طریق کاهش برون ده قلبی جریان خون کلیه را کاهش می دهند . 

صفحه 4:
Table 54-1 Pain conduction pathways and spinal segment projec Parasympathetics X (vagus) 24 5124 5124 24 NS NS genitourinary system Organ Sympathetics, Spinal Segments Kidney 181 Ureter 102 Bladder ‏ما۲1‎ ‎Prostate 112 Penis LI and L2 Scrotum NS Testes 102 NS, not significant for nociceptive function. 

صفحه 5:
9 Ye soe Fee si ‏در ارزیابی فونکسیون کلیه شرح حال بیمار و آنالیز ادراری کمک‎ - ‏كننده است ولى معاينه فيزيكى تا زمانيكه بيمارى شدت نيافته كمك كننده‎ 1 ‏اا مم ل ل ل‎ Cee 11111111111 ‏ا‎ كلومرولى است. - (8000كه تحت تاثير عوامل غيركليوى مثل ورزش » خونريزى » ل ا ۱ ‎SPO UBER‏ 110000 

صفحه 6:
‎BWP er \e‏ ی می دهد . ‏- 00000) و کلیرانس کراتبنین تحت تاثیر میزان مسپبرا" » میزان ‎Bee SR rs ees‏ ۱ ‎eee eee eee toe eS Boke te SNES ) 0.6©0-0.6002 ‏توبولى است .( وزن مخصوص ادرار‎ ‏- دفع روزانه ,06009 بروتئين از ادرار نرمال است كه با ورزش شديد و جند ساعت سربا ايستادن اين مقدار افزايش مى يابد. ‎COLO cad eC NESTS CEB ES‏ نشانگر آسیب شدید ‎Ramee y‏ ‎ 

صفحه 7:
Ben SOE Peete ere rn epe eB NSP e ce ۳ be Teo S Epler BOC Re ate Se ne Yee ep a ei 0 ‏ار‎ Dee ee Pee Te Weed ‏م‎ ‎PE Reem COUNT NT ape te Petes y | Cee One) : ‏علائم مهم نارسایی مزمن کلیه‎ - ‏هیپرولمی - أسيدمى - هييركالمى‎ - - هيبرتانسيون22 - هيبرتروفى بطن جب - بريكارديت 

صفحه 8:
Bee Sop ‏ا‎ - هوشبرهای استنشاقی : کاهش ‎CaS Sapa eee CCRC‏ برون ده ادرارى و دفع ادرارى سديم ايجاد مى كنند ولى اثرات نفروتوکسیک ندارند . - باربیتوراتها دفع کلیوی ندارند ولی با توجه به پروتئین بایندینگ بالای اين داروها و هيبوبروتثئينمى موجود در بيماران نارسايى كليه بايد دوز ‎meres Sve Ca PB hat‏ ل ل ل فنتانیل دفع کلیوی نداشته و اثرشان در بیماران کلیوی طولانی نمی شود. 

صفحه 9:
- ساکسینیل کولین سبب افزایش گذرای پتاسیم به میزان رابه0.6 می شود که در بیمارانی که سطح پتاسیم خون بالایی دارند نباید استفاده شود مگر اينکه در 06 ساعت گذشته بیمار دیالیز شده باشد . - تمام شل کننده های عضلانی نان دپلاریزان بجز آتراکوریوم درجاتی از ‎EE Ie Te Be eS BSS er Ye yen et)‏ شود . ا ا ا ا ‎eo‏ ۱9 آن در بيماران كليوى ناجيز و قابل جشم بوشى است . - آنتی کولین استراز ها مثل نثوستیگمین دفع کلیوی مشخصی داشته و در بیماران کلیوی اثرشان طولانی می شود. 

صفحه 10:
‎TOR ao Nee ie‏ را ‎eer eo)‏ ۳۳0 ‎Weve Vers Yon Cote Bis ee ‎mt Weep ‏ا‎ ee Meer eee ‎CIEE Swern secre mae Wee et. ie . ‏در اين بیماران براحتی قابل تجویز هستند‎ ‎0 lo Be SER Ts Nr e ee . ‏تجویز می شوند‎ ۱۳۳ ‏رز‎ ‎ 

صفحه 11:
۱ ‏ها ات‎ the Prostate (PORE ) - PP Pee tes Bo eee eet Ee YP TDS ie - برداشتن قسمتى از بافت بروستات از طريق مجراى ادرار صورت مى گیرد .خونریزی شایع ولی معمولا قابل کنترل است . - مايع شستشوى ايده آل در 1000000 بايد ايزوتونيك ‎٠‏ از نظر الكتريكى خنثى » غير سمى » شفاف ‎٠‏ بسهولت قابل استريل كردن و ارزان باشد ولى ‎ie sd‏ 00 - آب مقطر همه شرایط را دارد ولی هیپوتونیک بوده و در مقادیر زیاد سیب همولیز » شوک و نارسایی کلیه می شود . ‎PONS TYE or ee OT Rom A Ronee es‏ 

صفحه 12:
- اين محلول هاى شستشو اكرجه هموليز ايجاد نمى كنند ولى در صورت ا ا ل ا ۱ عوارض خاص خود را دارد . - تكنيك بيهوشى - آنستزى اسباينال تكنيك انتخابى است . ا ا م ل ل ۱ داده مى شود. Eve ‏ل ا ل ا‎ RCW P Shey 

صفحه 13:
1۱ nC EO OPT FTEM PPC Fa CNTs PSPS i است , ‎Soe‏ ل 0 - كاهش انسيدانس ترومبوز وريدهاى عمقى (2700410) از طريق كاهش ‎rere‏ ‏- کاهش میزان خونریزی بعلت کاهش فشار وریدهای محیطی و مرکزی - حفظ هومتواستازیس و پاسخ ایمنی بهتر ۳ UTE FeO TTR Teco ‏شستشو و علائم ناشى از آن‎ 

صفحه 14:
BU MOL(\ ue" B ei Senn P ee ret as ener Rk rer eee ANU Sera ‏پرفوراسیون مثانه‎ - 6 - باکترمی گذرا و سپتی سمی - هیپوترمی و شیورینگ ناشی از سردی مایع شستشو © - خونریزی و اختلال انعقادی( فیبرینولیز) 

صفحه 15:
eestor Se wre gem MO (Car Bri De ee eee Te ‏اورلود مایعات.... هیپرتانسیون و برادیکاردی و احتمال ادم ریه و‎ - 9 ees Se Te SBI eee SCE eee. CH Cas eS) EOE eee te ee eon) - اختلالات بينايى شامل تارى ديد و حتى كورى كذرا (ناشى از كلايسين) ا الل ل ا 0 ‎a mee —_‏ = رت شین منفی )» دیس ريتمى و 

صفحه 16:
Table 54-12 TURP syndrome—signs and symptoms Cardiovascular and Respiratory CNS Hypertension Agitation/confusion Brady/tachyarrhythmias Seizures Congestive heart failure Coma Pulmonary edema and hypoxemia Visual disturbances (blindness) Myocardial infarction Hypertension 

صفحه 17:
Table 54-12 TURP syndrome—signs and symptoms Metabolic Other Hyponatremia Hypo-osmolality Hyperglycinemia Hemolysis Hyperammonemia 

صفحه 18:
ل ل ‎eB ewer‏ تعریق » تهوع » درد شکم » تدگی نفس » درد شانه و سکسکه - سطح بیحسی در ۲00۲6 باید ۳00 - 6 باشد . ۱ NO Gass Ce eke COD fare CRISP D er cro Suis Frey . ave Pee ee EME COON Cr Bee rer ess . ‏افتد‎ تخمين ‎USED Sr‏ را و )۱۳ 

صفحه 19:
بل م بیهوشی انتخابی بیهوشی عمومی با تتفس کنترله است به چند دلیل : - فشار بالای شکم بعلت پر کردن گاز.... فشار بر توراکس و دیافراگم پوزیشن ترندانبرگ 2- طولانى بودن اين اعمال جراحى © دو مسئله مهم در لاپاراسکوپی در اورولوژی وجود دارد : - بعلت رتروبريتونئال بودن سيستم اورو(نيتال ارتباط بين رتروبريتوان و توراكس و فضاى زير جلدى سر و كردن وجود داشته لذا ورود كاز 0© ‎rn‏ 011011111110100 

صفحه 20:


Anesthesia and the Renal and Genitourinary System بیهوشی در سیستم کلیوی و اورولوژی  بیمارانی که نیاز به بیهوشی برای کلیه و دستگاه ادراری -تناسلیدارند غالبا در دو انتهای سنی قرار داشته و نیاز به توجهات خاص دارند عصب گیری کلیه و دستگاه ادراری -تناسلی از سمپاتیک وپاراسمپاتیک توراکولومبار و ساکرال است لذا آنستزی نوروآگزیال انتخاب مناسبی است . جریان خون کلیه ها : کلیه ها تقریبا %25- 15برون ده قلبی را دریافت می کنند ( حدود) lit/min 1.25-1 استرس جراحی از طریق افزایش مقاومت عروقی و هوشبرها ازطریق کاهش برون ده قلبی جریان خون کلیه را کاهش می دهند .  بیهوشی در بیماران کلیوی : در ارزیابی فونکسیون کلیه شرح حال بیمار و آنالیز ادراری کمککننده است ولی معاینه فیزیکی تا زمانیکه بیماری شدت نیافته کمک کننده نیست . کاهش فیلتراسیون گلومرولی معیار خوبی برای عملکرد کلیه است ولیتا %50کاهش آن بدون عالئم است .کلیرانس کراتینین نشانگر عملکرد گلومرولی است. BUNکه تحت تاثیر عوامل غیرکلیوی مثل ورزش ،خونریزی ،استروئید و آسیب بافتی وسیع قرار می گیرد تنها زمانی افزایش می یابد که GFRتا %75کاهش داشته باشد.  اندازه گیری کراتینین سرم اطالعات ارزشمندی در مورد فانکشن کلیهمی دهد . BUNو کلیرانس کراتینین تحت تاثیر میزان ، Hydrationمیزانجریان ادرار و میزان مصرف پروتئین قرار می گیرند . وزن مخصوص ادرار نشانگر قدرت تغلیظ ادرار و در واقع فانکشنتوبولی است (.وزن مخصوص ادرار ) 1.030-1.002 دفع روزانه 150mgپروتئین از ادرار نرمال است که با ورزششدید و چند ساعت سرپا ایستادن این مقدار افزایش می یابد. پروتئینوری ماسیو (> ) 750mg/dayنشانگر آسیب شدیدگلومرولی است. آنالیز ادراری تست ارزان و ارزشمندی در مورد عملکرد کلیه است کهبسهولت قابل انجام است .  الکترولیتها در نارسایی شدید کلیه مختل می شوند و هیپرکالمی دربیمار اورمیک فقط دیده می شود . در بیماران نارسایی کلیه با پیدایش هیپرکالمی تغییرات ECGظاهرمی شوند که به شکل Tهای بلند می باشد .در پتاسیم≥ 7mEq/L اختالالت هدایتی قلب شروع شده و ممکن است با افزایش پتاسیم به فیبریالسیون بطنی و آسیستول منتهی شود . عالئم مهم نارسایی مزمن کلیه : -هیپرولمی -اسیدمی -هیپرتانسیون -هیپرتروفی بطن چپ -کواگولوپاتی اورمیک هیپرکالمی -پریکاردیت -پرخونی ریه ها و ادم ریوی -آنمی  اثرات داروهای بیهوشی در بیماران کلیوی : هوشبرهای استنشاقی :کاهش در ، GFRجریان خون کلیوی ،برونده ادراری و دفع ادراری سدیم ایجاد می کنند ولی اثرات نفروتوکسیک ندارند . باربیتوراتها دفع کلیوی ندارند ولی با توجه به پروتئین بایندینگ باالیاین داروها و هیپوپروتئینمی موجود در بیماران نارسایی کلیه باید دوز این داروها کاهش داده شود . نارکوتیکها ازجمله مرفین ،مپریدین ،فنتانیل ،سوفنتانیل و رمیفنتانیل دفع کلیوی نداشته و اثرشان در بیماران کلیوی طوالنی نمی شود.  ساکسینیل کولین سبب افزایش گذرای پتاسیم به میزان 0.5mEq/Lمی شود که در بیمارانی که سطح پتاسیم خون باالیی دارند نباید استفاده شود مگر اینکه در 24ساعت گذشته بیمار دیالیز شده باشد . تمام شل کننده های عضالنی نان دپالریزان بجز آتراکوریوم درجاتی ازمتابولیسم و دفع کلیوی دارند لذا اثرشان در بیماران کلیوی طوالنی می شود . سیس آتراکوریوم متابولیسم کلیوی جزئی داشته لذا طوالنی شدن اثرآن در بیماران کلیوی ناچیز و قابل چشم پوشی است . آنتی کولین استراز ها مثل نئوستیگمین دفع کلیوی مشخصی داشته ودر بیماران کلیوی اثرشان طوالنی می شود.  دیژیتال %72دفع کلیوی داشته و در بیماران کلیوی بالقوه خطرناکاست و دوز ان باید تعدیل شود. اثر تیازیدها و فروسماید بعلت دفع کلیوی طوالنی می شود . پروپرانولول و اسمولول دفع کبدی داشته اثرشان تغییر نمی کند. بلوک کننده های کانالهای کلسیمی مثل نیفدیپین و دیلتیازم و وراپامیلدر این بیماران براحتی قابل تجویز هستند . اثر تری متافان و نیتروگلیسیرین ( وازودیالتور ) طوالنی نمی شود وتجویز می شوند . اثر هیدراالزین طوالنی می شود . در صورت نیاز به وازوپرسور آگونیستهای بتا آدرنرژیک و دوپامینبکار می روند .  ) Transurethral Resection of the Prostate ( TURP هیپرتروفی پروستات سبب انسداد دستگاه ادراری می شود . برداشتن قسمتی از بافت پروستات از طریق مجرای ادرار صورت میگیرد .خونریزی شایع ولی معموال قابل کنترل است . مایع شستشوی ایده آل در TURPباید ایزوتونیک ،از نظر الکتریکیخنثی ،غیر سمی ،شفاف ،بسهولت قابل استریل کردن و ارزان باشد ولی چنین مایعی در دسترس نمی باشد. آب مقطر همه شرایط را دارد ولی هیپوتونیک بوده و در مقادیر زیاد سببهمولیز ،شوک و نارسایی کلیه می شود . گالیسین % 1.2و ، %1.5مانیتول ، %5-3گلوکز-2.5، %4اوره ،سوربیتول %3.5و سیتال ( سوربیتول و مانیتول ) امروزه بکار می روند.  این محلول های شستشو اگرچه همولیز ایجاد نمی کنند ولی در صورتجذب مقادیر زیاد آنها ادم ریه و هیپوناترمی ایجاد می کنند و هریک عوارض خاص خود را دارد . تکنیک بیهوشی آنستزی اسپاینال تکنیک انتخابی است . با توجه به بیداری بیمار عالئم مسمومیت با آب و اورلود زود تشخیصداده می شود. وجود درد شکم یا شانه در بیمار بیدار پرفوراسیون اتفاقی مثانه راهشدار می دهد. آنستزی اسپاینال بر اپیدورال مداوم ترجیح دارد زیرا انجام آن آسانتراست ،طول عمل خیلی زیاد نیست و اپیدورال ممکن است ناکامل بگیرد.  آنستزی کودال نیز قابل انجام است و پایداری همودینامیک مزیت آناست . مزایای آنستزی رژیونال بر بیهوشی عمومی : کاهش انسیدانس ترومبوز وریدهای عمقی ( )DVTاز طریق کاهشقابلیت انعقاد پذیری کاهش میزان خونریزی بعلت کاهش فشار وریدهای محیطی و مرکزی حفظ هومئواستازیس و پاسخ ایمنی بهتر امکان کنترل وضعیت هشیاری بیمار حین عمل از نظر جذب مایعشستشو و عالئم ناشی از آن -کاهش نیاز به آنالژزیک ها در مرحله بعد از عمل  عوارض : TURP – 1سندرم (TURPمسمومیت با آب در اثر جذب مایع شستشو ) - 2پرفوراسیون مثانه – 3باکترمی گذرا و سپتی سمی – 4هیپوترمی و شیورینگ ناشی از سردی مایع شستشو – 5خونریزی و اختالل انعقادی( فیبرینولیز)  سندرم TURPو مسمومیت با مایع شستشو : هیپوناترمی و هیپواسموالریتی اورلود مایعات ....هیپرتانسیون و برادیکاردی و احتمال ادم ریه وCHF عالئم CNSناشی از هیپوناترمی شامل تحریک پذیری ،گیجی ،تشنج و کوما و نیز ادم مغزی ناشی از هیپواسموالریتی اختالالت بینایی شامل تاری دید و حتی کوری گذرا (ناشی از گالیسین) عالئم قلبی عروقی ناشی از هیپوناترمی(سدیم کمتر از )120mEq/Lشامل هیپوتانسیون (ناشی از اثرات اینوتروپ منفی ) ،دیس ریتمی و اختالالت ECGناشی از تشدید هیپوناترمی  عالئم پرفوراسیون مثانه :برادیکاردی ،هیپوتانسیون ،بیقراری ،تعریق ،تهوع ،درد شکم ،تنگی نفس ،درد شانه و سکسکه سطح بیحسی در TURPباید T9 – T10باشد . در TURPمیزان مایع شستشوی جذب شده بستگی به ارتفاع ظرفمایع از سطح عمل جراحی و مدت زمان عمل ( )ml/min 30-10دارد . اگر سطح سدیم به کمتر از 100mEq/Lبرسد کوما و تشنج اتفاق میافتد . تخمین خونریزی در TURPبر اساس زمان عمل ( )5ml/min-2وسایز پروستات ( )50ml/gr-20می باشد.  جراحی الپاراسکوپی در اورولوژی :♣ بیهوشی انتخابی بیهوشی عمومی با تنفس کنترله است به چند دلیل : - 1فشار باالی شکم بعلت پر کردن گاز ....فشار بر توراکس و دیافراگم -2پوزیشن ترندلنبرگ -3طوالنی بودن این اعمال جراحی ♣ دو مسئله مهم در الپاراسکوپی در اورولوژی وجود دارد : بعلت رتروپریتونئال بودن سیستم اوروژنیتال ارتباط بین رتروپریتوان وتوراکس و فضای زیر جلدی سر و گردن وجود داشته لذا ورود گاز CO2 به این فضاها و عوارض( ادم حلق) شایع است . جذب مقدار زیاد CO2بعلت طوالنی بودن عمل منجر به اسیدمی واسیدوز می گردد .