صفحه 1:
صفحه 2:
معلا
تجزيه و تحليل حالات خطا و اثرات
5
ل
Failure Mode and Effects Analysis
صفحه 3:
* آمارها حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران
در مواجههبا سیستم های نظام سلامتبه خصوص بیمارستان
ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارلئه خدمات می گردند.
oly اینکه سازمان های بهداشتی درمانی به عنوان مراکز قابل
اطمینان تلقی گردند. بایستی يك نظام اثربخش. مديريت
ریسک جهت شناسایی نقلیص سیستمی و ار تقای ایمنی بیمار
طراحی و اجرا گردد.
صفحه 4:
بررسی زمینه و موقعیت:
قبل از اقدام براى مدير
ریسک های سازمان, در وهله
اول بايد عوامل زیر به خوبی شناخته و بررسی شوند:
"محصولات و خدمات ارائه شده توسط سازمان
"مشتریان
"فرایندها
"محیط سازمان
صفحه 5:
شناسایی ریسک ها:
فرایند پیدا کردن. تشخیص دادن و ثبت ریسک هاست.
"رویکردهای موجود در شناسایی ریسک ها:
*روبکردهای گذشته نگر: آموختن از چیزهایی که اشتباه
انجام شده است؛
منابع: حوادث و رویدادهایی که رخ داده اند. (تحلیل ريشه
ای علل)
"آینده نگر: پیش بینی مسائل
منابع: سیستم های گزارش دهی - شبه حوادث 116217
5 - متدهای ارزیابی ریسک پیشگیرانه
صفحه 6:
FMEA
* Do you take actions to prevent yourself
from being late to work?
* Do you “take the shortcut “ when you
see traffic building up in a familiar place?
صفحه 7:
FMEA
* پاسخ شما نشان می دهد که همه به نوعی از
قوانین ۴۱۴۸ در زندگی روزانه خود
استفاده می کند.
صفحه 8:
FMEA پیشینه
* انتشار یک راهنمای تجزیه و تحلیل حالات خطا در ارتش
آمریکا در سال ۱۹۴۹
* استفاده توسط ناساء ۱۹۶۰ اعزام اولین انسان به ماه
* سال ۱۹۷۰ استفاده توسط شرکت ماشین سازی فورد
در دهه ۱۹۹۰ توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی به
سیستم سلامت وارد شد
صفحه 9:
۸ جيست؟
یک فرایند سیستماتیک برای شناسایی
خطاهای بالقوه در طراحی و اجرای فرایند
قبل از روی دادن انهاء با هدف حذف و یا
کاهش خطر مرتبط با آنها.
صفحه 10:
۸ چیست؟
* ابزار ارزیابی خطر برای شناسایی سیستماتیک حالات خطا در
فرایند و یا سیستم می باشد.
* حالات خطا (1۷]006 ۳۵111176): شکست. خطر
بالقوه در فرایند يا سیستم
* اثرات (16015]:): تاثیراتی است. که رویداد
حالات خطا به دنبال خواهد داشت.
صفحه 11:
: FMEA هدف
ابزاری را در اختیار ما قرار می دهد که با استفاده از ان می توانیم:
*به صورت فعالانه آسیب پذیری در فرایند یا سیستم
را شتاننایی کنیم
* فعالیتهای مناسبی را برای پیشگیری از روی داد خطر
انجام دهیم.
* قابلیت اعتماد و اطمینان نسیستم را پیشتر می کند.
صفحه 12:
انواع ۳165۸
Design طراحى *
* فرایند 55عع۱۲0
صفحه 13:
مراحل اجرابی FMEA
* انتخاب موضوع
* تعریف و شفاف سازی فرایند
9 آنالیز خطاها و تاتیرات
* اقدامات اصالاحى و سنجشس اثربخشى
صفحه 14:
انتحاي موضوع
* بارش افكار
* كزارش خطاها
اسناد و مدارک. روش های اجرایی, برنامه هاء آموزش.
کمیته های سازمانی
فرایندهای پرخطر
* بازرسی. ممیزی داخلی. حوادث و سوانح ثبت شده
مصاحبه هاء نظرسنجی ها . شکایات
مطالعات بیمارستانهای مشابه
* گزارش سازمانهای بالادستی
هه
صفحه 15:
مثال
* دارودهی
* دستورات شفاهی و از طریق تلفن
* استفاده از خون و فرآورده های خونی
* پروسیجرهای تشخیصی جدید
* فرآيندهاى يرخطر 1
* فرآیندهایی که احتمال خطا در آنها زیاد
است
صفحه 16:
کارتیمی (۱)
*لیستی از موضوعات را
"یک موضوع برای انجام
۸ شناسایی کنید.
* دلايل اتتخاب خود را توضیح
دهید.
صفحه 17:
مراحل انجام - تشکیل تیم
۸ کاربرگ
تاريخ خاتمه:
3 7 |
فرد یا افراد مسئول تکهدری سوابق و اطلاعات:
صفحه 18:
* تیم متشکل از تخصص های مختلف
* صاحبان فرایند
* افراد متخصص ( برای مشاوره)
* افراد کلیدی
* پیشنهاد ۵-۷ نفر
صفحه 19:
ثعر وف و شفاف سازی ف ایند
* نمودار جریان فرایند را رسم کنید (نمودارقالبی یا
فلوچارت)
* مراحل اجرایی اصلی فرایند را شماره گذاری کنید
* اگر فرایند بسیار پیچیده هست. بخشی از آن را
انتخاب کنید.
صفحه 20:
درخواست آزباپش
PSA
صفحه 21:
صفحه 22:
wis
به يزشك
صفحه 23:
الف > وارد
كردن نتيجه
دادن كزارش
به پزشک
الف- دریافت
گزارش
الف- مطالفة
كردن درخواست
Say
ب- سانتریفوژ
کردن نمونه
Sip
کالییراسیون
ت- کنترل کیفی
ث- انجام آزمایش
ج- كزارش كردن
ج- بايكانى كردن
MRO)
درخواست آزمایش
PSA
الف- درخواست
نوشته می شود
ب- فرخواینت
وارد كامبيوتر مى
3و
ب-درخواست در
آزمايشكاه دريافت
می شود
صفحه 24:
صفحه 25:
صفحه 26:
آفالیز خطاها و تأثیرات
* شناسایی حالات بالقوه خطا در هرمرحله از
فرایند
* سناسایی تاثیرات حالات خطا
* شناسایی علل بروزحالات خطا
صفحه 27:
علل
* علل تقریبی (سطحی يا واضح)
Proximate (Superficial or obvious)
causes
* علل ریشه ای(عللی که منجر به علل تقریبی می شود)
Root Cause(s)
صفحه 28:
پزشک باعجله
2 ی ات ons
تم تشخیص بیماری
z به در ستی
دو شیقت بیماو شود
91 شيفت ب انجام تمى شو
راویزیت می کتد 1
درجویان قراو
stew
از وضعیت بیماو
عدم همراهی
سورپرستار باپزشک
۱ sess
خط وارد می کته و پرستاو قابل
علل خطا
مشغله کاری پزشک
حضور همزمان دو يا جند
پزشک در بخش جهت
ویزیت در شیفت صبح و
حضور مکور سوپرستاران
در جلسات
عدم وجوت ليست
اختصارات عدم ارتباط
متاسب پرستار در هتکام
ویزیت با پزشک
صفحه 29:
وارد كردن
دارو ازيروتده
به كارت كسر
وارد کردت
دارو از
کار دکسی به
کارت دارویی
آماده کردن
۵ارو توس
هوستاو
دادن دارو يه
slew
دار و از کاردکس
به اشتباه وارد
کارت دارویی می
شوة
آماده كردن
تاو وی اشتباه
برای بيماو
داروی اشتباه به
بیمار اشتباه با دوز
اشتیاه و مات
اشتیاه و روشی
اشتباه داده می
دار وی اشتباه وارد
کار دکسی دار ویی
بيمار مى شود
دارویی اشتیاه برای
بیمار آماده می شوت
داروی اشتیاه به
پیمار داده می شود
دومان shen? به
درستی PLES 203
Ste خطا
sine پرستار
wed Boe Gs
ام ae
عدم توجه به 556
صفحه 30:
مم
تجویز دارو
عدم دویافت
سفارش دارو
دوز تا کافی یا دوز
بیش از حه
عدم شتاسایی مسائل
- عدم پیشگیری این
مسائل
دریافت دار و توسط
بيمار ديكر - آلرژی
به داورو -
کتتول درد تامناسب
صفحه 31:
* نمودار قالبی فرایند انتخاب
شده را رسم کنید.
* در هر مرحله از فرایند»
حالات خطا راشناسایی کنید.
* علل بروز حالات خطا و
تاثیرات آنها را بنویسید.
صفحه 32:
شم ره مره
نعیین اولویت خطر
* شدت خطر Severity
۴ اهمیت تاثیر خطا بر مشتریان
* احتمال رویداد Occurrence
۴ احتمال رخ داد حالت خطا و بروز تاثیرات آن
"قابلیت شناسایی ۱6۵۲61۵01110۷
صفحه 33:
سک
ارزیابی رد
کنیم :
ارزیابی
ال
شنا انيم 5
تواند
مى
Ss
ایی رد
Law
شناسای
از
پس
شدت
صفحه 34:
جدول رتبه بندی شاخص شدت اثر خطا (86۷6۳10۷)
صفحه 35:
جدول رتبه بندی میزان وقوع (Occurrence) ts
صفحه 36:
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
حلضلضرب شنک و اخبال
_ Severity |x Occurrence = ) لامع [
صفحه 37:
کام های
فرایند مورد
Steps
حالات باالقوه
Failure
Modes
اثرات
Us ign
Effects
علل بروزخطا
Causes
ضریب وقوع
خطا
Occurre
nce
امتیاز ۵-۱
ضریب شدت
خطا
Severity
امتیاز ۵-۱
RPN
Risk
Priority
Number
Occ*Sev
@
اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
Action
صفحه 38:
صفحه 39:
ee اتنت ودبع عطي براق
کنترل ریسک ها مورد ن
J سطح متوسط: به كاركيرى تدايير حفاظتى را از نظر اقتصادى (به منظور
ریسک) بررسی کنید. اگر به کارگیری آن ها فعلاً مقدور نیست. ریسک را تحت کنترل داشته
باشید.
۳ سطح ریسک بالا: به کارگیری اقدامات پیشگیرانه و تدابیر حفاظتی الزامی
است. ریسک ها باید به شدت در حین ارائه خدمت تحت کنترل قرار گیرند.
0 سطح ريسك خيلى بالا: فعاليت بايد تا زمانى كه ريسك كاهش يابد. شروع
نشود و اگر کاهشی ریسک امکان پذیر نیست. فعالیت به کلی انجام نگردد
صفحه 40:
* محاسبه سطح خطرات
جزاساس. . Sy
FMEA
* اولویت بندی خطرات
صفحه 41:
اقدامات اصلاحی
* درخصوص حذف کنترل و یا پذیرش خطا تصمیم بگیرید
* برای هرکدام از خطاهاء که قصد حذف يا کنترل آن را
دارید» براساس le انها؛ برنامه اصلاحی تدوین كنيد
* برای هر اقدام اصلاحی مسئول پیگیری و انجام مشخص
كنيد
* موافقت مديريت ارشد را در مورد برنامه هاى پیشنهادی
صفحه 42:
صفحه 43:
کارتیمی (۲)
" برنامه عملیاتی برای حذف و یا کاهش
سیب خطاها ی با اولویت را تدوین نمایید.
صفحه 44:
د أثر بحث
* ارزيابى مجدد خطا هاى بالقوه
*محاسبه ٩0۸ مجدد
* مقايسه با امتیاز as RPN
صفحه 45:
برخی اشتباهات در استناده از FMEA
* یک نفر ۴۱۸ را انجام میدهد!!!!
* متخصص (به عنوان مشاور) یا مشارکت داده نمیشود یا
تمام تیم تابع وی می شوند!
* اعضای تیم ۴0۷6۸ به خوبی در مورد آن آموزش ندیده
باشند.
aly? هام عالات: عطا یک فافیو مفت رک توشتة من انود
( مثلا نارضايتى مشتریان)
صفحه 46:
Continue...
* قطع فعالیتهای تیم پس از محاسبه عدد ٩۳ خطاها
* عدم محاسبه دوباره عدد ل۳+اپس از انجام
مداخلات برنامه ریزی شده
صفحه 47:
ی
Srey pt
خدايا! آنكه تو را گم کرده چه بدست
آورده و آنکه تو را یافته جه از دست
داده