صفحه 1:
صفحه 2:
صفحه 3:
FMEA پیشینه
* انتشار یک راهنمای تجزیه و تحلیل حالات خطا در ارتش
آمریکا در سال ۱۹۴۹
* استفاده توسط ناساء ۱۹۶۰ اعزام اولین انسان به ماه
* سال ۱۹۷۰ استفاده توسط شرکت ماشین سازی فورد
در دهه ۱۹۹۰ توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی به
سیستم سلامت وارد شد
صفحه 4:
۸ چیست؟
یک فرایند سیستماتیک برای شناسایی
خطاهای بالقوه در طراحی و اجرای فرایند
قبل از روی دادن انهاء با هدف حذف و یا
کاهش خطر مرتبط با آنها.
صفحه 5:
۸ چیست؟
* ابزار ارزیابی خطربرای شناسایی سیستماتیک حالات خطا در
فرایند و یا سیستم می باشد.
* حالات خطا (1۷]006 ۳۵111176): شکست. خطر
بالقوه در فرایند يا سیستم
* اثرات (Effects) تاثيراتى است كه روي داد
حالات خطا به دنبال خواهد داشت.
صفحه 6:
: FMEA هدف
ابزاری را در اختیار ما قرار می دهد که با استفاده از ان می توانیم:
*به صورت فعالانه آسیب پذیری در فرایند یا سیستم
را شناسایی کنیم
* فعالیتهای مناسبی را برای پیشگیری از روی داد خطر
انجام دهیم.
صفحه 7:
FMEA
* Do you take actions to prevent yourself
from being late to work?
* Do you “take the shortcut “ when you
see traffic building up in a familiar place?
صفحه 8:
FMEA
* پاسخ شما نشان می دهد که همه به نوعی از
قوانین ۴۱۴۸ در زندگی روزانه خود
استفاده می کند.
صفحه 9:
انواع ۹ ]1۲1۷
* طراحی/ بخشی/برنامه Design
Process فرایند *
صفحه 10:
مراحل اجرابی ۴۱۷۱۸
* انتخاب موضوع
* تعریف و شفاف سازی فرایند
9 آنالیز خطاها و تاتیرات
* اقدامات اصالاحى و سنجشس اثربخشى
صفحه 11:
انتخاب موضوع
* ارزیابی خطر آسیب پذیری
Hazard vulnerability analysis (HVA)
Brainstorming بارش افکار *
Error reports گزارش خطاها *
High risk processes فرایندهای پرخطر *
صفحه 12:
کارتیی (۱)
*لیستی از موضوعات را
"یک موضوع برای انجام
۸ شناسایی کنید.
* دلايل اتتخاب خود را توضیح
دهید.
صفحه 13:
* تیم متشکل از ت< های مختا
* صاحبان فرایند
* افراد متخصص ( برای مشساوره)
* افراد کلیدی
صفحه 14:
تعریف وشفاف سازی فرایند
* نمودار جریان فرایند را رسم کنید (نمودارقالبی یا
فلوچارت)
* مراحل اجرایی اصلی فرایند را شماره گذاری کنید
* اگر فرایند بسیار پیچیده هست بخشی از آن را
انتخاب کنید.
صفحه 15:
آنالیز خطاها و تاثبوات
* شناسایی حالات بالقوه خطا در هرمرحله از
فرایند
* شناسایی علل بروزحالات خطا
* شناسایی تاثیرات حالات خطا
صفحه 16:
علل
* علل تقریبی (سطحی يا واضح)
Proximate (Superficial or obvious)
causes
* علل ریشه ای(عللی که منجر به علل تقریبی می شود)
Root Cause(s)
صفحه 17:
کارتیی (۲)
* نمودار قالبى فرايند انتخاب کار ee?
شده را رسم كنيد.
* در هر مرحله از فرایند»
حالات خطا راشناسایی کنید.
* علل بروز حالات خطا و
تاثیرات آنها را بنویسید.
صفحه 18:
تعیین اولوبت خطر
* شدت خطر Severity
و ید تاثیر خطا بر شعویان:
* احتمال روی داد Occurrence
۴ احتمال رخ داد حالت خطا و بروز تاثیرات آن
"قابلیت شناسایی ۱6۵۲61۵01110۷
صفحه 19:
سک
ارزیابی رد
کنیم :
ارزیابی
ال
شنا انيم 5
تواند
مى
Ss
ایی رد
Law
شناسای
از
پس
شدت
صفحه 20:
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
حلضلضرب شنک و اخبال
_ Severity |x Occurrence = ) لامع [
صفحه 21:
اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
Action
RPN
Risk
Priority
Number
Occ*Sev
@
فرب شدت
خطا
Severity
امتیاز ۵-۱
ضریب وقوع
خطا
Occurre
nce
امتیاز ۵-۱
اثرات
بروزخطا
Effects
علل پروزخطا
Causes
حالات بالقوه
Failure
Modes
صفحه 22:
1
۲۰
Yd
بالا
متوسط
و
1۵
محابیبه امتیاز سطح خطر
احتمال
ce
۳
خیلی
ra
قابل چشم
كم | جزئى
متوسط
جدى
خيلى زياد
غير قابل تحمل
ons
صفحه 23:
۸-۲
زود اقدام
می توانید
بعداً اقدام
بعنوان
آخرین اقدام
بدون خطر
اقدامى لازم
صفحه 24:
ارزیابی ردسک
سطح ریسک
* ناجيز هیچ عملی مورد نیاز نیست
* قابل تحمل هيج كنترل بيشترى مورد نياز نيست
فرظ اقدامات كاهش خطر بايد اجرا شود
* اساسى فعاليت بايد تا زمانى كه ريسك كاهش يابد شروع نشود.
* تحمل نايذير فعاليت بايد تا زمانى كه ريسك كاهش يابد شروع نشود
واكر كاهش ريسك امكان يذير نيست فعاليت به كلى انجام نكردد
صفحه 25:
کارتیی (۲)
Team Work محاسبه سطح خطرات *
Syl سامازج
FMEA
* اولویت بندی خطرات
صفحه 26:
اقدامات اصلای
* درخصوص حذف کنترل و یا پذیرش خطا تصمیم بگیرید
* برای هرکدام از خطاهاء که قصد حذف يا کنترل آن را
دارید» براساس le انها؛ برنامه اصلاحی تدوین كنيد
* برای هر اقدام اصلاحی مسئول پیگیری و انجام مشخص
كنيد
* موافقت مديريت ارشد را در مورد برنامه هاى پیشنهادی
صفحه 27:
صفحه 28:
سنجش اثربخثی
* ارزیابی مجدد خطا های بالقوه
* محاسبه ٩۳ مجدد
* مقايسه با امتیاز as RPN
صفحه 29:
کارتیی (۳)
برنامه عملیاتی برای حذف و یا کاهش آسیب خطاها
ی با اولویت یا تدوین نمایید.
صفحه 30:
برخ اشتبامات دراستفاده از۴۱۸
* یک نفر ۴۱۴۸ را انجام میدهد!!!!
* متخصص (به عنوان مشاور) یا مشارکت داده نمیشود یا
تمام تیم تابع وی می شوند!
* اعضای تیم ۴۳۴۸ به خوبی در مورد آن آموزش ندیده
باشند.
* برای تمام حالات خطا یک تاثیر مشترک نوشته مي شود
( مثلا نارضايتى مشتریان)
صفحه 31:
* قطع فعالیتهای تیم پس از محاسبه عدد ٩۳ خطاها
* عدم محاسبه دوباره عدد ل۳+اپس از انجام
مداخلات برنامه ریزی شده
صفحه 32: