صفحه 1:
بسم الله الرحمن الرحیم
عنوان : تجزیه و ز تحلیل درخت خطا ,
«FTA»
رشته : مهندسی بهداشت حرفه ای و
ایمنی کار
استاد راهنما : مهندس خورشیدی
صفحه 2:
صفحه 3:
درخت خطا نمایشی گرافیکی از ترکیب علتهلیی است که باعث مشخصش
گردیدن رویداد ناخواسته می گردد.به عنوان مثال رویدادهلیی مانند زخم
شدن یک فرد خرابی یک وسیله مکانیکی . نشتی گاز و با قطع تولید.
آنالیز درخت خطا یکی از بهترین روش ها جهت شناسایی و آنالیز ایمنی
باشد. که توانلیی تشخیص نحوه ایجاد علت های بروز واقعه(رویکرد)را دار
همچنین جهت آالیز احتمال وقوع ربسک برای جلوگیری از اتفاقهای رخوا
به كار مى رود.
درخت خطا مى تواند يك روش كارا جهت تشريح احتمال وقوع يك
صفحه 4:
سابقه تاریخی:
سابقه استفاده از اصول درخت خطا به سال ۱۹۶۲ در زمان ساخت تلفن به
دست آقای گراهام بل برمی گردد.
شرکت بوئینگ نیز تولیدات خود را جهت بهتر نمودن کیفیتر و کمیت
تولیداتش از اصول درخت خطا پیروی می نماید.
در ولقع درخت خطا یک مدل منطقی چشمی است که ایجاد یک رو
ناخواسته را در سیستم نشان حی دهد که رویداد اصلی ناخواسته را در را
قرار می دهند.(606۷۵1۵ ۳۵۵۵ POOLT سیستم را تجزبه نموده
اثرات هر عللی را بوسیله احتمال وقوع هر عامل و يا تعداد تکرار آن تجزیه
تحلیل می نماید تا به رویداد اصلی برسد .
صفحه 5:
هدف در ارزیابی رسک
اولین هدف در ارزیلبی ریسک و قابلیت اطمینان کاهش احتمال حادثه و حفظ
انسانها و پیشگیری از خسارات اقتصادی و ضایعات محیطی است و خسارات
جانی عموما شامل مرگ , جراحات. بیماری و ناتوانی بوده و خسارات اقتصادی
شامل توقف در ارلئه خدمات‌یا تولید . پایین آمدن کیفیت محصول .از بین رفتن
تجهیزات تولید و هزینه های حقوقی و قانینی و همچنین صدمات زبستتر محيطى
شامل آلودگی آب و هوا و خاک است.
۸ به خصوصبولی‌آنلیز سیستمهای‌سیچیده که دارا
زیادی/5۷5۲۴ 5118 می‌باشن ب سیر مناسبلست
صفحه 6:
به عبارت دیگر:
روش ارزیلبی درخت خطا . مدلی منطقی - دیداری
لن برای شرح چگونگی وقوع وقایع ناخواسته بوٍ
سیستم که ممکن است به وسیله اثرات یک نقص
ترکیبی از نقایص ایجاد شود استفاده می شود .
صفحه 7:
اجرای تجزیه و تحلیل درخت خطا در هر مرحله ای از عمر
سیستم عملی است ولی در صورتی که این مطالعه در مرحلله
طراحی سیستم صورت گرفته باشد ممکن است جهت
اطلاعات دقیسق تر و بیشتر به دلیل تغییرات ایجاد شده د
طرح . ایجاد تغیراتی در راستای تکمیل آن ضروری با
تجزیه و تحلیل درخت خطا ممکن است به دنبال اجرا
برنامه ۳۲۱۸ با ۳۱۶۸ صورت گیرد هر چند که
آنها پیش نیازی برای اجرای ۴۲۸ محسوب نمی شود .
صفحه 8:
ساخت درخت خطا
تجزیه و تحلیل کیفی درخت خطا
تجزیه و تحلیل کمی درخت خطا
صفحه 9:
با توجه‌به اهداف مطالعه ممکن است هر كدام از لين سه مرحلهبه |
تنهايى ويا همراه با يكديكر صورت كيرند .اولين كام در تجزيه و
تحلیل درخت خطا شناخت کامل و دقیق سیستم است اطلاعات
دقیسق و جزئی درباره کلیه اجزا سیستم . اثرات متقابل فیزیکی و
کار کردی ها ین اجزا و شرلیط طبیعی و غیر طبیعی آنها رای ت
از منلبع مختلفی نظیر نقشه ها . نمودارها . لیست اسامی اجزا .
دستورالعمل های عملیاتسی . روشهای نگهداری . مصاحبه ب/کار
کنان . متخصصین و غیره بدست آورده‌به علاوه مقایسه سیستم/د
سیستمهای مشلبه نیز می تولند اطلاعات مفید دیگری را نیز تامیل
کند.
صفحه 10:
اطلاعات مورد نیاز در تجزیه و تحلیل درخت خطا می تواند شامل موارد زیر باشد : |
۱
۱
۱ ليست كامل اجوا سيستم 1
-۲ عمل و وظيفه هر جزء
0-1 وضعيت اوليه هر جزء
1 شرایط طبیعی محیطی و عملیاتی هر جزء -F
/ شرایط غیر طبیعی محیطی و عملیاتی هر جزء در شرایط اظطراری و بروز حوادث -۵
۶ حالات شکست هر جزء
-۷ ارتباط شکست اجزاء با همدیگر
-۸ تداخل کار کردی با سایر اجزاء
٩ وظیفه اپراتورها
۰- کنترلهای کامپیوتری
۱- روشهای عملیاتی . تعمیر و نگهداری
به طور کلی ارزیابی درخت خطا می تواند اهداف مختلفی نظیر یافتن ۴۷۶۱۷۲ 708 که از بعد ایمنی
واقعه نا خواسته منجر به خسارت و یا حادثه نامیده می شود.
صفحه 11:
عوامل ایحاد حادثه :
حادثه زملنی رخ میدهد که رویدادهای پایه بوسیله خطاهای ایمنی سیستم |
دنبال شود. سه گونه رویداد اصلی مربوط به خطاها به شرح زیر است :
وقایع مربوط به دخالت انسان . مانند خطای اپراتور . خطا در طراحی.
خطای نگهداری سیستم و ...
۲ وقابع مربوط به سخت افزار. نشت مایع سمی, کمبود روغن موتور»
انداره گیری غلط یک سنسور و
۲۳ خطای مربوط به محیط : زلزله . طوفان. سیل . گرد و غبار و رعد و برق و .
صفحه 12:
محدودیت های تکنیک تجزیه و تحلیل درخت خطا
محدودیت اصلی روش ۳۲ »
محدودیت اصلی روش ۰۴۲۸ ضعف احتمالسی آسن در شناسایی کل
رویدادهایی است که می توانند به وقوع رویداد اصلی کمک کنند که دلر
اصلی این امر می تولند عدم تجربه و آگاهی کافی محقق از وظیفه و رفتا
سیستم باشد .
محدودیت دیگر لین روش مشكل بودن تعيين احتمال وقوع
هر چند که داده های زیادی از طریق بانکهای اطلاعاتی مهندسی . قابلٍ
اعتماد منابع دیگر در دسترسند ولی تعیین احتمال دقیق شکستها له
خطاهای انسانی بسیار مشکل می باشد زیرا رفتار انسانها در شرلیط مخ
نظیر خستگی . حواسی پرتی . فشارهای روانی و غیره متفاوت می با
بعلاوه رفتار افراد مختلف در شرایط یکسان نیز متفاوت است
صفحه 13:
مزاياى 212 :
-١ هدايت تجزيه و تحليل به سوى كشف خطاها و نقص هاى اصلى
۳۲- اشاره به سیمای سيستم و اهميت خطاهاى كه بايد شناخته شود
۳- کمک به تحلیل گر در فهم دقیق عملکردها و ارتباطاط بین اجزا و
عناصر عملکردی سیستم 7
۴- تدارک یک سیستم گرافیکی مشهود و ملموس از وقایع منجر به حادثه‌برای مدیران
سیستم که از کارخانه به دورند اما قادر به انجام تغییرات در آن می باشند
۵- تدارک تجزیه وتحلیلهای کیفی و کمی مربوط به قابلیت اطمینان
۶- اجازه به تحلیل گر در جهت تمرکز بر روی خطا های سیستم در زمانهای معين
۷- ایجاد بصیرت در مطالعه رفتار سیستم
مزیت اصلی ۳۲۸۵ در مقابل ساير تكنيكهاى ارزبابى خطر نظير 121/116 آن Cal که تجزیه و تحلیل فقط محدودا
سيستم و اجزایی است که سیب ایجاد وافعهاصلی می شوند در صورتی که در ۲۱۱۸۸ هر نوع قص و اثرات آن دل للب
شناسایی و مورد تحلیل قرار گیرند و ممکن است آتالیست در درک دفیق واقعه اصلی دچار سر در گمی گردد .
صفحه 14:
اشکالات ۲۲۸۵ :
بعضی از اشکالات درخت خطا به شرح زیر می باشند.
۱- این روش بطور نسبی جزئیات را بیان می کند و روشی وقت گیر است.
۲- این روش نیاز به آموزش دارد. /
۳- احتمال وجود خطا برای منلبع مختلف وجود دارد که نت
پشت سر هم باعث ایجاد خطا می گردد.
-F می توان برای یک حادثه درختهای خطای زبادی کشید و نتیجه ٍ
گرفت و بکار گیری ابن روش بطور کامل کاربردی نیست.
۵- بکار گیری این روش به جزئیات و اطلاعات زیادی نیاز دارد.
صفحه 15:
نمادهای مورد استفاده در ۴۲۸۵
رویداد ها
رویداد اصلی
رویداد میانی
رویداد پایانی
رویداد پایه ای
رویداد توسعه نيافته
رویداد خانه ای
صفحه 16:
نماد های انتقال
نماد انتقال به خارج
نماد انتقال به داخل
دروازه ها
دروازه «و »
» دروازه « يا
a Oy
صفحه 17:
نام
wae
لوزی
طاقی تحت صاف
طاقی تحت مدور
نماد
صفحه 18:
شناسایی رویداد اصلی :
شناخت صحیح رویداد اصلی در جهت موفقیت آمیز بودن درخت خطا بسیار مهم است.
به عنوان مثال :
[آخاموش شدن راکتور
[اعدم وجود جریان برق در کابلهایی که استارت ژنراتور
اضطراری را میزنند _
[]عدم توانایی پمپهای آتش نشانی
[] اختلال در فرایند تولید ۲۷
اين رویدادها وقایعی اصلی هستند , چرا که حاوی سئوا
, چه؟ , کجا؟ , چه موقع؟, می باشند.
صفحه 19:
ساختار درخت خطا
حال كه رویداد اصلی شناخته شد می بایست مراحلی را که رویداد اصلی را نتیجه |
می دهد کاملا شناسایی گردد و تحلیل خیلی بیشتر درخت خطا منجر به |
شناسایی جزئیات زبادتر از علل وقوع حادثه با رویداد می گردد تا جایی که دیگر
علتها قابل تقسیم نباشد که می توانیم به آنها مقدار(عدد)بدهیم
رویدادهای ریشه ای درخت LAS به سه بخش تقسیم می گردد :
۱-خطاهای ابتدایی
۲-خطاهای فرعی
۳-خطاهای دستوری(فرمانی)
صفحه 20:
مد ال
گرم شدن موتور به جه علت بروز می
صفحه 21:
گرم کردن موتور
صفحه 22:
— 1
هاگ ال
احتراق متان در معدن به چه علت "
صورت میگیرد؟
صفحه 23:
صفحه 24:
احتراق متان در معدن
احتراق متان یک رویداد اصلی است بنابراین در مستطیل قرار
می گیرند زیرا نیاز به توضیح بیشتر دارد.
استفاده از دروازه )9( زیرا قسمتی استفاده می شود که سه
رویداد در یک لحظه با یکدیگر رخ دهد تا رویداد اصلی به
وقوع بپیوز
متان بیش از حد و منبع احتراق در مستطیل قرار می گیرند
زیرا رخ دادن آنها نیاز به توضیح دارد.
صفحه 25:
* هواء در خانه قرار گرفته » زیرا وجود هوا در معدن
یک امر طبیعی است.
«يا» رویدادهای موجود در آن ها هر یک مستقل از
دیگری بوده و برای ایجاد رویداد بالایی نیاز نیست که
همزمان رخ دهند. ۳
لوزی: موارد قرار گرفته در لوزی نیاز به تجزیه و
تحلیل ندارد.
دایره:؛ کارشناس ایمنی معتقد است که موارد فوق نیاز. به
تجزیه و تحلیل بیشتری داشته و یک نرخ یا احتمال به آن
نسبت داده می شود.
صفحه 26: