ترخيص با رضايت شخصی

صفحه 1:
بسم الله الرحمن الرحیم ترخیص با رضایت شخصی ‎Discharge Against Medical Advice (AMA)‏ گروه اساتید حاکمیت خدمات بالینی دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالیتی وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی 

صفحه 2:
Case 1 ——_ ‏اس‎ " A homeless man with schizophrenia was admitted with abdominal pain believed to be due to a volvulus. He was allowed to leave AMA in the middle of the night, only to be found a few hours later collapsed on the sidewalk within one block of the hospital. All efforts to resuscitate him were unsuccessful. 

صفحه 3:
Case 2 A 50-year-old man with a history of alcohol abuse and alcohol-induced dementia was admitted to the medical service with mild alcohol withdrawal. He was also found to have a proximal humeral fracture, and the orthopedic consult recommended surgical repair. The patient was treated with benzodiazepines for his alcohol withdrawal and remained medically stable. After hearing the risks and benefits of surgery from the physicians, the patient refused. In light of the patient's chronic dementia and acute delirium due to alcohol withdrawal, formal mental status testing was performed, which indicated that the patient lacked the capacity to make medical decisions. A psychiatry consultation supported this determination. On hospital day 4, at approximately midnight, the patient stated to his nurse that he wished to leave the hospital. Neither the floor nurse nor the charge nurse was aware the patient had been found to lack decision- making capacity. They contacted the nightfloat covering resident and informed her that the patient wished to leave. The resident glanced at the chart, asked the patient a few questions, and allowed him to leave against medical advice (AMA). The primary medical team was informed the following morning about the discharge. They had no contact information for the patient, and he could not be located: What happened to him is unknown.? 

صفحه 4:
DEFINITION: Se « « «_ <<" 5 Oyaicst Dediod Odvice, pr POO, 51212121725 kon os OPO, (Discharge Oysicst Dedivdl Odhice), if otenn weed with o poles who checks ‏تیه ات وه نی موم‎ the advice oP his ‏تلع‎ 9 Discharge uyuice wedod advice (POO), ia whick o poticat chooses to heave the hospital bePore the tocuticry ‏ورام‎ revowwends discharge, cooivues to be a 

صفحه 5:
:تعريف انتخاب بيمار براى خروج از بيمارستان قبل از اينكه پزشک معالج بیمار را مرخص اعلام کند بیان مسئله: مشكلى براى بسيارى از نی كه بيماران بسترى را درمان مى كنند افزايش خطر مشكل طبى به كفايت درمان نشده و احتمال بسترى مجدد تعارض اخلاقی آشکار برای پزشکان : لاحترام به حق بیمار در انتخاب درمان و درمانگر یا اصل ۸۵۱00۲۷ ‎oA‏ اصل که بهترین کار را باید برای بیمار انجام داد مدیریت دشوارتر از اولوبت بندی صرف اخلاقی است مسائل مطرح در مدیریت: الارابطه يزشك و بيمار الارضايت نامه آكاهانه لاموضوعات روانيزشكى زمينه اى 

صفحه 6:
اهمیت: "یک مشكل شايع در كيفيت خدمات سلامت 3 ؟ درصد از ترخيص هاى كل بيمارستانى در دنيا "بطور کلی با افزایش مرگ و میر و ناتوانی در مقایسه با سایر بیماران بیماران آسمی با 4 باربر خطر مراجعه مجدد به اورژنس و ۳ برابر افزایش احتمال مراجعه مجدد به بیمارستان طی ۳۰ روز لادر یک سرویس عمومی با ۷ برابر افزایش احتمال بستری در طی ۱۵ روز و تقریبا هميشه با همان تشخیص لادر یک مطالعه ۱۰۰۰۰۰ نفری ازبیماران پذیرش شده با تشخیص سکته حاد قلبی که فاکتور های مخدوش کننده کنار گذاشته شده بودند 4۰ درصد خطر مرگ يا بستری مجدد بدلیل سکته قلبی طی ۲ سال افزایش داشته است لامطالعات با سایز های متفاوت و طراحی های متفاوت دارای اطلاعات در خصوص هزینه ها کم است وا برخی از مطالعا افزايش هزینه ها نسبت به حالت عادی نشان داده اند 

صفحه 7:
اپیدر میولوژی 00 بیناوالی که پیماوستات زا با زضایت شتخصی, ‎GS pS fp‏ ۲۸ ازترخیصها را در بیمارستانهای مراقبتی بیماریهای حاد تشکیل می دهند. ‎POD L 505‏ بیمارستانهای شهری بیشتر از روستایی و دربیمارستانهای محلی بیشتر از بیمارستانهای آموزشی دیده می شود. ‏در بيمارستانهايى كه شرايط نا مساعد تارف سوت ازكل بيماران يذيرش شده و ۸۱۳ از بیماران مبتلا به ايدز با رضايت شخصی بیمارستان را ترک می کنند. 

صفحه 8:
ترخیص با رضایت شخصی 5 سم 5 1 - ترك بیمارستان و امتناع از معالجه 2- امتناع از درمان با زمینه هاي مذهبي. 

صفحه 9:
ترخیص با رضایت شخصی سس ع تست | ترك بيمارستان: بيمار با وجود توجيه يزشكى تصميم به ترك بيمارستان ميكيرد. 7" بیاد داشته باشیم: نگهداشتن اجباری یک بیمار مساوی با حبس غير قانونی اوست. 7" راه حل: امضاء فرم های مخصوص در بیمارستان (امضاء بیمار به تنهائی کافی نیست) توضیحات و هشدارها باید به بیمار داده شود و آگاهانه فرم را امضاء نماید. 

صفحه 10:
- ۰ ۰ چا ۵ و ترخیص با رضابت شخصی 9 چنانچه با وجود هشدارو درک بیمار تصمیم به ترک بیمارستان كرفت حتى بدون امضاءفرم مى تواند بيمارستان را ترك كند به ياد داشته باشيد © بايديادداشتى در يرونده مبين زمان وشرح واقعه قرار كيرد. 

صفحه 11:
Ovokacge Crust Dedod Ode (POO) Porw LEAVING HOSPITAL REAIST ABVICE ie eng pcm ol nin oct eee ‏اح‎ ‎tee tan red eka en ey lens headings = LEAVING HOSPrAL AAMT ABW 

صفحه 12:
امتناع از درمان (حیاتی) کودکان = 7" در مورد كودكي که نیاز به ترانسفوزیون خون دارد ولي والدین از دادن رضایت امتناع مي ورزند و تمایل به خارج كردن کودك دارد باید: از طریق مشاور حقوقي بیمارستان» مراجع قانوني را در جریان گذاشت و بر اساس مجوز آنها شود. 

صفحه 13:
حق امنناع از درمان = 7 قانون تمايل به حفظ حقوق افراد دارد خق هن شخصی بالخ و عاقلن است که بسن از آگاهب و درك اطلاعات تصمیم به امتناع از درمان بگیرد حتي. اكز ووصورت ‏ امناع: از درمان فوت كند ان نظر قانوني حق اوست. " توجه: تصمیم آگاهانه بیمار در يادداشتي قید شود. در وضعیت اورژانسی این شرایط وجود ندارد 

صفحه 14:
پیش بینی کننده ها: * اهمیت شناسائی علل ایجاد کننده در جهت مداخله برای کاهش #اکثر مطالعات گذشته نگر و مورد شاهدی و در سطح یک بیمارستان شهری #وضعیت اقتصادی اجتماعی پائین ‎A‏ جنس مرد ‏سن جوان ‏2 نداشتن بیمه ‏ل سوء مصرف مواد ‏نداشتن يك يرشك خانواده ‏سابقه ترخيص با رضايت شخصى قبلى ‏نؤاد سياه ‏3 در بيماران ايدزى مسائل مالى و داشتن بيمار در خانواده 3 احساس بهبود :از دلائل شايع ‎0 ‏احتمالا مسائل مربوط به يوشش بيمه اى *مشکلات سوء مصرف مواد و الکل ارتباط مستمر بدلیل #تفاوت در مداخله ها شامل جستجو و تشخیص زود رس ‎ ‎ ‎ ‎ ‏های طلب مواد و نداشتن امکان مصرف ‏درمان با متادون در بیماران ایدزی معتاد تزریقی باعث کاهش ترخیص با رضایت شخصی می گردد 

صفحه 15:
متون روانپزشکی : شیوع در بیمارستان های روانپزشکی از ۳ تا ۵۱ درصد گزارش می شود ( متوسط ۷ درصد) لأسوابق كم مداخله ها: لزوم مراجعه به اين متون ۵ درصد كاهش با بكار كيرى يرستاران مشاور 7م بيثتر تاثير ينير از عولمحينسترىو ايليرإجزا درييافت خدمشا مشکلپر فرلیند دیمان لاتصور بستری کوتاه در ابتدا - بستن قرارداد بستری در ابتدا یک راه حل برای این موارد 

صفحه 16:
استراتژی های پیش گیری: ۱.ارتباط موثر با بیماربویژه پزشک اولیه بستری کننده پیمار ۲.توجه به مشکل سوء مصرف مواد ۳رویکرد پیش گیرانه در ابتدای بستری ۶نیازمند مهارت پزشکان و درمانگرها ۵نگرش اتهامی پزشکان این مشکل را بیشتر می کند 1.شناساتی عوامل سایکولوژیک ۷اضطراب و خشم ناشی از احساس بی پشتیبان بودن ۸تهدید به ۱۷۱۸/ واکنشی از سوی بیمار به اين امر و احتمالا افسردگی 4بسیاری از بیماران علائم آشکار این مشکلات قبل از تهدید به ترخیص با رضایت شخصی را نشان داده اند ولی درمانگر ها از آنها غفلت کرده اند 

صفحه 17:
لبسيارئ از این مشکلات از عدم برقراری رابطه صحیح بین پزشک و بیمار و متعاقبا حس وابستگی و عدم کنترل بر امور خود که حسی ناخوشایند است سرچشمه می گیردٍ مدرک و به خاطر آوردن تجربه شخصی درمانگر ها از تجربه اضطراب و خشم در خود درک بیمار و برقراری رابطه صحیح را تسهیل خواهد کرد لمهر ورزی .هم دردی و ارزیابی بدون پیش داوری ستوت فقرات انسجام در درمان است لاصولا ياسخ بیماران به بستری در بیمارستان اضطراب » افسردگی و ترس می باشند که همگی مانع تصمی گیری منطقی می گردند ادشواری یا اشتباه در اخذ تصمیم تابع عدم آگاهی از منافع و مضار تصمیم : ماونه لاتفاوت ذاتی در مشاوره در خصوص مشاوره بیماری که می خواهد به دلیل نیاز مادر تنهایش در خانه ترخیص شود یا بیماری که مشکلات مالی دارد 

صفحه 18:
مدیریت ترخیص با رضایت شخصی: مه آگاها بیمار با مشاوره با درمانگر و آگاهی کامل ار خطرات و عواقب این امر تصمیم به ترخیص گرفته انیت مستلزم داشتن توانائی ارزیابی شواهد و رسیدن به تصمیم به لحاظ عقلی نیازمند داشتن توجیه منطقی وقانونی که این ارزیابی در مورد وی صورت ضرورت انجام اين امر و ثبت آن در پرونده با اندکی آموزش برای پزشک عمومی و یا دیگر در بسیاری از موارد این امر صورت نمی گیرد اين سوالات کمک کننده خواهند بود: ش آگهی و احتمال خطر و منافع رک پیش از موعد را درک درمانگر ها عملی و ضروری است کرده است؟ 

صفحه 19:
آیا بیمار از درمان های جایگزین و منافع مضار آن آگاهی دارد ؟ أيا بيمار می تواند انتخاب بعدی خود را بیان کند؟ آیا بیمار می تواند جمله ای را در خصوص علل رد درمان بیان کند؟ ‎SI‏ پاسخ این سوالات گنگ و شک بر انگیز باشد پزشک چه باید بکند؟ ‏پيشنهاد پژوهشگران داشتن یک مقیاس تدریجی ‏مثلا بیمار توانائی اخذ تصمیم در خصوص رد گرفتن یک نمونه خون را می تواند داشته باشد ولی نمی تواند در مورد رد یک انتقال خون حیاتی برای خود تصمیم بگیر هر چه خطر ترخیص با رضایت شخصی افزایش یابد استاندارد توانائی اخذ تصمیم هم باید ارتقا یابد ‏اصرار زیاد بیمار:مشاوره با یک روانپزشک و یا متخصص اخلاق پزشکی و ثبت آن در پرونده ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏ارزیابی سواد سلامت بیمار ‏توانائی بیمار در درک . فرآوری و استفاده از اطلاعات سلامت و بیماری یعنی کسب اطمینان از ار اصطلاحات و زبان بکار گرفته شده توسط درمانگر را فهمیده است یا خیر؟ ‏ل نیز این درک می تواند مختل شود ضرورت بیان جملات کاملا روشن و ‎ 

صفحه 20:
پی گیری : *حتی پس از رعایت کامل این شرایط وظیفه پزشک پایان نمی پذیرد باید کسب اطمینان کند که اين ترخیص تا جائی که ممکن است امن و مناسب صورت پذیرد ‎yo‏ واقع ادامه درمان از جائی به جای دیگر انتقال می یابد ‏لأييشنهاد براى اصلاح فرم ها 

صفحه 21:
آمار ۵ ماهه اول ترخیص با رضایت شخصی در برخی از بیمارستانهای علوم پزشکی تهران درصد | تعداد بستری | تعداد ترخیصی ها با رضایت شخصی | بیمارستان ‎YW avo ۳۹‏ ‎AY‏ 1 ۳۲ بهرامی ‎Dis ۱۷ mar ۱۳۰‏ ‎Tot‏ ا 2 از الم ‎re‏ ۳۰ 1 ۳ ‎ove ۳۲۸‏ ۸۱ بهارلو ۱۸ ۹95۰ ۱۸ ‎Gash yay Vertes ۲۸‏ ‎Aso tr‏ 00 ام ۳۹۳ ۳ ‎vA‏ جمع 

صفحه 22:
نتيجه كيرى: لترخيص با رضايت شخصى : مشكلى شايع و نكران كننده براى يزشكان و بيماران امتون پزشکی محدود به بررسی پرونده ها و مطالعات گذشته نگر اطلاعات برای بیمارستانها در جهت شناسائی مداخلات موثر کم لاضرورت انجام مطالعات آینده نگر بر اساس متغیر های بیمار ؛ پزشک ۰ پیمارستان در جهت بدست آوردن راه حل برای پیش گیری و درمان این رفتار لمشاور بیمارنشاوره روانپزشکی ۲ آموزش شیوه برقراری رابطه صحیح با بیمار از مداخله های قابل آزمون اطمینان از ارائه بهترین خدمت در این خصوص ضمن حفظ ۸۵۱0۳0۲۷ بیماربا تمرکز بر رضایت نامه آگاهانه 9 معطوف به میزان آسیب پذیری بیمار و سطح سواد سلامت 

صفحه 23:
Take-Home Pointsl بتي-00000000073 0ة06060060990000000303_7797909000اااااا | “Approximately 1%-2% of hospital discharges occur AMA. Patients who leave AMA have significantly higher readmission rates and may be at increased risk of serious adverse health consequences when compared with normally discharged patients. 

صفحه 24:
Take-Home 2 © The use of a standardized protocol to address issues of : 5 decision-making capacity 5 follow-up arrangements 5 communication may help reduce the risk of errors when patients are discharged AMA. 

صفحه 25:
Take-Home Points3 fe ce " Discharge AMA does not absolve the physician of responsibility for poor outcomes; as always: ۲ good clinical care ۲7 careful documentation are of paramount importance. 

صفحه 26:
مص 133 7 قال الحسين (ع): ان حوائج الناس اليكم من نعم الله اليكم فلا تملوالنعم. 7" امام حسين (ع) فرمودند: بدرستيكه حوائج مردم بر شما از نعمتهاى الهى است يس از نعمتهاى خداوند سبحان ملول نشويد. 

صفحه 27:
QUESTIONS Good luck