ترومای گردن و مراقبت‌های آن

صفحه 1:
پسم‌الله الرحمن‌الرحیم 20 . at 11۶ era 

صفحه 2:
ترومای گردن و مراقبت های آن 

صفحه 3:
ترومای گردن اهميت : ضمن يك تروماى كلى : تهديد كننده حيات علت : شوك همورازيك. آسيب نورولوزيك حاد و انسداد راه هوايى آسيب هاى عروقى و حنجره به سرعت باعث دركيرى راه هوايى می شوند. در بیمارانی که در ظاهر 5181016 هستند اگر به موقع شناخته و درمان نشوند می تواند باعث مورتالیتی و موربیدیتی بالابی شود. 

صفحه 4:
در اورژانس نه تنها باید با انواع آسیب های گردن آشنا بود بلكه بايد آناتومی گردن, ارزیابی تشخیص هاء و درمان های متفاوت و تکنیک های اداره راه هوایی را هم در نظر گرفت. ترومای گردن ممکن است با سه مکانیسم ایجاد شود : پلانت. نافذ. و 2001760 ‎strangulation or near‏ آسیب های گردن را میتوان به آسیب راههای هوایی (لارنگو تراکثال ) راههای گوارشی (فارنگوازوفاژیال) سیستم عروقی و سیستم نورولوژیک تقسیم کرد. 

صفحه 5:
پاتوفیزیولوژی آسیب های نافذ: انسیدانس تروماهای نافذ گردن از ۰.۴7 تا ۵ 7 ذکر شده که شامل : ‎Gunshot.stab wound‏ و ساير آسيب هايى هستند كه ‏ضايعه نافذ ايجاد مى كنند. ‎GSW‏ به دو نوع آسييهائيا سرعته بللاو سرعته يليين ‏تقسيممىشوند آسييهاىبا سرعب للاشاملإسلحه هائونظامى ‏و شکاری‌هستند که سرعت۲۲۰ تا ۲۲۰۰ فونبر ثانیه رالیجاد میک نند ‏۱فوت - ۳۰/۴۸ سانتیمتر 

صفحه 6:
این سرعت به راحتی در بافت نرم و استخوان نفوذ می کند. مسیر طی شده معمولا مستقیم و قابل پیش بینی است. نفوذ در استخوان معمولا به یک مینیمم سرعت ۳۵۰ فوت بر ثانيه نياز دارد. گلوله هایی که سرعت پاٍ کنند و آسیب های وارده ار: گلوله ندارند. تری دارند مسیر نامنظمی را طی می باط مستقیمی با نقطه ورود و خروج 

صفحه 7:
ایجاد حفره با حالت انفجاری با سرعت های بالای ۱۰۰۰ فوت / ثانیه به وجود می آید . 0 در مقلیسه با آسیب یله دارلیسرعتفیلی پایینیلستو 1 غلبسحدود بسه بسکطر فگردن‌هستو موتولن دمن لستفاده از جواحیآنا دیمان‌کرد. سایر زخم های نفوذی شامل بریدگی. سوراخ شدگی يا لاسراسیون هستند که از بریدگی با شيشه در تصادف وسایل نقلیه با از گزیدگی بوسیله سگ ناشی می شود. 

صفحه 8:
به طور کلی میزان مرگ ناشی از آسیب های نفوذی به گردن بین ۲ تا ۶ است. مرگ سریع به خاطر از دست دادن خون اتفاق می افتد. ترومای بلانت اغلب بعلت تصادفات وسایل نقلیه عمومی اتفاق می افتد اما می تواند به علت آسیب های ناشی از طناب. خفه کردن و نیز آسیب های ورزشی هم اتفاق بيافتد. آسیب های عروقی گردن به ندرت اتفاق می افتد اما می تواند یکی از شایع ترین آاسیب های تشخیص داده نشده توسط کادر درمانی باشد. در مقایسه با آسیب های نافذ. آسیب های وارده به سیستم تنفسی گوارشی و عروقی غیرشایع هستند اما می توانند باعث عوارض خطرناك تاخيرى شوند. 5 

صفحه 9:
آناتومی گردن یک ناحیه آناتومیک پیچیده و شلوغی است که با فاشیا به چندین کمپار تمنت تقسیم می شود. بعلت همین ارتباط آناتومیک بسته. آسیب عروقی و ایجاد هموراژی می تواند به علت وجود فاشياها وساختمان اطراف تامپوناد ایجاد کند و باعث سختی در ارزیابی و مدیریت راه هوایی شود. دو روش برای توصیف ساختمان گردن بکار می رود : زون و مثلث از لحاظ آناتومیک گردن به چندمثلث تقسیم میشود ( قدامی و خلفی ). 

صفحه 10:
مثلث قدامی : محدوده قدامی آن خط وسط و از خلف به عضله 21 و از بالا به لبه تحتانی ماندیبل محدود می شود. مثلث خلفى كه از قدام به عضله ‎٩677۷]‏ از پایین به کلاویکل از خلف به لبه قدامی عضله تراپزیوس محدود می شود. به غیر از تروما به نخاع آسیب این ناحیه به علت کم بودن ساختمان های حیاتی پیش آگهی خوبی دارد. 

صفحه 11:
تقسیم بندى ديكر كردن به سه 2001715 است. اين تقسيم بندى هم آناتوميك و هم جهت مديريت درمان تروماهاى نافذ كردن بكار می رود 1 (قاعده گردن) : از لسترنلناج و ک اهیکلت | غضریف کریکوئید ادلمه دارد. آسیب به اين ناحیه هم ساختمان های گردن و هم مدیاستن را تحت تاثیر قرار می دهد. 

صفحه 12:
ZONE 1 Proximal common carotid artery Vertebral artery Subclaviane artery Major vessels of upper mediastinum Apices of lungs Esophagus Trachea Thyroid Thoracic duct Spinal cord 

صفحه 13:
ZONE 2 بین غضروف کریکوئيد و زاویه ماندیبل قرار دارد . آسیب های این ناحیه از لحاظ درمانی مجزاست زیرا در دسترس ترین ناحیه گردن محسوب می شود و این باعث می شود کنترل عروقی در قسمت های پروگزیمال و هم دیستال در دید مستقیم قرار داشته باشد. 

صفحه 14:
ZONE 2 Carotid artery Vertebral artery Larynx Trachea Esophagus Pharynx Jugular vein Vagus nerve *** Recurrent laryngeal nerve *** Spinal cord 

صفحه 15:
* از زاویه ماندیبل شروع و تا ‎go dole! Skull osc‏ يابد. * مانند آسیب های زون ۱ کنترل عروقی در این ناحیه به سختی صورت می گیرد. * در آسیب گردن حتما باید زون و در گیری پلاتیسما ذکر شود. 

صفحه 16:
ZONE 3 Distal carotid artery Vertebral artery Distal jugular vein Salivary and parotid gland Cranial nerves IX - XII_ *** Spinal cord 

صفحه 17:
دو لایه فاشیا : سطحی و عمقی سطحی : روی عضله پلاتیسما و درست زیر پوست ی : به سه قسمت تقسیم می شود : 133:61 261122621 كه به غضروفهاىتيروئيدو كريكوئيد موجسبد 123637 226161161721 كه عضلاتيره ويتبرلنا مى يوشائد ‎Investing layer‏ كه كرمزرا مىيوشاند 

صفحه 18:
لا يه بره ‎JUST‏ از لحاظ ارتباط لایه های گردن با مدیاستن از اهمیت خاصی برخوردار است . آسیب های راه هوایی - گوارشی می تواند به علت همین ارتباط و ایجاد مدیاستینیت 1015560 شود. عضله پلاتیسما بین لایه های سطحی وعمقی قرار گرفته و قسمت لاترال و قدامی گردن را می پوشاند. زخمی که از پلاتیسما بگذرد نباید پروب شود. زیرا می تواند باعث برداشته شدن لخته و ایجاد خونریزی یا آمبولی هوا شود. 

صفحه 19:
Soft sign and hard sign اينکه در یک بیمار 5181016 مشکل جدی وجود دارد با خیر و با توجه به نامشخص بودن علائم در شروع آسیب و اینکه آیا به بررسی های تکمیلی نیاز هست يا خیر باعث ایجاد یک تقسیم بندی بین علائم به نام های ‎cul ous hard sign, soft sign‏ بیماران با علائم 510 870 از مداخله جراحی سود می برند. 

صفحه 20:
Soft signs Hemoptysis/hematemesis Oropharyngeal blood Dyspnea Dysphonia/dysphagia Subcutaneous or mediastinal air Chest tube air leak Nonexpanding hematoma Focal neurologic deficits 20 

صفحه 21:
Hard signs Expanding hematoma Sever active bleeding Shock not responding to fluids Decreased/absent radial pulse Vascular bruit/thrill Cerebral ischemia Airway obstruction 

صفحه 22:
Stable patients می توان یک معاینه کامل فیزیکی انجام داد. در صورت وجود علام 128701 نیاز به مداخله اورژانسی دارد. در صورت وجود علائم ]50 یا اينکه بدون علامت باشد می توان معاینات سریال یا اقدامات تشخیصی را انجام داد. این گونه بیماران با ترومای گردن باید سریع به مرکز تروما اعزام شوند. مداخلات ضروری می تواند حین انتقال صورت بگیرد. و در محل حادثه از هرگونه مداخله ای که شروع مداخلات لازم را به تاخیر بیاندازد باید خودداری شود. 

صفحه 23:
زخم های باز باید پوشانده شود و فشار مناسب برای کنترل خونریزی و جلوگیری از ایجاد آمبولی هوا و بدون انسداد را هوایی و جریان خون مغز صورت گیرد. در صورت شک به آسیب به نخاع و به خصوص ترومای بلانت به صورت پا در صورت وجود نقص نورولوژیک باید کلار گردن بسته شود. 

صفحه 24:
Unstable patients ‎unstable 5,4.‏ باید بلافاصله به اتاق عمل برده شوند. مدیریت راه هوایی مهمترین اولویت را در این بیماران دارد. ‏بهترین روش باز نگه داشتن راه هوایی همان 15 اورو تراکثال است. در شک به ترومای فقرات باید با استفاده از 1106 1 ‎Stbhilization‏ انجام شود. ‏بعد از بررسی راه هوایی. ارزیابی تنفس از نظر هموتوراکس وپنوموتوراکس در 2701261 لازم است. ‎ 

صفحه 25:
نقاط خونریزی دهنده یا با لخته خونی نباید پروب شود زیرا ممکن است باعث ایجاد یک خونریزی ماسیو شود. نقاط خونریزی دهنده را فقط می توان با یک فشار مستقیم کنترل کرد. نباید بصورت کورکورانه این نقاط کلامپ شود زبرا ساختمان های عصبی و عروقی زیادی در این ناحیه وجود دارد. اگر شک به یک آسیب عروقی داشته باشیم می توانیم بیمار را جهت جلوگیری از ریسک آمبولی هوا به پوزیسیون ترندلنبرگ در بیاوریم . 

صفحه 26:
برای دسترسی عروقی باید از نقاط استفاده کرد و که گردن با اندام فوقانی آسیب دیده راه وربدی گرفته شود. می تواند پاتولوژی گردنی را بپبوشاند و از معاینات کافی جلوگیری کند برداشتن قسمتی از کلار زمانی که معاینه ای لازم می شود لازم است. در صورت وجود يا مجبور به توراکوتومی شویم باید به فکر باشیم. دراین صورت بیمار باید به وضعیت در بياید تا هوا به آپکس قلبه در بطن راست تجمع پیدا کند . 

صفحه 27:
اگر بدین صورت شوک بهبود نیافت ممکن است یا تحت دید مستقیم در نجات دهنده اكر كذاشتن لازم شود بايد ب د صورت گیرد. درغیر ابنصورت ممکن است در بیمار با ترومای گردن و شک به آسیب عروقی گذاشتن ]۱6۶[ سبب شدید شود. 

صفحه 28:
بهترین ‎oly‏ حفظ راه هوایی استفاده از 1*51 همراه با داروهای شل کننده عضلاتی و انتوباسیون اوروتراکنال کنتراندیکاسیون نسبی 185: ترومای شدید صورت - آسیب مشکوک حنجره درصورت عدم امكان انتوباسیون اوروتراکثال انتوباسیون نازوتراکثال را بايد در نظر كرفت. کنتراندیکاسیون های انتوباسیون کور نازوتراکثال ‎:(BNTI : BLIND NASOTRACHEAL INTUBATION )‏ شکستگی ۳۶ 8۸5111۸1۴ . ۷10۳86 و آسیب حنجره کریکو تیروئیدو تومی در صورت شکست انتوباسیون اندوتراکنال 28 

صفحه 29:
اطفال در اطفال مثل بزرگسالان باید 1351 اوروتراکثال انجام داد. در اطفال راه هوایی بالاتر و قدامی تر است و باریک ترین قسمت سطح کریکوئید است . در بچه های زیر ۱۰ سال کریکو تیروتومی کنتراندیکه است. در صورت نیاز می توان تراکئوستومی اورژانسی انجام داد. 1 در شیرخوارلزو بسچه های‌خیلی‌کوچکشوصیه ن_می‌شود. بطو كلى 1851 با استفده از۳ 1.11 1 ‎STABILIZATION‏ روشی مطمئن در ترومای هم نافذ و هم بلانت برای برقراری راه هوایی است. 

صفحه 30:
در بیمارانی که شکستگی سروبکال ناپایدار بدنبال ترومای نافذ دارند در صورتیکه معاوینه نورولوژیک اولیه نرمال باشد به ندرت انجام 1351 باعث آسیب نورولوژیک می شود. قبلا در تمام موارد ترومای نافذ گردن از روش اکسپلوراسیون اجباری استفاده می شد که این روش دیگر مرسوم نیست وبه جای آن از ‎SELECTIVE SURGICAL ,;:,,‏ 11۸1۸61۲ یعنی انجام معاینات سریال برای انجام تست های تشخیصی و تکمیلی و در صورت نیاز اکسپلوراسیون انجام می شود. هنوز هم در مورد روش انتخابی باءاجباری در مورد زخم های ترانس س هو یکال ناش ا: 91007 6۶172 اختلاف نظر وحود دارد. 

صفحه 31:
در مورد آسیب های عروقی و طناب نخاعی در بعضی مراکز اکسپلور اجباری انجام می شود ولی در مطالعات صورت گرفته نشان داده شده که می توان با استفاده از تست های تشخیصی ومعاینات سریال از روش جراحی انتخابی استفاده کرد. تمام موارد درگیری عضله پلاتیسما حتی در ‎STABLE © jg‏ بودن برای بررسی های تکمیلی باید بستری شوند. 

صفحه 32:
حتی اکثر بیماران با ترومای بلانت گردن که ‎٩1181]‏ هستند جهت تحت نظر بودن باید بستری شوند. در بیمارستان های کوچک به دلیل نبود امکانات تشخیصی کافی و نداشتن نیروی کافی برای معاینه فیزیکی مکرر اکسپلور اجباری انجام می شود در اين موارد بايد بیماران به مراکز ترومای سطح 1 انتقال یابند تا به علت شرایط بهتر اکسپلور گردنی کمتری انجام شود . 

صفحه 33:
ترومای فارنگوازوفاژیال در کل مری به دلیل موقعیت خلفی در تروما بخصوص ترومای بلانت آسیب کمتری می بیند. در تروما مری گردنی نسبت به دبستال آسیب بیشتری می بیند. مورتالیته آسیب مری بالاست. در صورت عدم تشخیص آن سبب مرگ بیمار می شود. علائم : آمفیزم زیر جلدی. هماتمز, ادینوفاژی. وجود خون در بزاق و "1 و مقاومت بیمار در مقابل حرکات پاسیو گردن 

صفحه 34:
به دلیل اهمیت تشخیص به موقع. اعتماد کردن به علائم 50۲ در معاینه فیزیکی کافی نیست. به علت آناتومی خاص گردن تشخیص آسیب مری مشکل است و هر زخم نزدیک مری باید بصورت تهاجمی بررسی شود. در آسیب مری گرافی ساده غیراختصاصی است ولی ممکن است پنومومدیاستن یا هوای رتروفارنژیال را نشان دهد. 

صفحه 35:
معمولا برای تشخیص از ازوفاگوگرافی با کنتراست استفاده می شود که نسبتا غیرقابل اطمینان است. روش : اول ازوفاگوگرافی با گاستروگرافین انجام می شود و در صورتی که چیزی نشان داده نشد از مقدار کمی باریم استفاده می شود. اندوسکوپی انعطاف پذپر هم حساس نیست. حتی انجام 11136۲ در ترومای نافذ 7007171 برای تشخیص پرفوراسیون مری روش مفیدی نیست. 

صفحه 36:
ترکیب آندوسکوپی 181631 و کنتراست ازوفاگوگرافی دارای حساسیت بالایی است ولی نیازمند بیهوشی است. پس : در حال حاضر از ترکیب 51۸۲0۷۷ 001۵۸6۲ آندوسکوپی قابل انعطاف با حساسیت ۱۰۰ ( قابل اعتمادتر) استفاده می شود. توجه : در تمام بیماران با اختلال هوشیاری يا علامت دار (آمفیزم زیر جلدی, بلع دردناک یا هماتمز) باید آسیب مری رد شود . 

صفحه 37:
NPO * NGT * 7 ساکشن محتویات معده * و استفاده از آنتی بیوتیک وسیع الطیف * اکثر آسیب های فارنژیال ایزوله بدون جراحی درمان می شوند. 

صفحه 38:
شايع ترین علت آن ترومای بلانت مستقیم است . تنها حلقه 5001.10 حنجره کریکوئید است که شکستگی آن با ایجاد انسداد راه هوایی می تواند منجر به مرگ شود. در بچه ها و در سنین پایین کریکوئید هنوز کلسیفیه نشده و هر چه کلسیفیکاسیون کمتر باشد خطر انسداد راه هوایی بیشتر می شود. 

صفحه 39:
بى علامتى 6 لا نشيهوا از يخم كرهمن نشلنه در گیرود و ختف نفسی‌و جزو عافم (11۸111 مسحتوبمی‌شود . هوای ماسیو زیر جلدی و کریپیتوس استخوانی شایعترین علائم : دیس پنه و استریدور درد با حرکت زبان نشانه آسیب اپیگلوت. استخوان هیوئید. یا غضروف حنجره است. 

صفحه 40:
کاربرد گرافی ساده : دیدن هوای خارج لومن, ادم. جسم خارجی و شکستگی ساختمان های غضروفی حنجره پس از بیحسی. لارنگوسکوپی می تواند پارگی هیپوفارنژبال را نشان دهد. 1 501۲381 علیرغم محدودینر ن_شاردادنپرفورلسیون‌های مخاطی جدلشد گی‌هایتفایت ]نآ ترهماهاین افذ و ارزیلبیغضروف کسلسیفیه ن‌شده در بسچه ها سایر آسیبهاولیرناحیه را بسه خوبی 

صفحه 41:
در صورت امکان استفاده از 1119130776 ۸۵۲۷۸۲5 1307 :013۸۲ و در صورت عدم دسترسی یک تلاش برای اوروتراکثال اینتوباسیون انجام می شود. در صورت عدم موفقیت استفاده از روشهای جراحی. ۲نکته : ۱- در این بیماران نباید از پارالیزان ها استفاده مگر اینکه امکان برقراری راه هوایی وجود داشته باشد. ۲- به علت احتمال ادم توصیه می شود از یک سایز کوچکتر 11 استفاده شود . 

صفحه 42:
مقایسه تراکئوستومی و کر یکو تیروئیدوتومی * تراکئوستومی بهتر از کربکو تیروئدوتومی است زبرا با تراکئوستومی احتمال آسیب بیشتر لارنکس. کمتر است . * کریکوتیروئیدوتومی می تواند آسیب حنجره را بیشتر کند. * انتوباسیون اوروتراکثال می تواند جداشدگی ناقص را به کامل تبدیل کند. * توجه : در بیمار با زخم وسیع گردن. می توان اینتوباسیون را از طریق زخم انجام داد. 

صفحه 43:
اگر جداشدگی کامل ]1 همراه با رت کشن دیستال تراشه وجود داشته باشد. انتوباسیون اوروتراکثال ممکن است موفق نباشد. در این حالت تراکئوستومی در حلقه ۴ یا ۵ برای پیشگیری از آسیب حنجره صورت می گیرد. در این آسیب ها 1 9 و 1.11۸ کاربرد ندارد. درمان : - آسیب های مخاطی جزئی, هماتوم. شکستگی های بدون جابجایی : آنالژزیک - اکسیژن مرطوب - بالابردن سر تخت بیمار - آنتی بیوتیک - کورتون - داروهای آنتی ریفلاکس واستراحت صوتی درمان میشوند بیماران 11058116 یا بیماران با آسیب های درجه بالا ترمیم جراحی . 

صفحه 44:
ترومای عروقی در بیمار با تظاهرات تاخیری نقص عصبی مرکزی به اضافه سابقه ترومای گردن. باید به فکر دایسکشن شریان کاروتید بود. شیوع آسیب های شریانی در ترومای نافذ عبارت است از : کاروتید > سابکلاوین > ورتبرال از دست دادن خون در آسیب عروقی گردن شابع ترین علت مرگ فوری بعد از ترومای نافذ گردن است . آسیب شربان ور تبروبازبلار حتی ممکن است با ترومای خفیف مانند ماساژ گردنی و بطور شایع تر با شکستگی ستون فقرات ایجاد شود. 

صفحه 45:
این آسیب ممکن است به صورت تاخیری با علائم انفارکشن یا آمبولی گردش خون خلفی خود را نشان دهد و پروگنوز بدی دارد. * به طور کلی شایع ترین رگ آسیب دیده در ترومای بلانت گردن وريد ژوگولار و شایع ترین شریان آسیب دیده شریان کاروتید داخلی است. ترومای نافذ باعث آسیب مستقیم به عروق می شود و اثر ترومای بلانت بصورت انفجاری و آسیب انتیما است . شایع ترین مکانیسم آسیب بلانت به شریان کاروتید هيبراكستنشن ناكهانى و شديد همراه با جرخش لاترال ساير مكانيسم ها : شكستكى بازيلار جمجمه. ضربه از يهلو به كردن و افتادن بچه با شکلات چوبی در دهان ‎Mm‏ 

صفحه 46:
معمولا تظاهرات تاخیری آسیب عروقی. اغلب نورولوژیک و از 11۸ تا ایسکمی گلوبال مغزی متغیر است . سندرم هورثر به فکر دایسکشن شریان کاروتید باشیم. در هر 1 017817 نرمال با وجود & ‎FND‏ آسیب عروقی گردن باید مد نظر باشد. به علت ایجاد علائم نورولوژیک بعد از ۲۴ ساعت تشخیص آسیب بلانت اغلب به تاخیر می افتد. 

صفحه 47:
تشخیص آسیب عروقی در ترومای نافذ و هم ترومای بلانت با آرتریوگرافی است . اغلب بیماران به آنژیوگرافی (۴ رگی) نیاز دارند مگر آسیب های ایزوله یک طرفه که آنژیوگرافی دو رگی (کاروتید - ورتبرال) انجام می شود . توجه آسیب در زون ] باید قوس آئورت و شاخه هایش نیز بررسی شوند. سونوكرافى دويلر هم در تروماى بلانت و هم در تروماى نافذ همراه يا به جاى آنزيوكرافى استفاده مى شود. محدودیت آن زون ۱و ۲ و نبود آن در همه مراکز است. 

صفحه 48:
* در بسيارى از مراكز 01/4) جهت بررسى عروق كردن در تروماى بلانت و نافذ جایگزین آنژیوگرافی شده است. 7 1۸) میتولند:لنولع آسیبهای‌عروقی آسیافشرم مهره نخاع. مرى ناى وحنجره را نشازدهد * عيب آن : عدم توانايى تشخيص سود وآنوريسم شريانى است. 

صفحه 49:
۸ نیز سفیدلسئولیگولزو گاهی‌ک نتولندیکاسیون‌هلیی‌دارد. پس 4 ‎CTA‏ ونه *1۷]1 درجه بالای آنژیوگرافی در کشف آسیب عروقی با ترومای بلانت یا نافذ را ندارند. بنابراین برخی رفرانس ها هنوز هم در آسیب عروق گردن؛ را 51۸1۸11 6010 می دانند. از 516/) هم برای بررسی مدیاستن و تشخیص 1 و ‎HTX‏ ‏استفاده می شود. 

صفحه 50:
درمان ترومای بلانت : بسته به شرایط بیمار از ضد انعقاد . جراحی و تحت نظر گرفتن استفاده میشود . در دایسکشن کاروتید در فاز حاد از هپارین استفاده می شود ولی استفاده از اين دارو هميشه مورد تا نبوده است. در دايسكشن درمان با ضد يلاكت هم توصيه شده است ولى اين درمان ها بايد يس از مشاوره صورت كيرد. ترومای نافذ : ۲ نظريه وجود دارد. ۱- ترمیم جراحی ۲- لیگاسیون (به علت احتمال تبدیل سکته ایسکمیک به نوع هموراژیک در بیمارانی که علائم صبی دارند). 

صفحه 51:
آمبولی وریدی هوا باید به جای اينکه بیماردر وضعیت ترندلنبرگ قرار گیرد. روی زخم گردن از فشار مستقیم استفاده شود. اگر در بیمار بدون نبض درمان استاندارد موثر نبود باید آمبولی وريدى هوا را در نظر داشت و آسپیراسیون هوا از بطن راست پس از كلامب كردن بايد صورت كيرد. 

صفحه 52:
در ترومای گردن ممکن است اعصاب ۱۱۰۱۰۰۹۰۷ و ۱۲ آسیب ببینند : HANGING ‏بدنک‌املادر هوا قرار می‌گسیرد.‎ : 66 ‏پاها با تسکیه گاد در ایتباطند‎ : 100۳0016160 1 گرد در خط وسط پ‌شنگردن 1 : گره در هر جایدیکر قرار گبرد. 32 

صفحه 53:
در 121701060 در اثر فشار بر اجسام کاروتید. رفلکس واگ باعث دیس ریتمی کشنده می شود. در نوع 001001616 شکستگی مهره های فوقانی و قطع کامل نخاع اتفاق می افتد. در نوع 1116010۳016]6: احتقان وربدی واستاز خون سبب 6 و نیز با محکم شدن گره. انسداد شریانی و نهایتا مرگ اتفاق می افتد. در این نوع شکستگی وجود ندارد. 

صفحه 54:
خودکشی ها معمولا از نوع 1:6 1120010016 هستند. پس از بستری این گونه بیماران در بیمارستان : ادم ریه. برونکوپنومونی و ۸8۲5 مسئول مرگ آنهاست. ادم ریه در اين بیماران به دو شکل است : ۱- نوروژنیک : به علت تحریک شدید سمپاتیک اتفاق می افتد و به علت ایسکمی و آسیب شدید مغزی پروگنوز این بیماران بد است. ۲- ادم ربه 0۳0511060176 ۳051 که معمولا پیش آگهی بهتری دارد و با فشار منفی داخل پلور ناشی از انسداد خارج قفسه سینه ای راه هوایی ار تباط دارد . 

صفحه 55:
علائم : 5005 ورلاه017011] ( پتشی در ملتحمه. غشای مخاطی و پوست بالاتر از محل بستن) آسیب حنجره. شکستگی غضروف تیروئید (۵۰ ) شکستگی استخوان هیوئید (۲۰ ) به ندرت شکستگی کریکوئید و علائم خود طناب. آسیب های عروقی می تواند منجر به سکل های نورولوژیک تاخیری شود. دیسکشن کاروتید و ترومبوز بیماری که علاتم عصبی بدون توجیه با ترومای گردن باید بررسی عروق کاروتید در نظر گرفته شود. تواند اتفاة 

صفحه 56:
5 اولیه بسیمار پسیش‌سینیک‌ننده پسیش‌آگهیسیمار نیست در بيمار با 1.0000 بايد فرض بر ادم مغزی و افزايش 36/۳ گذاشته شده و اقدامات لازم شروع شود. درمان : ارزیابی تشخیصی شامل : 0 9620 و 01۸ گردن حمایت تنفسی و افزایش 17۳ به خصوص زمانی که ‎ARDS‏ ‏اتفاق افتاده باشد و احیای اگرسیو و شدید.