تعریف نظام حاکميت بالينی

صفحه 1:


صفحه 2:
۴ میت بالینی ‎٠‏ جارجوبى كه در آن سازمان هاى ارايه كننده خدمت در قبال بهبود دايمى كيفيت ياسخكو بوده و اک[ ‎Eee Se oe or mer ry pee pcos‏ ‎BoD) Wee eee Lead 

صفحه 3:
ل 

صفحه 4:


صفحه 5:
3 6 9 4 ۳۳ 0 بت می آوریم که همیشه بدست م 000 

صفحه 6:
ol Se ‏حاكميت بالينى در واقع» تمام جيزهايى‎ ‏يا‎ ‏دهيم‎ FES 5 

صفحه 7:
0۱۱۱۱6۵۱ 0 60 Clinical Governance is about doing the right thing, at the right time, in the right way, in the right place for the right ‏وت لاه‎ With the right outcome (clinical effectiveness/maximizing health gain) 

صفحه 8:
ا ا لل ا ‎en‏ ‏در یه شیوه اد ‎ee ee‏ ‎Pe) on) beet nee‏ كسب حداكش. نتايج بالينى مو ردنظي است 

صفحه 9:
هت 

صفحه 10:
I'm sure giad the hole Isn’tin our end... , 

صفحه 11:
emer aid PUDIIC al , ‏یمزر‎ ‎fee nent-PP| Serer LT ‏لحترلم و صئقنبالن‌ها بفتر شده و در هر جا که لمکار‌دلشته‎ ۱ me cree ere marae Seis ESV MME NE RCo tn spy yy joey ove vi pew near ape Ie si CMe IB] Cri eee eens Sey ne TO ‏ا ال‎ ‏وجامعه در امور سلامت و تدوين خط مشى هاى كلان سلامت در كشورهاى توسعه‎ ‏ت ا ص لس د ليان‎ ‏ياسخكويي در بسياري از نظام هاي بهداشت و درمان بشمار مى ايد‎ 3 

صفحه 12:
8 لت بیماران و جامعه وا ۳۳۳ ‎eer‏ با 1 0۰ درك بيشتر نيازهاي فردي ‎٠‏ ارتباط مثبت و بهتر متخصصان و اثرات يايا ومثبت بر سلامتي مي شود .در صورت تحقق مشاركت بيماران و تلقى ‎eee ie pera ewe‏ 0۳۳ در فرآیند درمان خود بطورفعال ‎Nea Terre‏ كيرى خواهند نمود و در نتيجدي توانمند سازي انان» حفظ سلامت بيمار بهتر تامين مي شود . به همين علث نيز عموماً متخصصان نكرش مثبتي نسبت به مشارکت بیماران ن در أمور درماني خود دارند و اين مفهوم را امتياز | ‎ie eek‏ ل ا الك بشمارمي آورند 

صفحه 13:
امرش و مهارت الوا RPO ee os) ‏و را دب‎ ee soe Okey te) oo soto a طرف ديكر براى مديريت خطر كاركنانى مجرب و ذاراى دانش و مهارت كافى در اختيار داششته باشد 

صفحه 14:
68 مهارت اموزی ‎Beucation & Traini‏ حاكميتبإنونيازمند آزلستكه توسط ف رهنكيكه بسرلى يادكيرومداوم ارش قايزشده و آنرا کلید موفقیتدر مسیر ارتقایک ینیتمی‌دلند پایه ریزی‌شود ‎CC en Be eSB‏ ل ل ل ل شاك ‎bel a) os eee wba‏ ا ا ل رك برای مدیرریت خطم نیازمند کار کنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی .است 

صفحه 15:
ا 0ك لوووك 0 1 ‏و ا‎ am DN ۱ 2. .. . el aly al 0 ‏ا‎ career) 0 ‏ا‎ ‏يرستاران اين امكلن رأ مى دهد كه قدم هايى را كه براى‎ ‏رسيدن به اهداف و موفقت هاى شغلى برداشته اند ثبت‎ . ‏نمايند‎ و فردی برای نشان دادن حاکمیت بالینی در یک سازمان ضروری بوده و برنامه ای ادغام یافته در استراتزى هاى مديريت خطر است . 

صفحه 16:
طراحی چرخه صحبح اطلاعات در بیمارستان » مهمترین ابزار تحقق حاکمیت بالینی است. ‎koa On ce eae rend‏ ا ‎cee ol‏ ل ‎fe NE‏ و مراقبتهاى اجتماعى منتفع خواهد شد . يك جنين سيستمى بايد نيازهاى اطلاعاتى بيماران كاركنان بالينى و بخشهاى مختلف سلامت و مراقبتهاى اجتماعى را در بر كيرد 

صفحه 17:
استفاده از اطلاعات و سیستم های اطلاعاتی کمک می کند تا ‎Snel ner pe‏ | ‎a eds eae ne eee BL‏ پزشکی کاهش می یابد. تحقیقات نشان داده که بکارگیری 0 / زمان شناسايى مرتبط با اين عفونتها ( از ١١٠١ساعت‏ به © ساعت) شده ودر نتیجه عوارض استفاده از آنتى بيوتيك ها از 78 مورد به * مورد و متعاقب آن کاهش طول دوره درمان از ۱۳ روز به ۱۰ روز ‎Cw! andl Jlss a |‏ 

صفحه 18:
۳-۰ Ee A 2 ۱۳ QW eg eel اثرربخشی سازمان عبارت است از درحه با میرانی که سازمان به ‎ee re en re aren,‏ دارد. بهبيان سادهتر اثربخشى را مىتوان ‎١‏ انجام كارهاى درست ) نامید 

صفحه 19:
)70 ۰ ]2 2 .ار بخشی عبارتست از درجه و مییزان نیل به اهداف تعیین شده ‎BS COPE‏ | مورد نظى حاصل شده است. در حاليكه نحوه استفاده و بهره بردارى از منايع و ‎es Serpe Ss [om eee SN‏ ل ل ‎FUCHS‏ ‏و ‏در ادبيات مديرريت؛ اثربخشى را انجام كارهاى درست و كارايى را انجام درست كارها تعريف كرده اند. منهوم اثربخشى در درون مفهوم كارايى جا دارد. كارآيى جنبه كمى و اثربخشى جنبه كيفى دارد 

صفحه 20:
اثر بخشی بالینی fee ens استفاده از بهترين دانش » بركرفته از يزوهش » تجربه بالينى و ترجيحات بيمار براى دستيابى به فرآيندهاو نتايج مطلوب مراقبت از بيماران. The application of the best knowledge,“ ‏مر ی‎ 0 research, clinigas experience patient preferences to achieve optimum processes and .outcomes of care for patients 

صفحه 21:
Clinical Audit 

صفحه 22:


صفحه 23:
با وضعيت موحود ‎Pv ay Wear‏ گفت که ارد 2 07 ست كه در .1 ‎é‏ ‏به هريك از اين يله ها كه در واقع هدفي است كه براي يك يروزه مميزي تعريف مى شود تاركت يا هدف كويند. ‎ 

صفحه 24:
یعنی ارائه دهند گان ‎=D) Yee e GET) CCD) Er UmT cence‏ | 9 ‎an‏ ا ل ‎PSs Fen pee rors ee‏ ه كز تعالى خدمات بالينى نين محسوب مى شود. اين اجا با يكديكر در تعامل ذزديك بوده بر هم تأثي ‎hE eno‏ ا ا ‎ey ere‏ ‎Se ee as Pe alan Nard Pen al oat eS) en eee aren‏ ل كك ‎nl) ee eee oC Le‏ ۱ مميزى را انجام مى دهندء <ودشان در مورد يافته هاى حاصل از آن بحث مى كنند وبه حه می رسندء خودشان تغییرات را اعمال نموده و منحر به ارتقا کیفیت می شوند. در ‎rel eee ca‏ ۱ 

صفحه 25:


صفحه 26:
۳ eee see aw ced CoS en ee eee ae | rome 9 etre Wr poe ‏ا ا‎ ‏ان‎ 7 7 weir e-r-le Ue ecg ee Ibey Ps 9 see ree eae 

صفحه 27:
مهارت ها و تخصص هاى مرتبط و به روزء تحت مراقبت لك كيررند ‎per S| Xx‏ هاى هدبربت سك هدبربةت كاركنان | ‎yee‏ با انتخاب صحیح نیمروهای انسانی» می توان بنیان صحیحی بای سازمان تدارک «ديد ‎Dog Sen per‏ ل ۱ ارزيابى و نظارت بس آنان» توسعه مهارت های دی و شغلی و تامین رفاه ایشان ‏است 

صفحه 28:
2020200 می‌تواندبه عنوان مکانیسمی بر‌ای یادگیری؛ به مدیریت کارکنان کمک کند. | ل ا ا 2 تواند نشان دهد كه آيا در يك مركن ارائه خدمات سلامت» تلفيق مناسبى از دانش و مهارت كا ركنان براى انجام امور محوله وجود دارد ‎oa‏ ااا ل ۱ مدیریت کار کنان کمک کند. به عنوان متال باز خورد هایی که از شکایات مردم گرفته می ل ‎es‏ تن م ا ا ال ل ا لض .می شود. استفاده صحیح ا ل ات ل لكك ان نين 

صفحه 29:
مفهوم مديريت خطر در نظام حاكميت بالينى موضوع نوينى است كه در أن به خطرات ناشى از نظام سلامت بر روى بيماران مى يردازد . در واقع ا ل ا ا اد لد ا سن سلامت است 

صفحه 30:
Risk vP Patt Outeowe per Exposure ‏هجاوم سوت‎ ۳ ‏وا‎ ی سل Ore ppg hve Ores ‏یه ارو‎ ععس6 10710 “10 tO 10 10° 10 3 

صفحه 31:


صفحه 32:
3 (1991) اس تا )1995( Vincent et al. 7 2 Schioler et al, (2001) 1 ue rere (2001) ee? Michel et al. 1 ۱ 

صفحه 33:
ميزان ‎a ma We ae ao‏ ۱ ب ا 00 ‎١‏ ساعت آب آشاميدنى ناسالم هر ماه ‎aes‏ ا اا ل و ‎FOP We Se ee] brea re eee a ey‏ ‎ote‏ تجويز دارو اشتباه هر سال ‎٠‏ عمل جراحى نادرست در هر هفته ‎ye ee Bey ree)‏ در ‎©5+-7٠‏ ضرب شود ميزان خظاى 5-7 درصد را فشان مى دهد 

صفحه 34:
0 در مر اا ‎Aen‏ ‏و ا ا ‎MOE‏ ‏اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مديريت ريسك جهت شناسايى نقايص سيستمى و ارتقاى ايمنى بيمار طراحى و اجرا كردد. ‎Tee) oe Dee gy‏ دس ‎Se eae‏ ا ا ا ا ا ل ل ا اا لا را به حد ايتيمال (1ك#م0) برسانند به مجموعه كارهابى كه انجام مى دهيم تا اين امر مهيا ‏شود گفته می شود . ‎a mB‏ ا ا ا ل 22 ‎mip)‏ ‏بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم به صورت بيش بينى نشده و هم زمان با يكديكر رخ دهند و زنجيره اى از اين نواقص منجر به بيدايش يك حادثه شوند. 

صفحه 35:
8 رسک در حوزه سلامت انجام فعالیت های ‎eno‏ و اداری برلى 3 و به بيماران » كا ركنان » و ملاقات كنندكان و خظ رار دشت دادن خود سازمان (oint commission, 2007) 

صفحه 36:


صفحه 37:


صفحه 38:


صفحه 39:
LUNN 

صفحه 40:
Problems with labelling 

صفحه 41:
Improving Labelling and Packaging reduce errors © porteershipy wih OM ‏نييما‎ ‎QDethotrexde to devebp 

صفحه 42:


صفحه 43:
ضرورت هاى مديريت ويسى 5311101 eh ates ilo ee ee 7 شرایط تصمیم گیری در زمانها و مکانهای مختلف » متفاوت است ‎a ae‏ كت ‎reenter ae‏ سل ‎eRe hee ‏لي ا‎ ‏ارتباط مستقيم دارد ‏* هميشه مى توان با اعمال مديريت علمى و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند 

صفحه 44:


صفحه 45:
رویکرد مدیریت ریسک ‎Sea‏ و "'بلادرنك” * آموختن از جيزهايى كه اشتباه انجام شده است (واكنشى) ‏اس اد رس ‎eee U‏ 0220001 

صفحه 46:
درمان ریسک ری ول زميند سازى ‎perenne)‏ ا م 

صفحه 47:
Risk Treatment Options — 23۱۱3 or AVOID REDUCE ACCEPT 

صفحه 48:
Clinical Governance 4 

صفحه 49:
* قصور خد. | اشتباه در برنامه ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا ‎nme Monee)‏ ل ل ‎Ce eee ey eee at‏ 0 هاا رقم ا ‎Wee Ree‏ ال ا 

صفحه 50:


صفحه 51:
برای بیماریبی که عامل بیماری زای 000 1 إن كارو حساس نيست. إين نوع خطاء خطاى برنامه ريزى عه 6 برستارء آنتى بيوتيك ديكرى غير از هی Te ‏راب‎ ار ‎Koj‏ ۲۳۳ ‎Mere ea yyy c‏ ۳۳ برجسب دارو باشد. 

صفحه 52:
انواع حطا ا 0 ‎ele ess abs, 55‏ بيمار بدنبال دارد. شّدت .مى, خدمت اتفاق مىافتد ]| ار تارو را با شیوهای نادرست به سس بیمار تزریق می‌کند. ‏پزشک» روی عضو اشتباه جراحی می‌کند ‏ل ا سا ا - ۱۲ ‏مخفى ‏ مدير ‎ie‏ 007 ام ‎ ‏ی | ۱۳۳۳ ميماند با تعيين محل صحيح جراحى 

صفحه 53:


صفحه 54:
* رويكرد به خطاهاى يزشكى: خطاهاى بزشكى را مى توان از دو ديدكاه كلى مورد بررسى قرار داد. ‎]١1[‏ ديدكاه سنتى يا رويكرد فردى 4[2[21:03©12 15012©”آبه ‎Us‏ [1؟] ديدكاه جامع نكر يا رويكرة لشت التر6 535 ‎Approach‏ 0 در اين دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: ‎Oa ae eee Sea‏ ل ل ‎ada‏ ل 

صفحه 55:
* اين واقعيت كه مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط يك فرد (يزشك. يرستار و ...) بلكه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد. نادیده گرفته می شود. * تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده. مژید و ب جسن ۳۳۲ نظام سلامت. راهبردهای موثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء كيفية سای ات ار بر 

صفحه 56:
* اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطى و در نهايت با كنار كذاشتن وىء ديكر اشتباهى رخ نمى دهد. * در حاليكه اين كونه نبوده و همان خطا بارها تكرار اا ا 20 باشند و سرزنش افراد خاطى و حتى كنار كذاشتن آنان. هیچگونه تغییری در اپن عوامل نمی دهد. 

صفحه 57:
* در يك سيستم علاوه بر افراد» عوامل متعددى وجود ل و ا اا بن اران ا اا ‎ee‏ ‏است كه براى رسيدن به يك هدف مشترك با يكديكر تعامل دارند. * اين عناصر مى توانند آنسانی و با غیر انسانی (تجهیزات تكنولوزىء زير ساخت ها و ...) باشند. * عناصر درون يك سيستم همانند يك جرخه به هم 

صفحه 58:
در اين ميا ان انسان به عنوان جزثئى از يك سيستمء. 006 در آخرين سطح جرخه قرار كرفته و در واقع عملكرد نهابى سيستم است. نه علت ريشه اى خطا. * بدين ترتيبء نا هنكامى كه علل ربشه اى خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند. آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و با هر فرد دیگری که ا ل 0 

صفحه 59:


صفحه 60:
علت ريشه اى جيست؟ *علت ريشه اى اساسى ترين عامل يا عوامل ‎Fee ener a) oe OP‏ انجام 3 مى شود. 

صفحه 61:
Symptom of the problem. “The Weed” Above the surface (obvious) The Underlying Causes “The Root” Below the surface (not obvious) 

صفحه 62:
1 ل 7 جه اتفاقى افتاده است؟ جرا اتفاق افتاد است؟ ‎re TO mad‏ ا ل دا شود ‏ا ا ا ا لل ل 

صفحه 63:
تجزیه و تحلیل علت ریشه ای(56۵) * 1*0۸ بخشیاز فرلید لیمنیو کیفیلست * يك فرايند يرسشى است 2106655 001165110111116 ۳ 

صفحه 64:
در واقع. حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در ‎PRP mT ETA Pen yey Vr nt 8‏ عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی» تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه 0( Adverse Event 

صفحه 65:
SUCCESSIVE LAYERS OF DEFENSES 

صفحه 66:
| ۱ eye eRe Roe ‎Pee ier hea es ede Se eae‏ لال ا ‏* مرور سوابق يزشكى ‏* جك كردن يرتكل درمانى (محل علامت كذارى شده عمل جراحى دراتاق عمل) ‏۰ زا 0۵۲۲۱۵۲ 5۱۳۱9۱6 ۱۵ ‏*هرکدام ازآنها منافذ و سوراخهایی (تقصهایی) دارند . جهت برخی وقایع جدى ( عمل جراحی روی محل اشتباه یا افراد اشتباه ) این منافذ بشکل غیرمعمول و نادر به یک خط ودریک ردیف قرارمی گیرند . ‎۳ ‏سا چا‎ Uy Yan) Cara 00 ‏نكته: ‎ ‎ 

صفحه 67:
در واقع تاريخجه علم ايمنى بيماربه هزار سال بيش ‎٠‏ زمانى كه بقراط با تشخيص احتمال تا ا ۱۳۳۰ به رشته تحریر درآورده بر می گردد. 1 ae elo wees me oe ۳ ۱ cela: Jl Tie ae Career علمی شان, اقدامات درمانی را انجام و هیچگاه به قصد صدمه به بیماران اقدامی ننمایند. از 01 اس سا ۲ ل ‎Be‏ ایمنی بیمار 2 یعنی اجتناب و خلاصی از آسیب های بی مورد یا بالقوه مرتبط با خدمات مراقبت سلامت است ‎٠.‏ ‎se NEES‏ لت الكت بروز مى يابند و نه لَك علا ‎١0‏ 000( ‏از آنجا كه كليه فرآيند هاى ارائه خدمات بهداشتى درمانى با درجه اى از عدم ايمنى و خطر تؤام مى باشد لذا ايمنى بيمار يكى از اساسى ترين اصول ارائه خدمات در مراكز بهداشتى درمانى مى باشد. 

صفحه 68:
۱ Ue ee eee) ‏راه حل ایمنی بیمار‎ )٩( the ‏م۱۸۵۵‎ ۱۱۱ for Patient - oer WAPS) with WHO Collaborating Centre for - Patient Safety Solutions 

صفحه 69:
4راه حل ايمنى بيمار ‎al‏ بحب ‎TED‏ جلوكيرى از خطاى سردا ‎Look-alike, sound-alike medication names‏ ‎lbs ‏توجه به مشخصات فردى بيمار جهت جلوكيرى از‎ a patient identification ‎pen ye Oe ee ns communication during patient hand-overs ‏۴ انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار 21 تا ‎performance of correct‏ ‎correct body site‏ 

صفحه 70:
00 | ی ‎control of concentrated electrolyte solutions‏ ‎ce DICE eres eles Ed‏ تا ‎assuring medication accuracy at transitions in‏ ‎care‏ ‏۷ . اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها ‎avoiding catheter and tubing misconnections‏ 

صفحه 71:
Bee rh | Sky lo lols ‏ل‎ ‎single use of injection devices ‎٩‏ بهبود بهداشت دست برای جلو گیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی ‎improved hand hygiene to prevent health care-associated infection 

صفحه 72:


صفحه 73:
0520008 حُسَبُهُمْ آيقاضاً و هُمْ ‎ay‏ هم ذات الیمین و ذات ۲ 8 آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حللى كه زنده بودند و انان را يهلوربه يهلو مى كردانديم تا بدن هايشان زخمى و خسته نشود در 

صفحه 74:
*ز آنجا که کلیه فرآیند های ارائه خدمات بهداشتی درمانی با درجه ای از عدم ایمنی و خطر توام می باشد لذا ایمنی بیمار یکی از ‎eo 8 allel‏ ۳۰۰۱۰0 بهداشتی درمانی می باشد. ایمتی بیمار. رشته علمی جدیدی درحیطه خدمات بهداشتی درمانی ‎eS ar ne Se Cee a‏ أمار و اطلاعات و ييشكيرى از بروز خطاها يا ‎PREPRESS fis jo Sia‏ ‎em reacucn| res‏ ا 000 فى عع ع ‎WPT‏ ‏1 نات تاحواسته يزشكى در 

صفحه 75:
در واقع تاریخچه علم ایمنی بیماربه هزار سال پیش . زمانی که ‎MRC ne |‏ بيماران ناشى از اقدامات درمانى يزشكان » قسم نامه بقراط را ‎ere enn ea)‏ 0 قسم نامه ای که پزشکان یونانی در سده چهارم قبل از میلاد ‎SOP‏ ی ۳ ‎SR MIPS ool ou lay oy Fe‏ را ال ره در ار آن هنکام تاک ۱۳۳ 8 نید به عنوان شعارعملیاتی و۳۳ كاريران يزشكى واقع شا 

صفحه 76:


صفحه 77:
جند نكته در باره بيمارستان ها BC dad * بيجيدكى فعاليت ها 9 عدم 0 بالا * محدوديت فضا و زمان 

صفحه 78:
۱ ۱ 0 * استفاده از وسايل نا مرغوب و يا كران 

صفحه 79:
چند نکته مهم در مورد.. ‏ . «۳ ۱ خطاها فقط مربوط به بخش بهداشت و درمان نيست 0000 ‏ل‎ Wee Seg NUeS ‏اك‎ ‎| اگر چه پیشگیری ازآنها کار آسانی نیست ‎ee)‏ ا ل ا ل كت ‏بايد براى كاهش أنها و كاهش ييامد هاى ان كارى انجام داد 

صفحه 80:
لي 17151 ۱ 2 ] [is] that it Sha 

صفحه 81:


صفحه 82:
‎Teel‏ لانت ‏ول( ‏| ‏قانونى متخصصين مراقبت سلامت است. 

صفحه 83:
,20170 00 لو أجدم دجا جز ر نل 7 ‎Eo‏ 00 ‎the wore‏ WR mh the wore aad (cw, CDOF) 

صفحه 84:
is PS so important worldwide ۸ estimated of all ince admissions nted ۰ واهصتاوه م۸ ۰ ال ۱۱ 05 21*20 2 6ق 5تدمتتة عتنقه طلألهع 87 ‎٠‏ ۱ ‏لاط‎ SSeS prev 1 9۵ 80 1090 ۶ - ‏وکوعهد ما ما وز‎ patient 

صفحه 85:
آمارها و مطالعات جهانی PRPs on (sb iy UL. ‏ا‎ ‎۱ eons tee * - سقوط روزانه ۶ فروند جت مسافربری! * ۵تا مين علت مرگ در آمریکا ل ل 000 لل ا رد سرت انار 

صفحه 86:
استفاده نامناسب از فن ۱ 

صفحه 87:


صفحه 88:
مثالی دیگر: 7 npc see eer lees ‏بیمار تغییر داروهای تجویزی بیمار عنوان‎ ‏گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار‎ ‏بعدی از این تغییرات بی اطلاع بوده که به‎ wee ‏لان ران صن نت مد‎ ‏بیمار در اثر بی توجپی به تغییر علائم او منجر‎ ‏کید‎ 

صفحه 89:
* يك يزشك در اراك به جاى بيرون كشيدن سوزن ‎tad‏ ا للست ركم ۱ ‏ال‎ ‎۱ aCe tS EEO ROW PS ‏ا‎ hes 

صفحه 90:


صفحه 91:
eed بروز خطا یا ‎He‏ ‏= ۱ مد Oa cl ed 1 د ‎sa‏ ‏مشابه در جای تكرار بروز به علت 5 م , توت مخفى كارى به علت ترس 

صفحه 92:
زويكرد به خطاهاى ۳ RI ee eo ‏ا‎ 00 ee [۱۱۹ ele) Eee ‏ل ل ا‎ PEN ‏ال ا ال ال‎ ۶ این دو رویکرد در ذيل با يكديكن ۳ ۳ ‏مسرن عار‎ seca 9 

صفحه 93:
از و ده ‎paver fpr er] power Byert re SCENE eT Re Ci‏ ‎aren Fapeve eee] pele)‏ ا ا ا ا ‎NP peve‏ است - تحلیل خطا به عنوان خطاي فرد مشکل را حل نمي کند: حتي ‎DN coro ce)‏ ا ‎Pees yeep‏ است = يزشكان خطاهايشان را ينهان مي كنند - ممكن است حيثيت و اعتبار شغلى بعضى يزشكان را به اشتباده خدشه‌دار کند 00 

صفحه 94:
Personal Approach go 33 9 3835 -۱ ESS Were OM ee re) eo rit ‏ا ا كا ل ا‎ ea ‏کردن وی است.‎ GEE ye bk Ae Se 0000 es ا او دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. 

صفحه 95:


صفحه 96:
System Approach : oamw ‏رويكرد‎ -" ا 0 عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنپا جپت ‎ern 8)]‏ ا ‎een‏ 52 Bee eee ene ‏ا ا ا ا‎ Coe aie 0 7 ‏جپت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن‎ aS ‎Rees ceca oe eee es Evie ne cee koe‏ ا ا 0 ا 

صفحه 97:


صفحه 98:
?person approach, why Blaming individuals is emotionally ° ۱۹۱۵ H et-volrrctae (innate) institutions 11 1۳6 ۰۰۰۰ ۵] 282075 * ۱2 ss * 

صفحه 99:
000 9 eR eee ieee ce Nerney Ev ee Sette cere ROSES 5050 ا ا ‎ee‏ ا ا ۱ 0 بيدايش يك حادثه شوند. در واقع؛ حوادث بزرك غالبا نتيجه تجمع زنجيره أى أز نواقص كوجك ولى متعدد موجود در سيستم مى بأشند ا ا ‎CRU‏ ‏عبور نمایند. ۱۱ ‏ل ا لت را‎ Lee 0 Foy ray a fei) ele pe OP EE ecw 

صفحه 100:
Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error } Hazards Losses 

صفحه 101:
Layers of defenses SUCCESSIVE LAYERS OF DEFENSES 

صفحه 102:
نكته * هیچ سد ومانع منفردی به تنهایی موفق نیست ‎No single barrier is foolproof ¢‏ * هرکدام ازآنها منافذ و سوراخهاتی (نقصهایی) دارند ‎Nee na‏ ا ل لت ل ل سيل ا ل ا ا ا ال كت خط ودريك رديف قرارمى كيرند . ‎CCC ie‏ ا ا ا ررق مهار یکی از لایه ها مانم از آیجاد حادثه میشویم) 

صفحه 103:
براى مثال درموقعيت اورزانسى تمام مراحل شناسائى بيمار وموضع ۳۲۳۳۳ ‏اا‎ 0 ٩ : ‏زده شود‎ . ‏جراح براى اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مى كند‎ -١ ۲-عحله تک اللا ‎ARMM‏ ‏راديولوزى شود . - آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوزى وعدم توجه جراح (عجله) 83615517810 ]1 0م113 ا ل ا ا ك2 0 

صفحه 104:
هرم حوادث serene >—< تکرار پذیرک 7 0000 سیب نشده علیرغم پیش رفتن تا 00 اتفاق نيفتاده است 

صفحه 105:
Blunt and) Sharp End) Model 

صفحه 106:
Elements Medical treatment problem . Surgical treatment problem . Perinatal problem . Equipment problem . Medication error . ۳21 Diagnostic/testing problem . Admission/transfer problem . Environment hazard . Behavior problem.10 Procedure problem.11 IV/transfusion problem.12 Injury other than fall.13 CODBNHMHUHAWHE 

صفحه 107:
Deaths from Adverse Events -More common than ° Breast Cancer - Motor Vehicle Accidents - AIDS - deaths estimate does ff,----9A,--- * NOT include deaths from ambulatory sites (nursing homes, home-health, office-based practices) 

صفحه 108:
Seven Steps to ۳۸-10]218 ۳ 2-217 7 هفت گام بسوی ایمنی بیمار 

صفحه 109:
0 Step 1 Build a safety Cat ig ا ۳[ بسترى باز و منصفانه براى دستيابى به ايمنى بيمار ره 

صفحه 110:
9 Step 2 Lead and support Jt at eli a * كاركنان خود را حمايت و رهبرى كنيد الل ا ل | تاكيد و تمركز كنيد 

صفحه 111:
Step 3 Integrate your risk- management activity * عمليات مديريت خطر را هم سو و يكيارجه كنيد براى مديريت خطراتء. سيستمها و فرايندهايى ايجاد کنید و خطاها را اكت تشَابيد. 

صفحه 112:
BS Step 4 Promote reporting ° * كزارش دهى را تشويق كرده ارتقاء دهيد به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتى وقايع را در سطح محلى و ملى كزارش كنند. 

صفحه 113:
9 Step 5 Involve and* communicate with patients and the public De Be od PD eed hee ‏ارتباط برقرار كنيد‎ راههايى را براى برقرارى ارتباط صريح با بيماران ايجاد ا ۱ 

صفحه 114:
9 Step 6 Learn 2701 ۰ safety lessons * درسهاى ايمنى را بياموزيد و به ديكران هم ياد دهید كاركنان را به تحليل ريشه أى علل تشويق كنيد تا ياد بكيرند كه جرا و جكونه حوادث رخ مى دهند 

صفحه 115:
۵ Step 7 ۱۳۸۵6۱۵۱۱۲ 5 to prevent harm * راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب را درسهایی ‎Fae Ir ve vO‏ ل 0000 فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید. 

صفحه 116:
Improve the effectiveness of communication among caregivers Person to person verbal orders should * ۱ Telephone orders are read-back for ° verification Promptly reporting abnormal lab values, ° x-rays and other diagnostic results to a ‘esponsible licensed caregiver is vital for patient safety 

صفحه 117:
Improve the accuracy of patient identification The policies say healthcare providers ° are tocheck atleast before providing care, treatments or services These identifiers should be used to ... validate a patient’s identity ۱۳۱۱۱ ‏صهه ص۳۵6‎ ۰.۱ ۳۵691 7 record number Outpatients- = and - birth 

صفحه 118:


صفحه 119:
Safety Culture Learning Culture .1 Flexible Culture .2 Reporting Culture .3 ‏111111ان اكنال‎ .4 Informed Culture .5 

صفحه 120:
To Err Is ‏زول<زرر زار‎ انسان جائز الخطاست 

صفحه 121:
5۵/۵ ۴۵260۴ 107 3۲6عوعم 

صفحه 122:
ا الل ‎ee‏ ‏جراحى مى بردازد: بيمار درست» محل درست عملء عمل جراحى درست ‎areal‏ ل م ‎Pee rn aD Pen SS a aed ‏تمهيد جبران خون از دست رفته ‏عوارض ناخواسته يا الرزيك داروئى ‏جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی ‏ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل آماده سازی جهت تحویل صحیح ثمونه عمل بیمار به آزمایشگاه برقرارى ارتباط موثر بين اعضاى تيم ‏ا ا ل ل ل لك ‎BD He 0‏ ) بد كر لس 

صفحه 123:
ار ۱ عوادض ب یهوشی1 ا ور ۱۳۳۳۲۳ رخم ب 31 شكسددر نجاتبيمار -4 جسم خارجیی جا مانده در بدن‌ییمار به هنگام عمل5 ‎ee‏ بنوموتوراکس‌در آثر بیاحتباطیگروم درماني6 000 ال رابا اسر 2 شکستگیل گنبعد از عمل‌جراحيت8 هماتوم يا خونريزيبعد از عملجراحي9 ‎ree eet Pee ced‏ رو 

صفحه 124:
‎eee‏ ل ااا ‏نارسایی یم عد از عمل11 00 ‎ ‎ror re‏ ين ‏با رل ما ری و لكني ‏ل ل ا ا ‎nore Jere We) eed eens) ‎۰ Gos paar gee Serr | ‏ترومایزایمان‌طبيعیب ] ابزار -18 ترومایزایمان‌طببعییدونلبزار-19 ‏ترومایزلیمان- سزاوین20 ‎ 

صفحه 125:


صفحه 126:
90 .يه wb ايجاد فرهنك مناسب ذر شسازمان و جامعه: اب تن 7 سيستميك و ؟/ فردى دارند) كه ما مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاى بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم. ايجاد فرهنگ عاری از سرزنش سازنده در سازمان ا كاركنان با شجاعت وقايع را كزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند. ‎ones le TOs Role‏ مشكلات رابا بيماران و خانواده شان در ميان كذاشته به حرفشان كوش كنيم و ‎eed‏ ا ۱ 

صفحه 127:
بايد ‎oo‏ ايجاد سيستم كرارق دهى-يادكيرى: ‎eo Ree RSS Ee leo eS ee RIPEN FC) iS coils (by) aN ‏مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم.‎ ‏* با مشارکت کارکنان» گزارش وقایع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتى قرار كرفته: نتايج در رفع زمينه هاى خطا و اصلاح فرايند هاى مربوط مورد ‎am‏ ا ‎(Root Cause Analysis) 

صفحه 128:
۱ 009 روا ام /921120 ۶۱ ‎Initiative‏ پا سس سس بيمار متعهد شده لند كه ازكشورهايى ماتتد:موزامبيكءسودان ويمن نيز مى توان ‎eee COCA Speen‏ امار رد درحال حاضر ‎١‏ بيمارستان از © كشور حوزه ى 1511180 درحال اجراى اين ا ا ا ل لكت RPM ‏ا ا ا ل‎ areal ‏این برنامه هستند که در صورت تحقق. خدمتی بزرگ به مردم و افتخارى براى‎ ‏و‎ اين امر حمايت همه جانبه ى روساى محترم دانشكاه ها رامى طلبد. 

صفحه 129:
/HO Patient Safety Challenges Health Care Acquired Infections ٠ Rye erry ‏ا ار سا‎ RPA (Safe Injection) (Hand Hygiene) elon 6) ‏و‎ Unsafe Surgery ° 320 PUR (©) vey gee) pes pean aR Race (Safe Surgery Checklist) 

صفحه 130:
‎at‏ وی نومضم لجع ور خو لزعل جرلحورا اي ونه ست . ‏ابابيعار ‎ye‏ معط يامو معو بير سيو لد = ‏أل له جيفاعي شرورن برجو لد ایا مرن رام موش رسد رز بي لزع مد و میا وم مب هتم ‎ ‎757 ‎00 ‎er ‎O]‏ مره ری با و مر کرد ‎ ‏ل تنم نودب نع رای و سل بش رس ‎hls‏ ‎ST‏ وی پروفباسی دوهی یک سامت بل جه با نت ‎۳ ‏مدرد ‏بعصم قبل يق یی ‏تسس جرد ‎socal‏ سووس حوسو رس لعل برضي جد سند نولعفت ‏لآ ميزلة خوفريزى لحتعالى حي عمل جقفر لست ؟. ‎sees‏ ‎Cham deter re eo toot ‏لأ استرنيتي وسيل لوم جرلصي 3 جنه تلع ‎Heat‏ ‏ویر ده سا ‏اراس خی خسس دی و لياتسو شرورى بر رول تكتوستوي برحل ناي نسح ‎sees 20‏ ‎ ‎ee)‏ ار شرع یار ازع ‎۱ ‎Sa ‏بر صورتکلامی مارد بل تدم مد ‎ese el ‎assigns Bongo ajo bo ][ ala kad ‏لأ ب رجسب شرت قرف فده در اناق عل |مشخصات. شوه ازج تا يمارو باسماى به خوائده شود ‎ead cts ose» on earns ‏لأ‎ ‏در اق عل وجود عرد ‏ستسمین جراحی و متخمس بیوشی و برس ‏سا چ تیان مد هم ریب من اس دورو رها وجد رد 

صفحه 131:
National Patient Safety Indicators 

صفحه 132:


صفحه 133:
| 820 ‏شاخصهاى ايمنى‎ Patient Safety Indicators * شاخص های ایمنی بیمار. مقیاسهایی هستند که به طور مستقيم يا غير مستقيم حوادث ناكوار قابل ييشكيرى و ‎cus‏ 5 الحا لا 0 م * با بليش لين شاخصها حى توان برنلمه ارتقاء ايمنى و كيفيت ‎or eer nearer om pares) pees‏ | کرد. 

صفحه 134:
۳5۳۱۱ ۵۱۵۷ ‎SO‏ انطباق بیمارستانها ‎ee Ste ey‏ | بیمار ارانه ‎٩‏ ۱۰ ۲ ‏لت ‏اين استانداردها از نظر اهميت و اولويت بر 7 نوع هستند: استانداردهاى ضرورى يا حياتى (11861713© 1161631 0©) استانداردهاى محورى (611]6113© 018 ©) استانداردهای توسعه ای ‎(Developmental Criteria)‏ 

صفحه 135:
11011115 للا ده (Leadership and Management) <2 34. 5 ‏رهبری‎ Patient &) 00 (Public Involvement و شواهد 0 1 ‏محيط ايمن (010604] لاع ع538)‎ (Lifelong Training) pslas ¢ Sok, Safe) <دمه هم لام به عبارتى استاندارذهاى 1 ره ذر إن ‎١‏ جورة ). ‎١"‏ نوع استاتداردهاى ييشكفت خواهند ‎Sy‏ 

صفحه 136:
ec ie oa ‘or | Development A. Leadership and 7 Management B. Patient and Public 7 2 16 10 Involvement C. Safe Evidence 6 7 29 8 based Clinical Practices D. Safe Environment 2 2 19 0 E. Lifelong Learning 3 0 6 5 

صفحه 137:
Scoring Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 

صفحه 138:


صفحه 139:


صفحه 140:
برنامه های معاونت درمان eee tee TS et Se eas ae * شروع آموزش بيمارستانهاى كشور با بركزارى كاركاهها ‎١20(‏ مركز آموزشی/درمانی تاکنون) *؟ تدوين شاخصهاى كشورى ايمنى بيمار (به منظور يايش ايمنى بيمار در سطح ملى) شروع تدوین گایدلاینها ۴ طراحی سیستم گزارش گیری کشوری بر مبنای وب eat as aC nese ‎Sr Sir Te ere)‏ كت ‏* برنامه با ۲۲ 5ظ) ‎ 

صفحه 141:
انتظارات از دانشكاههاى علوم يزشكى حمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای تابعه ‎Be i) ee ee‏ پزشکی و ..) و برون بحشی (نطام پزشکی پزشکی فانونی, نظام پرستاری و ..) تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاه گسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعه ‎Re ۳ pean Reser‏ جراحی ایمن و بهداشت دست) ‎Fest US| elena ee‏ ‎eter nese‏ اا 

صفحه 142:
The Message mevVe’re very good 

صفحه 143:


بسم اهلل الرحمن الرحيم عریف نظام حاکميت باليني • چارچوبي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با ايجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازند. ما چگونه به کیفیت دست می یابیم؟ Defining standards Ensuring delivery of standards Quality Checking delivery of standards چرا به حاکمیت بالینی نیازمندیم • برای اطمینان از اینکه موضوع کیفیت مراقبت های سالمت ،با استفاده از باالترین استانداردهای مراقبت ممکن در قلب این خدمات جای دارد • کمک به جلوگیری از اشتباهات • بودجه ناکافی و نسبت پایین کارمند به بیمار • برای کمک به ایجاد اعتماد عمومی • برای تحقق مسئولیت های سازمانهای سالمت که توسط دولت برنامه ریزی شده است باید یک تغییر پارادایم در اداره بیمارستان ها رخ دهد ،اگر همان کاری را انجام دهیم که همیشه انجام می دادیم همانی را بدست می آوریم که همیشه بدست می آوردیم حاکمیت بالینی حاکمیت بالینی در واقع ،تمام چیزهایی است که ما روزانه انجام می دهیم یا باید انجام دهیم Clinical Governance Clinical Governance is about doing the right thing, at the right time, in the right way, in the right place for the right patient With the right outcome (clinical effectiveness/maximizing health gain) به عبارت دیگر حاکمیت خدمات بالینی بکارگیری ساز وکارهای حاکمیتی برای انجام کار درست، در زمان مناسب ،به شيوه اي صحيح ،در مكاني مناسب براي بيماران واجد شرايط در راستاي كسب حداكثر نتايج باليني موردنظر است Staff & Staff Management Clinical Audit Clinical Effectiveness Use of Information Risk Management Education & Training Patient & public involvement حاکمیت بالینی یک تالش گروهی است شاركت يمار و جام عه patient and public ب م ‏involvement-PPI ب يماراندر ط يس فرشاندر س يستم س الم تحقدارند ك ه ب ا« اقت ا آنها رفتار ش ده و در هر جا ك ه ام كانداشته احترام و ص د ب شان ش ريك ب اشد ،ب توان ند در ت صميم گ يريدر مورد درمان ، ».ش وند از آنجا که اتخاذ هر گونه خط مشی و تصمیم گیری مرتبط به خدمات بهداشتی درمانی ،در نهایت بر جان و زندگی بیماران مؤثر است ،بنابر این مشارکت بیماران وجامعه در امور سالمت و تدوین خط مشی های کالن سالمت در کشورهای توسعه یافته از زمره حقوق شهروندی بوده و جنبه اخالقی و وجدانی يافته و مظهر عدالت و .پاسخگويي در بسياري از نظام هاي بهداشت و درمان بشمار می آید  :فوايد مشاركت بيماران و جامعه مشاركت بيماران و جامعه در امر سالمت منجر به افزايش رضايتمندي وجلب اعتماد بيشتر مددجويان ،كاهش اضطراب و هيجانات بیماران ، درك بيشتر نيازهاي فردي ،ارتباط مثبت و بهتر متخصصان و اثرات پایا ومثبت بر سالمتي مي شود .در صورت تحقق مشاركت بیماران و تلقی آنان بعنوان شريك درمانی با حقوق مساوي ،بيماران در فرآيند درمان خود بطورفعال شرکت می نمایند و با دقت بيشتري طرح درمانی خود را پی گیری خواهند نمود و در نتيجه‌ي توانمند سازي آنان ،حفظ سالمت بيمار بهتر تامين مي شود .به همين علت نيز عموماً متخصصان نگرش مثبتي نسبت به مشاركت بيماران در امور درماني خود دارند و اين مفهوم را امتياز خاصي هم براي خود و هم بيماران بشمارمي آورند آموزش و مهارت آموزي سازمانی می تواند ادعا کند که توانایی اجرای حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اج(زای مهم این چ(ارچوب(مدیریت خطر ) را تحت کنترل داشته باشد و از طرف دیگر برای مدیریت خطر كارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی در اختيار داشته باشد . آموزش و مهارت آموزي ‏Education & Training: ح6اکمیتب 66ا666لینین66یاز6م6ند آنا6س6تک66ه ت 66وس6ط ف66رهنگیک66ه ب 66را6ي ياد6گيريمداو6م ارز6شق6ايلش66ده 6و آنرا كليد موفقيتدر م6سير ار6ت6ق6ايكيفيتم6يدا6ند ،پ 66ايه ر6يزيش66ود « سازمانی می تواند ادعا کند که توانايي اجراي حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اجزای مهم (مديريت خطر) این چهارچوب را تحت کنترل داشته باشد ولی برای مدیریت خطر نیازمند کارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی .است بنابراین توسعه مستمر دانش و مهارتهای شغلی یا ‏C.P.D1الزمه هر سازمانی است که می خواهد حاکمیت بالینی را به اجرا در آورد از جمله ابزار ،C.P.Dبرنامه توسعه فردی یا P.D.P 2است که به پزشکان و پرستاران این امکا(ن را می دهد که قدم هایی را که برای رسیدن به اهداف و موفقت های شغلی برداشته اند ثبت نمایند . پسوجود برنامه توسعه فردی برای نشان دادن حاکمیت بالینی در یک سازمان ضروری بوده و برنامه ای ادغام یافته در استراتژی های مدیریت خطر است . استفاده از اطالعات ‏Use of information طراحی چرخه صحیح اطالعات در بیمارستان ،مهمترین ابزار تحقق حاکمیت بالینی است. قسمتهای مختلف بخش سالمت از وجود یک سیستم اطالعاتی منسجم در راستای سالمتی و مراقبتهای اجتماعی منتفع خواهد شد .یک چنین سیستمی باید نیازهای اطالعاتی بیماران ، کارکنان بالینی و بخشهای مختلف سالمت و مراقبتهای اجتماعی را در بر گیرد. استفاده از اطالعات و سیستم های اطالعاتی کمک می کند تا مراقبت های درمانی بر مبنای استانداردهای آن صورت پذیرد و بنابراین از مراقبتهای خودسرانه جلوگیری شده و خطاهای پزشکی کاهش می یابد .تحقیقات نشان داده که بکارگیری اطالعات و آمار صحیح می تواند موجبافزایش %14میزان شناسایی عفونتهای بیمارستانی و کاهش %65زمان شناسایی مرتبط با این عفونتها ( از 130ساعت به 46ساعت) شده و در نتيجهکاهشعوارض استفاده از آنتی بیوتیک ها از 28مورد به 4 مورد و متعاقب آن كاهش طول دوره درمان از 13روز به 10روز را به دنبال داشته است . اثربخشــــی بالینی ()Clinical Effectiveness اثربخشي‌ سازما ‌ن عبارت‌ است‌ از درج ‌ه يا ميزاني‌ ك ‌ه سازمان‌ ب ‌ه هدفهاي‌ موردنظر خود نائل‌ مي‌آيد .اثربخشي‌ يك‌ مفهوم‌ كلي‌ ي دارد .به‌بيا ‌ن ساده‌تر اثربخشي‌ را مي‌توان‌ « انجام‌ كارها ‌ درست » ناميد ‌:تعاريفــــی‌ از اثربخشــــی . .اثر بخشی عبارتست از درجه و میزان نیل به اهداف تعیین شده به بیان دیگر اثربخشی نشان می دهد که تا چه میزان از تالش انجام شده نتایج مورد نظر حاصل شده است .در حالیکه نحوه استفاده و بهره برداری از منابع .برای نیل به نتایج ،مربوط به کارآیی می شود پيتر دراكر معتقد است اثربخشي يعني انجام دادن كارهاي درست .از نگاه .دراكر اثربخشي كليد موفقيت سازمان محســــوب مي شود در ادبيات مديريت ،اثربخشي را انجام كارهاي درست و كارايي را انجام درست كارها تعريف كرده اند .مفهوم اثربخشي در درون مفهوم كارايي جا دارد. کارآیی جنبه کمی و اثربخشی جنبه کیفی دارد اثر بخشی بالینی : اثر بخشی بالینی تجربه بالینی و ترجیحات، برگرفته از پژوهش، استفاده از بهترین دانش .بیمار برای دستیابی به فرآیندهاو نتایج مطلوب مراقبت از بیماران The application of the best knowledge,“ derived from research, clinical experience and patient preferences to achieve optimum processes and .outcomes of care for patients مميزي باليني Clinical Audit تعريف: مميزي باليني فرايندي است نظام مند که در قالب انجام مراحل مختلف به ارتقا کيفيت خدمات سالمت در يک حيطه مشخص مي پردازد . تعيي,ن اس,تانداردهاي مميزي و مقايسه با وضعيت موجود به عبارت ساده مي توان گفت که استاندارد وضعيت مطلوبي است انتظار نداريم ک0ه با انجام يک پروژه گرديم. باليني بهکلآن نائل خواهيم که در نهايت مي قسمت را مشکل يک مميزي حل کنيم و به وضعيت مطلوب برسيم ،با امکانپذير نيست ،ناگزير يکباره مطلوب به وضعيت موجود با وضعيت به فاصله چون دستيابي به توجه پروژه رسيدنازبهانجام يک استاندارد ،هدف هستيم .با انجام يک استاندارد از اتخاد پله هايي براي تاحداکثر ه شدن نزديکتر باليني مميزي مطلوب نزديکت ر مي ت وضعي ب ه پل ک ي ي پروژ ه مميزي بالين امکان به وضعيت مطلوب (استاندارد) شويم. .است به هريک از اين پله ها که در واقع هدفي است که براي يک پروژه مميزي تعريف مي شود تارگت يا هدف گويند. مميزي باليني بخشي از پاسخگويي حرفه اي در حاكميت باليني محسوب مي شود .يعني ارائه دهندگان سطوح مختلف خدمات سالمت در برابر ارائه خدمات با كيفيت و ارتقا مستمر كيفيت آن خدمات ،مسئول و پاسخگو هستند .مميزي باليني عالوه بر اينكه يكي از اجزاي حاكميت باليني است ،از اجزاء ثابت هر مركز تعالي خدمات باليني نيز محسوب مي شود .اين اجزا با يكديگر در تعامل نزديك بوده بر هم تأثير دارند .به عنوان مثال از مميزي باليني به عنوان يكي از اجزا و اركان اصلي مديريت خطر نام برده مي .شود ،چرا كه مميزي باليني با ارتقاء كيفيت خدمات باليني موجب كاهش خطر و خطاهاي سيستم مي شود تفاوت مهم ميان مميزي باليني و ساير انواع مميزي اين است كه ارائه دهندگان خدمات سالمت ،مميزي باليني را از آن خود مي دانند (در حالت ايده ال) ،آنها خودشان فرايند مميزي را انجام مي دهند ،خودشان در مورد يافته هاي حاصل از آن بحث مي كنند و به نتيجه مي رسند ،خودشان تغييرات را اعمال نموده و منجر به ارتقا كيفيت مي شوند .در .حاليكه در ساير انواع مميزي ،شخصي از بيرون مي آيد و سازمان را مميزي مي كند ضوع ب مو انتخا زي ممي مم ي ز يم جدد طراحي و انجام مداخله بررسي وضعيت موجود تعي ي نا ستان د ا ر دها يت وضع ايسه د با مق موجو دها دار ستان ا مدیریت کارکنان ‏Staff & Staff Manageme شامل بکارگیری و انتخاب کارکنان ،ارزیابی و نظارت بر آنان( و توسعه مهارتهای فردی و شغلی و تامین رفاه ایشان است. حاکمیت بالینی نیازمند کار تیمی در تمامی سطوح با هر میزان تحصیالت و مهارت است .کار تیمی نیازمند احترام متقابل و تعهد و اعتماد است ،همچنین نیازمند مشارکت همه اعضای تیم و فرد بیماری است که به او خدمت می دهند . بسیاری از شکایات بیماران ،ناشی از وجود یک کانال ارتباطی ضعیف بین اعضای بيماران حق دارند كه توسط كاركناني حرفه اي با مهارت ها و تخ6صص هاي مرتبط و به روز ،تحت مراقبت قرار گيرند یکی از حیطه های مدیریت منابع ،مدیریت کارکنان است .با انتخاب صحیح نیروهای انسانی ،می توان بنیان صحیحی برای سازمان تدارک .ديد مدیریت کارکنان چیست؟ مدیریت کارکنان شامل به کار گیری و انتخاب کارکنان ،ارزیابی و نظارت بر آنان ،توسعه مهارت های فردی و شغلی و تامین رفاه ايشان است . ممیزی بالینی می تواند به عنوان مکانیسمی برای یادگیری ،به مدیریت کارکنان کمک کند. ممیزی بالینی می تواند تغییراتی را که برای بهبود ارائه خدمات به بیماران نیاز است نشان دهد و اين نياز ها شامل نیازهای آموزشی کارکنان نیز می شود .هم چنین ممیزی بالینی می تواند نشان دهد که آیا در یک مرکز ارائه خدمات سالمت ،تلفیق مناسبی از دانش و مهارت .کارکنان براي انجام امور محوله وجود دارد هم چنين مشاركت بیماران و مردم نيز مي تواند به عنوان ابزاري براي یادگیری به مدیریت کارکنان کمک کند .به عنوان مثال بازخورد هایی که از شکایات مردم گرفته می .شود می تواند برای آموزش و مهارت آموزی کارکنان نيز مورد استفاده قرار گیرد مدیریت کارکنان هم چنین شامل مدیریت اطالعات فردی و مهارت آموزی های کارکنان نیز .می شود .استفاده صحیح از اطالعات فردی و حفاظت از آن ها امری حیاتی است مدیریت خطـر و ایمنی بیمار ‏Risk Management & Patient ‏Safety مفهوم مدیریت خطر در نظام حاکمیت بالینی موضوع نوینی است که در آن به خطرات ناشی از نظام سالمت بر روی بیماران می پردازد .در واقع یکی از عواملی که بیماران و جامعه را مورد خطر قرار میدهد خود نظام سالمت است. Risk of Fatal Outcome per Exposure Sport parachuting Motoring Rock climbing Motorbikes & Cycles Bungee Jumping Railways Manned space shuttle Scuba Diving Hospital flight Admissions 10 -2 10 Scheduled Airlines -3 10 Dangerous Nuclear Power -4 10 -5 10 Acceptable Risk -6 10 Safe 10 -7 -8 Ultra Safe فراوانی و شیوع خطا های پزشکی عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت )2006 ، میزان عوارض جانبی ( ٪از پذیرش) تعداد پذیرش در بیمارستان تعداد بیمارستانهای مورد مطالعه محل نویسنده 3.7 20864 51 ‏United ‏States ‏Brennan et al. )(1991 *16.6 14179 28 ‏Australia ‏Wilson et al. )(1995 10.8 1014 2 ‏England ‏Vincent et al. )(2001 9.0 1097 17 ‏Denmark ‏Schioler et al. )(2001 11.2 6579 13 ‏New ‏Zealand ‏Davis et al. )(2001 14.5 778 7 ‏France ‏Michel et al. میزان عوارض جانبی 4-2درصد به چه معنی است؟ )(2000 • ارزش : %0.1 1ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو 16،000نامه گم شده در هر ساعت 22،000چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 20،000تجویز دارو اشتباه هر سال 500عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50نوزاد در هنگام تولد هر روز • در 40-20ضرب شود میزان خظای 4-2درصد را نشان می دهد ‏Brenan آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سالمت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند .برای اینکه سازمان‌های بهداشتی -درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد. ریسک و ایمنی رابطه معکوس داشته بطوریـکه می توان گفت: هر چه احتمال بروز خطر کمتر باشد ،ایمنی بیشتر است پس در واقع ایمنی ،نداشتن یا کم کردن حوادث ناخوشایند یا خطا هاست .طبیعی است که سازمانها در تالش هستند تا ایمنی را به حد اپتیمال ( )optimalبرسانند به مجموعه کارهایی که انجام مي دهيم تا این امر مهیا شودمدیریت خطر گفته می شود . درون هر سیستم ،نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که :نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم ،به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. ـ در حوزه سالمت مدیریت ریسک تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ،ارزیابی ،و کاهش خطر آسیب به بیماران ،کارکنان ،و مالقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان ()Joint commission, 2007 Design out the problem (design solution) Problems with labelling Improving Labelling and Packaging reduce errors A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs ضرورت هاي مديريت ريسك در تمامِي اقدامات سازماني ،امكان تصميم گيري متعدد است شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ،متفاوت است عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ،با ميزان توجه به مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند رویکردهای رویکرد مدیریت ریسک • رویکردهای "واکنشی" و "بالدرنگ” • آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی) • جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بالدرنگ) شیوه های متعدد برای مقابله با خطر خطاهاي پزشكي Medical Errors تعریف خطای پزشکی قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. این تعریف به طور مشخSص حیطه‌های کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد. 49 20 Aug. 2010 انواع خطاها مرحله بروز خطا تعريف قابليت تشخيص خطا نكاتي كه بايد مورد توجه قرار گيرد خطا در برنامه ريزي اسSSتفاده از برنامSSه بSSSه آسSSSاني اطالعات‌ بيمار ،وضعيت موجود نادرسSت بSه منظور قابSSSSSSSSSل و چگونگي درمان. تشخيص اسSتفاده از تحقيقات مبتنSي بر نيل به هدف شواهد نيست خطا در اجرا شكسSت در تكمSيل قابSل مشاهده اعتماد بSه عملكرد هايي كه بSه صورت روتين انجام مي‌شود. برنامه‌ي از قبSSل است حواس SپرتSSSSSي ،اسSSSSSترس و طراحي شده فراموشي پرسنل مثال تجويز آنتSي بيوتيك از سSوي پزشSك براي بيماريي كه عامSSل بيماري زاي آSن نسSبت بSه اين دارو حسSاس نيسSت. اين نوع خطSSا ،خطاي برنامSSه ريزي محسوب مي‌شود. پرسSتار ،آنتSي بيوتيك ديگري غير از آSن چSه تجويز شده اسSت ،را تزريق مي‌كند .در اين حالSSت برنامSSه درمان صSحيح بوده امSا در اجرا ،اشتباه صSورت گرفتSSه اسSSت .داليل خطSSا مي‌توانSSد متعدد بوده و از جملSه نامناسSب بودن برچسب دارو باشد. ) نوع خطا مكان /موقعيت خطا انواع خطا قابليت تشخيص خطا عواقب خطا مثال خطاي فعال خطا در مواجهه با بيمار بSSSه آسSSSاني قابSSSل معموالً نتيجSه فوري براي داروسSSSSاز ،داروي نادرسSSSSتي را نسSSSSخه بيمار بدنبال دارد .شدت مي‌پيچد. و توسط ارائه كننده مشاهده است آسSSيب بسSSتگي بSSه نوع پرسSSتار ،دارو را بSSا شيوه­اي نادرسSSت بSSه خدمت اتفاق مي‌افتد بيمار تزريق مي‌كند خطا دارد. پزشك ،روي عضو اشتباه جراحي مي‌كند . خطاي مخفي عدم جداسSSSازي داروهاي بSSSا اشكال خSطSSا سSSيستميك يا بSSSه ندرت قابSSSل معموالً براي مدت طوالنSSSي در حالSSSت مشابه . ديدن است مديريتي است كمون و مخفSSي باقSSي نبود سSياست يا رويه خاصSي در ارتباط با تعيين محل صحيح جراحي . مي­ماند چگونه به خطاها بنگريم؟ خطا ،خطاي سيستم است! • ‌ – چنين نگرشي اولين گام در راه كاهش خطاها و اصالح سيستم مي‌باشد تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی ‏ ‏ ‏ ‏ • • * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [ ]1دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [ ]2دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System به خطا. ‏Approach در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا، 54 20 Aug. 2010 ـ رویکرد فردی دارای مشکالت متعددی می باشد این واقعیت که مراقبت سالمت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک ،پرستار و )...بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سالمت پیچیده صورت می گیرد ،نادیده گرفته می شود. تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده ،مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سالمت ،راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سالمت ارائه داد. 55 20 Aug. 2010 آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟ اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی ،دیگر اشتباهی رخ نمی دهد. در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان ،هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد. 56 20 Aug. 2010 • در یک سیستم عالوه بر افراد ،عوامل متعددSی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند. • طبق تعریف ،سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند. • این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی ،زیر ساخت ها و )...باشند. • عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند. 57 20 Aug. 2010  در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معموالً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملکرد نهایی سیستم است ،نه علت ریشه ای خطا. بدین ترتیب ،تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند ،آن خطا مکررا ً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود ،تکرار خواهد شد. 58 20 Aug. 2010 چرا ریشه یابی علل ؟ • حوادث ناخواسته و جانبی از عالیم یک ضایعه پاتولوژیک در سازمان است • نارسایی در یک سازمان می تواند موجب وقفه چند سیستم کاری شود • باید به شرایط و اقدامات توجه کرد علت ریشه ای چیست؟ • علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصالح یا حذف آن ،از رخ دادن مجدد شرایط ،مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود. http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CMBasics.aspx هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای • به منظور اگاهی ازاینکه : چه اتفاقی افتاده است؟ چرا اتفاق افتاد است؟ چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود • تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی تجزیه و تحلیل علت ریشه ای()RCA کSSیفیتسSت اS • RCAبSSخشیاز فSSرآSیSند اSیSمنیو • یک فرایند پرسشی است Questioning Process • سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می کند. در واقع ،حوادث بزرگ غالب ًا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی ،تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند. Layers of defenses اين مدل نشان مي دهد چگونه تجزيه وتحليل وقايع بزرگ ومهم ونارسائي هاي سيستم هاي فاجعه بار و مصيبت زا باعث آشكارشدن نارسائي هاي متعدد كوچكترمنجربه خطرات واقعي درسيستم مي شود . •هراليه ازاين پنيرنماينده اي ازيك احتياط ومانع ايمني وابسته به موارد ذيل است : • مرور سوابق پزشكي • چك كردن پرتکل درمانی (محل عالمت گذاري شده عمل جراحي دراتاق عمل) •هيچ سد ومانع منفردي به تنهايي موفق نيست •No single barrier is foolproof •هركدام ازآنها منافذ و سوراخهایي (نقصهایی) دارند .جهت برخي وقايع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا افراد اشتباه ) اين منافذ بشكل غيرمعمول و نادر به يك خط ودريك رديف قرارمي گيرند . براساس اين مدل :هراليه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار یکی از الیه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم). نکته: هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد ،مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است ،بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است. در واقع تاریخچه علم ايمني بيماربه هزار سال پیش ،زمانی که بقراط با تشخیص احتمال وجود جراحات و آسیب وارده به بیماران ناشی از اقدامات درمانی پزشکان ،قسم نامه بقراط را به رشته تحریر درآورد ،بر می گردد. قسم نامه ای که پزشکان یونانی در سده چهارم قبل از میالد مسیح ،با سوگند به آن متعهد می شدند که فقط و فقط برای مصلحت و سالمت بیمار خود و براساس توانایی و قضاوت علمی شان ،اقدامات درمانی را انجام و هیچگاه به قصد صدمه به بیماران اقدامی ننمایند .از آن هنگام تاکنون شعار" اول آسيب نرسانيد "به عنوان شعارعملياتي و فلسفه عملکرد کاربران پزشکی واقع شد. ایمنی بیمار از نظر ، WHOیعنی اجتناب و خالصی از آسیب های بي مورد یا بالقوه مرتبط با خدمات مراقبت سالمت است . همواره باید مدنظر داشت که خطاهای درمانی به واسطه وجود سیستم های نامناسب ،فرصت بروز می یابند و نه به علت وجود افراد . از آنجا كه كليه فرآيند هاي ارائه خدمات بهداشتي درماني با درجه اي از عدم ايمني و خطر تؤام مي باشد لذا ايمني بيمار يكي از اساسي ترين اصول ارائه خدمات در مراكز بهداشتي درماني مي باشد. مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار ) راه حل ایمنی بیمار9( the WHO World Alliance for Patient – Safety (WAPS) with WHO Collaborating Centre for – Patient Safety Solutions  9راه حل ایمنی بیمار .1توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی ‏Look-alike, sound-alike medication names .2توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا ‏patient identification .3ارتباط موثر در زماSن تحویل بیماSر ‏communication during patient hand-overs .4انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار ‏performance of correct procedure at ‏correct body site  راه حل ایمنی بیمار9 کنترل غلظت محلول های الکترولیت.5 control of concentrated electrolyte solutions اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات .6 اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها .7 assuring medication accuracy at transitions in care avoiding catheter and tubing misconnections 9راه حل ایمنی بیمار .8استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات ‏single use of injection devices .9بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سالمتی ‏improved hand hygiene to prevent health ‏care-associated infection تا که سالمت مردم را پاس بداریم ایمن باشید در امان ایمان ‏Thanks for your attention بسم الله الرحمن الرحيم ً َ م ه و قاضا ي ُ ما ْ و تَ ْ سب ُ ُ ح َ ْ ه ْ َ ذات ال ْ َ ُ يمين م ه ب ل ق ن و د و ق ُر ِ ُ ُ ٌ َ ُ ْ َ ِ ِّ مال الش ذات و َ ِ َ و آنان( اص<حاب که<ف) را خواب م<ی پنداشتی در حال<ی که زنده بودن<د و آنان را پهل<و ب<ه پهل<و می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود سوره كهف ̀آيه 18 در واقع تاریخچه علم ايمني بيماربه هزار سال پیش ،زمانی که بقراط با تشخیص احتمال وجود جراحات و آسیب وارده به بیماران ناشی از اقدامات درمانی پزشکان ،قسم نامه بقراط را به رشته تحریر درآورد ،بر می گردد. قسم نامه ای که پزشکان یونانی در سده چهارم قبل از میالد مسیح ،با سوگند به آن متعهد می شدند که فقط? و فقط برای مصلحت و سالمت بیمار خود و براساس توانایی و قضاوت علمی شان ،اقدامات درمانی را انجام و هیچگاه به قصد صدمه به بیماران اقدامی ننمایند .از آن هنگام تاکنون شعار" اول آسيب نرسانيد "به عنوان شعارعملياتي و فلسفه عملکرد کاربران پزشکی واقع شد. مفهوم ایمنی • مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان • بخش تاریک کیفیت • اتفاقات ناخواسته و خطاها • آسیب به بیمار چند نکته در باره بیمارستان ها • حجم باالی کار • پیچیدگی فعالیت ها • عدم اطمینان باال • محدودیت فضا و زمان • شیوع بیشتر خطاها چند نکته مهم در بیمارستان های کشور • • • • عالوه بر شیوع خطاها ارائه خدمات غیر ضروری استفاده از وسایل نا مرغوب و یا گران ... چند نکته مهم در مورد خطاها • • • • • • • • خطاها نسبتا شایع است ،باعث خسارت زیاد میشود و در بسیاری موارد قابل پیشگیری است. خطاها فقط مربوط به بخش بهداشت و درمان نیست خطاها پیچیده هستند و آنالیز آنها هم پیچیده است هم انسان و هم سیستم در ایجاد آن نقش دارد ما چه بخواهیم چه نخواهیم عمیقا درگیر آنها هستیم اگر چه پیشگیری ازآنها کار آسانی نیست نقش ارتباطات و ...در ایجاد خطا خیلی مهم است باید برای کاهش آنها و کاهش پیامد های آن کاری انجام داد “the very first requirement in a hospital [is] that it should do the sick no harm” Notes on hospitals (Folrence Nightingale, 1863 ) ” اولين و مهمترين الزام در هر بيمارستان آسيب نرساندن به بيماران است“ يادداشت هايي درباره بيمارستان (فلورانس نايتينگل)1863 : ايمني بيمار و كيفيت مراقبت سالمت • در مراقبت سالمت “كيفيت و ايمني” كام ً ال بهم مرتبط هستند. • ارائه مراقبت ايمن و با كيفيت باال ،وظيفه حرفه اي ،اخالقي و قانوني متخصصين مراقبت سالمت است. Safety is like peeling an onion; the more you look, the more you find, the more you find, the more you cry! (Haig, 2004) is PS so important worldwide • An estimated 10% of all inpatient admissions result in some form of patient harm • Some studies demonstrate that up to 75 percent of these health care errors can be prevented. • An estimate of between 5% and 10% of health expenditure is due to unsafe patient practices • Health care errors are mainly caused by system failures rather than by individuals آمارها و مطالعات جهاني • آمار انجمن پزشكي آمريكا :مرگ ساليانه 44تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني • بعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال • = سقوط روزانه 6فروند جت مسافربری! • 5تا 6مین علت مرگ در آمریکا • متوسط جهانی %12-10%موارد بستری • مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار • در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد میكنيد؟! • مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار باالتري را نشان مي دهند تاخیر در تشخیص اشتباه در تشخیص فقدان تشخیص استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشها دوز نامناسب بیش از حد کمتر از حد دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه تشخیص تجویز خطای انسانی ثبت درمان خطاهای پزشکی روابط و هماهنگی خطای مدیریتی سازمانی ساختار/فرآیند خطای سیستمی مسیر اشتباه بالینی ارزیابی و پایش نامناسب بیمار خطای تکنولوژی /تکنیکی مثال • داروی تجویز شده برای بیمار اطاق 402که در برگه اردر و در لیست داروهای تحویلی از داروخانه درست تحویل گرفته شده به بیماری در اطاق 412داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است. مثالی دیگر: •در راون3د ص3بحگاهی ،ب3ا توج3ه ب3ه شرای3ط جدید بیمار تغییر داروهای تجویزی بیمار عنوان گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار بعدی از ای3ن تغییرات ب3ی اطالع بوده ک3ه به همان روال قبل3ی ادام3ه داده اس3ت ک3ه ب3ه بدحالی بیمار در اث3ر بی توجهی به تغییر عالئم او منجر گردید. • یک پزشک در اراک به جای بیرون کشیدن سوزن خیاطی از مچ دست بیمار ،آپاندیس وی را جراحی کرد! • یک پزشک دیگر در تهران دو بیمار را یکی برای جراحی لوزه و دیگری برای عمل بینی به اتاق عمل برد ،اما بعد از عمل فهمید جراحی ها را جابجا انجام داده است! چرخه معیوب خطا بروز خطا یا اشتباه تنبیه و سرزنش تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر مخفی کاری به علت ترس * رویکرد به خطاهای پزشکی خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [ ]1دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [ ]2دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approachبه خط در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا، • خطا ،خطاي يك فرد است: – – – – ميافتند. تنها معدودي از خطاها در نتيجه قصور يا تقصير اتفاق ‌ بنابراين تشخيص علت خطا به عنوان خطاي فرد تشخيصي غلط است تحليل خطا به عنوان خطاي فرد مشكل را حل نمي كند :حتي ممكن است مشكل را افزون كند چرا به علت اصلي نپرداخته‌ است ميكنند پزشكان خطاهايشان را پنهان ‌ ممكن است حيثيت و اعتبار شغلي بعضي پزشكان را به اشتباده خدشهدار كند ‌  -1رویکرد فردی Personal Approach 1.به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا ،پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. 2.رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کامالً مشخص است. 3.با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، 4.دارای سابقه ای طوالنی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استداللی ،در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی ،بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن ،تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود ،پرستار خواهد بود. ادامه رویکرد فردی: 5.تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است 6.برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار ،استفاده می شود. آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات  -2رویکرد سیستمی System Approach : • در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار ،به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد ،نگریسته می شود. • بر خالف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد ،رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. • برای این منظور ،باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت. چگونه به خطاها بنگريم؟ خطا ،خطاي سيستم است! • ‌ – چنين نگرشي اولين گام در راه كاهش خطاها و اصالح سيستم مي‌باشد ?person approach, why Blaming individuals is emotionally • more satisfying than targeting .institutions In the interests of managers • legally more convenience •  Swiss Cheese Modelمدل پنيرسوئيسي • • • • درون هر سیستم ،نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که :نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم ،به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع ،حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی ،تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند. Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error Layers of defenses نكته • هيچ سد ومانع منفردي به تنهايي موفق نيست • No single barrier is foolproof • هركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند • جهت برخي وقايع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا افراد اشتباه ) اين منافذ بشكل غيرمعمول و نادر به يك خط ودريك رديف قرارمي گيرند . • براساس اين مدل :هراليه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار یکی از الیه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم) 102 20 Aug. 2010 Cont . • • • • • • 103 براي مثال درموقعيت اورژانسي تمام مراحل شناسائي بيمار وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختالل شده ويا دور زده شود : -1جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل مالقات مي كند . -2عجله تكنسين راديولوژي ممكن است باعث عالمتگذاري اشتباه فيلم راديولوژي شود . -3آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوژي وعدم توجه جراح (‌عجله) Hang it Backward -4عالمت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصاً دربيمارغيرهوشيار ) -5يا عالمت گذاري اشتباه محل جراحي 20 Aug. 2010 هرم حوادث هک قل وه یخ حوادث منجر به مرگ ‏Fatalities حوادث منجر به بروز آسیب حوادثی که منجر به آسیب نشده علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع ،حادثه اتفاق نیفتاده است ‏Accidents ‏Incidents ‏Close Calls Blunt and Sharp End Model بیمار ‏Sharp End پزشکان ...و پرستاران ارتباطات ،اگو منابع انسانی فرایندهای غیررسمی تخصیص منابع مدیریت فرایندهای اداری (رسمی) قوانین -مقررات سیاستها ،دستورالعملها سیستمها ‏The Messy ‏Blunt End Elements Medical treatment problem .1 Surgical treatment problem .2 Perinatal problem .3 Equipment problem .4 Medication error .5 Fall .6 Diagnostic/testing problem .7 Admission/transfer problem .8 Environment hazard .9 Behavior problem.10 Procedure problem.11 IV/transfusion problem.12 Injury other than fall.13 Deaths from Adverse Events :More common than • Breast Cancer – Motor Vehicle Accidents – AIDS – deaths estimate does 44,000-98,000 • NOT include deaths from ambulatory sites (nursing homes, home-health, office-based practices) NHS Seven Steps to Patient Safety – هفت گام بسوی ایمنی بیمار 1 • Step 1 Build a safety ‏culture • ایجاد فرهنگ و بسترسازی بستری باز و منصفانه برای دستیابی به Sایمنی بیمار فراهم کنید 2 • Step 2 Lead and support ‏your staff • کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید 3 • Step 3 Integrate your risk ‏management activity • عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید برای مدیریت خطرات ،سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید. 4 • Step 4 Promote reporting • گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند. 5 • Step 5 Involve and ‏communicate with patients ‏and the public • مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید. 6 • Step 6 Learn and share ‏safety lessons • درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند 7 • Step 7 Implement solutions ‏to prevent harm • راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید. Improve the effectiveness of communication among caregivers Person to person verbal orders should • never be taken Telephone orders are read-back for • verification Promptly reporting abnormal lab values, • x-rays and other diagnostic results to a responsible licensed caregiver is vital for .patient safety Improve the accuracy of patient identification The policies say healthcare providers • are to check at least two patient identifiers before providing care, .treatments or services These identifiers should be used to • …validate a patient’s identity Inpatients - Patient name and medical – record number Outpatients – Patient name and date of – birth Safety Culture Learning Flexible Reporting Just Informed Culture .1 Culture .2 Culture .3 Culture .4 Culture .5 To Err Is ‏Human انسان جائز الخطاست 1 Measuring 5 Translating Evidence harm 2 Understanding causes 4 Evaluating impact 3 Identifying solutions این چک لیست به بررسی 10نکته برای تضمین ایمنی جراحی می پردازد: .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .10 بیمار درست ،محل درست عمل ،عمل جراحی درست امنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی) ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشی تمهید جبران خون از دست رفته عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه برقراری ارتباط موثر بین اعضای تیم برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن ش,,اخصهایا,ی,منیب,,,یمار AHRQ 1عوار,ضب,,يه,وش,ي م,رگپ,,اي,ين) (DRGم,رگدر گ,,روهه,ايت,,,شخیصی ب,,ا ا,حتما,,ل ز,خم ب,,,ستر3- ش,,کستدر ن,,جاتب,,یمار 4- 5جسم خار,جيب,,جا م,انده ,در ب,,دنب,,,يمار ب,,,ه ,هنگام عمل جرا,حي 6پ,,,نوموتورا,كسدر ا,ثر ب,,يا,حتياط,يگ,,روه ,در,مان,ي 7عفون,تا,ن,تخاب,يب,,ه ,د,ل,يلم,را,ق,بتدر,مان,ي 8ش,,كستگيل,,گنب,,,ع,د از عملجرا,حي 9هماتوم ي,,ا خونريزيب,,,ع,د از عملجرا,حي 10ا,ختال,,التف,,يزيولوژ,ي,كو م,تابول,يكب,,,ع,د از عملجرا,حي ش,,اخصهایا,ی,منیب,,,یمار AHRQ 11عمل ن,,ار,ساي,يت,,,نفسيب,,,ع,د از عمل آ,م,بول,ير,يويي,,ا ت,,رو,م,بوز عميق ور,يدي12- عفو,ن,تخونب,,,ع,د از عملجرا,حي13- جدا ش,,دنز,خم ب,,,ع,د از عملجرا,حيدر ب,,,يمارا,نجرا,حيش,,كمي14- و ل,,گني پ,,ار,گيو س,,ورا,خ ش,,دگيت,,,صاد,ف,ي15- خون16- وا,كنشن,,اش,یاز ا,ن,تقا,,ل آ,س,يبحينت,,ولد -آ,س,يبب,,,ه ,ن,,وزاد 17- ت,,رو,مايزا,ي,مانط,بيعيب,,ا ا,بزار 18- ت,,رو,مايزا,ي,مانط,بيعيب,,دو,نا,بزار19- 20,ن ت,,رو,مايزا,ي,مان -س,,زار,,ين چه باید کرد؟ بايد ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه: • • • • نگرش سSيستميك بSه حوادث ناخواسSته درمانSي ( %96اين وقايع منشا سيستميك و %4فردي دارنSد) كه مSا مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاي بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم. ايجاد فرهنSگ عاري از سSرزنش سSازنده در سSازمان تSا كاركنان بSا شجاعSت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند. حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان مشكالت را بSا بيماران و خانواده شان در ميان گذاشتSه بSه حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم. بايد ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري: • در سSازمان ضمSن ايجاد بسSتر و فرهنSگ مناسب و دركنار ايجاد سSاز وكار مناسSب ،كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم. • بSا مشاركت كاركنان ،گزارش وقايع بSه طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتSي قرار گرفتSه ،نتايج در رفع زمينSه هاي خطSا و اصSالح فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند. ()Root Cause Analysis برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار ‏Patient Safety friendly Hospital ‏Initiative • • • • درحال حاضركشورهايي درحوزه ي EMROو سSاير نقاط دنيا به برنامSه ي ايمني بيمار متعهSد شده انSد كه ازكشورهايي ماننSد:موزامبيك،سSودان ويمSن نيز مي توان دركشورهاي كمتر توسعه يافته اشاره كرد. درحال حاضSر 7بيمارسSتان از 7كشور حوزه ي EMROدرحال اجراي اين برنامه هستند(.مصر،تونس،Sمراكش،يمن،سودان ،اردن،پاكستان) باتوجSه بSه هماهنگSي بSه عمSل آمده بSا WHO، 10بيمارستان ازكشورمان پايلوت اين برنامSه هسSتند كه در صSورت تحقSق ،خدمتSي بزرگ به مردم و افتخاري براي كشور و دانشگاه هاي مربوطه و مراكز درماني خواهد بود. اين امر حمايت همه جانبه ي روساي محترم دانشگاه ها رامي طلبد. WHO Patient Safety Challenges Health Care Acquired Infections • ابزارهایی مانند راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن )Safe Injection( )Hand Hygiene( . ارائه شده استWHO توسط Unsafe Surgery • ارائه شده استWHO چک لیست جهانی جراحی ایمن توسط )Safe Surgery Checklist( تا که سالمت مردم را پاس بداریم ایمن باشید در امان ایمان ‏Thanks for your attention شاخصهای ایمنی بیمار ‏Safety Indicators ‏Patient • شا̀خص هاي ايم̀ني بيمار ،مقياس`هايي هس`تند كه به طور مس`تقيم يا غير مس`تقيم حوادث ناگوار قابل پيشگيري و کیفیت و نتایج ( )Outcomeرا پايش مي كنند. • ب`ا پای`ش ای`ن شاخ̀صها ̀می توان برنا̀مه ارتقاء ایم̀نی و کیفیت خدمات را ر̀صد نموده در ج̀هت پیشر̀فت ̀آن برنامه ریزی کرد. PSFHI Manual • از سوی سازمان بهداشت جهانی راهنمایی برای ارزیابی انطباق بیمارستانها با استانداردهای ایمنی بیمارمورد انتظار از بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار ارائه گردیده است. ‏Standards • .1 .2 .3 این استانداردها از نظر اهمیت و اولویت بر 3نوع هستند: استانداردهای ضروری یا حیاتی ()Critical Criteria استانداردهای محوری ()Core Criteria استانداردهای توسعه ای()Developmental Criteria0 Domains • استانداردها در 5حوزه یا گروه قرار می گیرند: ()Leadership and Management .Aرهبری و مدیریت .Bمشارکت بیمار و جامعه (& Patient )Public Involvement .Cطبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد )Evidence Based Clinical Practice (Safe ایمن()Safe Environment .Dمحیط .Eیادگیری مداوم ()Lifelong Training به عبارتی استانداردهای موجود در این 5حوزه از 3نوع استانداردهای پیشگفت خواهند بود. Domains Sub domains Standards Critica l Cor e Development al A. Leadership and Management 6 9 20 7 B. Patient and Public Involvement 7 2 16 10 C. Safe Evidence based Clinical Practices 6 7 29 8 D. Safe Environment 2 2 19 0 E. Lifelong Learning 3 0 6 5 Scoring Hospit al Level Core Standar ds Developmen tal Standards Level 1 Critical Standar ds 100% Any Any Level 2 100% 60-89% Any Level 3 100% ≥90% Any Level 4 100% ≥90% ≥80% برنامه هاي معاونت درمان • • • • • • • ایمنSی بیمار از ارکان اسSاسی مورد پایSش در اعتباربخشSی مراکSز درمانSی می باشد. شروع آموزش بيمارسSتانهاي كشور بSا برگزاري كارگاههSا ( 250مركز آموزشي/درماني تاكنون) تدوين شاخصSهاي كشوري ايمنSي بيمار (بSه منظور پايش ايمني بيمار در سطح ملي) شروع تدوين گايدالينها طراحي سيستم گزارش گيري كشوري بر مبناي وب برنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت دست“ ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی • برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار()PSFHI انتظارات از دانشگاههاي علوم پزشكي • • • • • • • حمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای تابعه جلب مشارکت درون بخشی (اداره پرستاری ،معاونت دارو غذا ،تجهیزات پزشکی و )...و برون بخشی (نظام پزشکی ،پزشکی قانونی ،نظام پرستاری و )... تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاه گسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعه پیگیری و پایش اجرای دستورالعملهای ابالغی در خصوص ایمنی بیمار (همانند جراحی ایمن و بهداشت دست) توجه به آیتمهای ایمنی بیمار در بازدیدهای نظارتی معرفی رابط ایمنی بیمار برای هر دانشگاه The Message …We’re very good but we could be so much… !!better •We’re very good… …bu we could be so much better!! با تشکر