تعریف نظام حاکميت بالينی

صفحه 1:


صفحه 2:
۴ میت بالینی ‎٠‏ جارجوبى كه در آن سازمان هاى ارايه كننده خدمت در قبال بهبود دايمى كيفيت ياسخكو بوده و اک[ ‎Eee Se oe or mer ry pee pcos‏ ‎BoD) Wee eee Lead 

صفحه 3:
ل 

صفحه 4:


صفحه 5:
3 6 9 4 ۳۳ 0 بت می آوریم که همیشه بدست م 000 

صفحه 6:
ol Se ‏حاكميت بالينى در واقع» تمام جيزهايى‎ ‏يا‎ ‏دهيم‎ FES 5 

صفحه 7:
0۱۱۱۱6۵۱ 0 60 Clinical Governance is about doing the right thing, at the right time, in the right way, in the right place for the right ‏وت لاه‎ With the right outcome (clinical effectiveness/maximizing health gain) 

صفحه 8:
ا ا لل ا ‎en‏ ‏در یه شیوه اد ‎ee ee‏ ‎Pe) on) beet nee‏ كسب حداكش. نتايج بالينى مو ردنظي است 

صفحه 9:
هت 

صفحه 10:
I'm sure giad the hole Isn’tin our end... , 

صفحه 11:
emer aid PUDIIC al , ‏یمزر‎ ‎fee nent-PP| Serer LT ‏لحترلم و صئقنبالن‌ها بفتر شده و در هر جا که لمکار‌دلشته‎ ۱ me cree ere marae Seis ESV MME NE RCo tn spy yy joey ove vi pew near ape Ie si CMe IB] Cri eee eens Sey ne TO ‏ا ال‎ ‏وجامعه در امور سلامت و تدوين خط مشى هاى كلان سلامت در كشورهاى توسعه‎ ‏ت ا ص لس د ليان‎ ‏ياسخكويي در بسياري از نظام هاي بهداشت و درمان بشمار مى ايد‎ 3 

صفحه 12:
8 لت بیماران و جامعه وا ۳۳۳ ‎eer‏ با 1 0۰ درك بيشتر نيازهاي فردي ‎٠‏ ارتباط مثبت و بهتر متخصصان و اثرات يايا ومثبت بر سلامتي مي شود .در صورت تحقق مشاركت بيماران و تلقى ‎eee ie pera ewe‏ 0۳۳ در فرآیند درمان خود بطورفعال ‎Nea Terre‏ كيرى خواهند نمود و در نتيجدي توانمند سازي انان» حفظ سلامت بيمار بهتر تامين مي شود . به همين علث نيز عموماً متخصصان نكرش مثبتي نسبت به مشارکت بیماران ن در أمور درماني خود دارند و اين مفهوم را امتياز | ‎ie eek‏ ل ا الك بشمارمي آورند 

صفحه 13:
امرش و مهارت الوا RPO ee os) ‏و را دب‎ ee soe Okey te) oo soto a طرف ديكر براى مديريت خطر كاركنانى مجرب و ذاراى دانش و مهارت كافى در اختيار داششته باشد 

صفحه 14:
68 مهارت اموزی ‎Beucation & Traini‏ حاكميتبإنونيازمند آزلستكه توسط ف رهنكيكه بسرلى يادكيرومداوم ارش قايزشده و آنرا کلید موفقیتدر مسیر ارتقایک ینیتمی‌دلند پایه ریزی‌شود ‎CC en Be eSB‏ ل ل ل ل شاك ‎bel a) os eee wba‏ ا ا ل رك برای مدیرریت خطم نیازمند کار کنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی .است 

صفحه 15:
ا 0ك لوووك 0 1 ‏و ا‎ am DN ۱ 2. .. . el aly al 0 ‏ا‎ career) 0 ‏ا‎ ‏يرستاران اين امكلن رأ مى دهد كه قدم هايى را كه براى‎ ‏رسيدن به اهداف و موفقت هاى شغلى برداشته اند ثبت‎ . ‏نمايند‎ و فردی برای نشان دادن حاکمیت بالینی در یک سازمان ضروری بوده و برنامه ای ادغام یافته در استراتزى هاى مديريت خطر است . 

صفحه 16:
طراحی چرخه صحبح اطلاعات در بیمارستان » مهمترین ابزار تحقق حاکمیت بالینی است. ‎koa On ce eae rend‏ ا ‎cee ol‏ ل ‎fe NE‏ و مراقبتهاى اجتماعى منتفع خواهد شد . يك جنين سيستمى بايد نيازهاى اطلاعاتى بيماران كاركنان بالينى و بخشهاى مختلف سلامت و مراقبتهاى اجتماعى را در بر كيرد 

صفحه 17:
استفاده از اطلاعات و سیستم های اطلاعاتی کمک می کند تا ‎Snel ner pe‏ | ‎a eds eae ne eee BL‏ پزشکی کاهش می یابد. تحقیقات نشان داده که بکارگیری 0 / زمان شناسايى مرتبط با اين عفونتها ( از ١١٠١ساعت‏ به © ساعت) شده ودر نتیجه عوارض استفاده از آنتى بيوتيك ها از 78 مورد به * مورد و متعاقب آن کاهش طول دوره درمان از ۱۳ روز به ۱۰ روز ‎Cw! andl Jlss a |‏ 

صفحه 18:
۳-۰ Ee A 2 ۱۳ QW eg eel اثرربخشی سازمان عبارت است از درحه با میرانی که سازمان به ‎ee re en re aren,‏ دارد. بهبيان سادهتر اثربخشى را مىتوان ‎١‏ انجام كارهاى درست ) نامید 

صفحه 19:
)70 ۰ ]2 2 .ار بخشی عبارتست از درجه و مییزان نیل به اهداف تعیین شده ‎BS COPE‏ | مورد نظى حاصل شده است. در حاليكه نحوه استفاده و بهره بردارى از منايع و ‎es Serpe Ss [om eee SN‏ ل ل ‎FUCHS‏ ‏و ‏در ادبيات مديرريت؛ اثربخشى را انجام كارهاى درست و كارايى را انجام درست كارها تعريف كرده اند. منهوم اثربخشى در درون مفهوم كارايى جا دارد. كارآيى جنبه كمى و اثربخشى جنبه كيفى دارد 

صفحه 20:
اثر بخشی بالینی fee ens استفاده از بهترين دانش » بركرفته از يزوهش » تجربه بالينى و ترجيحات بيمار براى دستيابى به فرآيندهاو نتايج مطلوب مراقبت از بيماران. The application of the best knowledge,“ ‏مر ی‎ 0 research, clinigas experience patient preferences to achieve optimum processes and .outcomes of care for patients 

صفحه 21:
Clinical Audit 

صفحه 22:


صفحه 23:
با وضعيت موحود ‎Pv ay Wear‏ گفت که ارد 2 07 ست كه در .1 ‎é‏ ‏به هريك از اين يله ها كه در واقع هدفي است كه براي يك يروزه مميزي تعريف مى شود تاركت يا هدف كويند. ‎ 

صفحه 24:
یعنی ارائه دهند گان ‎=D) Yee e GET) CCD) Er UmT cence‏ | 9 ‎an‏ ا ل ‎PSs Fen pee rors ee‏ ه كز تعالى خدمات بالينى نين محسوب مى شود. اين اجا با يكديكر در تعامل ذزديك بوده بر هم تأثي ‎hE eno‏ ا ا ‎ey ere‏ ‎Se ee as Pe alan Nard Pen al oat eS) en eee aren‏ ل كك ‎nl) ee eee oC Le‏ ۱ مميزى را انجام مى دهندء <ودشان در مورد يافته هاى حاصل از آن بحث مى كنند وبه حه می رسندء خودشان تغییرات را اعمال نموده و منحر به ارتقا کیفیت می شوند. در ‎rel eee ca‏ ۱ 

صفحه 25:


صفحه 26:
۳ eee see aw ced CoS en ee eee ae | rome 9 etre Wr poe ‏ا ا‎ ‏ان‎ 7 7 weir e-r-le Ue ecg ee Ibey Ps 9 see ree eae 

صفحه 27:
مهارت ها و تخصص هاى مرتبط و به روزء تحت مراقبت لك كيررند ‎per S| Xx‏ هاى هدبربت سك هدبربةت كاركنان | ‎yee‏ با انتخاب صحیح نیمروهای انسانی» می توان بنیان صحیحی بای سازمان تدارک «ديد ‎Dog Sen per‏ ل ۱ ارزيابى و نظارت بس آنان» توسعه مهارت های دی و شغلی و تامین رفاه ایشان ‏است 

صفحه 28:
2020200 می‌تواندبه عنوان مکانیسمی بر‌ای یادگیری؛ به مدیریت کارکنان کمک کند. | ل ا ا 2 تواند نشان دهد كه آيا در يك مركن ارائه خدمات سلامت» تلفيق مناسبى از دانش و مهارت كا ركنان براى انجام امور محوله وجود دارد ‎oa‏ ااا ل ۱ مدیریت کار کنان کمک کند. به عنوان متال باز خورد هایی که از شکایات مردم گرفته می ل ‎es‏ تن م ا ا ال ل ا لض .می شود. استفاده صحیح ا ل ات ل لكك ان نين 

صفحه 29:
مفهوم مديريت خطر در نظام حاكميت بالينى موضوع نوينى است كه در أن به خطرات ناشى از نظام سلامت بر روى بيماران مى يردازد . در واقع ا ل ا ا اد لد ا سن سلامت است 

صفحه 30:
Risk vP Patt Outeowe per Exposure ‏هجاوم سوت‎ ۳ ‏وا‎ ی سل Ore ppg hve Ores ‏یه ارو‎ ععس6 10710 “10 tO 10 10° 10 3 

صفحه 31:


صفحه 32:
3 (1991) اس تا )1995( Vincent et al. 7 2 Schioler et al, (2001) 1 ue rere (2001) ee? Michel et al. 1 ۱ 

صفحه 33:
ميزان ‎a ma We ae ao‏ ۱ ب ا 00 ‎١‏ ساعت آب آشاميدنى ناسالم هر ماه ‎aes‏ ا اا ل و ‎FOP We Se ee] brea re eee a ey‏ ‎ote‏ تجويز دارو اشتباه هر سال ‎٠‏ عمل جراحى نادرست در هر هفته ‎ye ee Bey ree)‏ در ‎©5+-7٠‏ ضرب شود ميزان خظاى 5-7 درصد را فشان مى دهد 

صفحه 34:
0 در مر اا ‎Aen‏ ‏و ا ا ‎MOE‏ ‏اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مديريت ريسك جهت شناسايى نقايص سيستمى و ارتقاى ايمنى بيمار طراحى و اجرا كردد. ‎Tee) oe Dee gy‏ دس ‎Se eae‏ ا ا ا ا ا ل ل ا اا لا را به حد ايتيمال (1ك#م0) برسانند به مجموعه كارهابى كه انجام مى دهيم تا اين امر مهيا ‏شود گفته می شود . ‎a mB‏ ا ا ا ل 22 ‎mip)‏ ‏بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم به صورت بيش بينى نشده و هم زمان با يكديكر رخ دهند و زنجيره اى از اين نواقص منجر به بيدايش يك حادثه شوند. 

صفحه 35:
8 رسک در حوزه سلامت انجام فعالیت های ‎eno‏ و اداری برلى 3 و به بيماران » كا ركنان » و ملاقات كنندكان و خظ رار دشت دادن خود سازمان (oint commission, 2007) 

صفحه 36:


صفحه 37:


صفحه 38:


صفحه 39:
LUNN 

صفحه 40:
Problems with labelling 

صفحه 41:
Improving Labelling and Packaging reduce errors © porteershipy wih OM ‏نييما‎ ‎QDethotrexde to devebp 

صفحه 42:


صفحه 43:
ضرورت هاى مديريت ويسى 5311101 eh ates ilo ee ee 7 شرایط تصمیم گیری در زمانها و مکانهای مختلف » متفاوت است ‎a ae‏ كت ‎reenter ae‏ سل ‎eRe hee ‏لي ا‎ ‏ارتباط مستقيم دارد ‏* هميشه مى توان با اعمال مديريت علمى و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند 

صفحه 44:


صفحه 45:
رویکرد مدیریت ریسک ‎Sea‏ و "'بلادرنك” * آموختن از جيزهايى كه اشتباه انجام شده است (واكنشى) ‏اس اد رس ‎eee U‏ 0220001 

صفحه 46:
درمان ریسک ری ول زميند سازى ‎perenne)‏ ا م 

صفحه 47:
Risk Treatment Options — 23۱۱3 or AVOID REDUCE ACCEPT 

صفحه 48:
Clinical Governance 4 

صفحه 49:
* قصور خد. | اشتباه در برنامه ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا ‎nme Monee)‏ ل ل ‎Ce eee ey eee at‏ 0 هاا رقم ا ‎Wee Ree‏ ال ا 

صفحه 50:


صفحه 51:
برای بیماریبی که عامل بیماری زای 000 1 إن كارو حساس نيست. إين نوع خطاء خطاى برنامه ريزى عه 6 برستارء آنتى بيوتيك ديكرى غير از هی Te ‏راب‎ ار ‎Koj‏ ۲۳۳ ‎Mere ea yyy c‏ ۳۳ برجسب دارو باشد. 

صفحه 52:
انواع حطا ا 0 ‎ele ess abs, 55‏ بيمار بدنبال دارد. شّدت .مى, خدمت اتفاق مىافتد ]| ار تارو را با شیوهای نادرست به سس بیمار تزریق می‌کند. ‏پزشک» روی عضو اشتباه جراحی می‌کند ‏ل ا سا ا - ۱۲ ‏مخفى ‏ مدير ‎ie‏ 007 ام ‎ ‏ی | ۱۳۳۳ ميماند با تعيين محل صحيح جراحى 

صفحه 53:


صفحه 54:
* رويكرد به خطاهاى يزشكى: خطاهاى بزشكى را مى توان از دو ديدكاه كلى مورد بررسى قرار داد. ‎]١1[‏ ديدكاه سنتى يا رويكرد فردى 4[2[21:03©12 15012©”آبه ‎Us‏ [1؟] ديدكاه جامع نكر يا رويكرة لشت التر6 535 ‎Approach‏ 0 در اين دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: ‎Oa ae eee Sea‏ ل ل ‎ada‏ ل 

صفحه 55:
* اين واقعيت كه مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط يك فرد (يزشك. يرستار و ...) بلكه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد. نادیده گرفته می شود. * تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده. مژید و ب جسن ۳۳۲ نظام سلامت. راهبردهای موثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء كيفية سای ات ار بر 

صفحه 56:
* اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطى و در نهايت با كنار كذاشتن وىء ديكر اشتباهى رخ نمى دهد. * در حاليكه اين كونه نبوده و همان خطا بارها تكرار اا ا 20 باشند و سرزنش افراد خاطى و حتى كنار كذاشتن آنان. هیچگونه تغییری در اپن عوامل نمی دهد. 

صفحه 57:
* در يك سيستم علاوه بر افراد» عوامل متعددى وجود ل و ا اا بن اران ا اا ‎ee‏ ‏است كه براى رسيدن به يك هدف مشترك با يكديكر تعامل دارند. * اين عناصر مى توانند آنسانی و با غیر انسانی (تجهیزات تكنولوزىء زير ساخت ها و ...) باشند. * عناصر درون يك سيستم همانند يك جرخه به هم 

صفحه 58:
در اين ميا ان انسان به عنوان جزثئى از يك سيستمء. 006 در آخرين سطح جرخه قرار كرفته و در واقع عملكرد نهابى سيستم است. نه علت ريشه اى خطا. * بدين ترتيبء نا هنكامى كه علل ربشه اى خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند. آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و با هر فرد دیگری که ا ل 0 

صفحه 59:


صفحه 60:
علت ريشه اى جيست؟ *علت ريشه اى اساسى ترين عامل يا عوامل ‎Fee ener a) oe OP‏ انجام 3 مى شود. 

صفحه 61:
Symptom of the problem. “The Weed” Above the surface (obvious) The Underlying Causes “The Root” Below the surface (not obvious) 

صفحه 62:
1 ل 7 جه اتفاقى افتاده است؟ جرا اتفاق افتاد است؟ ‎re TO mad‏ ا ل دا شود ‏ا ا ا ا لل ل 

صفحه 63:
تجزیه و تحلیل علت ریشه ای(56۵) * 1*0۸ بخشیاز فرلید لیمنیو کیفیلست * يك فرايند يرسشى است 2106655 001165110111116 ۳ 

صفحه 64:
در واقع. حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در ‎PRP mT ETA Pen yey Vr nt 8‏ عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی» تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه 0( Adverse Event 

صفحه 65:
SUCCESSIVE LAYERS OF DEFENSES 

صفحه 66:
| ۱ eye eRe Roe ‎Pee ier hea es ede Se eae‏ لال ا ‏* مرور سوابق يزشكى ‏* جك كردن يرتكل درمانى (محل علامت كذارى شده عمل جراحى دراتاق عمل) ‏۰ زا 0۵۲۲۱۵۲ 5۱۳۱9۱6 ۱۵ ‏*هرکدام ازآنها منافذ و سوراخهایی (تقصهایی) دارند . جهت برخی وقایع جدى ( عمل جراحی روی محل اشتباه یا افراد اشتباه ) این منافذ بشکل غیرمعمول و نادر به یک خط ودریک ردیف قرارمی گیرند . ‎۳ ‏سا چا‎ Uy Yan) Cara 00 ‏نكته: ‎ ‎ 

صفحه 67:
در واقع تاريخجه علم ايمنى بيماربه هزار سال بيش ‎٠‏ زمانى كه بقراط با تشخيص احتمال تا ا ۱۳۳۰ به رشته تحریر درآورده بر می گردد. 1 ae elo wees me oe ۳ ۱ cela: Jl Tie ae Career علمی شان, اقدامات درمانی را انجام و هیچگاه به قصد صدمه به بیماران اقدامی ننمایند. از 01 اس سا ۲ ل ‎Be‏ ایمنی بیمار 2 یعنی اجتناب و خلاصی از آسیب های بی مورد یا بالقوه مرتبط با خدمات مراقبت سلامت است ‎٠.‏ ‎se NEES‏ لت الكت بروز مى يابند و نه لَك علا ‎١0‏ 000( ‏از آنجا كه كليه فرآيند هاى ارائه خدمات بهداشتى درمانى با درجه اى از عدم ايمنى و خطر تؤام مى باشد لذا ايمنى بيمار يكى از اساسى ترين اصول ارائه خدمات در مراكز بهداشتى درمانى مى باشد. 

صفحه 68:
۱ Ue ee eee) ‏راه حل ایمنی بیمار‎ )٩( the ‏م۱۸۵۵‎ ۱۱۱ for Patient - oer WAPS) with WHO Collaborating Centre for - Patient Safety Solutions 

صفحه 69:
4راه حل ايمنى بيمار ‎al‏ بحب ‎TED‏ جلوكيرى از خطاى سردا ‎Look-alike, sound-alike medication names‏ ‎lbs ‏توجه به مشخصات فردى بيمار جهت جلوكيرى از‎ a patient identification ‎pen ye Oe ee ns communication during patient hand-overs ‏۴ انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار 21 تا ‎performance of correct‏ ‎correct body site‏ 

صفحه 70:
00 | ی ‎control of concentrated electrolyte solutions‏ ‎ce DICE eres eles Ed‏ تا ‎assuring medication accuracy at transitions in‏ ‎care‏ ‏۷ . اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها ‎avoiding catheter and tubing misconnections‏ 

صفحه 71:
Bee rh | Sky lo lols ‏ل‎ ‎single use of injection devices ‎٩‏ بهبود بهداشت دست برای جلو گیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی ‎improved hand hygiene to prevent health care-associated infection 

صفحه 72:


صفحه 73:
0520008 حُسَبُهُمْ آيقاضاً و هُمْ ‎ay‏ هم ذات الیمین و ذات ۲ 8 آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حللى كه زنده بودند و انان را يهلوربه يهلو مى كردانديم تا بدن هايشان زخمى و خسته نشود در 

صفحه 74:
*ز آنجا که کلیه فرآیند های ارائه خدمات بهداشتی درمانی با درجه ای از عدم ایمنی و خطر توام می باشد لذا ایمنی بیمار یکی از ‎eo 8 allel‏ ۳۰۰۱۰0 بهداشتی درمانی می باشد. ایمتی بیمار. رشته علمی جدیدی درحیطه خدمات بهداشتی درمانی ‎eS ar ne Se Cee a‏ أمار و اطلاعات و ييشكيرى از بروز خطاها يا ‎PREPRESS fis jo Sia‏ ‎em reacucn| res‏ ا 000 فى عع ع ‎WPT‏ ‏1 نات تاحواسته يزشكى در 

صفحه 75:
در واقع تاریخچه علم ایمنی بیماربه هزار سال پیش . زمانی که ‎MRC ne |‏ بيماران ناشى از اقدامات درمانى يزشكان » قسم نامه بقراط را ‎ere enn ea)‏ 0 قسم نامه ای که پزشکان یونانی در سده چهارم قبل از میلاد ‎SOP‏ ی ۳ ‎SR MIPS ool ou lay oy Fe‏ را ال ره در ار آن هنکام تاک ۱۳۳ 8 نید به عنوان شعارعملیاتی و۳۳ كاريران يزشكى واقع شا 

صفحه 76:


صفحه 77:
جند نكته در باره بيمارستان ها BC dad * بيجيدكى فعاليت ها 9 عدم 0 بالا * محدوديت فضا و زمان 

صفحه 78:
۱ ۱ 0 * استفاده از وسايل نا مرغوب و يا كران 

صفحه 79:
چند نکته مهم در مورد.. ‏ . «۳ ۱ خطاها فقط مربوط به بخش بهداشت و درمان نيست 0000 ‏ل‎ Wee Seg NUeS ‏اك‎ ‎| اگر چه پیشگیری ازآنها کار آسانی نیست ‎ee)‏ ا ل ا ل كت ‏بايد براى كاهش أنها و كاهش ييامد هاى ان كارى انجام داد 

صفحه 80:
لي 17151 ۱ 2 ] [is] that it Sha 

صفحه 81:


صفحه 82:
‎Teel‏ لانت ‏ول( ‏| ‏قانونى متخصصين مراقبت سلامت است. 

صفحه 83:
,20170 00 لو أجدم دجا جز ر نل 7 ‎Eo‏ 00 ‎the wore‏ WR mh the wore aad (cw, CDOF) 

صفحه 84:
is PS so important worldwide ۸ estimated of all ince admissions nted ۰ واهصتاوه م۸ ۰ ال ۱۱ 05 21*20 2 6ق 5تدمتتة عتنقه طلألهع 87 ‎٠‏ ۱ ‏لاط‎ SSeS prev 1 9۵ 80 1090 ۶ - ‏وکوعهد ما ما وز‎ patient 

صفحه 85:
آمارها و مطالعات جهانی PRPs on (sb iy UL. ‏ا‎ ‎۱ eons tee * - سقوط روزانه ۶ فروند جت مسافربری! * ۵تا مين علت مرگ در آمریکا ل ل 000 لل ا رد سرت انار 

صفحه 86:
استفاده نامناسب از فن ۱ 

صفحه 87:


صفحه 88:
مثالی دیگر: 7 npc see eer lees ‏بیمار تغییر داروهای تجویزی بیمار عنوان‎ ‏گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار‎ ‏بعدی از این تغییرات بی اطلاع بوده که به‎ wee ‏لان ران صن نت مد‎ ‏بیمار در اثر بی توجپی به تغییر علائم او منجر‎ ‏کید‎ 

صفحه 89:
* يك يزشك در اراك به جاى بيرون كشيدن سوزن ‎tad‏ ا للست ركم ۱ ‏ال‎ ‎۱ aCe tS EEO ROW PS ‏ا‎ hes 

صفحه 90:


صفحه 91:
eed بروز خطا یا ‎He‏ ‏= ۱ مد Oa cl ed 1 د ‎sa‏ ‏مشابه در جای تكرار بروز به علت 5 م , توت مخفى كارى به علت ترس 

صفحه 92:
زويكرد به خطاهاى ۳ RI ee eo ‏ا‎ 00 ee [۱۱۹ ele) Eee ‏ل ل ا‎ PEN ‏ال ا ال ال‎ ۶ این دو رویکرد در ذيل با يكديكن ۳ ۳ ‏مسرن عار‎ seca 9 

صفحه 93:
از و ده ‎paver fpr er] power Byert re SCENE eT Re Ci‏ ‎aren Fapeve eee] pele)‏ ا ا ا ا ‎NP peve‏ است - تحلیل خطا به عنوان خطاي فرد مشکل را حل نمي کند: حتي ‎DN coro ce)‏ ا ‎Pees yeep‏ است = يزشكان خطاهايشان را ينهان مي كنند - ممكن است حيثيت و اعتبار شغلى بعضى يزشكان را به اشتباده خدشه‌دار کند 00 

صفحه 94:
Personal Approach go 33 9 3835 -۱ ESS Were OM ee re) eo rit ‏ا ا كا ل ا‎ ea ‏کردن وی است.‎ GEE ye bk Ae Se 0000 es ا او دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. 

صفحه 95:


صفحه 96:
System Approach : oamw ‏رويكرد‎ -" ا 0 عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنپا جپت ‎ern 8)]‏ ا ‎een‏ 52 Bee eee ene ‏ا ا ا ا‎ Coe aie 0 7 ‏جپت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن‎ aS ‎Rees ceca oe eee es Evie ne cee koe‏ ا ا 0 ا 

صفحه 97:


صفحه 98:
?person approach, why Blaming individuals is emotionally ° ۱۹۱۵ H et-volrrctae (innate) institutions 11 1۳6 ۰۰۰۰ ۵] 282075 * ۱2 ss * 

صفحه 99:
000 9 eR eee ieee ce Nerney Ev ee Sette cere ROSES 5050 ا ا ‎ee‏ ا ا ۱ 0 بيدايش يك حادثه شوند. در واقع؛ حوادث بزرك غالبا نتيجه تجمع زنجيره أى أز نواقص كوجك ولى متعدد موجود در سيستم مى بأشند ا ا ‎CRU‏ ‏عبور نمایند. ۱۱ ‏ل ا لت را‎ Lee 0 Foy ray a fei) ele pe OP EE ecw 

صفحه 100:
Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error } Hazards Losses 

صفحه 101:
Layers of defenses SUCCESSIVE LAYERS OF DEFENSES 

صفحه 102:
نكته * هیچ سد ومانع منفردی به تنهایی موفق نیست ‎No single barrier is foolproof ¢‏ * هرکدام ازآنها منافذ و سوراخهاتی (نقصهایی) دارند ‎Nee na‏ ا ل لت ل ل سيل ا ل ا ا ا ال كت خط ودريك رديف قرارمى كيرند . ‎CCC ie‏ ا ا ا ررق مهار یکی از لایه ها مانم از آیجاد حادثه میشویم) 

صفحه 103:
براى مثال درموقعيت اورزانسى تمام مراحل شناسائى بيمار وموضع ۳۲۳۳۳ ‏اا‎ 0 ٩ : ‏زده شود‎ . ‏جراح براى اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مى كند‎ -١ ۲-عحله تک اللا ‎ARMM‏ ‏راديولوزى شود . - آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوزى وعدم توجه جراح (عجله) 83615517810 ]1 0م113 ا ل ا ا ك2 0 

صفحه 104:
هرم حوادث serene >—< تکرار پذیرک 7 0000 سیب نشده علیرغم پیش رفتن تا 00 اتفاق نيفتاده است 

صفحه 105:
Blunt and) Sharp End) Model 

صفحه 106:
Elements Medical treatment problem . Surgical treatment problem . Perinatal problem . Equipment problem . Medication error . ۳21 Diagnostic/testing problem . Admission/transfer problem . Environment hazard . Behavior problem.10 Procedure problem.11 IV/transfusion problem.12 Injury other than fall.13 CODBNHMHUHAWHE 

صفحه 107:
Deaths from Adverse Events -More common than ° Breast Cancer - Motor Vehicle Accidents - AIDS - deaths estimate does ff,----9A,--- * NOT include deaths from ambulatory sites (nursing homes, home-health, office-based practices) 

صفحه 108:
Seven Steps to ۳۸-10]218 ۳ 2-217 7 هفت گام بسوی ایمنی بیمار 

صفحه 109:
0 Step 1 Build a safety Cat ig ا ۳[ بسترى باز و منصفانه براى دستيابى به ايمنى بيمار ره 

صفحه 110:
9 Step 2 Lead and support Jt at eli a * كاركنان خود را حمايت و رهبرى كنيد الل ا ل | تاكيد و تمركز كنيد 

صفحه 111:
Step 3 Integrate your risk- management activity * عمليات مديريت خطر را هم سو و يكيارجه كنيد براى مديريت خطراتء. سيستمها و فرايندهايى ايجاد کنید و خطاها را اكت تشَابيد. 

صفحه 112:
BS Step 4 Promote reporting ° * كزارش دهى را تشويق كرده ارتقاء دهيد به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتى وقايع را در سطح محلى و ملى كزارش كنند. 

صفحه 113:
9 Step 5 Involve and* communicate with patients and the public De Be od PD eed hee ‏ارتباط برقرار كنيد‎ راههايى را براى برقرارى ارتباط صريح با بيماران ايجاد ا ۱ 

صفحه 114:
9 Step 6 Learn 2701 ۰ safety lessons * درسهاى ايمنى را بياموزيد و به ديكران هم ياد دهید كاركنان را به تحليل ريشه أى علل تشويق كنيد تا ياد بكيرند كه جرا و جكونه حوادث رخ مى دهند 

صفحه 115:
۵ Step 7 ۱۳۸۵6۱۵۱۱۲ 5 to prevent harm * راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب را درسهایی ‎Fae Ir ve vO‏ ل 0000 فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید. 

صفحه 116:
Improve the effectiveness of communication among caregivers Person to person verbal orders should * ۱ Telephone orders are read-back for ° verification Promptly reporting abnormal lab values, ° x-rays and other diagnostic results to a ‘esponsible licensed caregiver is vital for patient safety 

صفحه 117:
Improve the accuracy of patient identification The policies say healthcare providers ° are tocheck atleast before providing care, treatments or services These identifiers should be used to ... validate a patient’s identity ۱۳۱۱۱ ‏صهه ص۳۵6‎ ۰.۱ ۳۵691 7 record number Outpatients- = and - birth 

صفحه 118:


صفحه 119:
Safety Culture Learning Culture .1 Flexible Culture .2 Reporting Culture .3 ‏111111ان اكنال‎ .4 Informed Culture .5 

صفحه 120:
To Err Is ‏زول<زرر زار‎ انسان جائز الخطاست 

صفحه 121:
5۵/۵ ۴۵260۴ 107 3۲6عوعم 

صفحه 122:
ا الل ‎ee‏ ‏جراحى مى بردازد: بيمار درست» محل درست عملء عمل جراحى درست ‎areal‏ ل م ‎Pee rn aD Pen SS a aed ‏تمهيد جبران خون از دست رفته ‏عوارض ناخواسته يا الرزيك داروئى ‏جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی ‏ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل آماده سازی جهت تحویل صحیح ثمونه عمل بیمار به آزمایشگاه برقرارى ارتباط موثر بين اعضاى تيم ‏ا ا ل ل ل لك ‎BD He 0‏ ) بد كر لس 

صفحه 123:
ار ۱ عوادض ب یهوشی1 ا ور ۱۳۳۳۲۳ رخم ب 31 شكسددر نجاتبيمار -4 جسم خارجیی جا مانده در بدن‌ییمار به هنگام عمل5 ‎ee‏ بنوموتوراکس‌در آثر بیاحتباطیگروم درماني6 000 ال رابا اسر 2 شکستگیل گنبعد از عمل‌جراحيت8 هماتوم يا خونريزيبعد از عملجراحي9 ‎ree eet Pee ced‏ رو 

صفحه 124:
‎eee‏ ل ااا ‏نارسایی یم عد از عمل11 00 ‎ ‎ror re‏ ين ‏با رل ما ری و لكني ‏ل ل ا ا ‎nore Jere We) eed eens) ‎۰ Gos paar gee Serr | ‏ترومایزایمان‌طبيعیب ] ابزار -18 ترومایزایمان‌طببعییدونلبزار-19 ‏ترومایزلیمان- سزاوین20 ‎ 

صفحه 125:


صفحه 126:
90 .يه wb ايجاد فرهنك مناسب ذر شسازمان و جامعه: اب تن 7 سيستميك و ؟/ فردى دارند) كه ما مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاى بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم. ايجاد فرهنگ عاری از سرزنش سازنده در سازمان ا كاركنان با شجاعت وقايع را كزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند. ‎ones le TOs Role‏ مشكلات رابا بيماران و خانواده شان در ميان كذاشته به حرفشان كوش كنيم و ‎eed‏ ا ۱ 

صفحه 127:
بايد ‎oo‏ ايجاد سيستم كرارق دهى-يادكيرى: ‎eo Ree RSS Ee leo eS ee RIPEN FC) iS coils (by) aN ‏مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم.‎ ‏* با مشارکت کارکنان» گزارش وقایع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتى قرار كرفته: نتايج در رفع زمينه هاى خطا و اصلاح فرايند هاى مربوط مورد ‎am‏ ا ‎(Root Cause Analysis) 

صفحه 128:
۱ 009 روا ام /921120 ۶۱ ‎Initiative‏ پا سس سس بيمار متعهد شده لند كه ازكشورهايى ماتتد:موزامبيكءسودان ويمن نيز مى توان ‎eee COCA Speen‏ امار رد درحال حاضر ‎١‏ بيمارستان از © كشور حوزه ى 1511180 درحال اجراى اين ا ا ا ل لكت RPM ‏ا ا ا ل‎ areal ‏این برنامه هستند که در صورت تحقق. خدمتی بزرگ به مردم و افتخارى براى‎ ‏و‎ اين امر حمايت همه جانبه ى روساى محترم دانشكاه ها رامى طلبد. 

صفحه 129:
/HO Patient Safety Challenges Health Care Acquired Infections ٠ Rye erry ‏ا ار سا‎ RPA (Safe Injection) (Hand Hygiene) elon 6) ‏و‎ Unsafe Surgery ° 320 PUR (©) vey gee) pes pean aR Race (Safe Surgery Checklist) 

صفحه 130:
‎at‏ وی نومضم لجع ور خو لزعل جرلحورا اي ونه ست . ‏ابابيعار ‎ye‏ معط يامو معو بير سيو لد = ‏أل له جيفاعي شرورن برجو لد ایا مرن رام موش رسد رز بي لزع مد و میا وم مب هتم ‎ ‎757 ‎00 ‎er ‎O]‏ مره ری با و مر کرد ‎ ‏ل تنم نودب نع رای و سل بش رس ‎hls‏ ‎ST‏ وی پروفباسی دوهی یک سامت بل جه با نت ‎۳ ‏مدرد ‏بعصم قبل يق یی ‏تسس جرد ‎socal‏ سووس حوسو رس لعل برضي جد سند نولعفت ‏لآ ميزلة خوفريزى لحتعالى حي عمل جقفر لست ؟. ‎sees‏ ‎Cham deter re eo toot ‏لأ استرنيتي وسيل لوم جرلصي 3 جنه تلع ‎Heat‏ ‏ویر ده سا ‏اراس خی خسس دی و لياتسو شرورى بر رول تكتوستوي برحل ناي نسح ‎sees 20‏ ‎ ‎ee)‏ ار شرع یار ازع ‎۱ ‎Sa ‏بر صورتکلامی مارد بل تدم مد ‎ese el ‎assigns Bongo ajo bo ][ ala kad ‏لأ ب رجسب شرت قرف فده در اناق عل |مشخصات. شوه ازج تا يمارو باسماى به خوائده شود ‎ead cts ose» on earns ‏لأ‎ ‏در اق عل وجود عرد ‏ستسمین جراحی و متخمس بیوشی و برس ‏سا چ تیان مد هم ریب من اس دورو رها وجد رد 

صفحه 131:
National Patient Safety Indicators 

صفحه 132:


صفحه 133:
| 820 ‏شاخصهاى ايمنى‎ Patient Safety Indicators * شاخص های ایمنی بیمار. مقیاسهایی هستند که به طور مستقيم يا غير مستقيم حوادث ناكوار قابل ييشكيرى و ‎cus‏ 5 الحا لا 0 م * با بليش لين شاخصها حى توان برنلمه ارتقاء ايمنى و كيفيت ‎or eer nearer om pares) pees‏ | کرد. 

صفحه 134:
۳5۳۱۱ ۵۱۵۷ ‎SO‏ انطباق بیمارستانها ‎ee Ste ey‏ | بیمار ارانه ‎٩‏ ۱۰ ۲ ‏لت ‏اين استانداردها از نظر اهميت و اولويت بر 7 نوع هستند: استانداردهاى ضرورى يا حياتى (11861713© 1161631 0©) استانداردهاى محورى (611]6113© 018 ©) استانداردهای توسعه ای ‎(Developmental Criteria)‏ 

صفحه 135:
11011115 للا ده (Leadership and Management) <2 34. 5 ‏رهبری‎ Patient &) 00 (Public Involvement و شواهد 0 1 ‏محيط ايمن (010604] لاع ع538)‎ (Lifelong Training) pslas ¢ Sok, Safe) <دمه هم لام به عبارتى استاندارذهاى 1 ره ذر إن ‎١‏ جورة ). ‎١"‏ نوع استاتداردهاى ييشكفت خواهند ‎Sy‏ 

صفحه 136:
ec ie oa ‘or | Development A. Leadership and 7 Management B. Patient and Public 7 2 16 10 Involvement C. Safe Evidence 6 7 29 8 based Clinical Practices D. Safe Environment 2 2 19 0 E. Lifelong Learning 3 0 6 5 

صفحه 137:
Scoring Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 

صفحه 138:


صفحه 139:


صفحه 140:
برنامه های معاونت درمان eee tee TS et Se eas ae * شروع آموزش بيمارستانهاى كشور با بركزارى كاركاهها ‎١20(‏ مركز آموزشی/درمانی تاکنون) *؟ تدوين شاخصهاى كشورى ايمنى بيمار (به منظور يايش ايمنى بيمار در سطح ملى) شروع تدوین گایدلاینها ۴ طراحی سیستم گزارش گیری کشوری بر مبنای وب eat as aC nese ‎Sr Sir Te ere)‏ كت ‏* برنامه با ۲۲ 5ظ) ‎ 

صفحه 141:
انتظارات از دانشكاههاى علوم يزشكى حمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای تابعه ‎Be i) ee ee‏ پزشکی و ..) و برون بحشی (نطام پزشکی پزشکی فانونی, نظام پرستاری و ..) تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاه گسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعه ‎Re ۳ pean Reser‏ جراحی ایمن و بهداشت دست) ‎Fest US| elena ee‏ ‎eter nese‏ اا 

صفحه 142:
The Message mevVe’re very good 

صفحه 143: