حاکمیت بالینی چیست؟

صفحه 1:
بسم الله الرممن الرميم 

صفحه 2:
حاکمیت بالینی چیست؟ دکتر مریم محسنی متخصص پزشکی اجتماعی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی a [١١ ae 

صفحه 3:
< چارچوبي که در آن سازمان هاي ارایه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کیفیت پاسخگو بوده و با استانداردهاي عالي ایجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صیانت از خدمت مي پردازند. 2| 

صفحه 4:
* اصطلاح حاکمیت بالینی به رویکردی سیستماتیک اطلاق می شود که در جهت تداوم و ارتقای کیفیت در سیستم مراقبت سلامت به کار گرفته می شود.حاکمیت بالینی می تواند به صورت یک تغییر فرهنگ درنظر گرفته شود که سازمانها را قادر می سازد تا مراقبتهای سلامتی را عرضه کنند و پاسخگوی نیاززهای مشتریان بوده» تداوم داشته» بیمار محور و با کیفیت باشد. 

صفحه 5:
سه موضوع کلیدی استانداردهای عالی شفافیت نقشها و پاسخگویی نسبت به استانداردها ارتقای مداوم کیفیت ص2 

صفحه 6:
چرا حاکمیت باليني لازمست * تغییرات در سياستهاي سلامت و اهمیت پیدا کردن موضوعاتی از قبیل: توجه به بيامدهاء بالارفتن انتظارات بیماران و مراقبت کنندگان. : گذار اپیدمیولوژيك تغبیر با بیماریها و افزایش بيماريهاي مزمن ص2 

صفحه 7:
چرا حاکمیت باليني لازمست < تغییرات دموگر افيك در جامعه ناشی از مسن شدن جمعیت و مهاجرتها. > پيشرفتهاي تكنولوژي سلامت. ص2 

صفحه 8:
چرا حاکمیت باليني لازمست * برجسته شدن حقوق بیمار و توجه به منشور آن * رقابتي شدن ارائه خدمات سلامت * بالارفتن احتمال خطا به علت پیچیده شدن سيستمهاي سلامت. از سيستمهاي سلامت به مشارکت گیرندگان خدمت. * ایجاد اعتماد بیشتر بین گیرندگان و ارائه کنندگان خدمت. 

صفحه 9:
دستاورد حاکمیت باليني براي بیماران چیست؟ * بيماران» خدمات با کیفیت » با کمترین خطا را دریافت مي کنند. < هزينه هاي بيماران» واقعي مي شود. * حقوق بيماران» در رأس اولويتهاى سازمان قرار مى كيرد. * ذينفعان مراقبت سلامت؛ اطلاعات صحيح را دريافت مى نمايند. < مشاركت بيماران را در امر مراقبتهاي سلامت ارتقا مى بخشد. * بیماران به سرويسهاي مراقبت سلامت اعتماد بيدا مي كنند. ۶ بیماران براي مشارکت درتصمیم سازيهاي مربوط به مراقبت سلامت» توانا مي شوند. 

صفحه 10:
اجزاي مورد نیاز براي يك سیستم حاکمیت باليني توانمند -اولویته و لسترلتژیها -1 طراحیو لختصاص‌نابم -2 فرفكه3 .ساختارهايكميته لي سازمانيو فرتيندها -4 .لندازم گپري‌علکرد -5 .گزارش بازنگریو پاسخ به علکرد -6 .نقشها و مسئولیتها - 7 تداوم مرلقبت-8 

صفحه 11:
اولویت ها و استراتژیها * يك حاكميت درست. احتیاج به اهداف اولویتها و استراتژیها براي بهبود کیفیت و ايمني مراقبتهاي باليني دارد. 2 اهداف کیفیت و ايمني بايستي درطرحهاي راهبردي منظور شوند. اولويتهاء بايستي شامل استراتزيهاي مبتني بر شواهد در سياستكذاري باشد 7 براي ارتقاء کیفیت و ايمني» بايستي به طور عادلانه و بر طبق اولويتهاي استراتژيك» برنامه ريزي صورت گیرد ص2 

صفحه 12:
فرهنگ > فرهنگ سازماني» در واقع نوع نگرش کارکنان مراقبت سلامت و مدیران نسبت به مقوله کیفیت و ايمني می باشد. 2 موضوعات زير برای بنای یک فرهنگ ایمنی در سازمان کلیدی می باشد: ۰ اطلاع رساني در رابطه با خطاهايي که در ضمن مراقبت سلامت اتفاق مي افتد ۰ توانمندسازي و درگیرکردن پزشکان براي طراحي و بكارگيري ضرورتهاي کیفیت و ايمني ۰ استفاده از نقطه نظرات بیماران در جهت ارانه خدمت و ارتقاي کیفیت ۰ تشویق ارتقای کیفیت و نوآوری در همه سطوح سیستم سلامت ۰ تمرکز بر کمبودها و نقایص در سیستم به جای سرزنش افراد 

صفحه 13:
ساختارهاي کمیته اي سازماني و فرآیندها < همه كميته هاي فعال در نظام سلامت به نوعي با مقوله کیفیت و ايمني ارتباط مي یابند به همین علت بايستي علاوه بر اين كه يك ساختار سازماني محکم و متقن براي برنامه حاکمیت باليني ريخته مي شود کمیته هاي فعال دیگر به طور مناسب با این ساختار ارتباط پیدا کنند ص2 

صفحه 14:
اندازه گيري عملکرد 2 اولا اندازه گیریها باید با الزامات قانوني سازگار باشد» ‎Lali >‏ اندیکاتورها و پيامدهاي باليني در آن منظور شود 7 تغییر عملکردها در طي زمان 7 عملکرد در مقایسه با سرويسهاي سلامت مشابه ص2 

صفحه 15:
نقشها و مسئولیتها نقشها و مسئولیتها باید به طور واضح و شفاف تعریف شود. ابهام در فرايندهاي سازمان کاهش یابد ص2 

صفحه 16:
تداوم مراقبت < بايد مکانیسمی اتخاذ شود تا تداوم مراقبت بهنگام نقل و انتقالات بیماران بین سرويسهاي سلامت برقرار بماند ص2 

صفحه 17:
quowebeuew HeIS 9 HeIS 3۱0۱۷ ۱63۱۷۱۱5 دییهدورموب ووه ۱63۷۱۱5 uoeusojul yo asp quewebeuew sy 3 مقن ود ‎Bururesy‏ quawenjoaul quened 9 | حاکمیت بالینی 

صفحه 18:
< حاکمیت باليني به عنوان يکي از بندهاي برنامه استراتژيك بیمارستان(استراتژی برای ارتقاء سلامت باگروه هدف بیماران» خانواده هایشان» کارکنان) + برنامه عملياتي تدوین شده در حال اجرا برای هريك از ‎P‏ ‏محور (اهداف و ماموریت های سازمان در بر گیرنده برنامه های ارتقا سلامت باشد) ص2 

صفحه 19:
< بازنگري برنامه عملياتي تدوین شده در فواصل زماني معین < نو آوري در جهت ارتقاي کیفیت خدما ت درماني واحد توسعه تحقیقات باليني فعال (طبق آنین نامه معاونت تحقیقات و فناوري) 2| 

صفحه 20:
* تعهد مدیران ارشد بیمارستان به اجراي برنامه حاکمیت باليني + وجود صورت جلسات مربوط به تشکیل جلسات کمیته بهبود کیفیت که با امضاي رئيسء مدیر بیمارستان» مدیر پرستاري» روساي بخشها و مسئول حاکمیت باليني بیمارستان از جمله رئیس واحد آزمایشگاه» راديولوژي داروخانه < ابلاغ رسمی مسئول حاکمیت بالینی با پنج سال سابقه كاري در بیمارستان و يك سال تجربه در زمینه ارتقاي کیفیت و گذراندن دوره هاي مدیریت کیفیت 

صفحه 21:
مدیریت کار کنان» آموزش ومهارت آموزی آموزش, مهارت آموزی و توسعه دانش پرسنلی یک فرایند ادغام يافته در حاکمیت بالینی است. این امر نه فقط به پرسنل برای ارتقای مهارت هایشان کمک می کند بلکه باعث کمک و حمایت از آسن ها برای انجام کار به شیوه های مختلف می شود. 

صفحه 22:
استراتژيهاي لازم براي نيروي كار مؤثر * ارتقاي نيروي کار با دسترسي به نيروي کار مناسب و با توجه به مهارتهاي حرفه اي و مهارتهاي کار گروهي به وجود آید. * نيروي کار باید براي فراهم کردن مراقبتهای با كيفيت بالا و ایمن» دارای تجربه لازم باشد < لازم است فعاليتهاي توسعه نيروي کاربه شکل موثری در راستاي ارتقاي کیفیت و ايمني قرار گيرند. + نیاز است. استانداردهاي عملکرد با انتظارات مرتبط باشند. وقتي صحبت از کیفیت در امر مراقبت سلامت مي شود باید استانداردها و شاخصهایی تدوین و در دسترس باشد که بر کیفیت تاکید داشته باشد * نيروي کار با آموزش و توسعه همراه و هماهنگ شود 

صفحه 23:
استراتژيهاي لازم براي نيروي كار مؤثر نيروي کار سیستم سلامت نقشها و مسئوليتهاي خود را به طور شایسته انجام دهد علاوه بر اين که در انتخاب نيروي کار» شايستگيهاي علمي و عملكردي منظور مي شود بايستي در ادامه» این شايستگي» از طریق پرورش نوآوري و ارتقاي سطح دانش تضمین شود. استراتژيهاي کار تيمي موثر چند بخشيء در نيروي کار سیستم سلامت گنجانده شود. تبادل صحیح اطلاعات بايستي در استراتژ يهاي سازمان گنجانده شده و در أن نهاد ينه شود 

صفحه 24:
استراتژيهاي لازم براي نيروي كار مؤثر + همه کارکنان بايستي امکان ارتقای مهارتهاي لازم و کسب دانش مورد نیاز براي ايفاي نقش و مسئوليتهاي خود را داشته باشند. ۶ لازم است ابزارهايي نظیر رایانه» فناوري اطلاعات و سيستمهاي حمایت از تصمیم گيري در دسترس باشد. < نیاز است محيطهاي فيزيكي براي ارائه مراقبت مناسب بوده و يك محيط کارا و ایمن وجود داشته باشد. © تيمهاي باليني بايستي به راهنماهاي مبتني بر شواهد(06۳6 6۷ ناو 02560 ) دسترسي داشته باشند < فرصتهای رشد و نوآوری برای همه فراهم بوده و پرداختها عادلانه باشد. > انتخاب نیروی کار بر اساس شایسته سالاری بوده و دانشء تبحر و علاقه معیار واقعی جذب نیروی انسانی باشد. 

صفحه 25:
+ نظام آموزش کارکنان (بر اساس تدوین ۵۴]) در بیمارستان استقراریافته و آموزش مداوم کارکنان جزء سياستهاي اجرايي بیمارستان باشد < فرم آموزش و راهنماي تدوین۴] ۴ فرم تکمیل شده ۳۲۴ براي 000 درصد پرسنل پرستاري ؛ 0)درصد دستیاران تخصصي 9060 کادر پزشكي غیر دستیار و CUS IS ‏سير‎ 00 

صفحه 26:
< مستندات مبني بر برنامه ريزي جهت آموزش کارکنان در هر فرم ‎PDP‏ < مستندات مبني بر وجود برنامه ريزي آموزشي براي کلیه کارکنان بخش مبتني بر 0۴]توسط مسئول آموزش هرگروه > مستندات مبني بر انجام دوره هاي آموزشي مبتني بر ۴0۳۴ ص2 

صفحه 27:
۶ نظام رضایت سنجي کارکنان در بیمارستان استقرار يافته باشد ۶ فرمهاي رضایت سنجي پرسنل + مستندات مبني بر اعلام نظرات و پیشنهادات از سوي کارکنان < مستندات مبني بر بررسي و آنالیز نظرات و پیشنهادات کارکنان < مستندات مبني بر اجراي اقدامات مداخلهاي و برنامه ريزي رفاهي ص2 

صفحه 28:
< نظام توجیه نيروهاي جدید الورود دربیمارستان استقرار يافته باشد < پمفلت تهیه شده در ارتباط با معرفي كلي بیمارستان ۶ شرح وظایف شغلي براي هر يك از پرسنل > پمفلت تهیه شده در ارتباط با اطلاعات مربوط به مسیر ارتقاي شغلي» ص2 خطرات شغلي و مباحث ايمني 

صفحه 29:
< پمفلت یا جزوه تهیه شده در ارتباط با معرفي جزییات دستورالعمل ها و اطلاعات مربوط به تجهیزات اختصاصي هر بخش < چك لیست ارزيابي آموزش پرسنل جدید الورود < مستندات مربوط به انجام مداخلات لازم با توجه به نتایج ارزيابي از ص2 يرسنل جديدالورود 

صفحه 30:
< یک محیط کاری سالم در بیمارستان وجود داشته باشد. * بررسی مستندات مربوط به درصد آسیبهای مرتبط با کار < بررسی مستندات مربوط به انجام اقدامات اصلاحی + وجود خط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی کارکنان از نظر عوامل خطر ‎ale‏ ‏مانند وضعیت استعمال دخانیلت.وضعیت تغذیه؛ وضعیت روانی-اجتماعی- اقتصادی» چاقی و ... 

صفحه 31:
* وجود خط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی کارکنان از نظر عوامل خطر خاص مانند بیماران دیابتی» آسمی بیماری ریوی ... * آموزش کارکنان بر اساس ارزیابی نیاز های سلامت برای عوامل خطر عام * آموزش کارکنان بر اساس ارزیابی نیازهای سلامت برای عوامل خطر خاص ص2 

صفحه 32:
مديريت خطر تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی . ارزیابی ۰ و کاهش خطر آسیب به بیماران . کارکنان . و ملاقات کنندگان و سازمان 

صفحه 33:
استراتژيهاي لازم براي مدیریت خطر حوادث باليني شناسايي و گزارش شوند. حوادث باليني بررسي شوند و علل آنها به طور ريشه اي به سیستم شناسانده شود يعني علل ريشه اي مشخص شود. خطرات به طور كنشي شناسايي؛ ارزيابي و گزارش شوند مثلا استفاده از "تحلیل روشهاي آسیب و اثرات آن" که به صورت آینده نگر انجام مي 

صفحه 34:
استراتژيهاي لازم براي مدیریت خطر فرايندهاي باليني و تکنولوژیها در جهت به حداقل رساندن خطا و همچنین شفافیت در لرتباطات؛ عمل کنند. سعي شود به طور كنشي به حوادث باليني پاسخ داده شود و نه واكنشي. منتظر رخداد حادثه نمانیم تا با به وجود آمدن آن به بررسي علل آن بپردازیم بلکه به طور كنشي و به صورت آینده نگر در جهت پيشگيري از رخداد حوادث بکوشیم در تعبین اهداف و اولويتهاء مسایل مالي در طراحيهاي استرلتژيك مدیریت خطرو اطلاعات پیرامون آن» در نظرگرفته شود. البته اين به آن معني نمي باشد که به علل محدويتهاي مالي فقط به استقبال خطرات مهم برویم 

صفحه 35:
استراتژيهاي لازم براي مدیریت خطر سیاستها و پروتکلها بازنگري شوند.سیاستهاه طراحیها برنامه ریزیها و پروتکلها بايستي با توجه به تغییرات صورت گرفته در محیط از جمله ورود تكنولوژيهاي جدید بازنگري» به روز و متناسب با نيازهاي روز شود فعاليتهايي که در زمینه مدیریت خطا انجام مي شود باز نكري كردد. این گونه فعالیتها نیز بايستي با توجه به تغییرات صورت گرفته در محیط از جمله ورود تكنولوژيهاي جدید بازنگري» به روز و متناسب با نيازهاي روز شود در زمینه روشهاي بهبود ايمني بیمار تحقیق انجام شود و مداخلات جدید و پیشرفته اعمال گردد. 

صفحه 36:
سنوالات کليدي در شناسايي خطر بالبني چگونه» كي کجا» چرا و چقدر احتمال دارد خطر اتفاق بیفتد و چه كسي ممکنست درگیر شود؟ منبع هر خطر چیست؟ نتایج ناشي از هر خطر چیست؟ الزامات داخلي و خارجي سازمان چیست؟ ص2 

صفحه 37:
سنوالات کليدي در شناسايي خطر باليني آیا نيازي به پژوهش بیشتردر رابطه با خطرات ویژه مي باشد؟ اطلاعات چقدر قابل اعتماد مي باشند؟ ص2 

صفحه 38:
برخی تهدید کننده ها بعضي از تهدید کننده هایی که ممکن است در فرایند ارائه مراقبت سلامت ایجاد اختلال کرده و سبب خطرات بالینی شود؛ ». محيط فيزيكي مراقبت سلامت ج.فعاليتهاي مربوط به مديريت عمليات و كنترل >.رفتار انساني .حوادث طبيعي goles bal go د.موضوعات تكنيكي و تکنولوژي ص2 

صفحه 39:
۴ بیمارستان داراي برنامه ريزي من منسجم آموزشي در زمینه مدیریت خطر و استانداردهاي الزامي ايمني بیمار باشد + بیمارستان داراي سیستم ثبت خطا باشد + بیمارستان داراي استراتژي جهت کاهش حذف و انتقال خطر باشد (روش ‎(FMEA‏ * بیمارستان داراي برنامه تحلیل خطاهاي پزشكي از طریق 8۵۸۵ در موارد حوادث 5۳۶۱/۲1/۴1 باشد * بیمارستان براي يادگيري و به اشتراكگذاري نتایج حاصل از ثبت خطا و تحلیل آن داراي برنامه باشد 

صفحه 40:
< مستتدات مربوط به برگزاري جلسات آموزشي مدیریت خطر براي کلیه کارکنان < مستندات مربوط به برگزاري جلسات آموزشي استانداردهاي الزامي ايمني بیمار براي کلیه کارکنان 2| 

صفحه 41:
> بیمارستان داراي سیستم ثبت خطا باشد ۰ مستندات مبني بر ثبت خطا ۰ مستندات مبني بر بازخورد خطاهاي ثبت شده به کارکنان 0 برنامه کاهش خطاهاي بیمارستان 2| 

صفحه 42:
بیمارستان داراي استراتژي جهت کاهش» حذف و انتقال خطر باشد (FMEA G35) + ‏مستندات مبني بر استقرار فعالیت هاي پیشگیرانه مدیریت‎ ۵ ‏اي پیشگیرانه مدیریت خطر در‎ 27 ۰ مستندات مبني بر تحقق گامهاي ۲/2۸ ص2 

صفحه 43:
* بیمارستان داراي برنامه تحلیل خطاهاي پزشكي از طریق 0 در موارد حوادث ‎٩۴۱/۲۱۱۶1‏ باشد ۰ مستندات مبني بر ثبت کلیه موارد 524718421 و برنامه ريزي براي انجام ‎RCA‏ ۰ وجود صورت جلسات مبني بر تشکیل تیم آموزش دیده ‎multidisciplinary‏ ص2 

صفحه 44:
* بیمارستان براي يادگيري و به اشتراکگذاري نتایج حاصل از ثبت خطا و تحلیل آن داراي برنامه باشد خط مشي و روشهاي اجرايي در رابطه با يادگيري و به اشتراك گذاري نتایج حاصل از ثبت خطا و تحلیل در داخل و خارج بیمارستان ص2 

صفحه 45:
طبقه بندی حوادث بر حسب شدت هم باق ‎Pe Mu‏ ‎an‏ | هه 

صفحه 46:
موارد در شرف غفلت کدامند؟ < این موارد در واقع پتانسیل موجود براي آسیب یا خطا هستند که پیش از کامل شدن بروز حادثه و آسیب به بیمار» جلوي آنها گرفته مي شود. درس گرفتن از این گروه تجربیات ارزشمند است به طوري که درسهاي آموخته شده مي تواند در جهت بهبود مراقبتهاي بیماران ص2 مورد استفاه قرار كيرند 

صفحه 47:
< چگونه يك حادثه در شرف فلت گزارش شود؟ استفاده از یک فرم گزارش حوادث» معمولترین شکل گزارش حوادث می باشد. ۶ بروزچیست؟ به هر حادثه اي که سبب آسیب شده"بروز"اطلاق مي گردد.در بروز» فاق می افتد که این حادنه می تواند سبب آسیب شده و یا آسیبی ایجاد نشود. "بروز" به علت عمل کرد ضعیف افراد يا نبود تجهیزات 

صفحه 48:
< يك حادثه جانبي؛ جراحت یا عارضه ناخواسته اي است که سبب ناتواني» مرگ یا اقامت طولاني مدت در بیمارستان می شود و بیشتر ناشی از مدیریت درماني مراقبت سلامت است تا خود فرایند بيماري. * توصیه اکید مي شود که پزشکان حادثه جانبي را به سازمانهاي مراقبت سلامت گزارش نمایند. < بايد تمركز اصلي بر روی سيستمهايي باشد که حادثه جانبي در آنها اتفاق افتاده است تا با در نظر گرفتن مكانيسمهايي» اين گونه حوادث را کاهش دهیم. < بعد از وقوع حادثه جانبي» فيدبك لازم از طرف کارکنان درگیر در بروز حادثه دریافت می شود و سپس موضوع در کمیته هاي ايمني بیمار ايمني دارويي یا ...... مورد بحث قرار می گیرد 

صفحه 49:
حادثه دیده ور > حادثه دیده ور ‎fcuue sentinel event‏ حادثه دیده ور» زیر مجموعه اي از حوادشي است که توسط دپارتمان سرويسهاي انساني( 56۳۷۱6۵5 ۲۷۷۲۵۵۲۱ ۵۲ ‎Department‏ ‏5 )مشخص شده است. اين حوادث بندرت اتفاق می افتد اما نسبت به بقیه حوادث جدي تر بوده و دپارتمان مذکوربا استفاده از تحلیل علت ريشه اي این حوادث رامورد ارزيابي قرار مي دهد. 

صفحه 50:
9 حادثه دیده ور که بايستي گزارش شوند و توسط 2 7 ‎ALI]‏ كه بر روي بيمار اشتباه ويا قسمتي از بدن بيمار به اشتباه صورت مي كيرد. ©)آمبولي هواي داخل عروقي كه سبب آسيبهاي جدي مغزي يا مرك و مير مي كردد. ©)واكنش هموليتيك ناشي از انتقال خون كه به علت ناسازكاري 80 مي باشد. )خودكشي بیمار در بيمارستان ©)ابزارها يا مواد باقیمانده در بدن بیمار بعد از جراحي كه نياز به عمل جراحي مجدد و یا اقدامات جراحي بیشتر دارد. 0)خطاهاي دارويي که منجر به مرگ بیمار شده و به طور مستدل مشخص شده است که این مرگ ناشي از تجویز اشتباه دارو بوده است. )مرگ یا ناتواني جدي مادر ناشي از زایمان 0)ترخیص شیرخوار با خانواده با خانواده دیگر به لشتباه 0)موارد دیگر 

صفحه 51:
اثربخشی بالینی اثر بخشي باليني: موثر بودن درمانهاي بای با استفاده از دانش روز 5 و با استفاده از تخصصر سب دی هدر مخت حول هستند و با توجه به نقطه نظرات بیماران _پهترین پیامدهاء برای بیماران و گیرندگان خدمت در اسرع وقت و با شيوه درست 

صفحه 52:
قانون درست ها دراثر بخشي باليني (Right Care ) ‏مراقبت درست‎ (Right Patient) = cu» jy (Right Time) ‏زمان درست‎ (Right Clinician) ‏پزشك درست‎ (Right Way ) ‏شيوه درست‎ Right Cost) ‏هزينه درست‎ ص2 

صفحه 53:
استراتژيهاي لازم براي اثربخشي باليني پزشکان بايستي آنقدر توانمند شوند که مراقبتهاي باليني متعالي را عرضه کنند. پزشکان بايستي مصرف کنندگان را به طور فعال در مراقبت هایشان درگیر کنند. نو آوري باليني پرورش يافته و حمایت شود. فرآيندهاي عرضه خدمات سلامت بايستي کا رآمد باشد ص2 

صفحه 54:
استراتژيهاي لازم براي اثربخشي باليني پزشکان باید در طراحي سپستمها و فرآیندها شرکت داشته باشند. فعاليتهاي بهبود کیفیت طراحي و اولویت گذاري شود. استانداردهاي مراقبت باليني به طور شفاف مشخص شود. فرآیندها و پيامدهاي باليني» اندازه گيري شود. سنجشها و اندازه گیریها صورت گرفته در راستاي بهبود عملکرد باليني بکارگرفته شود. فعاليتهاي ارتقاي کیفیت»درصورت نیاز بازنگري شود. ص2 

صفحه 55:
* اثربخشي باليني را مي توان به صورت زیر در نظر گرفت > شناسايي موضوع مورد نیاز ۶ تعریف بهترین / موثرترین عملکرد ‎vil i)‏ پژوهش) < به كارگيري بهترین عملکرد + اندازه گيري بهترین عملکرد( ارزشيابي) ص2 

صفحه 56:
* آموزش باليني با رویکرد مبتني بر شواهد انجام شود" < شواهد پژوهشي معتبر در طبابت باليني استفاده شود" 

صفحه 57:
+ آموزش باليني با رویکرد مبتني بر شواهد انجام شود ه راندهای مبتنی بر شواهد ۰ ژورنال کلابهای مبتنی بر شواهد » برگزاری جلسات گزارش صبحگاهی 0 *تهیه پروتکلهای داخل بخشی مبتنی بر شواهد 

صفحه 58:
+ شواهد پژوهشي معتبر در طبابت باليني استفاده شود < "پروتكلهاي تشخيصي درماني براساس راهنماهاي باليني مصوب وزارت بهداشت > استانداردهاي پیامد براساس شواهد پژوهشي معتبر یا راهنماهاي باليني مصوب وزارت بهداشت < استانداردهاي فرایند براساس شواهد پژوهشي معتبر یا راهنماهاي باليني مصوب وزارت بهداشت 

صفحه 59:
متاآنالیز( در بالاترین سطح شواهد) مرور سیستماتیک کارآزمایی بالینی مطالعات کوهورت مطالعات مورد شاهدی و در نهایت گزارشهای موردی است 2| oO 

صفحه 60:
/ا0 و ۱ ۱۷۷۷۷۰۰۵۱ ۶ ‎MEDLINE‏ » » www.ovid.com » www.cochrane.org » COCHRANE Library » www.embase.com » EMBASE _ 

صفحه 61:
> راهنماها ۶ کاهش تفاوتهاي غیر قابل پذیرش و نامطلوب > تمرکز اين راهنماها بر بیماران و کارکنان مراقبت سلامت مي باشد. * جهت ارزيابي هزینه هاي درماني به مدیران كمك نمایند. 2| 

صفحه 62:
راهنمای بالینی 

صفحه 63:
* عبارات که انعطاف پذيري کمي داشته» اجازه تغییرات را نمي دهند. يك پروتکل مجموعه دقيقي از فعالیتها را براي مدیریت درماني در يك وضعیت ویژه فراهم مي کند. در پروتکلها؛ معمولا يك توالي منطقي و لیست شده اي از فعالیتها وجود دارد 2| 

صفحه 64:
Post-Operative Care Protocol (first 24 hours) Expected Outcome: The patient wil recover from the surgical procedure without experiencing complications. Interventions: 1, Bedrest, turn patient every two hours. 2 Tee chips only, assess for nausea and vomiting 3, Check arine ouput every howe for frst 12 hours (should be 20cctheur or greater) 4, Monitor 1V fluids, assess sito every 12 hours 5, Assess for bowel sounds every 8 hours 6 Deep breathe every two hours 7 8 9, Assess lungs every 12 hou Assess color and warmth of skin every 8 hours Assess sumical dressing on admission to ward, then every 4 hours 10, Assess need for pain relief, medicate as indicated Explain to patient anc! family what they can expect garding care and teatment. 

صفحه 65:
۶ عملكردهاي چند دیسیپلینه را براي يك بیمار ویژه و بر اساس راهنماها و شواهد (در جايي که دسترس مي باشد) به طور محلي فراهم مي كنند. خط سیرهای مراقبت درماني» جهت پایش تداوم کیفیت تهیه می شوند و همه مستندات طبي مورد نیاز یا بخشی از آنهارا براي كمك به ارزيابي پیامدها فراهم مي کنند. ص2 

صفحه 66:
Clinical pathway 

صفحه 67:
Pharmacy Department ‘Standing Operating Procedure: Medication Errors 1. When a matiction ero acurs, he person covering thee wll: a} Notify the pescrbing plsicianinmeditely 1) Complete a medication sccurrence report ©) Have th anit manager and rector sign the report 1 Docuent in the patent char all mediation given to dhe paint ©) an explanation fran amon i apparent eg. patent as aay om he asig a Forests) that reason should be docu nthe ero 4) Notify the phamacis ifthe eto voles the pharmacy: ecalion errs and pte ers re trend and etd othe ‏اي هه ههام‎ ported serious medication eros (by defiation willbe summarized a sewed by the plarmacy ‘ontates, The epot wil include ‏بس مااي بي دي‎ $3. The manager ofthe aren whore he mation error secured wil determine he appropriate fllow-yp actions uid sed onthe seins ofthe errs and document heaton plan, Ti tet of heaton pl Is {or edition ater than posh) 4. Incase ofa serous pesribing erat, the china ofthe pharmacy consis wil cons with he chairman of he medical department ofthe physician towed 

صفحه 68:
ممیزی بالینی ممیزی بالینی بخشی از پاسخگویی حرفه ای در حاکمیست بالینی محسوب می شود. یعنی ارلئه دهندگان سطوح مختلف خدمات سلامت در برابر ارلئه خدمات‌با کیفیت و ارتقا مستمر کیفیت آن خدمات. مسئول و پاسخگو هستند. ممیزی بالینی علاوه بر اینکه یکی از اجزای حاکمیت بالینی است. از اجزاء ثلبت هر مرکز تعللی خدمات بالینی نیز محسوب می شود. لین اجزا با یکدیگر در تعامل نزدیک بوده بر هم تأثير دارند. 

صفحه 69:
+ حداقل چهار مورد مميزي باليني سالانه انجام شود * تدوین معیار و استاندارد ممیزی بالینی بر پایه راهنماهای بالینی یا شواهد معتبر پژوهشی باشد 

صفحه 70:
استفاده از اطلاعات زملنی که اطلاعات از صحت کافی برخوردار نبوده و نیز تلاشی برای بهبود اطلاعات انجام نمی شود . استفاده و بکارگیری آنها نیزبا مشکل مواجه شده و نارسایی عمده ای در سیستم ایجاد می نماید. 

صفحه 71:
< سیستم ۳۱۱5 در بیمارستان استقرار یافته باشد * 0600 شاخص عملكردي در بیمارستان تعیین شده است + مداخلات موثر بر اساس شاخصهاي تعیین شده در بیمارستان انجام مي 2| يديرد. 

صفحه 72:
> سیستم ۲۱۱5 در بیمارستان استقرار یافته باشد ۰ مشاهده سیستم ‎HIS‏ ‏۰ ثبت بیماریها بر اساس سیستم کدینگ بین المللي ‎CD10‏ ۰ ثبت موارد مرگ ومیر براساس سیستم کدینگ بین المللي 10699 ص2 

صفحه 73:
‎GO‏ شاخص عملكردي در بیمارستان تعیین شده است “ وجود مستنداتي که نشان دهد شاخص هاي عملكردي كليدي در ‏بیمارستان در فواصل معین تعیین و اندازه گيري مي شود. ‎2| 

صفحه 74:
< مداخلات موثر بر اسناین شاخصنهاي تعیین شده در بیمارستان انجام مي پذیرد. < مستندات برنامه عملیاتی برای هر یک از اقدامات اصلاحی 2| 

صفحه 75:
استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران پذیرفتن بیمار بعنوان شریک سیستمهای درمانی و تعمیم فرهنتگ استقبال و انعطاف نسبت به نظرات و انتقادهای بیماران در سطح بیمارستانها اهرم رشد بیمارستانهای ‎HLS‏ ‏جو بوده و در سطح ملی در تدوین و تنظیم خط مشی ها . طرح ها و خدمات وسیاستگذاریهای کلان سلامت موثر است . (مشاوره به بیماران» بیماربعنوان شریک. فرهنگ انعطاف پذیر و مشارکتی. احترام به حقوق بیماره رسیدگی به شکایات..) 

صفحه 76:
< نظام رسيدگي به شکایات در بیمارستان استفرار یافته است. < واحد پیشگیری و ارتقا سلامت و یا گروه آموزش به بیمار (زیرکمیته بهبود کیفیت) در بیمارستان وجود دارد < بیمارستان داراي برنامه مدون جهت آگاه سازي بیماران و همراهان در ارتباط با حقوقشان و همچنین خدمات درماني و غير درماني قابل ارانه مي باشد. * ص2 

صفحه 77:
* ارزیابی بیماران در بدو ورود و ارزیابی مجدد حین بستری برای بررسی عوامل خطر عام و خاص و آموزشهای حین ترخیص انجام میشود < دستورالعمل پس از ترخیص بیماران رواني اداره سلامت روان در بیمارستانهای روانپزشکی طبق راهنماي اداره سلامت روان ارائه شود دستورالعمل رفتار با کودك ابلاغ شده اداره سلامت روان وزارت بهداشت در بیمارستان اجرا شده است ۴ برنامه رضایت سنجي بیماران در بیمارستان استقرار یافته است. 

صفحه 78:
* وجود شیوه هايي جهت دریافت شکایات(تلفني-مکاتبه اي- حضوري > اختصاص فردي به عنوان مسئول رسيدگي به شکایات * اختصاص کد به هر شکایت و دادن آن کد به فرد شاکي < طبقه بندي شکایات براساس اولویت» شدت » تکرار» و نوع شکایت * میزان حل و فصل شکایات (بصورت درجا و یا ارجاع به سطوح ذیربط) + تحلیل وثبت شکایات انجام اقدامات اصلاحي 

صفحه 79:
+ واحد پیشگیری و ارتقاء سلامت (در صورت عدم امکان وجود گروه آموزش سلامت به عنوان زیر کمیته بهبود کیفیت در بیمارستان) 

صفحه 80:
* وجود خط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی بیماران از نظر عوامل خطر عام مانند وضعیت استعمال دخانیات.وضعیت تغذیه» وضعیت روانی- اجتماعی- اقتصادیء چاقی و ... < وجودخط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی بیماران از نظر عوامل خطر خاص مانند بیماران دیابتی» آسمی» بیماری ریوی ... + آموزش بیماران بر اساس ارزیابی نیازهای سلامت بیماران برای عوامل خطر عام * آموزش بیماران بر اساس ارزیابی نیازهای سلامت بیماران برای عوامل خطر خاص 

صفحه 81:
* برگزاري برنامه آموزش به بیماران به صورت گروهي + برقراري ارتباط تلفني با بیماران 0-4 روز پس از ترخیص + اختصاص بخشي از وب سایت بیمارستان براي امر آموزش به بیمار * وجود روانشناس در بخش و یا درمانگاه کودکان و نوجوانان < آشنايي پرسنل بخش و درمانگاه کودکان با علائم و نشانه هاي کودك آزاري و ارجاع به مددکار ص2 

صفحه 82:
* پرسشنامه رضایت سنجي بیمار موجود است < تحلیل و اقدام اصلاحي بر اساس نتایج فرم هاي رضایت سنجي 2| 

صفحه 83:
۶ آیا پرسنل براي رعایت حقوق بیمار آموزش لازم را دیده اند؟ < آیا بیماران و خانواده با منشور حقوق بیمار آشنايي دارند؟ < معرفي خدمات غیر درماني مانند نشان دادن محل پله اضطراري-دستشويي- زنگ اخبار-نحوه استفاده از اهرم هاي تخت- نحوه استفاده از امکانات موجود در بخش 

صفحه 84:
+ آیا کلیه کارکنان ارائه دهنده خدمت به بیمار خود را معرفي مي کنند؟ < آیا پوشش مناسب بیمار رعایت مي گردد؟ ‎cob Li‏ انطباق رعایت مي گردد؟ ‏< آيا جدا سازي بیماران در اطاق هاي چند تخته با استفاه از پرده صورت مي گیرد؟ ‏* توجیه لازم در مورد هزینه هاي درمان و بیمه براي بیماران ‏صورت میگیرد؟ 

صفحه 85: