خطاهای پزشکی

صفحه 1:


صفحه 2:
۲ آقای حسین عالمی ۳۴ ساله بدلیل درد کمر (9۳) به اورژانس بیمارستان الف مراجعه نموده است او اين درد را در هفته گذشته تحصمل کرده و در شرح حال هیچ نکته قابل توجپی : غير از یک هفته تب که با استامینوفن برطرف ‎ord‏ ندارد. سا ‎wo‏ ‎he‏ در سوابق او اعتیاد به مواد مخدر تزریقی تا یکسال گذشته هست که با متادون و ایبوپروفن تحت درمان قرار گرفته است. در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرال مشبود وگزارش رادیو ‎AIS‏ ‏نرمال است. ‎alle GUT”‏ با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و خود محدود شونده با ایبوپروفن و توصیه به استراحت و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد ‎ 

صفحه 3:
ادامه داستان آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعه نکرد ولی بدلیل درد شبانه کس؛ شب بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و ترصیه به ویزیت بعدی مرخص قد بعد از چپار روز آقای عالمی با شکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسپایش به اورژانس ابد و در معاینه رالای دوطرفه ریوی» سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام تحتانی مراجعه نمود. 

صفحه 4:
ادامه داستان * آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس از بستری مبتلا به ‎alias‏ نتقسن». اف سلولبای تقزنی ‎Blogging‏ ‏کلیری شد و علیرغم تلاشسپای جدی تیم پزشکی برای بازگشت و تزریق سلولبای خونی و وازو پرسور ها . 0 به دلیل خونریزی از نقاط مختلف بدن و شوک در گذشت. * کشت خون آقای عالمی که پس از مرگ او آماده شد. استافیلو کوک اورئوس مقاوم به متی سیلین را نشان داد که وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و انفارکتهای کلیه را سب شده بود. در حالیکه هیچیک از اين مشکلات و احتمال بروز آنپا در طی دوهفته مراجمات مکرر آقای عالمی مدنظر قرار نگرفت و حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود 

صفحه 5:
به نظر شما چرا چنین انقاقی افتاد؟ " آیا اند وکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی نا شناخته است: آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیت است؟ 9 آیا همه تشخیصبای افتراقی کمردرد. آنپم در فردی معتاد مد توجه بود؟ ” يس از مراجعه مجدد و بسترى شدن جه فرآيندى متاسب بود؟ تب سابقه اعنياد. عفونت ادرارى و يا يوستى ؛ كاهش وزن جراغباى قرمز در مديريت بيمار كمردردى هستند ۲ بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک بالای ابتلا به عفونتباى شديد هستند پس بررسی کشت خون و عفونتپای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است. حال شما بگویید آیا نطایی رخ داد ؟؟؟ 

صفحه 6:
تعریف خطای پزشکی * خطا ما یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی زخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ؛ اين خطاها شامل اشتباهات تشخیصی, اشتباهات در تجویز دارو و روشپای درمانی؛ اشتباه در پروسیجر جراحی ۰ اشتباه در استفاده از فنآوری و تجپیزات , اشتباه در تفسیر تستبای پارا کلینیک ‎rattle‏ * خطامای پزشکی از ۳1۵10۲۵1166 متناوت اند چرا خطا حادثه يا اشتباه ‎Malpractice,» 3, cul os gue pple‏ قصور و جبل سزاوار سرزنش با يا بدون قصد مجربانه رخ داده است. Database From Reference.MD .PubMed 

صفحه 7:
تعریف خطای پزشکی "قصور خدست یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامهريزى يا اجرا كه به طور بالفعل يا بالقوه باعث يك نتيجه ناخواسته مىشود. ”اين تعريف به طور مشخص حيطههاى كليدى علل خطا (قصور يا ارتكابء پرنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمى كيرد. 

صفحه 8:
اپیدمیولوژی: ۳ آخرین, آمار میزان,مرگذومیر,حاصل از.شظاهای یاتر وژنیک رقمی‌بین ۰ تا ۲۸۴ هزار مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و مير در آثر خطا ۲۲۵ هزار مورد در سال. "با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها: خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چپارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مفزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد. 

صفحه 9:
اپیدمیولوژی ۳ خطاهای پزشکی سالانه بیش از حوادث و سوانح. سرطان پستان و یا ایدز باعث مرگ و میر می‌شود. ‎Byam”‏ سپم‌ترین علل مرگ‌ومیر را بیماری‌های قلبی- عروقی, سرطان‌ها و تروماها می‌دانیم. ‏~ مقاله مجله 1/:0۷1/8: خطامای پزشکی جزو سپمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فبرست مپمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. طبق مطالعات اخیر دک باربارا استارنیلد 563۲۴1610 82۲66۵۲۵ از دانشکده بپ‌داشت و سلامت عمومی دانشگاه جانزماپکنیز: تراژدی خطاهای پزشکی سپم عمده‌ای در مورتالیته داره و نباید به راحتی از ‏کنار آن گذشت. ‎ 

صفحه 10:
پزشسکان سسومین عامل مرگ‌ومیر در کشور ‎Al‏ از ۲۲۵ هزار مرگ به علت اشتباهات پرشکان تنها در كشور آمريكا رح می‌دمد. ن تعداد مرگومیر ۱۲ هزار مورد فقط به علت انجام جراحی‌های غیر ضروری اتقاق می‌افتد. © حدود هفت هزار مورد از این عرگ‌ومیرها ناشسی از تجویز اشتباه داروها است. بیش از ۸۰ هزار مورد از مرگ‌ومیرهای فوق به علت بروز عقوتت‌هایی امست که پزشکان توسط درمان‌ها پا مداخلات عود هزار مورد از این مرگومیرها ناشی از عوارضص جانبی داروهاست. به عبارت دیگر حتی زماتی که پزشک داروی متاصب را تجویز می‌کند در یسیاری او موارد به علت عوارض جانبى اين داروهاى. بيمار فوت می‌کند. © در مجموع: نمام اين موارد باعث 778 عزار مورد مرگ ور آهریکا مىشوند. 

صفحه 11:
"انجمن پزشکی آنریکا (16106‌مصط ‎:IOM (Institute of‏ مرگ سالیانه هزارنفی و آسیب جدی وخسارت ۶۳/۷ میلیون دلار که آن قابل پیشگیری است تعداه کل مرگ ناهی از خطاهای پزهکی است ‎٠20‏ موارد بستری منجربه رویدادهای نامطلوب خواهد شد که نیمی ازآنبا قابل en ee a از ویزیت پزشکان نتایج تست های آزمایشگاهی نادیده گرفته می شود . ازبیماران خدمات مشابه تکراری می گیرند که باعث هزینه اضافی می شود . از ۷61015 ۸01۷6156 ما قابل پیشگیری است . ‎Adverse Everts;‏ ما بشکل بالقوه قابل پیشگیری است . ‘ از 1276175 ۸06156 ما غیر‌قابل پیشگیری است . ‎A‏ هرسال ۰ مزارخطای اشتباهات اطلاعات شخصی درآزمایشگاها اتفاق می اد ' 

صفحه 12:
آمار و ابيدمبولوزى فا ات ۰ ۱۳ ‎Juan‏ ايشتادكل ‏ سكت ‎eR‏ داشته است ۱ ال تب رس ۱ ۲ oe) ها را را بیش ازتیمی ازجمعیت آمریکا درمان های پزشکی غیرضروری دریافت بی کنند ‎Sees‏ ی اشتباهات يزشكى يا داروئى تحت تاثيرقرارمى كيرند . 

صفحه 13:
وضعيت كشورهاى در حال توسعه ۱ ‏خ‎ ۱ ۱ eS ee ey ae] pore reir Levey POO) egret oy) Fee ‏ا‎ Ure ‏مسبب بروز صدمه شده باشد.‎ ا ا ۰ ۱ ‎OF Stes 5) tty slaw Way dere‏ در کشورهای صنعتی است. ‎RON pe ray pees eo‏ ا ا 0 ‎UY‏ ‏در حال توسعه حدود ‎le 7١‏ بيشتس از آمار اين عفونت ها در ‎er tn COs icy‏ 0 

صفحه 14:
Ce one The numbers can be overwhelming and astonishing: The error rate of ICU's (Intensive Care Units) would be like the post office losing over || ۱5 Of mail Cacia ‏لتتامط‎ macs aia ky Or like our banks wrongly cashing —s_—© !.. ~ every hour of every day, every year 

صفحه 15:
Studies indicate that — _ preventable drug-related injuries occur each year in hospitals. Another occur in long-term care settings, and roughly - occur just among Medicare recipients in outpatient .The committee noted that these are likely -underestimates preventable drug-related injuries in hospitals will result in atleast = medical costs ۱۹ A study of outpatient clinics found that medication- related injuries there resulted in roughly — in extra medical costs in 2000 1 2 million RECO etme eles} 

صفحه 16:
خطاهای پزشکی دو نوعند: "روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای دربان "66610110۳ 0۲ ۵۲۲۵۲ "روش انتخابی ما از ريشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار "0۱۵۲۳۱۱۵ 0۴ ‎"error‏ تس 

صفحه 17:
خطاهای پزشکی در چه مراحلی از کار رخ می دهند؟ دز هر موحلة از آرائه خنمات بالینی از تشعیص تا دزمان حتی در فاز پیشگیری "همه خطاها منجر به آسيب نمی شوند .آنپاییکه منجر به آسیب می شوند بعنوان خطای 961۱11۳6 یا هشداردهنده نامیده میشوند چون قابل اجتناب اند و در صورت توجه . دقت و اقدام فوری می توان از وقوع حادثه پیشگیری کرد . تس 

صفحه 18:
حوادث ناخواسته قابل پیشگیری ‎Preventable Adverse Event‏ " حوادثی که متعاقب يك مداخله يا مواججبه يزشكى منجر به آسیب به بیمار از سوی ارائه کنندگان می گردند و با شرایط بیمارو بیماری زمینه ای او ارتباطی نداشته و خارج از سیر قابل انتظار بیماری رخ می دهند. د ع2 

صفحه 19:
۲ ۹6۳1۱۳۱۵۱ حوادث مرگ آفرین وناگوار * وقایع غیر منتظره منجر به مرگ با صدمه جدی ‎G8 pds (Death/Harm)‏ فیزیولوژیک يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ یا صدمه جدی نشود. * مثلا مرك بك بيمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی * مرگ یا عارضه جدی شبیه از دست دادن عملکرد یک عضو که به شرایط بیماری و بیماری زمینه ای بیمار مرتبط نباشد و یا یکی از حوادث زیر هرچند به مرگ يا از دست دادن عملکرد عضو منجر نشود: (۱ 0۸۵۳10[ خود کشی بیعار افرمقيمي ‎Si willbe BIE‏ تجاوز به بیمار تزریق گروه خونی اشتباه جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر > 

صفحه 20:
Near- Miss /Close Call/ ‏نزدیک به خطا‎ Potential Adverse Event ۲ اشتباهی که توانائی بالقوه ایجاد حادثه پا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روی نداده است . (Good Fortune Reasons) (sts (2,2 ee” ۰ قوى بودن بيمار ( تزریق پنی سیلین به بیمار دارای سابقه آلرژی ولی عدم ایجاد واکنش بیمار ) + مداخله همزمان افراد یا اعمالی دیگر (پرستار متوجه تجویز اشتباه پزشک می شود .) + مرور مجده اطلاعات ۱06۳16110 0۴ 8۵6۵۷۵۲۷ بررسی مجددنام بیمار ونوع داروی تزریقی 

صفحه 21:
حوادث بدون عارضه ‎No Harm Event‏ ‎Sole”‏ که اتفاق می افتد ولی نتیجه هیچ آسیبی جبت ‎(No Actual Harm) sic ju.‏ . ‏حالت بالقوه درایحاد آسیب را تاپایان پروسه دارد‎ als” ‎GID GOL”‏ نمی شود ولی عارضه ندارد ‏تس 

صفحه 22:
مهمترین دلایل خطا های پزشکی در آمریکا مپمترین خظاها عبارتند از: Suicide (ABV) glans ‏خودکشی‎ * ۵۲۵ 6 ۳۵5۲ 006۲310 ۰ ‏خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی(۵۲)‎ * Medication Error (\.s) Sayed yo li * Wrong Site 424۱۱ ‏چراحی روی موضع اشتباط‎ * Patient Fall )/ه.١ ‏افتادن بيمار(‎ * د ع2 

صفحه 23:
انواع خطاهاى يزشكى * خطاهاى انسانى شامل تجوین. درمان ۴ خطاهای سازمانی شامل ساختاری فرآیندی " خطای وابسته به تکنولوژی د ع2 

صفحه 24:
00000 آوری دارو تجهیزات روشها دارو يا تست يا ابزار ‎Ciera newly‏ 

صفحه 25:
انواع خطاهای انسانی از نظر دانش و اطلاعات مورد نیاز: ‎Mistake‏ اطلاماتدر مسترس:نباشديا لطلاماتناقصباشد ‎Lapse”‏ الطلاماتدرستبه كار نادرستكرفته شود ‎Sli p>‏ برنامه درمان‌یا مسیر درمانی‌درستطرلحی‌شده ولی لجرای‌آن‌لشتباه باشد ‏د ع2 

صفحه 26:
پایه 356 فاکتورهای خطر ‎Risk factors‏ راههای پاسخ کاهش خطر SI est We Coe ete ‏وتان‎ خطا براساس مهارت اشتباه در رفتارهاى كليشه اى : ‎Autopilot, Automatic,‏ ‎Schematic‏ ‏خطا در تم رکز وحضور ذهن وحافظه خطا در اجرا ‎Executive‏ ‏)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد( اختلالات میجاتی ‎(Emotional)‏ ‏مشكلات حسى ‎(Sensort)‏ ‏ع oe توجه به پروتکل ها (تجهیزات : محیط کار واستفاده از چک لیست ها) کاهش خستگی پرسنل (عدم شیفت های طولانی ) كاهش وحذف تغييرات غیرضروری در تجهیزات حذف عوامل ایجاد اختلال حواس (تلفن و ...) نظارت بر استراتژیهای و Mistaks خطا براساس دانش ناکافی و مشکل علمی نارسائی در رفتارهای ۸01001 شکست درفرایندهای استباطی نارسائی درترجمه صحیح اطلاعات اشتباه دردستورالعمل ها ر خطای برنامه ریزی ‎Plan‏ ‏اشتباه در جنبه حل مسأله ای ‎Solving Problem‏ ‎-١‏ عدم تجربه (افراد تازه كار) آموزش ناكافى ‎ ‎ ‏١-نظارت‏ بيشتر بر كار وبرسنل 1- آموزش مناسب وكافى ‎ ‎ 

صفحه 27:
انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی: ۴ ۳۱۱۱۲۲۱۵۲ لنجام لقلم لشتباء ۲ داروی اشتباه اندیکاسیون اشتباه * روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی ۲ طول:ندت درنان یا فواضنل اشتیاه * نام بيمار يا اطلاعات اشتباه از او » 010155101 0131ل عدم لقدلم لشتباد ناتوانی در تنظیم دوز "عدم ذكن طول دؤمان يا دون موود يان عدم تجويز روش استفاده توسط بيمار ۲ عدم ذكر اطلاعات قانونى مورد نیاز مثل تشخیص بیماری 

صفحه 28:
انواع خطا از نظر تمایز : ‎Active”‏ فورا قابل‌شامده برای تمیز دادن اینکه ایا خطا صورت گرفته پا نه» نیاز به هیچ بررسی نیست و بقول معروف مثل روز روشن است ‏۳ خطاهاء‌غیر مشبود یا کمتر مشود ‏تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر است ‏د ع2 

صفحه 29:
Active Error Jlé cls Sharp End ‏لبه تيز جاقوى جراحى‎ -١ ) ‏(برسئل يا سيستم مراقبتى‎ 508261 ۲- سریعاو فورا مشاهده مى شود ۳- در نقطه تماس وخط اول در گیری پرسنل و بیماراست (بیمار - پرسنل ) ۴- بطور مستقیم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقیم با بیمار) ‎Wes‏ ‎a ie ۶‏ کار کنان (صف اول) ‎Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi 20 Aug. 2010 29 ‎ ‎ ‏لبه غير برنده جاقو :811112 :]5028761 ‎End‏ ‏نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد ‏در لایه های مختلف مراقبت های درمانی است (غیر مستقیم تاثی رگذار است ) ‏بطور غیر مستقیم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غیر مستقیم با بیمار ) (تاثیر گذار بر پرسنل ؛تجهیزات 00 معمولا قانون كذارى برنامه ريزى و آموزش ‏نامناسب سبب است ‏خطای مدیریت سازمان ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 30:
تحلیل ريشه ای خطاهای پزشکی وبوة فرآیته؛تنلیل علین.ضلاها باثقلی از سیازهای:اعتبان,بعشی بینارستتانی آفر کشورهای توسعه یافته است. اینکه فرآیندی قابل اطمینان و مستمر در محل بیمارستان برای شناسایی خطاهای میم یا 96۱1106 و تحلیل ريشه های وقرع آن وجود داشته باشد . ۲ اينکه استراتژیبای بیمارستان برای کاهش خطاها و طراحی مداخلات اصلاحی برای رفع خطاها از پیش تعیین شده باشد. اينكه اث بخشى مداخله اصلاحى براى رفع خطر 56۱۱1[]061 اندازه گیری شود و ظرف بازه زمانى معين ( مثلا ۴۵ روز) علل و ريشه هاى خطاهاى سبم سنجيده و اقدام اصلاحى صورت كرفته باشد. 

صفحه 31:
تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی ‎Root Cause Analysis‏ * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. ۳1 دیدگاه سنتی يا رویکرد فردی ‎las 4Person Approach‏ [۲] دیدگاه جامع نكر يا رويكرد سيستمى ‎lus | System Approach‏ در اين دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: ۲ نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا Ales, ui ees © 

صفحه 32:
Personal Approach یدرف ‏رویکرد‎ -۱ .ابه طور معمول برخورد اولیه با یک خطا. بيدا كردن فرد خطا كار و سرزنش کردن وی است. ۴ رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) ‎Gadde ME‏ است. .لبا تأكيد بر اين اصل كه هی فردی به تنپایی پاسخگوی عمل خویش است. دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی؛ در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی: بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زبینه ای آن, تنبا فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دامن هی گرفه اشتیاه من مسبرف واروی: بیمازان تعبا کسی که جوالعذهرسی شوم مروساتاو حجر افد بود 

صفحه 33:
ادامه رویکرد فردی: .تمامى تلاش ها براى كاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت كرفته متمركز است .#براى بسببود عملكرد افراد از روش هايى مانند ذيل براى فرد خطاکار. استفاده مى شود. آموزش اجباری؛ shake وضع قوانین و تعیین مجازات 

صفحه 34:
System Approach: ‏رویکرد سستمی‎ -۲ * در اين رويكرد به جاى سرزنش افراد خطاکار؛ به خطاها به عنوان يديده هايى اجتناب نايذير كه مى توان از آنبا جمبت ارتقاء عملكرد سيستم سبره برد؛ نكريسته مى شود. "بر خلاف رویکره فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد. رویکرد سیستمی کوششی در جپت تفییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. " برای اين منظور, باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذاد بس پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت. تس 

صفحه 35:
فاکتورهای تاثیر گذار ۴2۲۵۲5 1۱0۱۲۱۷6۳6۱۳9 "عواملی که در وقوع يا نتیجه حادثه غیر مستقیم تاثیر می گذارند. "در هرمرحله ای امکان وقوع حادثه می باشد و برطرف كردن عوامل تاثیر گذار نمی تواند از وقوع مجدد آّن جلوگیری کند ؛ ولی می تواند ایمنی سیستم مراقبتی را بربود بخشد. د ع2 

صفحه 36:
فاکتورهای مسبب ‎Causative Factors‏ عواملی که مستقیما باعث ایجاد حادثه می شوند : ‎-١‏ برطرف كردن اين عوامل باعث جلوكيرى وكاهش شائس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مى شود . ‏۲- این عوامل نقش مسپمی در آنالیز حادثه دارد. ‎Root Cause Analysis-(RCA) ‎_ 

صفحه 37:
‎Swiss Cheese Model‏ مدل پنیرسوئیسی ‏درون هر سیستم. نواقص متعددی وجرد دارد ولی اين نواقص هميشه منجر به بروز خطا نمی شوند. ‏* بلكه خطا تنبا زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم. به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از اين نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. ‏” در واقع؛ حوادث بزرگ خالباً تنيجه تجمع زنجیره ای از نواقص كوجك ولى متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاحی و تسپیدات امنیتی در نظر گرفته شده», حبور نمایند ‏۳ توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در حوامل سازمانی» تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند. ‎ 

صفحه 38:
Some holes due to active failures Hazards Other holes due to latent conditions @ Losses ae al ‏رل‎ (resident “pathogens”) Successive layers of defences, barriers and safeguards 

صفحه 39:
The Reason Model and Accident Causal Chain Organizational Latent Failures Latent Failures Latent Failures Active Failures Absent Defenses Source: Adayted fram Reason, 1990 

صفحه 40:
3 Ca ‏کی‎ ‏ام‎ ‎BO ‏کم‎ Human Factor Organizational Factor | Technology Factor id R 565 Human Human | Drug Organizational] Organizational | Technology | Technology Commission | Omission | Knowledge| Knowledge | Communication} Equipment | Manufacturer Transfer pes Prescribin& 2999 Wrong Wrong Patient Time 9999 Improper Unauthorized |_| Extra Dose Dose Drug Wrong Admin. Wrong Wrong Drug a 8 ‏وووو‎ ‎Techniqte | | Doce Form | | Preparation 

صفحه 41:
مثال ديكر: أروى سي ةق ۲ داروى تجويز شده براى بيمار اطاق 507 كه در بركه اردر و در ليست داروهاى تحویلی از داروخانه درست تحويل كرفته شده به بيمارى در اطاق ۴۱۲ داده فس امعو تعن م مواوقن سان قب انيع 

صفحه 42:
Higher Order Root Cause Organizational Factor Technology Factor Orzmizational | Technology | Technology Conmnminicaton] Equipment | Manufucturer Extra Dose 2999 Wrong Time Human Human | Drug Organizational Commission | Omission | Knowledge} Knowledge Transfer Prescribing anes Wrong Patient ai Improper Unauthorized 58 Dose Drug Wrong Admia.| | Wrong Dose | | Wrong Drug Technique Form Preparation Human Factor 

صفحه 43:
Higher Order Root Cause Human Factor Organizational Factor] Technology Factor Root Causes Human Human Drug Technology Commission Omission Knowledge Equipment Organizational Organizational Technology Communication Knowledge Manufacturer Transfer 

صفحه 44:
Higher Order Root Cause Human Factor | organizational Factor| Technology Factor Root Cause ‏أ‎ ‎Human | Drug | Organizational] Organizational | Technology | Technology 0 Human \ Omission [Knowledge] Knowledge |Communication} Equipment | Manufacturer Commission ‘Transfer Cause Types ۹ Improper Wrong Wrong Prescribing Dose Patient Time Wrong Admin. Wrong Extra Technique Dose Form Dose Unauthorized Wrong Drug Drug Preparation 

صفحه 45:
ional Factor | Technology Factor Technology] Technology Equipment | Manufacturer Cause Type Sl 1 1 Wrong improper 9 Prescribing Doce Patient Wrong Time Wrong Admin Wrong Dose Extra Dose Technique Form 27777 Unauthorized Drug Wrong Drug 222? Transfer Preparation Higher Order Root Cause ۴۵6۲۵۲ | organizati Human | Drug | O:ganizational] O:ganizational Omission [Knowledge] K2e™led2e |Communication Human Root Cause / Human \ Commission 

صفحه 46:
مثالی دیگر: ۲ در راوند صبحگاهی , با توجه به شرایط جدید بیمار تغییر داروهای تجویزی بیمار عنوان گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار بعدی از این تغييزات:بى اظلاع برده که بههمان روال قیلی اماینه داده اس که به پصالی بیمار در اثر بی توجپی به تغییر علاتم او منجر گردید. 

صفحه 47:
Higher Order Root Cause Human Factor | organizational Factor | Technology Factor Root Cause ها ‎Human | Human | Drug [Organizational ‘Technology| Technology‏ ‎Commission | Omission | Knowledge eens Communication | Esuipment |Manutacturer‏ 2 ‎oe‏ ير ‎Cause Type‏ ‎Wrong Patient | | Wrong Time‏ ی 1 ‎Prescribing‏ ‎ose‏ ‎Wrong Admin. Wrong Dose Extra Dose‏ ‎Technique Form‏ ‎Unauthorized Drug Wrong Drug 777‏ | | 7777 ‎Preparation‏ 

صفحه 48:
* شناسایی خطاهای سپم برقراری و مستند سازی فر‌آیندهای شناسایی و تحلیل و بازخوانی و اصلاح خطاها ” شناسایی دلایل بروز خطا در بالاترین سطح ۲ شناسایی دلایل بروز خطا درسطح میانی * شناسایی دلایل بروز خطا درسطح عملیات ‎get‏ وبازفوانی عظاما ‏* اتخاذ تصمیمات منتبی به پیشگیری و رفع خطاهای آتی ‏* سنجش و اندازه گیری بکارگیری اين تصمیمات و راه حلمپای جدید ‎ 

صفحه 49:
تا که سلامت مردم را پاس بداریم 9