راه های هوایی مصنوعی

راه های هوایی مصنوعی

اسلاید 1: راههای هوایی مصنوعیArtificial Airways

اسلاید 2: هدف از حفظ راه هوایی،اطمینان ازتهویه کافی بیمار است.راههای هوایی مصنوعی به منظور حفظ باز بودن و کنترل راه هوایی مورد استفاده قرار می گیرند.بطور کلی موارد استفاده از راههای هوایی مصنوعی شامل دسته بندی زیر است:1.انسدادنسبی یا کامل راه هوایی فوقانی.2.پیشگیری از اسپیراسیون،زمانی که رفلکسهای حفاظتی راههای هوایی فوقانی کارایی مناسب را نداشته باشند.3.تسهیل در خروج ترشحات ریوی.4.فراهم کردن یک سیستم بسته جهت تهویه مکانیکی. مقدمه

اسلاید 3: جهت حفظ راه هوایی بیمار،از راههای هوایی مصنوعی متعددی استفاده میشود،که تشخیص مناسب تر بودن یکی نسبت به دیگری،به اندیکاسیون خاص ان،و وضعیت ویژه بیمار بستگی دارد.در ضمن محدودیتها وعوارض هر یک از این راههای هوایی نیز باید در نظر گرفته بشود.بطور کلی راههای هوایی مصنوعی به سه دسته عمده تقسیم میشوند:راه هوایی حلقی؛لوله داخل تراشه؛لوله تراکئوستومی.

اسلاید 4: Phryngeal airwayراه هوایی حلقی از این نوع راه هوایی جهت حفظ کوتاه مدت راه هوایی استفاده میشود.عمل انها دور نگهداشتن زبان از دیواره خلفی حلق است.این راههای هوایی به نحوی ساخته شده اند که هوا از داخل و اطراف انها جریان می یابد و سوندهای ساکشن را می توان از خلال سوراخ وسط انها عبور داده،به فضای حلقی-حنجره ای رسانید و ترشحات را تخلیه نمود.دو نوع راه هوایی حلقی وجود دارد.دهانی-حلقی،وبینی-حلقی.

اسلاید 5:

اسلاید 6: Oropharyngeal airwayراه هوایی دهانی حلقی این وسیله از لبها تا حلق امتداد دارد و بنابراین زبان را از روی قسمت خلفی کنار می کشد.جنس ان از پلاستیک نرم بوده،برای وارد کردن ان ابتدا باید اندازه مناسب بیمار مورد انتخاب قرار گیرد.موارد استفاده:از این نوع راه هوایی زمانی استفاده میشود که بیمار دچار کاهش سطح هشیاری و بدنبال ان کاهش تون عضلات راه هوایی فوقانی و انسداد ان شده باشد.این قطعه همچنین برای جلوگیری از گاز گرفتن و در نتیجه انسداد لوله تراشه استفاده میشود.راه هوایی دهانی-حلقی در بیماران هشیار منع مصرف دارد،زیرا ممکن است موجب تحریک رفلکس gag،ایجاد ناراحتی برای بیمار،استفراغ احتمالی،و اسپیراسیون گردد.همچنین در صدمات فک و صورت و جراحی دهان نمی توان از ان استفاده نمود.

اسلاید 7:

اسلاید 8: روش جای گذاریابتدا باید اندازه مناسب راه هوایی مورد انتخاب قرار گیرد.بدین صورت که اگر ابتدای راه هوایی مصنوعی را در جلوی دهان قرار دهید،انتهای ان در مجاورت نرمه گوش قرار گیرد.راه هوایی کوچکتر زبان بیمار را به عقب و بداخل حلق هل خواهد داد،و راه هوایی خیلی بلند،منجر به تحریک رفلکسgagخواهدشد.

اسلاید 9: جهت جای گذاری این وسیله ابتدا توسط انگشت شست و اشاره دهان بیمار را باز کنید.سپس راه هوایی مصنوعی را از کنار با بالای دهان بصورت معکوس وارد کنید،تا جایی که به کام سخت برخورد کند.در این زمان راه هوایی را بچرخانید بطوری که انتهای ان روی زبان قرار گیرد.سپس با انگشت شست انرا به انتهای دهان هل دهید،بطوریکه سر ان با لبهای بیمار مماس شود.

اسلاید 10:

اسلاید 11: توجه داشته باشید که لبها تحت فشار قرار نداشته باشند و ترومایی به انها وارد نشود.پس از جایگذاری این وسیله،باید کیفیت تنفس بیمار توسط مشاهده و سمع صداهای تنفسی مورد بررسی قرار گیرد.

اسلاید 12:

اسلاید 13: مزایای راه هوایی دهانی حلقی

اسلاید 14: معایب راه هوایی دهانی-حلقی:

اسلاید 15: راه هوایی بینی-حلقی Nasopharyngeal airwayلوله شیپوری شکل لاستیکی و نرمی است که ازسوراخ بینی وارد شده تا قسمت خلفی امتدادپیدامی کند.گاهی به ان ترومپت بینیNasal Trumpetنیز گفته میشود.موارد استفاده:زمانی از این نوع راه هوایی مصنوعی استفاده میشود که کاهش سطح هشیاری منجر به از بین رفتن تون عضلات راه هوایی فوقانی و انسداد ان شده باشد.همچنین در مواردی نظیر جراحی صورت و فک،ترومای حفره دهان،کلید شدن دندان ها در طول تشنج،ویا وجودبخیه در داخل دهان،که نمی توان از راه هوایی دهانی-حلقی استفاده نمود نیز مورد مصرف دارد.از این نوع راه هوایی در صورت وجود اختلالات انعقادی،و انسداد بینی نمی توان استفاده کرد.

اسلاید 16:

اسلاید 17: روش جای گذاریابتدا باید اندازه مناسب راه هوایی مورد انتخاب قرار گیرد،بدین صورت که اگر ابتدای راه هوایی مصنوعی را در جلوی سوراخ بینی قرار دهید،انتهای ان حدود 2.5سانتی متر پشت نرمه گوش قرار گیرد.لوله هایی که خیلی بلند باشند ممکن است وارد مری شده منجر به دیستانسیون معده گردند.لوله های کوتاه تر نیز بدلیل انکه به انتهای حلق نمی رسند،نمی توانند راه هوایی مناسبی را ایجاد نمایند.

اسلاید 18: قبل از وارد کردن لوله باید انرا توسط ژلهای محلول در اب،لغزنده نمود.پس از انتخاب سوراخ بینی مناسب،سربیمار را در خط وسط قرار داده،جهت به حداقل رساندن خطر تروما به توربینهای بینی،لوله را به موازات کف بینی وبا یک فشار ارام وارد کنید.در صورت مشاهده هر گونه مقاومت برای جلو راندن لوله،باید از سوراخ دیگر بینی استفاده شود و یا لوله ای با سایز کوچکتر بکار گرفته شود.

اسلاید 19:

اسلاید 20: پس از جای گذاری این وسیله باید پوست اطراف سوراخ بینی مورد بررسی قرار گیرد تا از ایجاد ضربه و بروز نکروز فشاری جلوگیری بعمل اید.بلافاصله بعد از جای گذاری ان نیز باید کیفیت تنفس بیمار توسط مشاهده و سمع صداهای تنفسی مورد بررسی قرارگیرد.در صورتیکه تهویه بصورت مناسب انجام نگیرد،ابتدا باید پوزیشن سر و چانه مجددا چک شود وسپس داخل لوله توسط ساکشن کردن از هر گونه ترشحات وخون تخلیه گردد.در صورت نیاز می توان از ماسک صورت و امبو بگ نیز برای دادن تهویه استفاده نمود.راه هوایی بینی-حلقی باید هر8الی12ساعت تعویض گردد تا از انسداد احتمالی ان توسط ترشحات جلوگیری بعمل اید.

اسلاید 21: مزایای راه هوایی بینی حلقی:

اسلاید 22: معایب راه هوایی بینی-حلقی:

اسلاید 23:

اسلاید 24: لوله داخل تراشهلوله های داخل تراشه،لوله های توخالی و قابل انعطافی هستند که یک راه هوایی مطمئن را برای بیمار مهیا می سازند،وبه نحوی ساخته شده اندکه می توان انها را از طریق دهان یابینی به داخل تراشه وارد کرد.لوله های تراشه کاملا استاندارد بوده،دارای یک رابطConnectionهستند که به ناحیه انتهایی تیوب فیکس میشود.این رابط دارای قطر خارجی استاندارد به اندازه15میلیمتر است که اجازه می دهد لوله تراشه به راحتی به لوله های دستگاه ونتیلاتور،امبوبگ،ویا ابزارهای بیهوشی وصل شود.

اسلاید 25: بدنه تیوب دارای یک انتهای استاندارداست که با سانتیمتر علامت گذاری شده و به لوله گذار اجازه می دهدکه بفهمدبه چه میزان لوله را واردتراشه کرده است.همچنین یک علامت طولی رادیواپاکradiopaqueدرسرتاسران کشیده شده است که توسط ان می توان با عکس رادیو گرافی ریه،موقعیت لوله و انتهای ان را مشخص نمود.سر لوله دارای یک لبه مورب است که به عبور راحتتر لوله از خلال گلوت کمک می کند.لوله تراشه های نوعMagillفقط همین خروجی مورب را در انتهای لوله دارند،امادر نوعMurphy،یک سوراخ کوچک نیزدرمقابل ناحیه اوریب تعبیه شده است.این سوراخ در مواردی که بطور اتفاق،انتهای مایل لوله در مقابل دیواره تراشه قرار گرفته،مسدود میشود امکان ادامه تهویه را می دهد.

اسلاید 26: در لوله تراشه هایی که برای بالغین مورد استفاده قرار می گیرد،نزدیک به انتهای لوله یک کافCuffوجود دارد،که در صورت باد شدن،بادیواره تراشه مماس شده اجازه تهویه با فشار مثبت توسط ونتیلاتور را می دهد و خطر اسپیراسیون رانیز به حداقل می رساند.سیستم باد کننده کافInflaing system،لوله کم فشاری است که به دیواره لوله تراشه چسبیده،توسط ان می توان کاف را باد کرد.در انتهای این مجرای کوچک یک دریچه یکطرفه وجود دارد که وقتی سرنگ را به سر ان فرو می کنیم باز میشود و هوا می تواند وارد کاف گردد.در صورت برداشته شدن سرنگ،دریچه نیز بسته خواهدشدوبه این ترتیب از تخلیه هوای کاف جلوگیری بعمل خواهد امد.در نزدیکی این دریچه بالن کوچکی قرار دارد که عموما نمایانگر فشار هوای داخل کاف است.

اسلاید 27: لوله های تراشه دارای سایزهای مختلف هستند.این سایزها توسط اندازه گیری قطر داخلی مجرای لوله بر حسب میلیمتر نام گذاری میشوند.اندازه قطر داخلی روی قسمت بیرونی نوشته شده است.این قطرهابه میزان0.5mmدرهرسایزتغییر می کنند.توسط استفاده از لوله ای که قطر ان حدودا هم اندازه گلوت باشد می توان خطر صدمه به گلوت را کم نمود،اندازه گلوت اصولا وابسته به جنس است،نه وزن و قد و مساحت بدن بیمار،اندازه معمول لوله تراشه مورد استفاده برای بالغین زن،7یا7.5،و برای بالغین مرد8یا8.5است.در وضعیت اورژانس،می توان از لوله شماره 8بعنوان لوله تراشه استاندارد مناسب استفاده نمود.

اسلاید 28: لوله های داخل تراشه بینیاین لوله ها معمولا جهت اینتوبه کردن طولانی مدت بیمار استفاده میشوند زیرا فیکس کردن انها راحتتر بوده،خطر خارج شدن اتفاقی ان از محل کمتر است و معمولا در بیماران هشیار بهتر تحمل میشود.قطر این لوله ها از نوع دهانی کمتر بوده،در مواردی نظیر شکستگی فک،جراحیهای بزرگ بر روی فک ولثه،و استفاده طولانی مدت(بیش از48ساعت)از انها استفاده میشود.در مواردی نظیر سینوزیت،پولیپ بینی،انحراف بینی،و بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی ونشتCSFازبینی نمی توان از انها استفاده نمود.این لوله ها ممکن است موجب نکروز تیغه میانی بینی شوند.بعلاوه بعلت طول زیاد و قطر کم،احتمال تجمع موکوس در انها بیشتر از نوع دهانی است.

اسلاید 29: لوله های داخل تراشه دهانیاستفاده از این لوله ها برای اینتوبه کردن بیمار،بیشتر ازلوله های بینی است.این لوله ها قطورترند و در موارد اورژانس بیشتر مورد مصرف دارند.بعلاوه در صورت استفاده از انها،بکارگیری سوندهای ساکشن قطورتر نیز میسراست.این لوله ها اسیبی به بینی نمی زنند و سینوزیت ایجاد نمی کنند.ترشحات نیز کمتر به جداره انها می چسبد و ساکشن کردن انها راحتتر است.در موارد اورژانس براحتی قابل استفاده هستند و نسبت به نوع قبلی،جای گذاری انها به مهارت کمتری نیاز دارد.درعین حال ممکن است این لوله ها توسط بیمار به راحتی تحمل نشوند و نیاز به تجویز سداتیو وجود داشته باشد.فیکس کردن انها نیز مشکلتر است.

اسلاید 30: در ضمن جهت جلوگیری از گاز گرفتن لوله توسط بیمار نیمه هشیار یا هشیار،نیاز به استفاده از راه هوایی دهانی-حلقی وجود دارد،که این خود ممکن است منجر به تحریک رفلکسgagشود.بعلاوه وجودairwayو لوله تراشه ممکن است جای زبان را تنگ کرده منجر به خارج شدن زبان از دهان شوند.این لوله ها به کناره لب فشار وارد می اورند و ممکن است منجر به زخم فشاری گردند.بهداشت دهان نیز مختل میشود.بعلاوه بعد از جراحیهای فک و لثه قابل استفاده نیستند.در صورت تعبیه نامناسب،می تواند وارد یکی از شاخه های برونش(بخصوص برونش راست)شود.

اسلاید 31: موارد استفاده از لوله های داخل تراشهموارد زیر جزو اندیکاسیونهای استفاده از اینتوباسیون داخل تراشه است:1.حفظ و باز نگهداشتن راه هوایی در مواردی که نتوان با سایر راههای هوایی مصنوعی راه هوایی بیمار را باز نگه داشت.2.تخلیه موثر ترشحات از راههای هوایی در بیمارانی که خود قادر به خارج ساختن ترشحات نباشند.3.پیشگیری از اسپیراسیون محتویات معده به داخل تراشه،در بیمارانی که سطح هشیاری مناسب ندارند،ویادچار اختلال در رفلکسهای راه هوایی فوقانی هستند(نظیربلع و سرفه)4.در مواردیکه نیاز به تجویز اکسیژن با غلظتهای بالای60%وجود داشته باشد(توسط تهویه مکانیکی)5.جهت بیهوشی استنشاقی6.هنگام احیای تنفسی در بیماران دچار ایست تنفسی

اسلاید 32: روش لوله گذاری داخل تراشهلوله گذاری داخل تراشه تنها باید توسط افراد ورزیده و اموزش دیده انجام شود،زیرا روش مشکلی است و نیاز به تبحر دارد.اینکار معمولا توسط لارنگوسکوپی مستقیم انجام می پذیرد و بدین منظور باید از لارنگوسکوپ استفاده شود.لارنگوسکوپ از دو قسمت اصلی تشکیل شده است:دسته و تیغه.باتری ها درون دسته قرار دارند.همچنین در بالای دسته،لامپ کوچکی قرار داده شده است.زمانیکه تیغه روی دسته جای گذاری شود،لامپ روشن می گردد.تیغه لارنگوسکوپ ممکن است به دو صورت خمیده(Macintosh)ویا صاف(Miller)بوده،دارای سایزهای مختلف بر حسب اندازه بیمار است.دسته و تیغه لارنگوسکوپ باید مرتبا کنترل شوند.نور باتریها نیز باید بسیار خوب و قوی باشد.

اسلاید 33:

اسلاید 34:

اسلاید 35: ابزارهای لازم برای اینتوبه کردن بیمار شامل وسایل زیر است:1.لوله تراشه2.دستگاه ساکشن همراه با کاتتر مخصوص ساکشن کردن3.منبع اکسیژن،لوله رابط،امبوبگ،وماسک4.ژل لوبریکنت5.یک سرنگ 10میلی لیتری برای پرکردن کاف6.چسب یا باند برای ثابت کردن لوله در جای خود7.پنس مگیلMagillبرای هدایت لوله بداخل لارنکس،و یا خارج ساختن جسم خارجی از ان8.یک راهنما یاStyletبا پوشش پلاستیک و نرم که بتوان انرا داخل لوله کرد تا لوله سختی بیشتری پیدا کرده،راحتتر به داخل تراشه هدایت شود9.فرد لوله گذار باید مطمئن باشد که کلیه ابزارها حاضر هستند.همچنین باید نیازهای اینتوباسیون را پیش بینی کند،وبه بیمار پوزیشن مناسب بدهد.دربیماران هشیار و بیدار ممکن است لوله گذاری موجب تحریک رفلکسgagوایجاد استفراغ شود.بنابراین در صورت لزوم باید به بیمار سداتیو تزریق شود.

اسلاید 36: لوله گذاری از طریق دهانابتدا باید کلیه وسایل را حاضر کرده،کاف لوله تراشه را جهت اطمینان از سلامت و قرینه بودنش هنگام باد شدن چک کنید.سر لوله را با ژل لوبریکنت اغشته کنید.در صورت هشیار بودن،روش را برای بیمار توضیح داده،داروهای سداتیو را اماده نمائید.بیمار را در وضعیت خوابیده به پشت قرار دهید بطوریکه یک ملافه لوله شدن زیر شانه های او قرار گیرد.در این پوزیشن منظره گلوت واضحتر میشود.بیمار را قبلا با اکسیژن100%اکسیژنه کنید.در صورتیکه ممنوعیتی وجود نداشته باشد سر بیمار را به عقب خم کنید.لارنگوسکوپ را با دست چپ گرفته،تیغه ان را از کنار لبها وارد دهان کرده،سپس به روی زبان بچرخانید.در صورت استفاده از تیغه های منحنی،سر تیغه باید به ناحیه والکولاValleculaدر انتهای زبان برسد.این ناحیه بین قاعده زبان و اپیگلوت قرار دارد.

اسلاید 37:

اسلاید 38:

اسلاید 39:

اسلاید 40: در صورت استفاده از تیغه های صاف،سر تیغه باید روی اپیگلوت قرار گیرد.جهت کنار کشیدن اپیگلوت،فشار باید به سمت بالا(به طرف دسته لارنگوسکوپ)وارد شود.باید دقت شود که برای اینکار،از دندانهای بالای بیمار بعنوان اهرم استفاده نشود.سپس لوله باید توسط دست راست وارد دهان شده،از میان تارهای صوتی به میزان4-5سانتیمتر عبور کند و وارد تراشه گردد.پس از وارد کردن لوله،لارنگوسکوپ وStyletباید خارج شده،کاف پر شود.صداهای تنفسی بیمار باید سریعا سمع شوند تا مشخص گردد ایا ریه های بیمار توسط امبوبگ تهویه میشوند یا خیر.سپس لوله باید فورا در جای خود فیکس،وعکس ریه کنترل جهت تعیین محل جایگیری انتهای لوله گرفته شود.در صورتیکه اینتوبه کردن بیش از30ثانیه طول بکشد ویاسچوریشن اکسیژن به میزان قابل توجهی افت نماید،ریت یا ریتم قلب تغییر کرده،سیانوز گسترش پیدا می کند،باید عملیات قطع شده،بیمار با اکسیژن100%توسط امبوبگ و ماسک تهویه شود.

اسلاید 41:

اسلاید 42:

اسلاید 43:

اسلاید 44: لوله گذاری از طریق بینیابتدا باید کلیه وسایل را اماده کرده،کاف لوله تراشه را جهت اطمینان از سلامت و قرینه بودنش هنگام باد شدن چک کنید.روش را برای بیمار توضیح داده،در صورت نیاز از ارامبخش استفاده نمائید.بیمار را در پوزیشنی قرار دهید که خودتان راحتتر هستید:نشسته،نیمه نشسته،ویا خوابیده به پشت.

اسلاید 45: اینتوباسیون نازال معمولا بصورت کور انجام میشود،به این ترتیب نیازی به وجود لارنگوسکوپ و نیز خم کردن سر به عقب وجود ندارد.فقط سر بیمار باید در خط وسط قرار گیرد.پس از اغشته کردن سر لوله با ژل لوبریکانت،و انتخاب سوراخ بینی،یک بیحسی موضعی به ناحیه داده میشود سپس لوله روی کف بینی به طرف جلو رانده میشود.در هنگام دم،لوله باید از میان تارهای صوتی باز عبور داده شود.در صورتیکه لوله در جای صحیح خود قرار گرفته باشد،اثر بخاراب روی ان پدید می اید.

اسلاید 46: لوله گذاری از طریق بینیدر لوله گذاری از طریق بینی گاهی برای کمک به حرکت دادن لوله از میان گلوت از لارنگوسکوپ و پنس مگیل هم استفاده میشود.هنگامیکه لوله در جای خود قرار گرفت،کاف باد میشود و صداهای تنفسی فورا سمع شوند تا مشخص شود ریه های بیمار توسط امبوبگ تهویه می گردد یا خیر.سپس لوله باید توسط چسب به لب بالا فیکس شود،بطوریکه به ناحیه زیر بینی فشار وارد نشود.گرفتن عکس رادیوگرافی ریه جهت کنترل محل جایگیری لوله ضروری است.

اسلاید 47:

اسلاید 48: علائم اینتوباسیون صحیحبطور کلی لوله گذاری صحیح با اثار زیر همراه است:

اسلاید 49: روشهای ثابت کردن لوله تراشه در جای خودلوله تراشه باید همیشه در محل مناسب خود قرار داشته باشد و از جابجایی ان جلوگیری شود.این لوله ها را می توان توسط چسب یا باند در جای خود ثابت نگهداشت.هر زمان که نیاز به تعویض چسب یا باند محافظ وجود داشته باشد،باید دو نفر جهت مراقبت از لوله حضور داشته باشند؛بطوریکه یک نفر لوله را با احتیاط نگهدارد تا غفلتا توسط سرفه یا رفلکسgagجابجا نشود،و دیگری چسب یا باند را تعویض نماید.هرگز نباید به پر بودن کاف بعنوان عاملی برای حفظ لوله در جای خود اعتماد کرد.

اسلاید 50: در صورت استفاده از باند برای فیکس کردن لوله تراشه باید به نکات زیر توجه داشت:باند باید کاملا از دور سر بیمار عبور کند و مطلقا از پشت گردن رد نشود زیرا می تواند بشدت به ناحیه گردنی فشار وارد اورد.باید توسط گذاشتن یک گاز بین موها و باند،از تماس موی بیمار با باند جلوگیری نمود.باند را باید به نحوی گره زد که بتوان به راحتی در موقع نیاز انرا باز کرد.پوزیشن لوله تراشه دهانی را باید هر24ساعت تغییر داد تا از بروز زخم فشاری در دهان جلوگیری نمود.

اسلاید 51: درصورت استفاده از چسب برای فیکس کردن لوله تراشه،باید به نکات زیر توجه داشت:لوله تراشه دهانی باید توسط چسب به لب بالا فیکس شود.چسباندن لوله به فک،مانع از حرکت دهان می گردد.لوله تراشه بینی را باید به لب بالا چسبانید نه به پل بینی،به این ترتیب از فشار بر سوراخهای بینی کاسته میشود.جهت پاک کردن اثار چسب از روی لب،باید از تنتور بنزوئن استفاده نمود.از ثابت کردن چند لوله توسط یک چسب یا باند باید اجتناب نمود(مثلا لوله تراشه ولوله معده)زیرا اگر بیمار به یکی از انها فشار وارد اورد،دیگری نیز تحت فشار قرار خواهد گرفت.

اسلاید 52: عوارض لوله گذاری داخل تراشهاینتوباسیون داخل تراشه یک روش ماهرانه بوده،خالی از عوارض نیست کنترل دقیق و مداوم بیمار حین لوله گذاری وبعد از ان می تواند اندکی از این عوارض بکاهد.عوارض شناخته شده هنگام استفاده از لوله تراشه شامل عوارض حین لوله گذاری؛عوارض بعد از لوله گذاری؛و عوارض بعد از اکستوبه کردن بیمار است.

اسلاید 53: عوارض حین لوله گذاری تراشه1.ترس:بیماران هشیار ممکن است نسبت به اینتوباسیون بشدت دچار ترس شوند.بنابراین بهتر است بیمار را قبل از انجام روش،کاملا از نظر روانی اماده نمود.معمولا بعد از اینتوباسیون به دلیل انکه بیمار قادر به صحبت کردن و برقراری ارتباط نیست شدیدا مضطرب میشود.توضیح در مورد سایر روشهای برقراری ارتباط و در دسترس قرار دادن زنگ اخبار برای موارد ضروری،و نیز اطمینان دادن به بیمار که هر زمان لازم باشد پرسنل مجرب و کار ازموده بالای سر او خواهند بود می تواند به نحو موثری از اضطراب بیمار بکاهد.در بسیاری از موارد نیاز به تجویز ارامبخش نیز وجود دارد.

اسلاید 54: 2.تروما،لارنگواسپاسم،وبرونکواسپاسم:عدم مشاهده کامل تارهای صوتی هنگام لوله گذاری،و وارد کردن لوله با فشار و خشونت ممکن است منجر به ایجاد عوارض فوق گردد.برای پیشگیری باید پیش از لوله گذاری حلق دهانی بیمار کاملا از ترشحات پاک شود و باتریهای لارنگوسکوپ قوی و پر نور باشند.

اسلاید 55: 3.دیس ریتمیهای قلبی:مهمترین دیس ریتمی،برادیکاردی به دلیل تحریک عصب واگ است در صورتیکه هنگام لوله گذاری،سر لوله تراشه با منطقه کارینا برخورد نماید می تواند تحریک عصب واگ و برادیکاردی را ایجاد کند.وبدنبال ان عوارض همودینامیکی،بخصوص افت فشارخون دربیمار بروز می کند.

اسلاید 56: 4.جایگیری غلط لوله تراشه در مری:برای جلوگیری از این مورد باید به محض وارد کردن لوله،کاف انرا باد نمود وسپس توسط امبوبگ به بیمار چند تنفس دستی داد.ضمن دادن تنفس قله های ریه بیمار باید از نظر وجود صداهای تنفسی سمع شود و در صورت نشنیدن صدا،ناحیه زیر گزیفوئید از نظر ورود هوا به داخل معده باید مورد سمع قرار گیرد.در صورت جای گیری غلط لوله،باید فورا اقدام به تصحیح ان نمود.

اسلاید 57: 5.وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه:در صورتیکه هنگام لوله گذاری،لوله بیش از حد به پایین رانده شود،به داخل یکی از برونشها و غالبا به داخل برونش راست هدایت می گردد.درچنین وضعیتی با پر کردن کاف لوله تراشه،برونش دیگر بسته شده،بعلت عدم تهویه دچار اتلکتازی می گردد و بدنبال ان بیمار علائم نارسایی تنفس همراه با هیپوکسمی و هیپوکسی بافتی را از خود نشان می دهد.بهتراست انتهای لوله تراشه 2-3سانتیمتر بالای کارینا قرار گیرد.به منظور کنترل محل جایگیری انتهای لوله تراشه،گرفتن عکس رادیوگرافی ریه بلافاصله بعد از اینتوباسیون ضروری است. بعلاوه سمع دو طرفه صداهای ریه هر2ساعت و یا بعد از دادن هر گونه تغییر پوزیشن به بیمار،کمک کننده است.

اسلاید 58: 6.استفراغ واسپیراسیون احتمالی:هنگام لوله گذاری از راه دهان،در صورت تحریک رفلکس gag،امکان بروز استفراغ و اسپیراسیون محتویات معده به داخل تراشه وجود دارد.برای پیشگیری،در صورت وجود زمان بهتر است قبل از لوله گذاری،برای بیمارNGTگذاشته شده،ترشحات معده تخلیه گرددتا احتمال اسپیراسیون ضمن لوله گذاری به حداقل برسد.

اسلاید 59: 7.هایپوکسی به دلیل تاخیر در عملیات:قبل از لوله گذاری بهتر است بیمار بمدت1-2دقیقه توسط اکسیژن100%اکسیژنه شود.در صورتیکه اینتوبه کردن بیمار بیش از30ثانیه طول بکشد و یاسچوریشن اکسیژن به میزان قابل توجهی افت نماید،ریت یا ریتم قلب تغییر کرده،سیانوز گسترش پیدا می کند.در چنین مواردی باید عملیات قطع شده،بیمار توسط امبوبگ و ماسک با اکسیژن100%تهویه شود.سپس مجددا اقدام به لوله گذاری صورت گیرد.

اسلاید 60: 8.تروما به راه هوایی فوقانی:یکی از تروماهای شایع،صدمه به دندانهای بیمار است.جهت پیشگیری باید دقت شود که هرگز از دندانهای بالای بیمار بعنوان اهرم جهت بالا کشیدن تیغه لارنگوسکوپ حین لوله گذاری استفاده نشود.خونریزی،و شکستگی تیغه بینی نیز از عوارض لوله گذاری با فشار از راه بینی است.

اسلاید 61: عوارض اینتوباسیون زمانیکه لوله در محل خود قرار دارد1.انسداد لوله تراشه:تو کشیدن عضلات،افزایش فشار دمی روی ونتیلاتور،ترس شدید،و کاهش یا عدم حضور حرکت هوا از علائم انسداد حاد راه هوایی است.انسداد لوله تراشه می تواند بدلیل خمیدگی کامل لوله،تجمع ترشحات غلیظ و چسبنده،لخته های خون و گاز گرفتن لوله توسط بیمار ایجاد شده،منجر به تهویه ناکافی و اکسیژناسیون نامناسب گردد.برای پیشگیری از خمیدگی لوله تراشه،سر بیمار باید در وضعیت طبیعی قرار گرفته،از خم شدن گردن جلوگیری شود.لوله های ونتیلاتور باید توسط بالش حمایت شوند.

اسلاید 62: برای جلوگیری از انسداد لوله بوسیله گاز گرفتن بیمار باید ازairwayدهانی استفاده نمود.گاه انسداد به دلیل فتق کاف لوله تراشه بر روی انتهای لوله ایجاد میشود.پس باید از پر کردن بیش از حد کاف اجتناب شود.برای جلوگیری از تجمع ترشحات و تشکیل پلاک در داخل لوله تراشه،ساکشن منظم و دقیق ضروری است.در صورت عدم موفقیت ،فورا کاف را تخلیه و بلافاصله اقدام به تعویض لوله تراشه کرد.

اسلاید 63: 2.صدمه به راه هوایی فوقانی:در صورت استفاده از لوله نازوتراکئال،احتمال بروز عوارضی چون خونریزی،سینوزیت،اوتیت میانی،و نکروز فشاری ساختمانهای غضروفی بینی وجود دارد. همچنین باید مراقب علائم تحریک و نکروز پره های بینی بود و نواحی اطراف سوراخ بینی را تمیز نگه داشت.در صورت استفاده از لوله اوروتراکئال،ایجاد زخم فشاری در کنار لب بسیار شایع است.لذاباید پوزیشن تیوب در داخل دهان لااقل هر24ساعت یکبار تغییر نماید.بدین ترتیب که بعد از ساکشن دقیق دهان و حلق،یک نفر باید کاف لوله را تخلیه نماید و نفر دیگر ضمن انکه لوله را با مراقبت کامل در دست دارد.با احتیاط محل انرا از یک کناره لب،به کناره دیگر جابجا نماید.

اسلاید 64: پس از جابجایی باید به علامت خروجی لوله از دهان توجه شود تا سهوا محل جایگیری انتهای لوله تغییر نکرده باشد.سپس باید کاف لوله به میزان معین پر شود.دهانشویه رقیق به منظور جلوگیری از تجمع پاتوژنهای دهان در راه هوایی ضروری است.بدین منظور دندانها،زبان،وکام باید دقیقا با مایع دهانشویه شسته شوند.می توان با یک دست مایع دهانشویه را با سرنگ بداخل دهان ریخت و با دست دیگر توسط ساکشن انرا اسپیره کرد،هنگام دهانشویه باید از پر بودن کاف لوله تراشه مطمئن بود.

اسلاید 65: از صدمات مهم راه هوایی فوقانی،اسیب به حلق وگلوت است.دو مکانیسم که مسئول اصلی صدمه به راه هوایی هستند عبارتند از:حرکت لوله،که منجر به سائیدگی و خراش میشود؛و فشار،که منجر به نکروز می گردد.مدت زمان اینتوبه بودن نیز نقش مهمی در صدمه به گلوت دارد.روشهای پیشگیری باید در طول مدت اینتوبه بیمار بکار گرفته شود تا شانس بروز صدمات کاهش یابد. مواردی که باید روی انها توجه شود شامل حرکت سر،اندازه لوله تراشه،فشار کاف،و مدت زمان اینتوبه بودن است.

اسلاید 66: حرکات سر،بخصوص خم شدن به جلو و عقب باید با حداقل میزان انجام شود،زیرا منجر به حرکت قابل توجه لوله در راه هوایی،و بنابراین صدمات سایشی می گردد.در بعضی بیماران ممکن است جهت جلوگیری از حرکات شدید سر نیاز به تجویز سداتیو وجود داشته باشد.استفاده از یک لوله در سایز مناسب نقش مهمی در پیشگیری از این صدمات دارد زیرا لوله های بزرگتر،صدمات شدیدتری را ایجاد می کنند.عموما برای زنان اندازه های7تا7.5وبرای مردان اندازه های8تا8.5مناسب است.

اسلاید 67: تداوم اینتوباسیون فاکتور دیگری است که نقش مهمی را در صدمات گلوت بازی می کند.بنابراین بعد از گذشت 10 روز از اینتوباسیون باید اقدام به گذاشتن لوله تراکئوستومی صورت گیرد.صدمات شایع تر در بالای گلوت شامل هماتوم،ادم،و له شدگی گلوت در طول اینتوباسیون است.بنابراین کاهش رفلکسهای حنجره ای(سرفه،gag،بلع)،و خشونت صدا بعد از اکستوبه کردن بیمار بسیار شایع است.

اسلاید 68: صدمات در سطح گلوت بسیار جدی هستند.بعلاوه امکان بروز اریتم،ادم،سائیدگی و زخم در تارهای صوتی،در نقاطی که لوله تراشه در تماس با تارهای صوتی است وجود دارد.به دلیل انکه لوله تراشه روی قسمت خلفی گلوت می خوابد،احتمال بروز صدمات در ناحیه غضروفهای اریتنوئید و اتصالات خلفی ان بیشتر است.شایعترین علائم اولیه در این صدمات،شامل خشونت صدا و احتمالا استریدور بعد از اکستوبه کردن است.

اسلاید 69: 3.اسیب به تراشه:صدمه به موکوس و غضروفهای تراشه اغلب در محلی که تراشه با راه هوایی مصنوعی در تماس است ایجادمیشود.دو عامل به صورت اولیه مسئول ایجاد این صدمات هستند:بالا بودن فشار کاف لوله تراشه؛و حرکات مکانیکی.دو صدمه شایع نیز در این رابطه مشاهده می گردد:تراکئومالاسیاTracheomalacia(صدمه به غضروف)،یا گشادشدن تراشه در سطحی که کاف قرار گرفته است؛و تنگی تراشه که حاصل ترمیم بافتی بوده،در هر نقطه ای که لوله با مخاط تراشه تماس برقرار کرده باشد ایجاد می شود.

اسلاید 70: سایر عواملی که می توانند بر ایجاد صدمات تراشه تاثیر مثبت بگذارند شامل عفونت،مدت زمان اینتوباسیون،سایز نامناسب لوله تراشه،جایگیری غلط لوله تراشه،سایز کاف،انعطاف پذیری،شکل و فشار داخل کاف،و بالاخره هیپوتانسیون است. فشار کاف باید در حداقل میزان ممکن باشد،بسیاری از مطالعات نشان داده اند که بین فشارهای بالای 25تا 30میلیمتر جیوه در کاف،و افزایش صدمات تراشه ارتباط مستقیم وجود دارد.

اسلاید 71: در صورتیکه فشار کاف بر روی مخاط تراشه بیش از 25میلیمتر جیوه باشد،می تواند موجب اسیب به سیستم گردش خون تراشه شود.فشار بیش از 50میلیمتر جیوه قادر است در عرض 15دقیقه موجب ایسکمی غیر قابل برگشت و تخریب لایه پوششی تراشه در محل کاف شده،پس از 48 ساعت منجر به نکروز کامل گردد.معمولا حداکثر فشار وارده بوسیله کاف باد شده نباید از 15-20میلیمتر جیوه تجاوز نماید.صدمات تراشه تا قبل از ایجاد نکروز کاملا قابل برگشت است.

اسلاید 72: به منظور به حداقل رساندن فشار کاف بر تراشه،اقدامات زیر کمک کننده است:A:هر یک ساعت،پس از ساکشن دقیق دهان و حلق،به مدت 5 دقیقه باید کاف را تخلیه نمود تا از صدمات موکوسی جلوگیری بعمل اید.B:کاف را تا حدی باید پر کرد که دارای حداقل لیک و حداقل حجم باشد.C:فشار کاف باید هر 8 ساعت کنترل شود و اگر بالای 20میلیمتر جیوه بود،یا حجم کاف افزایش یافته بود،و یا لیک افزایش پیدا کرده بود باید پزشک را مطلع کرد. D:نکروز تراشه و ایجاد فیستول تراکئوازوفاژ،بخصوص هنگامیکه از یک لوله معده با سایز بزرگ نیز استفاده شده باشد شایع است.بنابراین در صورت نیاز به درناژ معده،بهتر است از لوله های کوچکتر استفاده شود.

اسلاید 73: E:باید به مواد خوراکی که از راه دهان یاNGTبه بیمار داده میشود توجه نمود.وجود این مواد در محتویات ساکشن شده از ریه دلیل بر ایجاد فیستول تراکئوازوفاژیال،و یا شایعتر از ان،اختلال در مکانیسم طبیعی بلع است.با پر باد کردن کاف و بالا بردن سر بیمار در طول تغذیه و30دقیقه بعد از ان می توان از این مشکل جلوگیری کرد.توسط اضافه کردن متیلن بلوmethylene blueبه مواد غذایی،می توان توسط عکس رادیوگرافی این ماده حاجب را تعقیب نمود.برای تشکیل فیستول،2-4هفته وقت لازم است،بنابراین قبل از این مدت،مثبت بودن تست،دلیل بر بدکاری است.

اسلاید 74: 4.خونریزی:خونریزی یکی از علائم صدمه به راه هوایی است.در این رابطه باید مراقب هموراژی از اطراف لوله و نبض دار شدن ان بود.خونریزی معمولا کم بوده بدلیل تروما ایجاد میشود اما نبض دار شدن لوله می تواند دلیل بر اسیب یا پاره شدن شریان بی نامinnominateتوسط انتهای لوله تراشه باشد.البته این عارضه بسیار نادر است،اما جنبه حیاتی دارد.در چنین شرایطی لازم است لوله مجددا پوزیشن داده شود و یا از لوله باریکتر و کوتاهتر استفاده گردد.در صورت بروز خونریزی باید سریعا کاف را پر باد کرده پزشک را در جریان گذاشت.راه حل نهایی برای این مشکل،جراحی است.

اسلاید 75: 5.عفونت:به دلیل انکه مکانیزم های دفاعی راه های هوایی فوقانی،توسط جای گذاری لوله تراشه از دور خارج میشود،احتمال بروز عفونت افزایش می یابد.سینوزیت نیز یکی از مشکلاتی است که همراه با لوله نازوتراکئال ایجاد میشود.

اسلاید 76: به منظور پیشگیری از عفونت،انجام اقدامات زیر ضروری است:A:در طول ساکشن کردن باید از روشهای کاملا استریل استفاده شده،کاتتر ساکشن پس از هر بار مصرف تعویض گردد.B:اب جمع شده در تیوبهای ونتیلاتور باید فورا تخلیه شود.همچنین باید مراقب بود که این اب وارد ریه های بیمار و یا مخزن مرطوب کنندهHumidifireنشود.لوله ها حتما باید قبل از دادن هر تغییر پوزیشن به بیمار تخلیه شوند.C:هر24الی 48 ساعت یکبار باید لوله ها،مخزن مرطوب کننده،و بخور دستگاه ونتیلاتور تعویض شود.

اسلاید 77: D:به منظور پیشگیری از عفونت اوروفارنکس،هر 8 ساعت باید به بیمار دهانشویه داده شود.E:وجود ترشحات رنگی و بدبو،و یا بالا رفتن درجه حرارت ممکن است دلیلی برای ایجاد عفونت ریوی باشد.در چنین شرایطی کشت و انتی بیوگرام از ترشحات به منظور شناسایی میکروارگانیزمها ضروری است.

اسلاید 78: 6.اکستوبه کردن نا خواسته توسط خود بیمار: گاهی بیماران تحت شرایط خاصی،لوله تراشه خود را می کشند و خارج می سازند.موقعیتهایی که بیمار را در معرض اکستوبه شدن اتفاقی قرار می دهند شامل موارد زیر هستند:ایجاد کشیدگی در لوله توسط ضربه و حرکات تند و سریع سر؛هنگام تغییر شیفت؛زمانیکه بیمار اژیته است و یک مراقبت دهنده مستقیم ندارد؛در شیفتهای شب که تعداد پرسنل کمتر است؛و بالاخره تاخیر در اکستوبه کردن بیماری که اماده در اوردن لوله است،اما باید«برای دستور پزشک»صبر کند.در صورت اکستوبه شدن اتفاقی،بدون دستپاچگی گردن را به عقب خم کنید و یا از مانور بالا کشیدن فک استفاده نمایید.سپس توسط امبوبگ به بیمار تنفس بدهید و همزمان پزشک را نیز جهت اینتوبه کردن مجدد بیمار مطلع سازید.

اسلاید 79: 7.لیک هوا از اطراف کاف لوله تراشه: لیک هوا از اطراف کاف به دلیل پارگی و یا پر نشدن کاف به میزان کافی ایجاد میشود و می تواند در ونتیلاتورهای فشاری مانع قطع دم توسط ونتیلاتور گردد.خالی بودن یا کم باد بودن کاف ممکن است عاملی برای اسپیراسیون ترشحات دهان و مواد مستفرغه معده باشد.

اسلاید 80: عوارض بعد از اکستوبه کردن بیمار1.اسپاسم یا ادم لارنکس: یکی از عوارض فوری بعد از اکستوبه کردن بیمار،لارنگواسپاسم است که بطور بالقوه منجر به انسداد راه هوایی می گردد.در چنین مواردی ممکن است نیاز به اینتوبه شدن مجدد و یا تراکئوستومی وجود داشته باشد.استفاده از هیدروکورتیزون نیز می تواند به دفع اسپاسم لارنکس کمک نماید.

اسلاید 81: 2.استریدور و خشونت صدا: این موارد جزو مشکلات مینور بوده،بدلیل صدمه به قسمت خلفی گلوت،غضروفهای اریتنوئید و اتصالات خلفی ان ایجاد میشود،و اکثرا موقت بوده،بزودی از بین می رود.

اسلاید 82: 3.تشکیل گرانولومایgranulomaلارنکس و تراشه: فیبروز مزمن و تشکیل گرانولوما ممکن است هنگام ترمیم بافتی ایجاد شده،منجر به صدمه به عملکرد تارهای صوتی و تخریب تمامیت راه هوایی شود.هر چند تشکیل بافت گرانوله در طول مدت اینتوبه بودن مشکلی ایجاد نمی کند،اما بعد از اکستوبه شدن می تواند منجر به تنگی و انسداد شود.جهت به حداقل رساندن تشکیل بافت گرانوله،باید عواملی را که منجر به التهاب تراشه میشوند کاهش داد.بدین منظور باید ترشحاتی را که در بالای کاف جمع میشوند،مرتبا توسط ساکشن تخلیه نمایند،زیرا باعث التهاب شیمیایی تراشه میشوند.در صورتیکه دستکشهای استریل دارای مقادیر پودر هستند،حتما باید قبل از ساکشن کردن پودر روی ان تکانده شود و یا توسط محلولهای استریل شسته شود.

اسلاید 83: 4.گشاد شدن تراشه و تراکئومالاسیا: اینتوبه بودن طولانی مدت می تواند باعث تخریب و اتساع دیواره تراشه بعلت فشار کاف بر روی ان شود.این وضعیت معمولا زمانی رخ می دهد که کاف بیش از حد پر شده باشد.گشاد شدن تراشه می تواند همراه با تراکئومالاسیا باشد.

اسلاید 84: 5.تنگی لارنکس: صدمات در سطح گلوت و زیر گلوت جزو جدی ترین صدمات اینتوباسیون هستند.اریتم،ادم،سائیدگی و زخم در تارهای صوتی بطور شایع در نقطه تماس لوله تراشه با تارهای صوتی ایجاد میشود.تنگی تراشه یک تا دو هفته بعد از بروز صدمه،بعلت بهبود نقاط متورم و اسیب دیده در محل کاف لوله ایجاد میشود.کاهش بیشتر از50%قطر تراشه با علائمی چون دیس پنه،عدم تحمل ورزش و فعالیت،تنفس صدا دار و عفونت های عود کننده ریه همراه است.با انتخاب لوله تراشه مناسب،پر کردن صحیح کاف،کوتاه کردن زمان اینتوبه،پیشگیری از بروز عفونت،و جلو گیری از حرکت لوله تراشه می توان این عارضه را به حداقل رسانید.

اسلاید 85: 6.پارزی یا فلج تارهای صوتی: صدمه به اعصاب وابران(recurrent)حنجره ممکن است منجر به فلج دائمی گردد،اما این عارضه چندان شایع نیست.بطور کلی خشونت صدای مزمن،سرفه بخصوص وقتی که مایعات از راه دهان خورده شود،و دیس پنه بعد از اکستوبه کردن می تواند دلیل بر زخم حنجره،تشکیل گرانولوما،یا فلج اعصاب حرکتی باشد.چنین بیمارانی باید از نظر اسپیراسیون احتمالی و یا انسداد راه هوایی فوقانی تحت کنترل قرار گرفته،از نظر رفلکس بلع ارزیابی شوند.

اسلاید 86: لوله تراکئوستومی Tracheostomyتراکئوستومی ایجاد یک راه هوایی انتخابی برای درمان طولانی مدت بیمارانی است که نیاز به تهویه مکانیکی دارند.این لوله ها را مستقیما از طریق مجرایی در گردن،که معمولا بین دومین یا چهارمین حلقه تراشه ایجاد میشود به داخل ریه می فرستند.

اسلاید 87: موارد استفاده از لوله تراکئوستومی:1.تخلیه ترشحات حجیم از راه های هوایی برای مدت طولانی2.کاهش فضای مرده تنفسی و مقاومت راه هوایی(در مقایسه با لوله تراشه)و بنابراین کاهش کار تنفسی3.پیشگیری ازاسپیراسیون ترشحات دهان و معده به راه هوایی4.انسداد راه هوایی بصورتیکه نتوان از لوله تراشه استفاده نمود5.در صورت نیاز به تهویه مکانیکی دراز مدت6.اختلالات دائمی راه هوایی فوقانی نظیر سرطان حنجره.

اسلاید 88: مزیت استفاده از لوله های تراکئوستومی در این است که این لوله ها توسط بیمار بهتر تحمل میشوند و مقاومت کمتری را در راه هوایی ایجاد می کنند(نسبت به لوله تراشه).همچنین به بیمار اجازه می دهد که از راه دهان تغذیه شود.بهداشت دهان نیز به نحو مناسب تری کنترل میشود.در بعضی موارد توسط لوله های خاص،بیمار حتی قادر به صحبت کردن خواهد بود.این لوله از صدمات ثانویه حنجره جلوگیری می کنند و بسیار امن تر فیکس میشوند،بنابراین خطر اکستوبه شدن اتفاقی در انها کمتر است.توسط این لوله ها انتقال بیمار از بخش ویژه اسانتر است.بیمار با تراکئوستومی،تهویه مکانیکی طویل مدت را بهتر تحمل می کند،لذا معمولا بعد از گذشت 7 روز از اینتوباسیون،باید بیمار مورد بررسی قرار گرفته،در صورت نیاز به تداوم تهویه مکانیکی،اقدام به عمل تراکئوستومی صورت گیرد.

اسلاید 89: اشکال مختلف لوله تراکئوستومیلوله های تراکئوستومی در اندازه ها،انواع،و جنسهای مختلف هستند.متداولترین مدل دارای یک لبه گردنی است که روی گردن و اطراف ناحیه تراکئوستومی قرار می گیرد و توسط باند می توان انرا به دور گردن فیکس کرد.همچنین به دلیل متحرک بودن این قطعه،می توان قسمت خارجی لوله تراکئوستومی را کوتاه و بلند کرد.

اسلاید 90:

اسلاید 91: بدنه لوله دارای دو قسمت خارج تراشه ای و داخل تراشه ای است.همچنین یک علامت رادیواپاک بصورت طولی روی لوله وجود دارد که توسط ان می توان مسیر لوله را توسط عکس رادیولوژی کنترل کرد.نزدیک به انتهای بدنه،کاف قرار دارد که هنگام باد شدن،با تراشه مماس میشود.به این ترتیب می توان به بیمار تنفس با فشار مثبت داد.همچنین کاف باد شده از اسپیراسیون مواد بداخل تراشه جلوگیری می کند..این کاف توسط یک لوله باریک از خارج باد میشود.به سر خارجی لوله تراکئوستومی یک رابط 15 میلیمتری استاندارد متصل است که می توان توسط ان با امبوبگ یا ونتیلاتور بیمار را تهویه کرد.

اسلاید 92: مراقبتهای معمول از تراکئوستومیاین مراقبتها شامل تمیز نگه داشتن استوما،قسمت خارجی لوله،و لوله داخلی است.در صورت استفاده از پانسمان،تعویض ان نیز ضروری است.هدف از انجام این مراقبتها تمیز نگه داشتن لوله از موکوس و هر گونه ترشحات است که ممکن است تبدیل به یک منبع عفونت شده،و یا موجب انسداد راه هوایی گردند.باندهای ثابت کننده لوله تراکئوستومی به دور گردن نیز باید روزانه تعویض شوند.

اسلاید 93: بلافاصله بعد از لوله گذاری،باید محل انسزیون ان مورد بررسی قرار گیرد.وجود مقداری خونریزی خفیف وریدی طبیعی است و ممکن است بعد از 2 ساعت نیاز به تعویض پانسمان داشته باشد.در صورت شدید بودن خونریزی باید جراح را مطلع نمود.بسیاری از جراحان تراکئوستومی را به پوست بخیه می کنند و ترجیح می دهند تا 48 ساعت بخیه ها باز نشوند.کلیه مراقبتها هر 8 ساعت باید تکرار شود.پوست اطراف ناحیه تراکئوستومی باید توسط نرمال سالین از ترشحات پاک شده،توسط پانسمان خشک پوشیده شود.هنگام ساکشن نیز باید از روشهای استریل استفاده شود و کاتتر ساکشن در هر بار تعویض گردد.

اسلاید 94:

اسلاید 95:

اسلاید 96: عوارض شایع در تراکئوستومی1.انسداد مجرای لوله تراکئوستومی توسط دیواره تراشه : این عارضه توسط اشکال در وارد کردن هوا به اول لوله توسط امبوبگ،انسداد لوله حین ساکشن کردن،کاهشPao2درABG،فعال شدن الارم فشار در ونتیلاتور،و اضطراب و ناراحتی بیمار مشخص میشود.جهت بر طرف کردن این مشکل باید فورا کاف را تخلیه کرده،لوله را مجددا پوزیشن داد.همچنین لوله را باید با دقت توسط باند به دور گردن فیکس کرد.انتخاب سایز مناسب لوله و ثابت کردن صحیح ان می تواند از بروز این عارضه بکاهد.

اسلاید 97:

اسلاید 98:

اسلاید 99: 2.انسداد مجرای لوله تراشه توسط ترشحات: این عارضه توسط انسداد لوله هنگام ساکشن کردن،کاهشPao2درABG،و فعال شدن الارم فشار در ونتیلاتور مشخص میشود.جهت رفع این عارضه باید بیمار را سریعا ساکشن نمود و مجرای لوله را بخوبی تمیز کرد.مرطوب کردن راه هوایی و استفاده از درناژ وضعیتی نیز می تواند کمک کننده باشد،در صورت انسداد شدید،باید اقدام به تعویض لوله تراکئوستومی نمود.توسط استفاده از اکسیژن مرطوب،بخور سرد و گرم بطور متناوب و مایع درمانی می توان شانس بروز این عارضه را کاهش داد.

اسلاید 100: 3.خونریزی از محل انسزیون: این خونریزی ممکن است خارجی بوده،قابل مشاهده باشد،و یا بصورت داخلی بوده،منجر به اسپیراسیون خون گردد.لخته ها می توانند موجب انسداد راههای هوایی پایین تر و بروز اتلکتازی شوند.همچنین محیط مناسبی برای رشد میکروب ها هستند.مهمترین علت خونریزی داخلی،اسیب به شریان بی نام است و یکی از علائم ان حرکات نبض دار لوله تراکئوستومی است،در صورت بروز خونریزی باید کاف را کاملا پر باد کرد تا خونریزی را تامپوناد کند.سپس سریعا جراح را مطلع نمود.

اسلاید 101: 4.امفیزم زیر جلدی: این عارضه توسط لمس کریپتوس در زیر پوست نواحی اطراف تراکئوستومی مشخص میشود.علت اصلی ان لیک هوا از اطراف استوما به زیر پوست و نیز فیستول برونکوپلورال است.گزارش بروز امفیزم مهم است زیرا می تواند در صورت پیشرفت،تراشه را تحت فشار قرار دهد.در صورتیکه میزان هوای زیر جلد کم باشد،خودش جذب میشود.اما در صورت وسیع بودن امفیزم،باید توسط چند سوزن شماره 18 و دادن انسزیونهای کوچک همراه با بی حسی موضعی،هوای زیر جلد را تخلیه نمود.

اسلاید 102: 5.کم باد شدن یا پارگی کاف: این عارضه توسط لیک چشمگیر هوا از خلال استوما،بینی،یا دهان،کاهش حجم هوای بازدمی،فعال شدن الارم کاهش فشار در ونتیلاتور،و توانایی بیمار به حرف زدن مشخص میشود.در صورت کم باد بودن کاف،باید انرا توسط روش صحیح به میزان مناسب باد نمود.در صورت پارگی کاف،باید پزشک را جهت تصمیم گیری برای تعویض لوله با خبر کرد.

اسلاید 103: 6.عفونت: یکی از عوارض شایع تراکئوستومی،عفونت زخم است که ممکن است موضعی باشد و یا در تمام بافت زیر جلدی یا ریه منتشر شود.در صورت استفاده از روشهای استریل در طول ساکشن کردن و یا دستکاری تراکئوستومی،شانس عفونت کم میشود.جهت پیشگیری از عفونت و تشکیل بافت گرانوله،بهتر است لوله های تراکئوستومی هر 5 تا 7 روز تعویض گردند.

اسلاید 104: 7.اکستوبه شدن اتفاقی: در صورت خارج شدن لوله تراکئوستومی به هر علتی،باید فورا توسط یک دیلاتور تراکئال،سوراخ تراکئوستومی را باز نگهداشت و اقدام به جایگذاری همان لوله و یا لوله همسان ان نمود.در صورتیکه جا انداختن لوله ممکن نباشد،باید سریعا اقدام به اینتوباسیون نمود(در صورتیکه انسداد راه هوایی در منطقه بالا تر از حنجره نباشد)و یا توسط امبو بگ و ماسک بیمار را تهویه کرد.

اسلاید 105: 8.انسداد سر لوله تراکئوستومی به دلیل فتق کاف: این عارضه با علائم انسداد لوله حین ساکشن کردن،کاهش PaO2درABG،فعال شدن الارم افزایش فشار در ونتیلاتور،اشکال متوسط در هنگام دم و بلوک کامل در زمان بازدم مشخص میشود.در صورت مشکوک شدن به این عارضه باید سریعا کاف لوله را تخلیه نمود و لوله را جابجا کرد.در صورت شدید بودن فتق کاف ممکن است اقدام به تعویض لوله صورت گیرد.کنترل کاف از نظر قرینه بودن قبل از لوله گذاری و اجتناب از پر باد کردن کاف می تواند از بروز این عارضه پیشگیری کند.

اسلاید 106: 9.ایجاد فیستول تراشه وازوفاژ: اولین علامت این عارضه،لیک قابل توجه هوا از طریق استوما،بینی و دهان،حتی در صورت پر باد بودن کاف است.حضور مایع و غذا در مواد اسپیره شده حین ساکشن،سرفه کردن هنگام هر بلع،اروغ زدنهای مکرر،و مثبت شدن تست متیلن بلو،از دیگر علائم ان است.در صورت بروز این عارضه،باید تغذیه بیمار را متوقف نمود. با استفاده از کاف کم فشار و روشهای مناسب جهت باد کردن کاف می توان از بروز این عارضه پیشگیری کرد.

اسلاید 107: بررسی و کنترل کاف لوله تراشه و تراکئوستومیهدف از پر کردن کاف،ایجاد امکان برای دادن تنفس با فشار مثبت بدون اتلاف حجم جاری،و جلوگیری از اسپیراسیون ترشحات دهانی و معدی است.بدین منظور،کاف باید فشاری را به دیواره تراشه وارد اورد.این فشار باید در حدی تنظیم شود که کاف بتواند کار خود را انجام دهد،در حالیکه به تراشه صدمه ای وارد نشود.

اسلاید 108: فشار پرفوزیون ارتریولهای تراشه در حدود 30 تا 32 میلیمتر جیوه،فشار وریدها حدود 18 میلیمتر جیوه،و عروق لنفاتیک 5 میلیمتر جیوه است.در بیمار با فشار خون طبیعی،در صورتیکه فشار کاف بیشتر از فشار پرفوزیون ارتریولها باشد،می تواند منجر به بروز صدمات ایسکمیک و له شدگی در بافت تراشه شود.بیمارانی که دارای وضعیت خطیر هستند،ممکن است دچار حملات هایپوتانسیون شوند.بنابراین برای انکه جریان خون بافت تراشه حتی در فشارهای پرفوزیونی پایین ادامه داشته باشد،باید فشار کاف به میزان حداقل حفظ شود(25 میلیمتر جیوه یا کمتر)،بطوریکه اهداف استفاده از کاف نیز همچنان حفظ شود.

اسلاید 109: صدمات ایسکمیک ممکن است از یک التهاب ساده شروع شده،تا ایجاد زخم،خونریزی،و تشکیل نکروز پیشرفت کند و در نهایت منجر به ایجاد فیستول تراکئوازوفاژیال گردد.گذشته از صدمات ایسکمیک،پر شدگی بیش از حد کاف منجر به اعمال فشار شدید روی دیواره تراشه می گردد.این فشار مداوم می تواند منجر به ضعف عضلات تراشه و نرم شدن غضروفها شود.بدین ترتیب منطقه تماس با کاف گشاد شده،جهت دستیابی به انسداد موثر تراشه،نیاز به اضافه شدن حجم کاف وجود دارد.این وضعیت خطرناک،«تبعیت تراشه از کاف»نامیده میشود.در صورت متاثر شدن غضروفهای تراشه،ممکن است تراکئومالاسی Tracheomalacia نیز ظاهر شود.

اسلاید 110: در صورت ترمیم اسکار ناشی از زخم تراشه،ممکن است بعد از یک تا دو هفته شاهد تشکیل بافت گرانولوما،و تنگی یا انسداد راه هوایی باشیم.فشار ممتد کاف می تواند منجر به صدمه عروقی به شریان بی نام و خونریزی شدید گردد.در صورتیکه خونریزی سریعا کنترل نشود می تواند سبب اسپیراسیون خون گردد.در بیمار با تراکئوستومی می توان توسط انگشت با دستکش وارد استوما شد و جلوی خونریزی شریانی گرفت.

اسلاید 111: با توجه به عوارض ناشی از فشار کاف به دیواره تراشه باید از روشهایی استفاده نمود تا این مشکلات را به حداقل رساند.کلیه کافهای حاضر از نوع کم فشار بوده،نسبت به گذشته از مواد نرمتری ساخته شده اند.در گذشته رسم بود که هر 4 تا 8 ساعت،بمدت 5 دقیقه کاف تخلیه شود.این اقدام مربوط به کافهای کم حجم و پر فشار بوده،در مورد کافهای جدید چندان مورد نیاز نیست.امروزه از چندین روش جهت کنترل فشار و حجم کاف استفاده میشود.این روشها به شرح زیر هستند:

اسلاید 112: روش اندازه گیری فشار کافجهت پیشکیری از بروز صدمات ایسکمیک تراشه،فشار کاف باید در حد 18.5 میلیمتر جیوه و یا کمتر حفظ شود.این فشار کمتر از فشار پرفوزیون ارتریولهای تراشه در بیمار نورموتنسیوNormotensive بوده،هر 4-8 ساعت باید همراه با عواملی که می تواند این پارامتر را تغییر دهد-نظیر پوزیشن بیمار و درجه ناتوانی و ضعف-مورد کنترل قرار گیرد.ضعف و کاهش تون عضلات تراشه می تواند توسط عوامل بیهوشی،فلج کننده،سداتیو نظایر ان تغییر نماید.

اسلاید 113: به منظور کنترل فشار،باید از یک اسفیگمومانومتر استاندارد استفاده نمود.روش کار به این ترتیب است:1.ابتدا یک سه راهی را به لوله مانومتر چسبانده،دو سر دیگر ان را به یک سرنگ 10 میلی لیتری،و لوله کاف وصل کنید2.پس از پر کردن کاف به مقدار مورد نظر،سه راهی را به سمت کاف ببندید.3.پوار مانومتر را انقدر پمپ کنید که میزان فشار به 10 میلی متر جیوه برسد.این مقدار،در واقع برابر با فشار پایه است.4.سه راهی را به نحوی بچرخانید که به طرف سرنگ بسته شده،مسیر کاف به مانومتر باز گردد.

اسلاید 114: 5.در این وضعیت مقدار فشار مانومتر را بخوانید.6.با استفاده از فرمول زیر،فشار فعال کاف را بدست اورید:فشار فعال کاف=فشار خوانده شده روی مانومتر –mmHg107.mmHgرا توسط فرمول زیر به cmH2Oبرگردانید:1.36×cmH2O=mmHgتوجه:در صورتیکه حجم داخل کاف توسط سرنگ 10 میلی لیتری کم یا زیاد شود،مجددا باید فشار کاف مورد محاسبه قرار گیرد.حتی 0.5میلی لیتر تغییر در حجم می تواند تغییرات عمده ای در فشار کاف ایجاد نماید.

اسلاید 115: روش اندازه گیری حجم کافاین روش نیز جهت پیشگیری از عوارض وابسته به فشار شدید کاف به تراشه مورد استفاده قرار می گیرد.هدف از گزارش مداوم حجم کاف،اگاهی از افزایش تدریجی حجم و روند دیلاته شدن تراشه است.روش کار بدین صورت است که ابتدا باید کاف کاملا باد شود.سپس حجم کاف توسط تخلیه کامل ان اندازه گیری گردد.

اسلاید 116: مشکلات همراه با این روش شامل قطع موقت تهویه مکانیکی،بخصوص در حضور PEEP،و احتمال اسپیراسیون ترشحات دهان است که در پشت کاف جمع شده اند.بدین ترتیب ممکن است این روش توسط بیماری که کاملا تحت کنترل ونتیلاتور است تحمل نشود.با ساکشن دقیق دهان و حلق پیش از تخلیه کاف،می توان احتمال اسپیراسیون را کاهش داد.

اسلاید 117: روش باد کردن کاف با حداقل لیک هوامراحل انجام این روش به ترتیب زیر است:1.ابتدا دهان و حلق و تراشه بیمار را بدقت ساکشن کنید.2.کلیه هوای کاف را توسط سرنگ تخلیه نمایید.3.توسط گوشی پزشکی،ناحیه قرار گرفتن کاف لوله تراشه را از نظر وجود صدای خرخر سمع کنید.4.در حالیکه انتهای لوله تراشه به ونتیلاتور وصل است،به تدریج هر بار 0.2-0.3میلی لیتر هوا را به داخل کاف بفرستید و همزمان،با گوشی پزشکی صدای عبور هوا را از حنجره مورد سمع قرار دهید.

اسلاید 118: 5.سپس فشار کاف را کنترل کنید.این فشار باید کمتر از 15mmHgیا25cmH2Oباشد.6.در صورتیکه فشار کاف بیشتر از این مقدار بود،باید اقدام به تعویض لوله صورت گیرد.7.جهت اجتناب از پر باد شدن بیش از حد کاف،باید فشار انرا هر 8 ساعت کنترل نمود.

اسلاید 119: نحوه خارج ساختن راه هوایی مصنوعی«خارج ساختن لوله تراشه»خارج کردن لوله تراشه جهت تعویض یا اکستوبه کردن دائمی بیمار صورت می گیرد.قبل از بیرون اوردن لوله تراشه باید فاکتورهای زیر مورد بررسی قرار گیرد:1.سطح هوشیاری،سالم بودن رفلکسهای محافظتی نظیر رفلکس سرفه،بسته شدن اپی گلوت،و رفلکسgag.2.توانایی بیمار در خروج ارادی ترشحات.

اسلاید 120: 3.کارایی تنفسهای ارادی بیمار که در پارامترهای زیر انعکاس دارد:Respiratory Rate<30-35/minMinute volume~10 Lit/minTidal volume≥10 mL/kgO2Sat.>95%PaO2>60 mmHgPacO2:35-45 mmHgPH:7.35-7.454.عدم حضور دیس ریتمی های قلبی.

اسلاید 121: روش: بیمار باید جهت تسهیل حرکات قفسه سینه،کاهش فشار بر روی دیافراگم،تسهیل سرفه،و به حداقل رساندن خطر استفراغ و اسپیراسیون،در پوزیشن نیمه نشسته قرار گیرد.سپس لوله تراشه و مجارری تنفسی به دقت ساکشن گردد.همچنین ترشحات بالای کاف،دهان و حلق باید قبل از تخلیه کاف ساکشن گردد.

اسلاید 122: توسط امبوبگ متصل به اکسیژن،چند تنفس عمیق به بیمار داده میشود.تنفس با فشار مثبت ایجاد شده توسط امبوبگ،موجب حداکثر اتساع ریه بیمار بعد از خارج کردن لوله می گردد.به بیمار گفته میشود که یک نفس عمیق بکشد و لوله تراشه در حالیکه کاف ان خالی شده است در انتهای بازدم خارج می گردد.این عمل موجب به حداقل رساندن تروما به نای در ضمن خروج لوله می گردد.در صورتیکه بیمار قادر به همکاری نباشد،باید یک تنفس با فشار مثبت توسط امبوبگ داده شود و در هنگام بازدم،لوله خارج گردد.یکی از مزایای خروج لوله در هنگام بازدم،انست که ترشحات باقیمانده در پشت کاف،در محل خود باقی مانده،همراه با کاف بالا می ایند و به داخل اوروفارنکس می ریزند.بنابراین شانس اسپیراسیون کاهش می یابد.

اسلاید 123: پس از خارج کردن لوله از بیمار خواسته میشود که سرفه کند و کمی حرف بزند.بدین ترتیب سلامت وصحت این عملکردها مورد ارزیابی سریع قرار می گیرد.سپس توسط ماسک،اکسیژن مرطوب در اختیار بیمار قرار داده میشود.باید بیمار را بدقت از نظر افزایش صداهای ریه یا صدا دار شدن تنفس که نمایانگر اسپاسم یا ادم حنجره است تحت نظر قرار داد.همچنین باید وسایل اینتوباسیون مجدد در دسترس باشد.ریت تنفس،استفاده از عضلات کمکی تنفس،و ازمایش ABG تا مدتی باید تحت کنترل باشد.

اسلاید 124: خارج ساختن لوله تراکئوستومیبطور کلی دو روش برای خارج ساختن لوله تراکئوستومی وجود دارد:روش تخلیه سریع؛و روش تخلیه تدریجی.در صورت استفاده از روش تخلیه سریع،بعد از اطمینان از ثابت بودن وضعیت بیمار،لوله تراکئوستومی سریعا خارج شده،بیمار از راه هوایی طبیعی خود جهت تنفس و تخلیه ترشحات استفاده می کند.

اسلاید 125: در روش تدریجی،به مرور لوله تراکئوستومی با سایز کوچکتر ان جابه جا میشود.به این ترتیب استوما به تدریج بسته میشود،و بیمار به سمت استفاده مجدد از راه هوایی طبیعی سوق داده میشود.پرستار نیز می تواند بخوبی پاسخ بیمار را قبل از خارج ساختن کامل لوله مورد بررسی قرار دهد.پس از خارج ساختن لوله،روی ناحیه استوما باید توسط پانسمان خشک پوشیده شود،در صورت وجود لیک هوا از استوما،ممکن است روی انرا توسط یک گاز پترولیوم پوشانده،سپس پانسمان خشک نمایند.پانسمان باید دوبار در روز تعویض شده،محل استوما از نظر علائم ترمیم بافتی و عوارض مختلف مورد بررسی قرار گیرد.