صفحه 1:
دانشيار دانشكده دندانيزشكى
دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد
صفحه 2:
دح امه آگاهانه دارای دو بخش : الف) آگاه سازی و ب) گواهي می باشد.
اإيتنامه بايد حد اقل با فونت 12 و در سطحی نوشته شود که شخصی با پنج کلاس سواد بتواند آن را درک کند.
در تدوین فرم رضایتنامه باید موارد زیر رعایت شود:
1- نام سازمان متبوع
2- نام حمایت کننده مالی پژوهش
3- نام. نام خانوادگی. شغل ومحل کار پژوهشگر
4عنوان تحقیق
5- بیان هدف تحقیق به زبان ساده
6- توضیح کلیه اقداماتی که بر روی بیمار انجام می شود Procedure,
«مناح002 132 ره‌طه»۳12)) و مدت زمان آن و دفعات مراجعه
7- توضیح هر گونه خطر احتمالی و عواقب جسمی. روانی و اجتماعی
صفحه 3:
8- توضیح مزایای تحقیق برای بیمار (در صورت وجود) و دیگران
9- توضیح در مورد هدبه و با پولی که به شرکت کنندگان داده می شود
0- توضیح در خصوص محرمانه بودن اطلاعات بیمار به وی (از ابتدا تا انتشار
نتایج تحقیق)
1- توضیح در خصوص آزاد بودن فرد برای خروج از مطالعه در هر زمانی که اراده
کند بدون تاثیر بر روند درمان وی
2- دادن شماره تلفن و نشانی محل کار پژوهشگر به بیمار
در نهایت متن گواهی به صورت جملات زیر نوشته شده. ازافراد باسواد نام و نام
خانوادگی و امضا گرفته شود. در مورد افراد بیسواد بهتر است شخص ثالثی متن را
مطالعه و برایشان توضیح دهد و سپس اثر انگشت گرفته شود واز دو شاهد مرد
نیز امضا گرفته شود؛ و در پایان مجری طرح نیز فرم را امضا نماید.
(قيد تاريخ ضروری است)
صفحه 4:
نب تمام اطلاعات فوق را مطالعه نمودم (یا برایم خوانده شد). به من
فرصت کافی داده شد تا سوالاتم را بپرسم ودر مورد هر سوال توضیح کافی
دریافت کردم. من در کمال آگاهی و اختیار موافقت خود را با شرکت در این
تحقیق اعلام می کنم؛ در حالیکه به این موضوع آگاهی دارم که هر وقت
بخواهم می توانم از شرکت در مطالعه انصراف دهم بدون آنکه بر روند و كيفيت
مراقبت های درمانی من اثری بگذارد.
نام و نام خانوادگی شرکت کننده
تاريخ امضا/ اثر انگشت
نام ونام خانوادكى مجرى طرح تحقيقاتى
تاريخ امضا
صفحه 5:
*منافع جامعه و يا پیشرفت علم / ضرر و زیان غیر معقول
* جبران خسارت غير متعارف
* تبعات نامطلوب انصراف از ادامه مطالعه
* در تحقبقات درمانی: ضرر و زیان 1510؟1) کمتر )5 (Benefit) gl.
* در تحقیقات غیر درمانی: میزان ضرر قابل قبول کمتر از ضرر در
زندگی روزمره
* اطمینان از درک ضرر و زیان وارده به افرادیکه فقر فرهنگی و با
اجتماعی دارند
* انتخاب بین افراد عاقل وبالغ وبین صغار. عقب ماندگان ذهنی.
مبتلابان به زوال عقل و بیماران روان پربش با کمیته اخلاق است