روش های بیهوشی

صفحه 1:
ضحم اس الر كن الر كم é ۵ Use 

صفحه 2:
مقدمه: صلاحیت دارترین کسی که مشخص میکند بیمار را | باید با چه روش برای عمل جراحی آماده کرد | شک Z ‏و بسيارى عوامل ديك ريهترين‎ ‏را برای بیمار در نظر میگیرد.‎ ‏لها آموزش دیده و تجربه‎ . € 7 ‎ca‏ گیری در مورد نوع ‏متخصص بیهوشی سپرده ‎ 

صفحه 3:
بسیار دیده ميشود که بیماران تمایل دارند در حین جراحی نوع خاصی از بیحسی يا بیهوشی برای آنها استفاده شود. بعضی ها تمایل دارند کاملا بيهوش شوند و در حين جراحی اصلا چیزی نفهمند و بعد از عمل جراحی بیدار شوند. بعضی از افراد از پیحسی ناحیه ای که با استفاده از تزریق ماده در تاحیه کمر انجام میشود وحشت دارند و فکر میکنند بعد از » کمر آنها ضعیف ميشود. بعضی دیگر که بیماری داخلی خاصی ری ها ‎a ed‏ دنر سک ی تن 

صفحه 4:
ایک متخصص بیهوشی در ملاقات قبل از عمل با بيمار بايد روحيه و حالات فیزیکی | او را در نظر بگیرد و روش بیهوشی و پیش داروی آن را تنها با در نظر گرفتن اي ین مسایل تجویز نماید که نوع و مقدار پیش وهای نتخایی بستگی به هدف متخصص بيهوشى دارد.در واقع مى توان بعد از تجويز اين داروها بيهوشى شروع شده است . بيمار بيدار كمى خواب آلود و فارغ از ترس و رده شود و بتواند همكارى كامل نمايد. 

صفحه 5:
اهداف تجویز پیش داروهای بیهوشی : نوا پیش دارو مصرف می شوند عبارقند از : نتى كولينر يك ها و ... 

صفحه 6:
انواع روش های بیهوشی و هوشبرها : هوشبر های وریدی 

صفحه 7:
بیهوشی عمومی : * در این روش پزشک متخصص بیهوشی با تزریق داروهای تزریقی و استفاده از گاز های تنفسی خاصی بیمار را کاملا ببهوش میکند. با استفاده ین روش تقریبا هر نوع عمل جراحی را میتوان برای بیمار انجام داد. ۳ ز جراحی تا مدتی سردرد و تهوع و خواب آلودگی 

صفحه 8:
در لین نوع بیهوشی» بیمار معمولا اختیار تتفس را در حین بیهوشی ندارد و برای تتفس بیمار از ماشین تنفس مصنوعی استفاده میشود. لین دستگاه ژن را از راه لیله ای که پزشک متخصص بیهوشی در ابتدای عمل 

صفحه 9:


صفحه 10:
ش کننده های عمومی به دو دسته تقسیم می شوند : ‎ol ok‏ با داروهای الحاقی تجویز می کنند. 

صفحه 11:
مش کدی ورد * بیهوش کننده های داخل وریدی جامدات غیر قابلانفجار می باشند .این تکیبات سبب از بين رفتن سریع هوشیاری می شوند اما ببهوشی و شلی عضلانی ایجاد شده کافی نمی باشد به همین دليل اين #قیبات به ندرت به تنهایی مصرف می شود مگر در عملیات جراحی کوچک و کوتاه . این ترکیبات برای بیهوشی اساسی یعنی رسیدن به درجه ای از عدم هوشیاری پیش از تجویز 

صفحه 12:
بیهوش کننده های داخل وریدی راحی توان‌به گروه های زیر 

صفحه 13:
بیمارلنی که قبلا نا خوشایند نیست و بیمارا :1 شیبا تجویز وریدی باربیتوراتها برای بیمارنا خوشایند نی بیهوشی با تجویز وري شها ت دهند. از این رو بیهوشی ش بیهوش شده اند آنرا به سایر روشها تر جیح می با اين روش ب ده آغ ۸ شى ادامه مى دهيم. اهوشبر ريدى اغاز و با ساير دارو هاى بيهوشى مى را با بر های وری 

صفحه 14:
ش كند یدی : ‎٠‏ عوارض ناخواسته بيهوش كننده هاى وريدى aes 

صفحه 15:
نظریات متعددی برای بیان نحوه عملکرد مواد بیهوش کننده ارایه شده است نظریات فیزیکی و نظرات بیوشیمیایی. نظریات فیزیکی: بر اساس دو خاصيت فیزیکو شیمیایی ملکول ماده بیهوش کننده ‎OLY‏ قطبی شدن و حجم ملکول بنا نهاده شده است. بيهوش کننده ها در سیستم های بیوشیمیایی ایجاد ن نظرات با شواهد تجربی بدون شبهه حمایت نشده 

صفحه 16:
۰ بیهوش کننده های استنشاقی: اين تركيبات بيهوش کننده های فرار نیز نامیده می , شوند. بیهوش کننده های استنشاقی ممکن است ای درایجاد گستره بی جراحی وجود ندارد . 

صفحه 17:
كاز هاى بيهوش كننده اصلى عبارقند از : سيكلو برويان » اتيلن و نيتروزاكسايد که گاز ۱/200 سریعا توسط آلوئول های ریه جذب می شود و این گاز توسط هموگلبین خون حمل نمی شود بلکه توسط پلاسما تعون حمل شدة 

صفحه 18:
كاز هاى پیهوش کننده اصلی عبارتند از : سیکلو پروپان » اتیلن و نیتروزا کساید گاز ۱200 سریعا توسط آلوئول های ریه جذب می شود و اين كاز هموگلبین خون حمل نمی شود بلکه توسط پلاسما خون حمل شده شیمیایی بدن شرکت نمی کند . ین هوشبر های استنشاقی در کشور ما مایم تبخیر و گاز 120 می باشد. 

صفحه 19:
شل کننده های عضلانی : برای درك بيشتر مكانيسم اثر شل کننده های عضلانی باید ابتدا فیزیولوژی عسب و محل اتصال آنها را دانست.بین دو سوی غشای نورون اختلاف الکتریکی وجود دارد . غشای عصب و عضله در حال استراحت است یعنی در هنگام پتانسیل آرامش پتانسیل درون سلول نسبت به با وارد کردن جریان الکتریکی حالت پلاریزه مرحله و پتانسیل غشای تا حد صفر و بیشتر افزایش می شود و در زمان کوتاهی پتانسیل داخل غشاء نسبت مى شود و بلافاصله به حالت اول بر می گردد . 

صفحه 20:
ع پتانسیل عمل بعد از تولید دربیک نقطه از سلول عصبی نقطه‌به نقطم در طول رش شته عصبی سیر هی کند .وقتى بيام عصبیبه پایانه اکسون عی رسد می توند به سلول های دیگر منتقل شود محلی را که در آن یک نورون با ملول دیگر ارتباط بر قرارعی کند "سیناپس" هی نامتد:زدر‌سیناپس ها ل نورون به سلول دیگر نمی چسبد بلکه بین پایلنه اکسون و سلول فت کننده فاصله کمی وجود دارد که‌به ّن "فضای سیناپسی" می نتقال پیام عصبی از نورون پیش سیناپسی به نورون پس سیناپسی که "انتقال دهنده پیام عصبی" نام دارد انجام می عصبی اصلی در ماهیچه های آدمی " استیل کولین 

صفحه 21:
اما غشاهای تحریک پذیر دیگری نیز وجود دارد که در حضور یک ماده شیمیایی واکنش نشان می دهند یعنی به طور شیمیایی تحریک می شوند در انتهای عصب و زیکولهایی ر دارند که حاوی استیل کولین است وقتی تحریک وارد انتهای عصب می شود باعث آزاد.شدن کلسیم باعث رهایی ماده و اسطه ای ‎dail‏ ‏نای سیناپسی می شود. استیل کولین آزاد ای محل انتهایی غشاء عضله واکنش می منجر به دپلاریزه شدن صفحه انتهایی شده و بهآین ترتیب پیام منتقل شده و عضله منقبض می شود . 

صفحه 22:
شل کننده ها به دو گروه تقسیم می شوند : ۱-آنهایی که با گیرنده استیل کولین تر کیب شده و باعث دپولاریزه شدن صفحه محرک انتهایی می شوند یعنی کارشان ‎ile‏ استيل كولين است ولى خاصبت استيل كولبن اذا چام نمی شوند (دپولاریزان) ‏قده استیل کولین تر کیب شده و مانع از ‏صفحه محر که انتمایی می شوند بجای استیل ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 23:
بعضی از داروهایی که جزو شل کننده های عضلانی هستند عبارتند از: 

صفحه 24:
مخدر ها : * موادی هستند که به گیرنده های اختصاصی مخدر ها متصل شده و ایجاد پی دردی می نمایند هنگامی که عضوی آسیب ببیند از انتهای اعصاب /آسیب دیده پیام های عصبی حامل درد به نخاع و سپس به مغز انتقال می 2 بعد از رسیدن يام عصبی درد به طتاب عصبی پیام دا تونیط از نتقال دهنده های عضبی به نام "انکفالین " ها سر کوب می انکفالین " ها به نورون های نخا عی می پیوندند از گیری می کنند . امشابه با انکفالین ها دارند و به گیرنده های یسعصبی می پیوندند و از انتقال پیام درد به مغز و هی کنند. 

صفحه 25:
بی دردی (6أ5هوا 3۳2) به واسطه فعالیت گیرنده های مو دلتا و کاپا می باشند گیرنده ها بطور طبیعی در بدن توسط موادی به نام اندورفین" " فعال می شوند . مخدر ها به گیرنده های اختصاصی سبب مهار = ادنیل سیکلاز می شود نهخدر ها مانع از انتقال یون کلسیم از ميان ه و مانع از فعالیت پیش سیناپسی به ز ترشح ناقل های عصبی شامل امین , نورایی نفرین و ماده ۵ مى 

صفحه 26:
. مخدر ها و دارو های روان گردان در تسکین درد و القای بی خوابی نقش دارند .بسیاری از این مواد از گیاهان تیره خشخاش بیست می آید مخدری که از تریاک استخراج می شوند شامل :مرفین .هرویین و کدئین .پزشکان برای تسکین درد بیماران گاه از کدیین استفاده می کنند ترین تسکین دهنده های درد می باشد. مزفین و سایر خاش جزو اپیات ها می باشند اپیات ها دارو های هستند که آثار شبه مرفینی ایجاد می کنند و 7 .اپیوئید ها را تشکیل می دهند 

صفحه 27:
از مخدر هایی مثل مرفین و مپردین به عنوان پیش داروی بیهو شی نیز استفاده می شود. فتتالین» سوفنتالین و الفنتالین با توجه به طول اثرشان ۳ 2 ۳ ۰ .برای القا و نگهداری بیهوشی استفاده می شود مخدر ها در ایجاد بی دردی قبل و يا بعد از عمل نقش ظ قدرت ایجاد بی دردی با مرفین مقایسه می شود 

صفحه 28:
بی حس کننده های موضعی : ببی حسی موضعی حالتی است که بر لثر مسدود شدن انتقال حس ازیک ناحیه بدن به - 2 مرکزی بوجود هی آید. بی حس کننده های موضعی گروهی از ‘Proceaure 

صفحه 29:
انواع بیحسی: این روش داروی تزریقی بیحس کننده خاصی در کنار اعصابی اندام میروند تزریق میشود. این کار موجب میشود قسمتی از هصاب حس دهی میشود ببحس شود. با ببحس اییتواند عمل جراحی را انجام دهد. ابن روش 3 دارد ولی در همه انواع اعمال جراحی قابل 

صفحه 30:
بیحسی ناحیه ای : در لین روش پزشک متخصص بیهوشی: داروی تزریقی بیحس کننده خاصی | در ستون مهره بیمار و در کنار رشته های عصبی که از نخاع خارج شوند تزریق میکند. با این کار هر دو اندام پایینی بیمار از کمربه پایین میشوند و میتوان تمام اعمال جراحی اندام تحتلنی رابا این روش كه خونریزی حين عمل جراحی کم است و احتمال اندام تحتلنی که از مشکلات جدی بعد از اعمال ش کمتر از روش بیهوشی عموعی است. سردرد در ادرار کردن در چند روز اول بعد از جراحی حتمالی استفاده از این روش باشد. 

صفحه 31:


صفحه 32:
این روش چگونه عمل می کند؟ موضعی اعصابی را که به رحم و گردن رحم وارد می شود بی حس 

صفحه 33:
مزایای بیهوشی نخاعی چیست؟ ن درد به صورت بسیار موثر و سریع تزریق می شود و بر عکس روش اپیدورال نیازی نیست که یک 

صفحه 34:
معایب بیهوشی نخاعی چیست؟ ۱قابلیت تحرک را محدود می کند زیرا پاها حس نخواهد داشت اثر آن کوتاه است( حدود ۲ ساعت) یک بار نمی توان از آن استفاده کرد س لرزه شدید داشته باشد پیدا کند (هرچند استفاده از سوزنهای مدرن و ظریف )225 را کاهش دهد) س خارش یا تهوع داشته باسد و در دفع ادراربا مشکل 

صفحه 35:


صفحه 36:
چند نکته مفید و مهم در بیهوشی نخاعی: ر بايد هنكام تزريق ساکن و بی حرکت بماند عمیق و یکنواخت تمرکز نماید پیرون بدهد و شانه ها را شل و آرام نگه دارد 

صفحه 37:


صفحه 38:
بیحسی در دندانپزشکی: کشف مهم بی‌حس کننده در علم پزشکی توسطیک دندانیزشک آمر یکلییبه نام ۲۱۲0۲۵ در سال ۱۸۴۴ انجام شد و آن ز خنده آور فیتروزاکساید بود. دهه اول قرن بیستم» بی‌حسی موضعی شمومی در مطب دندانیزشکی گردید. بان آلمانی ‎Einharn‏ — ۸۱۲۲۵۵ در کی ابا حذف درد از اعمال دندانپزشکی 

صفحه 39:
انواع مختلف بیهوشی * بیهوشی و جراحی - انواع مختلف بیهوشی ۴۳ وازسه سوئدی مترادف برای بیهوشی است و "بدون احساس " معنی میدهد. با توجه به نوع عمل جراحی يا آزمایشی که هاید انجام شود انواع مختلف بیهوشی به کار برده ميشود. انتخاب روش شى به سن كودكء نوع عمل جراحی و همچنین وضعیت سلامتی بستگی دارد. پزشک متخصص بیهوشی مسئول این تصمیمگیری 

صفحه 40:
بیهوشی عمومی: برای اجرای بیهوشی عمومی ابتدا بیمار در پوزیشن سوپاین قرار داده می شود . در رتی که از قبل خط وریدی نداشته باشد برای وی گرفته می شود و کاف فشار خون اتوماتیک . سنسور اکسیژن (پالس اکسیمتری) و 3 نیز کار گذاشته می شود. کسیژن بلید با ماسک و برای چند دقیقه داده شود. ممکن است یزان کمی از وهای داخل وریدی و شل کننده عضلانی بعنوان تست دوز داده شود تا هر گونه ش نامطلوب بیمار مشاهده شود . تزرب و یع داروهای داخل وریدی مثشل تیوپنتال پروپوفل (010۳0۷3) با متوهگزیتال (اهتأ ۳6۷ظ) انجام ز عوامل استنشاقی غیر بد بو مثل سووفلوران [310]الا) 4ی شود و هنگامی که هوشیاری بیمار اژ دست رفت خط و سایر داروهای بیهوشی داده می شود). با ازآدست رفتوا و سایر گازها به تدریج بوسیله ماک داقّه می؛ شد . در 8 بت با شلی عمیق نیاز نیست . اداطة بیهوشی را می بگری به تنهایی ادامه داد یا با داروهای استنشاقی که با ماسک صورتا و ایروی دهانی یا با لارنژیال ماسک تجویز می شود . 

صفحه 41:


صفحه 42:
بیهوشی منطقه ای: بیهوشی منطقهای یعنی استفاده از داروی بیهوشی موضعی در نزدیکی بخشی از بدن که دارای رشتههای عصبی زیاد است. این کار باعث شدن بخشی از بدن میشود که توسط ّن رشته اعصاب تغذیه . اين نوع بیهوشی معمولا به طور خاص برای کودکان به هنگام انجام ميشود. این روش ترجیحا به عنوان مکمل میشود تا درد طی جراحی و پس از آن تسکین جدورال يا اسياينال مثالهايى از بيهوشى منطقهای 

صفحه 43:
بیهوشی موضعی: بیهوشی موضعی بدین معنی است که داروی بیهوشی رو يا زیر پوست استعمال ميشود. بدون توجه به چگونگی وارد شدن آن به بدن؛ بیهوشی از انتقال احساس درد در فیبرهای عصبی که با ماده بیهوشی | میکنند جلوگیری به عمل میآورد که در اینصورت ناحیه 

صفحه 44:
بیحسی ناحیه ای: * تزریق ماده بیحسی به داخل یا اطراف اعصاب(شبکه بازوبی,فوق ترقوه ای.زیر بغلی.مچ دست. ران. سیاتیک,زانو). تزریق وریدی داروبنام بلوک96۲:بداخل اندامی که با تورنیکت شده باشد و باز کردن آن ۳۰ دقیقه پس از شروع بیحسی 

صفحه 45:
روش استنشاقی بیهوشی: ترکیب داروها با اکسید ازت و اکسیژن یا فقط اکسیژن با ماسک و لوله. یا با تکنیک داخل تراشه ای 

صفحه 46:
بی حسی نخاعی : بی حسی یا بیهوشی نخاعی یکی از شایعترین انواع بیهوشی منطقه ای میباشد . این روش مستلزم تزریق ماده بیحسی به داخل مایمی که اف اعصاب قسمت تحتلنی نخاع را احاطه کرده ميباشد و براى اعمال در زیر کمر ویا ناحیه لگن استفاده می شود . بیمار بطور کامل ائین برای مدت دوساعت بی حس ميشود « این زمان که استفاده می شود فرق میکند » 

صفحه 47:
بیحسی موضعی : برای جراحی هائی که در قسمت کوچکی از بدن به اسانی امکان تزریق ماده بیحسی موضعی در محل جراحی وجود دارد . این تکنیک اغلب توسط جراح و یا پزشک عمومی در واحدهای جراحی کوچک انجام میشود و اغلب تنها برای اعمال جراحی ساده و کوتاه همانند بخیه زدن شم و یا خارج کردن خال مورد استفاده دارد . Liposuction Procedure 

صفحه 48:


صفحه 49:
(Spinal Anesthesia) cls uo 25.5 colo! * Sebel | * - | راشى. * -0 اينتراتكال. اين روش ‎cot‏ حسى اولين بارتوسط راشى توسط داروى كوكائين انجام ى كه نبايد اسياينال شوند: بيمارانى كه مشكل انعقاد دارند مانند بيمارانى كه به هموفيلى بيه كمر عفونت دارد. ى ستون مهره اى دارد. زی (1>0)بالا دارند. ال دو نوع مى باشد: موشهيمو در بعضياز صوارد 

صفحه 50:
نسبی مانند: eS Sap = § Soy ‏عه‎ 8 * = بيمارانى كه مشكل روانى دارند(بيمار روانى). در بیمارانی که در ناحیه ی تزریق سوزن عفونت دارند. بزی دهنده. ت سیستمی داشته باشد(عفونت منتشر در 9 ای مفزی(0> )بل 

صفحه 51:
اندیکاسیون: ‎lel» - ۶‏ اندام تحتانی. ‏و ناحیه ی رکتال. ‎a 5‏ واژینال ‎٠‏ -- فتق ها ‏« جراحى هاى اورولوزى. ‏بيماران غذا خورده. ‏بیماران معتاد. ‏بیماری که مشکل راه هوایی دارد. ‎ ‎ ‏عمل را انجام دهيم (مانند:سابقه ى اسيت-مصاحبه-مشاوره و...) ‏* استفراغلبالا برنده فشار خون مانندافدرین». 

صفحه 52:
* عوارض اسپاینال: > افت فشار خون. *= خطر برادی کادری. - سر درد پس از عمل. دو بينى و وزوز كوش. انتقال عفونت. (التهاب-ورم-درد در ناحیه ی دیسک). (احتمال آسیب به نخاع) که نادر می باشد. و اختلال ژنیتال. «High Spinalyu 

صفحه 53:


صفحه 54:
:(Epidural ANESTHESIA) Jt ust au , ام بی حسی اپیدورال بیمار در وضعیت نشسته 

صفحه 55:
جهت انجام بی حسی اپیدورال بیمار در وضعیت نشسته ‎Lateral gle, ay cogs‏ ولا [260۱00))قرار گرفته و پوست ضدعفونی شده و سوزن (0۲ ۲110۳17 ‎(18Gauage‏ از میان برآمدگی پوستی حاصل از تزریق حس بر موضعی به فضای بین مهره ای کمری شده فرو برده می شود. بسچ تشخیص فضای اپیدورال,روش از دسست رفتن مقاومت 06 ‎Loss‏ انتر باشد,کاتتر از میان سوزن عبور داده شده و ۳-۲سانتی متر در می شود وپس از خروج سوزن و ثلبت کردن کاتتر به پشت بیمار» ‎ote‏ (3۲۲۱۱لیدوکائین ۵/۱درصد با اپی نفرین یک دویست 7{ ز۲-۵دقيقه موجب بی حسی ۸۲۵3 930016 یابی ار گیری تصادفی کاتثر در زیر عنکبوتیه را تایید می کند. 

صفحه 56:
Epidural needle Catheter Epidural space with anesthesia 

حم بس حی م اهلل ارل ن ارل م بی ه ش ش رو های و ی • مقدمه: صالحیت دارترین کسی که مشخص میکند بیمار را باید با چه روش برای عمل جراحی آماده کرد پزشک متخصص بیهوشی است . وی با در نظر گرفتن عوامل مختلفی مثل سن بیمار، بیماری های زمینه ای که بیمار ممکن است داشته باشد ،نوع عمل جراحی و بسیاری عوامل دیگربهترین و مناسب ترین انتخاب را برای بیمار در نظر میگیرد. وی برای این تصمیم سالها آموزش دیده و تجربه دارد .پس بهتر است تصمیم گیری در مورد نوع بیحسی یا بیهوشی به پزشک متخصص بیهوشی سپرده شود مگر در مواقعی که ایشان بیمار را در انتخاب بین دو یا چند روش آزاد میگذارد. بسیار دیده میشود که بیماران تمایل دارند در حین جراحی نوع خاصی از بیحسی یا بیهوشی برای آنها استفاده شود .بعضی ها تمایل دارند کامال بیهوش شوند و در حین جراحی اصال چیزی نفهمند و بعد از عمل جراحی بیدار شوند .بعضی از افراد از بیحسی ناحیه ای که با استفاده از تزریق ماده بیحسی در ناحیه کمر انجام میشود وحشت دارند و فکر میکنند بعد از جراحی ،کمر آنها ضعیف میشود .بعضی دیگر که بیماری داخلی خاصی مثل بیماری های قلبی یا ریوی دارند فکر میکنند که اگر بیهوش نشوند و بیحس شوند خطر کمتری آنها را تهدید میکند. یک متخصص بیهوشی در مالقات قبل از عمل با بیمار باید روحیه و حاالت فیزیکی او را در نظر بگیرد و روش بیهوشی و پیش داروی آن را تنها با در نظر گرفتن این مسایل تجویز نماید که نوع و مقدار پیش داروهای انتخابی بستگی به هدف متخصص بیهوشی دارد.در واقع می توان گفت بعد از تجویز این داروها بیهوشی شروع شده است . ترجیح داده می شود که بیمار بیدار کمی خواب آلود و فارغ از ترس و نگرانی به اتاق عمل آورده شود و بتواند همکاری کامل نماید. اهداف تجویز پیش داروهای بیهوشی : • کاهش اضطراب • ایجاد آرامش • بی دردری و فراموشی • کاهش ترشحات بزاقی • کاهش نیاز به هوشبرها • جلوگیری از تهوع و استفراغ مهمترین داروهایی که به عنوان پیش دارو مصرف می شوند عبارتند از : سداتیوها ،مخدرها ،آنتی کولینر ژیک ها و ... انواع روش های بیهوشی و هوشبرها : • هوشبر های وریدی • هوشبر های استنشاقی • بی حسی های موضعی • شل کننده های عضالنی • مخدر ها بیهوشی عمومی : • در این روش پزشک متخصص بیهوشی با تزریق داروهای تزریقی و استفاده از گاز های تنفسی خاصی بیمار را کامال بیهوش میکند .با استفاده از این روش تقریبا هر نوع عمل جراحی را میتوان برای بیمار انجام داد. عوارض این روش: • احتمال بیشتر خونریزی حین جراحی • احتمال بیشتر لخته شدن خون در رگ ها بعد از جراحی • بیمار ممکن است بعد از جراحی تا مدتی سردرد و تهوع و خواب آلودگی داشته باشد. در این نوع بیهوشی ،بیمار معموال اختیار تنفس را در حین بیهوشی ن\\دارد و برای تنفس بیمار از ماشین تنفس مصنوعی استفاده میش\\ود .این دس\\تگاه اکسیژن را از راه لوله ای که پزشک متخصص بیهوشی در ابت\\دای عم\\ل جراحی از راه دهان در نای وی میگذارد به او میرساند .گر چ\\ه لول\\ه در انتهای جراحی از نای بیمار خارج میشود ولی ممکن است نای بیمار ت\\\ا چند روز احساس ناراحتی و سوزش داشته باشد. بیهوش کننده های عمومی به دو دسته تقسیم می شوند : • هوشبر های وریدی • هوشبر های استنشاقی که معموال این دارو ها را همراه با داروهای الحاقی تجویز می کنند. بیهوش کننده های داخل وریدی: بیهوش کننده های داخل وریدی جامدات غیر قابل انفجار می باشند .این ترکیبات سبب • از بین رفتن سریع هوشیاری می شوند اما بیهوشی و شلی عضالنی ایجاد شده کافی نمی باشد به همین دلیل این ترکیبات به ندرت به تنهایی مصرف می شود مگر در عملیات جراحی کوچک و کوتاه . همگی این ترکیبات برای بیهوشی اساسی یعنی رسیدن به درجه ای از عدم هوشیاری پیش • از تجویز داروهای بیهوش کننده بکار می رود بیهوش کننده های داخل وریدی را می توان به گروه های زیر تقسیم نمود: • باربیتورات ها • بنزودیازپین ها • استروئید ها • مشتقات سیکلوهگزانون و .. بیهوشی با تجویز وریدی باربیتوراتها برای بیمار نا خوشایند نیست و بیمارانی که قبال با این روش بیهوش شده اند آنرا به سایر روشها تر جیح می دهن\\د .از این رو بیهوشی عمومی را با هوشبر های وریدی آغاز و با سایر دارو های بیهوش\\ی ادامه می دهیم. باربیتورات ها مشهور ترین هوشبر های وریدی هستند و رایج ترین باربیتورات مورد مصرف تیوپنتال است . داروهایی که در طبقه بندی هوشبر های وریدی هستند در اغلب موارد برای ایجاد القای بیهوسی مورد استفاده قرار می گیرند. • عوارض ناخواسته بیهوش کننده های وریدی : -1ضعف تنفسی -2تپش نامنظم قلب -3سرفه -4اپاسم برونش -5اسپاسم حنجره -6کاهش فشار خون -7حرکات عضالت غیر ارادی -8تهوع و استفراغ پس از جراحی نظریات متعددی برای بیان نحوه عملکرد مواد بیهوش کننده ارایه شده است نظریات فیزیکی و نظرات بیوشیمیایی. نظریات فیزیکی: عمدتا بر اساس دو خاصیت فیزیکو شیمیایی ملکول ماده بیهوش کننده یعنی قابلیت قطبی شدن و حجم ملکول بنا نهاده شده است. نظرات بیوشیمیایی: بر پایه آثاری است که بیهوش کننده ها در سیستم های بیوشیمیایی ایجاد می نمایند . ولیکن هیچیک از این نظرات با شواهد تجربی بدون شبهه حمایت نشده است. • بیهوش کننده های استنشاقی: این ترکیبات بیهوش کننده های فرار نیز نامیده می شوند .بیهوش کننده های استنشاقی ممکن است گاز یا مایعات فرار باشند. برخی از آنها مخلوط های قابل انفجاری با هوا و سایر گازها تشکیل می دهند .این مواد به شدت در قدرت ،سالمت و توانایی درایجاد گستره بی دردی و شل کنندگی عضالنی متفاوتند. عمق بیهوشی به سرعت می تواند با تغییر غلظت استنشاقی تغییر نماید و به علت حذف سریع آنها ضعف تنفسی پس از جراحی وجود ندارد . گاز های بیهوش کننده اصلی عبارتند از : سیکلو پروپان ،اتیلن و نیتروزاکساید که گاز N2Oسريعا توسط آلوئول های ریه جذب می شود و این گاز توسط هموگلبین خون حمل نمی شود بلکه توسط پالسما خون حمل شده و در هیچ واکنش شیمیایی بدن شرکت نمی کند . در حال حاضر متداول ترین هوشبر های استنشاقی در کشور ما مایع تبخیر شونده هالوتان ، ایزو فلوران ،سوفلوران و گاز N2Oمی باشد. گاز های بیهوش کننده اصلی عبارتند از : سیکلو پروپان ،اتیلن و نیتروزاکساید که گاز N2Oسريعا توسط آلوئول های ریه جذب می شود و این گاز توسط هموگلبین خون حمل نمی شود بلکه توسط پالسما خون حمل شده و در هیچ واکنش شیمیایی بدن شرکت نمی کند . در حال حاضر متداول ترین هوشبر های استنشاقی در کشور ما مایع تبخیر شونده هالوتان ، ایزو فلوران ،سوفلوران و گاز N2Oمی باشد. شل کننده های عضالنی : برای درک بیشتر مکانیسم اثر شل کننده های عضالنی باید ابتدا فیزیولوژی عسب و محل اتصال آنها را دانست.بین دو سوی غشای نورون اختالف پتانسیل الکتریکی وجود دارد .غشای عصب و عضله در حال استراحت پالریزه است یعنی در هنگام پتانسیل آرامش پتانسیل درون سلول نسبت به بیرون آن منفی است .با وارد کردن جریان الکتریکی حالت پالریزه مرحله استراحت تغییر می کند و پتانسیل غشائ تا حد صفر و بیشتر افزایش می یابد و غشاء پالریزه می شود و در زمان کوتاهی پتانسیل داخل غشاء نسبت به خارج آن مثبت تر می شود و بالفاصله به حالت اول بر می گردد . • پتانسیل عمل بعد از تولید در یک نقطه از سلول عصبی نقطه به نقط\\ه در طول رشته عصبی سیر می کند .وقتی پیام عصبی به پایانه اکسون می رسد می تواند به سلول های دیگر منتقل شود محلی را که در آن یک نورون با سلول دیگر ارتباط بر قرار می کند "سیناپس" می نامند .در سیناپس ها سلول نورون به سلول دیگر نمی چسبد بلکه بین پایان\\ه اکس\\ون و س\\لول دریافت کننده فاصله کمی وجود دارد که به آن "فض\\ای سیناپس\\ی" می گویند انتقال پیام عصبی از نورون پیش سیناپسی به نورون پس سیناپس\\ی با آزاد شدن ماده ای که "انتقال دهنده پیام عصبی" ن\\\\ام دارد انجام می شود که انتقال دهنده عصبی اصلی در ماهیچه های آدمی " استیل ک\\ولین "است اما غشاهای تحریک پذیر دیگری نیز وجود دارد ک ه در حض ور یک ماده شیمیایی واکنش نشان می دهن د یع نی ب ه ط ور شیمیایی تحریک می شوند در انته ای عص ب و زیکوله ایی قرار دارند ک ه ح اوی اس تیل ک ولین اس ت وق تی تحری ک الک ترکی وارد انته ای عص ب می ش ود ب اعث آزاد ش دن کلسیم شده و این عم ل ب اعث ره ایی م اده و اس طه ای استیل کولین به داخل فضای سیناپس ی می ش ود .اس تیل کولین آزاد شده با گیرنده های محل انتهایی غش اء عض له واکنش می دهد که این امر منجر به دپالریزه شدن صفحه انتهایی شده و ب ه این ت رتیب پی ام منتق ل ش ده و عض له منقبض می شود . شل کننده ها به دو گروه تقسیم می شوند : -1آنهایی که با گیرنده استیل کولین ترکیب شده و باعث دپوالریزه شدن صفحه محرک انتهایی می شوند یعنی کارشان مانند استیل کولین است ولی خاصیت استیل کولین را ندارند و باعث انقباض نمی شوند (دپوالریزان) -2آنهایی که با گیرنده استیل کولین ترکیب شده و مانع از دپوالریزه شدن صفحه محرکه انتهایی می شوند بجای استیل کولین می نشینند و مانع از کار استیل کولین می شوند(نان د پوالریزان یا رقابتی) بعضی از داروهایی که جزو شل کننده های عضالنی هستند عبارتند از: • ساکسینیل کولین • اتراکوریوم • پانکرانیوم • و غیره مخدر ها : • موادی هستند که به گیرنده های اختصاصی مخدر ها متصل شده و ایجاد بی دردی می نمایند هنگامی که عضوی آسیب ببیند از انتهای اعصاب آسیب دیده پیام های عصبی حامل درد به نخاع و سپس به مغز انتقال می یابند بعد از رسیدن پیام عصبی درد به طناب عصبی پیام درد توسط گروهی از انتقال دهنده های عصبی به نام "انکفالین" ها سرکوب می شود هنگامی که "انکفالین" ها به نورون های نخا عی می پیوندند از انتقال پیام به مغز جلوگیری می کنند . • مواد مخدر عملکردی مشابه با انکفالین ها دارند و به گیرنده های پروتئینی درد در طناب عصبی می پیوندند و از انتقال پیام درد به مغز و احساس درد جلوگیری می کنند. بی دردی ( )ana lgesieبه واسطه فعالیت گیرنده های مو دلتا و کاپا می باشند این گیرنده ها بطور طبیعی در بدن توسط موادی به نام "اندورفین" فعال می شوند . اتصال مخدر ها به گیرنده های اختصاصی سبب مهار فعالیت ادنیل سیکالز می شود عالوه بر این مخدر ها مانع از انتقال یون کلسیم از میان غشا سلولی شده و مانع از فعالیت پیش سیناپسی به وسیله ممانعت از ترشح ناقل های عصبی شامل استیل کولین دوپا مین ،نوراپی نفرین و ماده pمی شوند.  .مخدر ها و دارو های روان گردان در تسکین درد و القای بی خوابی نقش دارند .بسیاری از این مواد از گیاهان تیره خشخاش بدست می آید مواد مخدری که از تریاک استخراج می شوند شامل :مرفین ،هرویین و ک\\\\دئین .هستند .پزشکان برای تسکین درد بیماران گاه از کدیین استفاده می کنند مرفین یکی از موثر ترین تسکین دهنده های درد می باشد .مرفین و سایر مشتقات طبیعی گیاه خشخاش جزو اپیات ها می باشند اپیات ها دارو های ص\\\\ناعی و ترکیبات اندروژنی هستند که آثار شبه مرفینی ایجاد می کنند و اپیوئید ها را .تشکیل می دهند از مخدر هایی مثل مرفین و مپردین به عنوان پیش داروی بیهو شی نیز استفاده می شود .فنتالین ،سوفنتالین و الفنتالین با توجه به طول اثرشان .برای القا و نگهداری بیهوشی استفاده می شود به طور کلی همه مخدر ها در ایجاد بی دردی قبل و یا بعد از عمل نقش .دارند از لحاظ قدرت ایجاد بی دردی با مرفین مقایسه می شود بی حس کننده های موضعی : بی حسی موضعی حالتی است که بر اثر مسدود شدن انتقال حس از یک ناحیه بدن به سیستم عصبی مرکزی بوجود می آی\\د .بی حس کنن\\ده های موض\\عی گروهی از داروهای دارای ساختمان مشابه را تشکیل می دهن\\د ک\\ه کانالهای س\\دیم غش\\اهای تحریک پذیر را مسدود می کند. این دارو ها را به طور موضعی از طریق مالیدن یا تزریق وریدی استفاده کرد. انواع بیحسی: بیحسی اندام : در این روش داروی تزریقی بیحس کننده خاصی در کنار اعصابی که به اندام میروند تزریق میشود .این کار موجب میشود قسمتی از اندام که با آن اعصاب حس دهی میشود بیحس شود. با بیحس شدن محل ،پزشک میتواند عمل جراحی را انجام دهد .این روش عارضه بسیار کمی دارد ولی در همه انواع اعمال جراحی قابل انجام نیست. بیحسی ناحیه ای : در این روش پزشک متخصص بیهوشی ،داروی تزریقی بیحس کننده خاصی را در ستون مهره بیمار و در کنار رشته های عصبی ک\\ه از نخ\\اع خ\\ارج میشوند تزریق میکند .با این کار هر دو اندام پایینی بیمار از کمر به پایین بیحس میشوند و میتوان تمام اعمال جراحی اندام تحت\\\انی را با این روش انجام داد. خوبی این روش اینست که خونریزی حین عمل جراحی کم است و احتمال لخته شدن خون در اندام تحتانی ک\\ه از مش\\کالت ج\\دی بع\\د از اعمال جراحی است در این روش کمتر از روش بیهوشی عمومی است .سردرد بعد از جراحی و مشکل در ادرار کردن در چند روز اول بع\\د از ج\\راحی میتواند از مشکالت احتمالی استفاده از این روش باشد. بیهوشی نخاعی چیست؟ این روش تزریق داروی بیهوشی موضعی به قسمتی از گودی کمر با استفاده از یک سوزن بسیار ظریف است . این روش چگونه عمل می کند؟ بیهوشی موضعی اعصابی را که به رحم و گردن رحم وارد می شود بی حس می کند در نتیجه انقباض های رحم دیگر حس نخواهد شد . مزایای بیهوشی نخاعی چیست؟ -1تسکین درد به صورت بسیار موثر و سریع -2یک بار تزریق می شود و بر عکس روش اپیدورال نیازی نیست که یک لوله در پشت شما باقی بماند. معایب بیهوشی نخاعی چیست؟ -1قابلیت تحرک را محدود می کند زیرا پاها حس نخواهد داشت -2مدت اثر آن کوتاه است( حدود 2ساعت) -3بیش از یک بار نمی توان از آن استفاده کرد -4ممکن است بیمار احساس لرزه شدید داشته باشد -5ممکن است بیمار سردرد پیدا کند (هرچند استفاده از سوزنهای مدرن و ظریف تر احتمال بروز این عارضه را کاهش دهد) -6ممکن است بیمار احساس خارش یا تهوع داشته باسد و در دفع ادرار با مشکل مواجه شود. چند نکته مفید و مهم در بیهوشی نخاعی: -1بیمار باید هنگام تزریق ساکن و بی حرکت بماند -2بر تنفس عمیق و یکنواخت تمرکز نماید -3بازدم خود را به آرامی بیرون بدهد و شانه ها را شل و آرام نگه دارد بیحسی در دندانپزشکی: کشف مهم بی‌حس کننده در علم پزشکی توسط یک دندانپزش[[ک آمریکایی به نام artfordدر سال 1844انجام ش[[[د و آن گاز خنده آور نیتروزاکساید بود. وی پس از انجام بی‌حسی (بیهوشی) ،دندان فردی را ب[[[دون احساس درد، کشید .در پایان ده[[ه اول قرن بیس[[تم ،بی‌حس[[ی موض[[عی جایگزین بیهوشی عمومی در مطب دندانپزشکی گردید. معرفی توس[[[ط ش[[[یمیدان آلمانی Alfred Einharnدر ، 1904دندانپزشکی را با حذف درد از اعمال دندانپزش[[[کی متحول ساخت. انواع مختلف بیهوشی • بیهوشی و جراحی -انواع مختلف بیهوشی • “ ”Narkosواژه س وئدی م ترادف ب رای بیهوش ی اس ت و "ب دون احساس" معنی میدهد .با توجه به نوع عمل جراحی یا آزمایشی که باید انجام شود انواع مختلف بیهوش ی ب ه ک ار ب رده میش ود .انتخ اب روش بیهوشی به سن کودک ،نوع عمل جراحی و همچنین وض عیت س المتی بیمار بستگی دارد .پزشک متخصص بیهوشی مسئول این تص میمگیری است. بیهوشی عمومی: • براي اجـراي بيهوشي عمومي ابت دًا بيمار در پوزيش ن س وپاين قرار داده مي شود .در صورتي كه از قبل خط وريدي نداشته باشد براي وي گرفتـه مي شود و كاف فشار خون اتوماتيك ،سنسور اكس‍‍يژن (پالس اكسيمتري) و EKGن يز كار گذاشته مي شود.اكسيژن بايد با ماسك و براي چند دقيقه داده شود .ممكن است ميزان كمي از داروهاي داخل وريدي و شل كننده عضالني بعن وان تس ت دوز داده شود تا هر گونه واكنش نامطلوب بيمار مشاهده شود . • الق اي بيهوش ي با تزريق سريع داروهاي داخ ل وريدي مث ل تيوپنت ال ( ، )Pentothalپروپوفل ( )Diprovanيا متوهگزيت ال ()Brevital انجام شود ( .براي كودكان از عوامل استنش اقي غ ير ب د ب و مث ل س ووفلوران { }Ultanبوسيله ماسك استفاده مي شود و هنگامي كه هوش ياري بيمار از دست رفت خط وريدي گرفته مي شود و ساير داروهاي بيهوشي داده مي شود). با از دست رفتن هوشياري بيمار ،اكس يژن و ساير گازها ب ه ت دريج بوس يله ماسك داده مي شد .در مواردي كه زمان عمل كوتاه است يا شلي عميق نياز نيست ،ادامه بيهوشي را مي توان با يك داروي وريدي به تنهايي ادامه داد يا با داروهاي استنشاقي كه با ماسك صورت و ايروي دهاني يا با الرنژيال ماس ك تجويز مي شود . بیهوشی منطقه ای: بیهوشی منطقهای یع نی اس تفاده از داروی بیهوش ی موض عی در نزدیکی بخشی از بدن که دارای رش تههای عصبی زیاد اس ت .این ک ار باعث بیحس شدن بخشی از بدن میشود که توسط آن رش ته اعصاب تغذی ه میشد .این نوع بیهوشی معموال به طور خاص برای کودک ان ب ه هنگ ام بیهوشی عم ومی انجام میش ود .این روش ترجیحا ب ه عن وان مکم ل بیهوشی عمومی اعمال میشود تا درد طی ج راحی و پس از آن تس کین داده شود .بیهوشی اپیدورال یا اسپاینال مثالهایی از بیهوش ی منطقهای هستند. بیهوشی موضعی: بیهوشی موضعی بدین معنی است ک ه داروی بیهوش ی رو یا زی ر پوس ت استعمال میشود .بدون توجه به چگونگی وارد شدن آن به بدن ،بیهوشی موضعی از انتقال احساس درد در فیبرهای عصبی که با ماده بیهوش ی تماس پیدا میکنند جلوگیری به عمل میآورد ک ه در اینص ورت ناحی ه ی ک داروی بیهوش ی موض عی EMLAمورد نظر بیحس میشود .کرم است که پیش از قرار دادن لوله سیاهرگی ،روی پوست مالی ده میش ود. بیهوشی موضعی همچنین میتواند به همراه بیهوشی عمومی اعمال شود .تا احساس درد را طی مدت جراحی و پس از آن کاهش دهد بیحسی ناحیه ای: • تزریق ماده بیحسی به داخل یا اطراف اعصاب(شبکه بازویی.فوق ترق وه ای.زیر بغلی.مچ دست .ران .سیاتیک.زانو). • یا تزریق وریدی داروبنام بلوک:Bierبداخل ان دامی ک ه با ت ورنیکت بسته شده باشد و باز کردن ان 30دقیقه پس از شروع بیحسی روش استنشاقی بیهوشی: ترکیب داروها با اکسید ازت و اکسیژن یا فقط اکسیژن با ماسک و ل وله .یا با تکنیک داخل تراشه ای روش وریدی بیهوشی : باربیتوراتها.بنزودیازپینها.غیر باربیتوراتها.کاهش دهنده های هوشیاری.مخدرها به تنهایی یا با داروهای استنشاقی بی حسی نخاعی : بی حسی یا بیهوشی نخاعی یکی از ش ایعترین ان واع بیهوش ی منطق ه ای میباشد ،این روش مستلزم تزریق ماده بیحس ی ب ه داخ ل مایعی ک ه اطراف اعصاب قسمت تحتانی نخاع را احاطه کرده میباشد و برای اعمال جراحی در زیر کمر ویا ناحیه لگن استفاده می شود .بیمار بط ور کام ل از قسمت کمر به پائین برای مدت دوساعت بی حس میشود « این زمان بسته به داروی بیحسی که استفاده می شود فرق میکند » بیحسی موضعی : برای جراحی هائی که در قسمت کوچکی از بدن ب ه اسانی امکان تزری ق ماده بیحسی موضعی در محل ج راحی وج ود دارد ،این تکنی ک اغلب توسط جراح و یا پزشک عم ومی در واح دهای ج راحی کوچ ک انجام میشود و اغلب تنها برای اعمال جراحی ساده و کوتاه همانند بخی ه زدن زخم و یا خارج کردن خال مورد استفاده دارد . • • • • • • • • • • • • • • • • • اسامی دیگربی حسی نخاعی(:)Spinal Anesthesia اسپاینال. راشی. اینتراتکال. این روش بی حسی اولین بارتوسط راشی توسط داروی کوکائین انجام شد. افرادی که نباید اسپاینال شوند: بیمارانی که مشکل انعقاد دارند مانند بیمارانی که به هموفیلی دچارند. بیماری که در ناحیه کمر عفونت دارد. بیماری که نا هنجاری ستون مهره ای دارد. بیمارانی که فشار مغزی ()Icpباال دارند. کنتراندیکاسیون برای بی حسی اسپاینال دو نوع می باشد: - Aنسبی:در بعضی از موارد انجام می دهیم و در بعضی از موارد انجام نمی دهیم یا به عبارتی در شرایط خاص این نوع بی حسی را انجام می دهیم. - Bمطلق:نباید این نوع بی حسی را انجام داد. • • • • • • • • • • • • • • • نسبی مانند: دیسک کمر. درد کمر. بیمارانی که مشکل روانی دارند(بیمار روانی). در بچه ها. در بیمارانی که دچار کم خونی هستند. بیماری که کاهش حجم خون دارد. در بیمارانی که در ناحیه ی تزریق سوزن عفونت دارند. مطلق مانند: بیماری خون ریزی دهنده. بیماری که عفونت سیستمی داشته باشد(عفونت منتشر در خون). فشار خون()BPپایین. امراض نخاعی. فشار مغزی()Icpباال. - • • • • • • • • • • • • • • • • • • اندیکاسیون: در اعمال اندام تحتانی. ناحیه ی رکتال. واژینال فتق ها. جراحی های اورولوژی. بیماران غذا خورده. بیماران معتاد. بیماری که مشکل راه هوایی دارد. بیمارانی که بیماری سیستمیک کبدی-کلیوی دارند. در بی حسی نخاعی باید: همه ی ارزیابی قبل از عمل را انجام دهیم (مانند:سابقه ی خانوداگی یک بیماری خاص-حساسیت-مصاحبه-مشاوره و)... با تمام تشکیالت آزمایشات را بررسی می کنیم. ناحیه ی تزریق را بررسی می کنیم. موارد مصرف دارو و وجود عفونت. بیمار %100پریمدیکشن می گیرد(آرام بخش-مخدر-ضدتهوع و استفراغ-باال برنده فشار خون مانندافدرین). • • • • • • • • • • • • عوارض اسپاینال: افت فشار خون. خطر برادی کادری. سر درد پس از عمل. تهوع. دو بینی و وزوز گوش. انتقال عفونت. دیسکوپاتی(التهاب-ورم-درد در ناحیه ی دیسک). آسیب عصبی(احتمال آسیب به نخاع) که نادر می باشد. احتباس ادراری و اختالل ژنیتال. بی حسی نخاعی باال(.)High Spinal کاهش تهویه. - ی حسی اپیدورال(:)Epidural ANESTHESIA ام بی حسی اپیدورال بیمار در وضعیت نشسته • جهت انجام بی حس ی اپی دورال بیمار در وض عیت نشس ته خوابی ده ب ه پهلو()Lateral Decubitusقرار گرفته و پوس ت ض دعفونی ش ده و س وزن ()Tuohy17 or 18Gauage • از میان برآمدگی پوستی حاص ل از تزری ق حس ب ر موض عی ب ه فض ای بین مه ره ای کمری تعیین شده فرو برده می شود. • روش رایج تش خیص فض ای اپی دورال,روش از دس ت رفتن مق اومت (Loss Of )Resistanceاست. • در صورتی که قصد عبور کاتتر باش د,ک اتتر از میان س وزن عب ور داده ش ده و -2 3سانتی متر در فضای اپیدورال به جلو برده می شود وپس از خروج س وزن و ث ابت کردن کاتتر به پشت بیمار ،تست دوز محلول بی حسی موض عی (3mlلی دوکائین 5/1درصد با اپی نفرین ی ک دویس ت هزارم ) تزری ق می ش ودکه اگر بع د از-5 3دقیقه موجب بی حسی Saddle Areaیا بی حرکتی نشد ,عدم قرار گ یری تصادفی کاتتر در زیر عنکبوتیه را تایید می کند.