روش های تصویر برداری در تشخیص سنگ کلیه

روش های تصویر برداری در تشخیص سنگ کلیه

اسلاید 1: روشهای تصویر برداری در تشخیص سنگ کلیهحسین یونسی

اسلاید 2: مقدمهكليه ها اندام هاي حياتي هستند كه براي دفع مواد زائد خون ، تنظيم تعادل الكتروليتي و فشار خون و تحريك ساخت سلول هاي قرمز خون ضــروري هـسـتـنــد . سنگ کليه بيماری جدیدی نيست. حتی می گويند، فرعون هم به اين بيماری مبتلا بوده و يکی از ويژگی های طبيب مشهورش، سينوهه، توانايی درمان درد سنگ کليه بوده است. سنگ‌كليه، ‌ذرات‌كوچك‌وسختي‌ است كه‌در يك ‌يا هر دو كليه‌تشكيل‌شده‌و گاهي‌به‌داخل‌ حالب‌ها انتقال‌مي يابند. سنگ‌كليه‌از نظر اندازه‌از يك‌دانه‌شن‌تا حدود يك‌توپ‌گلف‌متغير بوده‌و ممكن‌است‌منفرد يامتعددباشد.سنگ‌كليه‌معمولا بزرگسالان ‌بالاي‌سی سال از هر دو جنس را مبتلا میسازدولی درمردان‌شايع‌تر است .این سنگ وقتی درطول مجراي ادراري حركت مي‌كنند درد شديدي  را ايجاد مي كنند.در بيماران مظنون به سنگ كليه ، ارزيابي هاي مختلف راديوگرافي صورت مي‌گيرد.انواع راديوگرافي شامل KUB،IVP، اولتراسونوگرافي وسی تی اسکن اسپیرال هستند.

اسلاید 3: 12/9/20103راه درماننمای رادیولوژیککلسیماستروئیتی (منیزیم-آمونیوم- فسفات)اسید اوریکسیستئینی7515-10نوع سنگ15-101حاجب-گرد-سنگهای متعددحاجب-شاخ گوزنی غیر حاجبحاجب-ممکن است شاخ گوزنی باشدرژیم کم نمک و کم پروتئیندرمان با مایعات-قلیاها وغذاهای حاوی پورین کممصرف زیاد مایعات حتی در شببرداشتن کامل سنگ با جراحی باز

اسلاید 4: روشهای تشخیص سنگمعاينه فيزيكیبراي يك بيمار مظنون به سنگ كليه ، يك معاينه كامل وتمام ضروري است. در اطراف شكم بيمار بايد معاينه به دقت صورت بگيرد. مخصوصا در ناحيه پهلوهاارزيابي آزمايشگاهي بيمار داراي سنگ كليه معمولا به دليل ديدن خون در ادرار يا درد شديد در ناحيه كمر و پهلو به پزشك مراجعه مي كند و پزشك با پرسيدن سوالاتي در مورد سابقه پزشكي و تاريخچه خانوادگي بيمار معاينات فيزيكي را هم انجام مي دهد. به علاوه آزمايش آناليز ادرار و كشت ادرار به پزشك كمك مي كند تا نـوع سنـگ و وجـود يـا عـدم وجـود عفـونـت را تشخيص دهد. ‌اگر بيماري مظنون به سنگ كليه است براي بـــررســـي وجـــود ســنــگ و هـمـچـنـيــن بــررســي روش‌هـاي درمـانـي ارزيـابي راديوگرافي مورد نياز است. 

اسلاید 5: روشهای رادیوگرافی سنگ کلیه KUB (Kidney Urinary Bladder) IVP (Intra Venous Pyelography)

اسلاید 6: kubKUBعکس مسطحی ازقسمت تحتانی شکم برای شناسایی اندازه-شکل وضعیت کلیه ها حالب و مثانه است.تقريباً 90% سنگ هاي مجاري ادراري تيره و مـبـهـم هـستند و بايد آن ها رابا KUBتصویر برداری کرد. این راديــوگــرافــي مـعـمــولا قــابـلـيـت نـشـان دادن سنـگ‌هـاي بـزرگ را دارد. علـت ايـن‌ است كه ســنــــگ‌هــــاي كــــوچــــك‌تــــر مـعـمـــولا مـبـهـــم و غيرواضحند يا با قرار گرفتن در موقعيت هايي در پشت دنده‌ها و مقاطع ستون فقرات از ميدان ديد خارج مي‌شوند.

اسلاید 7: موارد كاربرد: شناسايي هرگونه ناهنجاري مادرزادي، سنگ ها، تومور، انسداد یا اورگانومگاليموارد منع كاربرد: بيماران بارداراقدامات قبل از تست: - معمولا بيمار در وضعيت خوابيده به پشت قرار مي گيرد.- نيازي به مصرف مسكن و ناشتايي نمي باشد. - در بيماران مذكر بايد بيضه ها را با پيشبند سربي پوشاند تا مانع تماس پرتو با آن ها شود.

اسلاید 8: مزایای رادیوگرافی سادهاز يك فيلم استفاده مي شود. سنگ هاي بزرگ كليوي را آشكار مي كند. بـيـشـتـر سـنـگ هـا داراي اجـزاي كـلـسيمي هـسـتـند و به واسطه رنگ سفيدشان مي توانند توسط این روش نشان داده شوند. يـك روش سريع و ارزان قيمت است كه اغـلــب مــي تــوانــد انـدازه و تـعـداد سـنـگ هـا را مشخص سازد.

اسلاید 9: معایب رادیوگرافی سادهتشخيص درست و دقيق را محدود مي كند. سنگ هاي كوچك ممكن است غير واضح يا خارج از ديد باشند. رسوبات معمولي شكمي ممكن است به جاي سنگ هاي مجاري ادراري به نظر برسند. سنگ هاي غير راديو اوپك ممكن است ديده نشوند. سنگ هاي اسيد اوريك ديده نمي شوند.

اسلاید 10: پیلوگرافی درون وریدیپيلوگرام درون وريدي يك روش انتخابي براي ارزيابي راديوگرافيك  بيماران مظنون به سنگ مجاري ادراري است و در واقع يك نوع تست اشعه ایکس است كه مي تواند اندازه ، شكل و موقعيت دستگاه دفع ادرار ، شامل مجاري ادراري و كليه ها را نشان دهد. این روش مي تواند با يك راديوگرافي ساده از مجاري ادراري وجود رسوبات و همچنين ارتباط آناتوميكي  ‌مجاري ادراري با رسوبات را تشخيص دهد .

اسلاید 11: در این روش یک ماده رنگی مثل سدیم دیاتریزوات یا مگلومین دیاتریزوآت به سیاهرگ بیمار تزریق میشود که با سیستم دفع ادرار ترکیب میشود وتوسط اشعه ایکس قابل رویت است.سپس طی فاصله های زمانی یک سری رادیو گرافی انجام میشود.یک سری قبل تزریق ویک سری بعد آن.رنگ به پزشک اجازه میدهد تا موقعیت سنگ-وجود انسداد-آناتومی دستگاه دفع ادرار ورادیو لوسنت یا رادیو اوپاک بودن سنگ را بررسی کند.تعداد اندکی از بیماران ممکن است به ماده حاجب تزریق شده حساسیت داشته ودچار شوک شوند در نتیجه باید داروهای اورژانس-ست تراکئوستومی-دستگاه ساکشن واکسیژن در دسترس باشند.

اسلاید 12:

اسلاید 13: کاربرد واهداف: شناسایی شکل-اندازه وعملکرد غیر طبیعی کلیه ها کشف سنگ-تومور یا کیست های کلیویشیوه انجام تست:مددجو روی میز اشعه X در وضعیت طاق باز دراز می کشد. فیلم های اشعه X را 5-10-15-30 دقیقه بعد از تزریق ماده حاجب می گیرند. تاخیر در نمایان شدن کلیه ها می تواند نشاندهنده اختلال عملکرد کلیه باشد. مددجو در خاتمه تست ادرارمی کند و یک تصویر اشعه X دیگر به منظور پدیدار کردن رنگ باقیمانده در مثانه گرفته می شود. 

اسلاید 14: مراقبت های قبل از انجام تست: برگه رضایتنامه (IVP) را مددجو یا یکی از اعضائ شایسته خانواده باید امضاء کنند. مددجو باید 8 تا 12 ساعت قبل از تست NPO باشد. هنگام صبح ممکن است مددجو قدری دهیدراته باشد. با این حال این مسئله به کلیه کمک خواهد کرد تا رنگ کنتراست را تغلیظ کند. ملینی را شب قبل ، و انمای پاک کننده ای را صبح روز تست دستور می دهند. این آماده سازی ها ممکن است متفاوت باشد، بنابراین برای اماده سازی دقیق باید باآزمایشگاه هماهنگ شود. به مددجویانی که ازدیاد حساسیت به ید مورد استفاده در سایر تست های تشخیصی و بعلاوه به افرادی که سابقه آسم یا آلرژی های شدید دارند، یک آنتی هیستامین یا یک استروئید ممکن است پیش از تست داده شود. مراقبت های بعد از انجام تست: علائم حیاتی و برون ده ادراری کنترل شود. واکنش های تاخیری احتمالی به رنگ کنتراست مشاهده ،گزارش و ثبت شود. محلی را که رنگ حاجب تزریق شده است(معمولا در ورید گودی آرنج)بررسی شود. در صورت وجود درد، گرمی یا قرمزی در محل تزریق، با اجازه پزشک کمپرس گرم استعمال شود.

اسلاید 15: ivpمزایای تشخیص رابطه آناتومیک سیستم دفع ادرار با رسوبات آهکیاثبات وجود یا عدم انسداد مجاری ادراریدید خوب از سیستم دفع ادرارتوانایی تشخیص سنگهای اسید اوریک پس از بررسی هیچگونه اشعه ای در بدن باقی نمیماندماده حاجب به سادگی دفع میشود

اسلاید 16: ivpمعایب ناديده گرفته شدن سنگ هاي كوچکحركت سنگ‌ها منجر به ادم يا ورم در (UVJ) مجاري ادراري  مي شود و در اين فيلم ممكن است سنگ ساكن به نظر برسد. كيفيت مطالعه ممكن است با عواملي نظير قولنج روده باريك ، خطاي تكنيسين و... كاسته شود. خستگي و ناراحتي ايجاد شده در اثر فيلم گرفتن متوالي و طولانياگر  IVP براي سنگ هاي مسدود كننده منفي باشد ، ممكن است منجر به تشخيص علل ديگر خارج از مجاري ادراري براي دردهاي تيز پهلو نشود. حـســاسـيــت هـاي مـربـوط بـه مـاده كنتـراسـت زاي درون وريـدي (واكنـش هـاي نامطلوب شامل خارش، ضعف كليوي( براي افراد با كليه ضعيف نمي توان از آن استفاده كرد. ناديده گرفته شدن سنگ هاي كوچکحركت سنگ‌ها منجر به ادم يا ورم در (UVJ) مجاري ادراري  مي شود خستگي و ناراحتي ايجاد شده در اثر فيلم گرفتن متوالي و طولانياگر  IVP براي سنگ هاي مسدود كننده منفي باشد ، ممكن است منجر به تشخيص علل ديگر خارج از مجاري ادراري براي دردهاي تيز پهلو نشود. حـســاسـيــت هـاي مـربـوط بـه مـاده كنتـراسـت زاي درون وريـدي (واكنـش هـاي نامطلوب شامل خارش، ضعف كليوي( براي افراد با كليه ضعيف نمي توان از آن استفاده كرد.

اسلاید 17:

اسلاید 18: اولتراسونوگرافیاولتراسونوگرافی یک تکنولوژی مهم در تشخیص سنگ کلیه است.حساسیت سونوگرافی اندکی بالاتر است.در این روش سنگ نشانه گذاری وبوسیله ی سایه آن تشخیص داده میشود.کوچکترین سنگی کهKUB بوسیله این روش تشخیص داده میشود حدود 3میلی متراست.اولتراسونوگرافی کلیه یک روش تصویر برداری است که بدون تابش اشعه یا استفاده از مواد کنتراست زا اطلاعات آناتومیک از بدن ارائه میدهد و به عنوان روشی مفید برای نشان دادن سنگهای کلیه در بیماران مشکوک به سنگ کلیه بکار میرود .در بیشتر مراکز درمانی اولتراسوند برای تشخیص سنگ دربیمارانیکه کنتراست درون وریدی مضر است کارآمد است.

اسلاید 19: اقدامات قبل از تستدر سونوگرافي كليه و مجاري ادراري نيازي به ناشتا بودن نيست، در سونوگرافي مثانه بايد مثانه اي پر داشته باشد.بيمار روي تخت سونوگرافي بسته به عضو مورد بررسي به پشت يا به شكم مي خوابد. يك خمير رسانا يا لغزنده روي پوست بيمار قرار داده مي شود تا ارسال و دريافت امواج صوتي تقويت شود.

اسلاید 20: مزایای اولتراسونداطلاعات آناتوميك خوب از كليه در دوره زماني كوتاه عدم نياز به تابش پرتوعدم نياز به مواد كنتراست زاي درون وريدي  اولتراسوند در بيماري هاي زنان بي خطر محسوب مي شود. بهترين تست براي زنان باردار 

اسلاید 21: معایب اولتراسوندتصوير برداري ضعيف از رسوبات يا مسدود كنندگي سنگ ها در مجاري ادراري نداشتن ارزيابي از عملكرد كليه UVJنياز به پر بودن مثانه براي ديد دقيق نقش محدود در تشخيص پاتولوژي هاي ديگر به غير از سنگ هاي كليه سنگ هاي كوچكي كه موجب انسداد نمي شوند را نشان نمي دهد.

اسلاید 22:

اسلاید 23: Ct spiralسی تی اسكن اسپيرال بدون كنتراست، بهترين تست براي تشخيص سنگ كليه است. اين روش، مدت زماني معادل نصف سی تی هـاي  استـانـدارد را صرف مي كند با اين حال تصاوير بهتري از كليه ها و ارگان هاي ديگر  و ديدهاي متفاوتي از ارگان ها فراهم مي‌كند. سی تی اسكن با توجه به تشخيص سنگ حالب،‌ روشي مهم محسوب مي شود برخلاف اولتراسوندCT مي تواند مجاري ادراري را بـه طـور كامل نشان دهد و بين علل مختلف مسدوديت مجرا اختلاف قائل شود. بنابراين هم سنگ‌هاي راديو لوسنت و هم سـنـگ هـاي راديـو اوپـك مشخص مي شود بـه راحتـي نشـان داده مـــي‌شـــونـــد و عــلـــتانـســداد مـجــاري ادراري مشخص میشود سی تی اسکن میتواند سنگهایی به کوچکی 3میلی متر را مشخص سازد.

اسلاید 24: مزایای سی تیسرعت و دقت بالا مقاطع تصويري باريك كه مي‌توانند منجر بـه نـشـان دادن سـنـگ هاي كوچك در مجاري ادرار شود. ساختار سه بعدي مجراي دفع ادرار قابل مشاهده است است. IVP انجام آن بسيار سريع تر از ريسك هاي واكنش كنتراست با اين روش حذف مي شود هـــم ســنـــگ هـــاي راديـــو لـــوسـنــت و هــم سنگ‌هاي راديو اوپك قابل مشاهده هستند است. IVP پرتو تابيده شده برابر يا كمتراز قابليت كمك به تشخيص دردهاي پهلو كه بـــا عـــوامـــل خـــارجـــي از مــجــراي ادرار ايـجــاد مي‌شوند

اسلاید 25: تصویر برداری کامل ازسیستم دفع ادرار (شامل کلیه سمت مخالف)میتواند به نحو مطلوبی به بطور متوسط 80 دقیقه لازم است IVPدر کمتر از 5 دقیقه انجام بگیردحال آنکه در نـياز به آزمايش خون جداگانه ندارد كه بـراي بـيـمـاران اورژانـس اجازه كار سريع تر را مي‌دهد تصوير برداري دقيق از سنگ ها در تصاوير محوري و تصوير اسکات سی تی در یک مد مشابه با رادیوگرافی مي توان از ارگان هاي مجاور هم تصوير برداري كرد.

اسلاید 26: معایب سی تیتوانايي تشخيص سنگ‌هاي كمياب رحمي از موكو پروتئين و فيبرها را ندارد عدم تهيه اطلاعات دقیق از درجه انسداد در بيماران كليوي نمي تواند كل مجموعه را براي ارزيابي هماچوریا نمايش دهد. سی تی اسکن اسپیرال به علت نيازمند بودن به زماني براي مرور عكس ها توسط راديولوژيست يا تكنيسين منجر به اتلاف وقت مي شود.

اسلاید 27: در این کنفرانس به بررسی و تحلیل روشهای رادیوگرافی در تشخیص سنگ کلیه پرداختیم .به طور معمول اولین اقدام پزشک در مورد بیماران مظنون به سنگ کلیه استفاده از سونوگرافی است.همچنین در موارد اورژانس و برای کودکان و زنان باردار نیز نخستین گام تشخیصی برای بررسی وجود سنگ استفاده از اولتراسونوگرافی در اولویت است این روش یکی از کم تهاجم ترین روشهای مورد استفاده است .در موارد بسیاری به علت نارسایی های سونوگرافی امکان تشخیص صحیح سنگ میسر نیست .IVPدر این حالت پزشک از روشهای تشخیصی مبتنی براشعه ایکس استفاده میکند که دراغلب مواردمنجر به تشخیص صحیح و مفید از سنگ و محل انسداد میشود . در میان موارد ذکر شده کاربردی ترین و دقیق ترین روشی که میتوان در تشخیص سنگ کلیه محل انسداد و دیگر پاتولوژی های کلیه و مجاری ادراری انجام داد استفاده از سی تی اسکن اسپیرال است.با این وجود به علت پر هزینه بودن به طور معمول در موارد خاص مورد استفاده قرار .میگیرد نتیجه اینکه:

اسلاید 28: منابعاصول طب داخلی هاریسون(بیماریهای کلیه)/ترجمه دکتر اکبر شفیعی/ص194تا200مبانی طب سیسیل(بیماریهای کلیه)/ترجمه دکتر حمیدرضا خسروی/ص79تا87ماهنامه مهندسی پزشکیwww.pezeshk.uswww.mums.ac.irwww.iranbmemag.com