روش های نوین گزارش نویسی

صفحه 1:
کارشناس ارشد بیهوشی 

صفحه 2:
-6006648۵00616-418 © - وه سل © 5) 2 موی 

صفحه 3:
" تشکیل پرونده بر اساس الگوی «لسسر لهس صوو6 » یک روش سنتی تشکیل پرونده می باشد دراین روش ابتدا مشخصات بیمار در فرم پذیرش ثبت میگردد دصاد اين مشخصات شامل : نام و نام خانوادكى » جنسیت» سن » آدرسء شماره تلفن » وضعيت تأهل » تعداد فرزند » شغل » زمان و تاريخ بستری سابقه بستری و ... برگه بعدی برگ یا فرم دستورات پزشک است که« یوب( » سس برگ تاریخچه سلامتی ‎Wigtory‏ ابا" توسط پزشک معالج تکمیل دد. بعد از اين برگ فرم گزارشات پرستار قرار می گیرد. ‎ala! Ouse revord 48‏ )48 ثبت گزارشات اختصاصی برگه اسر © اشاره به مداخلات اختصاصی مانندنتایج آزمایشات رادیوگرافی » اسکن » ‎)06٩0‏ بیهوشی عمل جراحی و ... دارد. 

صفحه 4:
روش دیگر تشکیل پرونده استفاده از الكوى «0000 » مى باشدكه اين نوع پرونده ۴ بخش اصلى دارد كه شامل بخشهاى زير أست: اطلاعات بايه ( فرم بذيرش - تاريخجه بزشكى - تاريخجه برستارى)-©) 0 ليست مشكلات إوارا یام طرح هاى مقدماتى جسویسمم0 طرح های آموزشی )مسج تام وه طرح های درمانی جا دصل 8 طرح هاى تشخيصي ‎Sine: get Slt Prowese Ove (F‏ ‎Oardve wie -‏ یاداشتهای توصیفی 

صفحه 5:
یادداشت ها شامل بررسی مشکلات بیمار بر اساس ری ‎COBO‏ -60606 -۳6 و یا 60060۳166 بو بیج _چارتهای حباتی © برك خلاصه برونده در زمان ترخيص رص 6) عيمهداء0(5). © اطلاعات يايه شامل :فرم بذير شر صصواراا/ حد هناو رو! ”اطاط ر اا“ ‎O wsiny‏ 

صفحه 6:
#کسب مجموعه اطلاعات محدودیت ها ومه() مجه) بح اطلاعات مربوط به توانایی های بیمار. در انجام کارهای روزانه ؛ ثبت تست های آزمایشگاهی و مشأوره می باشد. #لیست مشکلات (,ا۳)) : توصیف اهداف پزشک در درمان » لیست توصیه های پزشک به پرستار » طرح های دریمانی » تشخیصی » آموزشی (تعبین نیازهای آموزشی ) طرح مراقبتهای پرستاری و طرح مراقبتهای بالینی با توجه به لیست مشکلات تهیه شده می باشد. 

صفحه 7:
‎ely‏ ترصينى در ارتباط با مشكل بيمار ب لستفاده از الكوهاى مختلف ذكر شده تهيه ميكردد كه مثال روا مشکلات بیماری که دچار توده در سینه چپ است. مشکل حل شده ليست مشکل تاریخ شروع 0 ح شده توده در سینه چپ 00 اضطرارب در ارتباط رت با عدم تجربه قبلی جراحی سینه عمل جراحی برداشتن ‎eae‏ ‏قسمتی از سینه. 2 درد در ارتباط با ‎eve‏ ‏برش جراحي ‎hia dBASE‏ إزامشكلات سه م راه تقاف حل .اق نز الاق للكرى ‎SEL ND: s COOP‏ 980« ‏مشكل اضطراب در ارتباط با نقص آكاهى و عدم تجربه قبلی جراحی سینه ‎ 

صفحه 8:
عمل جراحى را قبلاً تجربه نكرده است ( يافته هاى عينى) بيمار اضطرابى را بيان مى نمايد كه بس از ماستكتوميكه در ارتباط با عدم آكاهى با حراحى است ( 0 تشخیصها) توضیحات لازم در ارتباط با مراقبتهای قبل و بعد از عمل جراحی و هم چنین توضیح در ارتباط با حرکات ورزشی پس از ماستکتومی که در بازتوانی مددجو را یاری می نماید. ( توضیح حرکات همراه با نمایش حرکات) امضاء در ارتباط با مراقبتهای روتین قبل و بعد از عمل , جراحی به بیمار توضیح دهید. را به وی توضیح دهید. بیمار قادر است حرکات ورزشی پس از ماستکتومی را بطور صحیح انجام و نشان دهد. وی نیاز دارد در ارتباط با بررسیهای بعد از عمل مجدداً توضیح داده شود . امضاء 

صفحه 9:
‎٩‏ ۵.) چارتهای حیاتی شامل: 0.8.1.0 فرم بیهوشی » برگه های بررسیهای ویژه میباشد . ‎ 

صفحه 10:
(Guewery Disckury)® ‏#برگه خلاصه پرونده بطور کلی وضعیت بیمار را ان بدو‎ ‏ورود( شکایت اساسی) و اقدامات ویژه مانند تستهای‎ تشخیصی , تشخیص روشهای درمانی و مراقبتهای لازیم را گزارش نموده و وضعیت سلامت و نیازهای مراقبتی و روانی و اجتماعی را که شامل موارد زیر میباشد , خلاصه می نماید. 

صفحه 11:
“و نهايتاً مركزى كه در صورت لزیوم بیمار به آن مرباکز, اعزام میگردد #یک نسخه برگه خلاصه پرونده در ختیار بیمار قرار می گیرد برگه ای که اطلاعات کاملا تخصصی را در ارتباط با وضعیت سلامتی و مشکلات وی و پیگیری های درمانی در اختیار وی قرار می دهد . مددجو ضن استفاده از رياهنمايى هاى اين بركه در امر درمان مى تواند زمان مراجعه به مراکز درمانی برگه فوق را در اختیار مسئولین بهداشت و دریمان قرار دهد. 

صفحه 12:
© موفق باشيد. 9 ««من ا١...‏ التوفيق» 

صفحه 13: