مدیریت و ارزیابی ریسک

مدیریت و ارزیابی ریسک

اسلاید 1: دوره مديريت و ارزيابي ريسكويژه متخصصان HSEارايه دهنده: هاشم ستارهٍٍٍEmail:Setareh8191@gmail.com1394

اسلاید 2:

اسلاید 3: کلیات و فلسفه

اسلاید 4: قانون مورفیقانون مورفی یک زبانزد رایج در فرهنگ غربی است که می‌گوید «اگر احتمال خطا باشد، خطا رخ خواهد داد.» این جمله از «ادوارد مورفی»، مهندس نیروی هوایی و محقق «تئوری هرج و مرج» آمریکایی است.طبق این زبانزد همیشه همه چیزها در بدترین و نامناسبترین زمان به خطا می‌روند و کارها را لنگ می‌گذارند. معمولاً هنگامی که شخصی همواره بدشانسی می‌آورد او را مشمول قانون مورفی می‌نامند.

اسلاید 5: مثالهایی از قوانین مورفی فلسفه مورفی لبخند بزن... فردا روز بدتریه... قانون صف: اگر شما از یک صف به صف دیگری رفتید، سرعت صف قبلی بیشتر از صف فعلی خواهد شد. قانون تلفن: اگر شما شماره‌ای را اشتباه گرفتید، آن شماره هیچ‌گاه اشغال نخواهد بود. قانون بینی: بعد از اینکه دستتان حسابی گریسی شد، بینی شما شروع به خارش خواهد کرد.

اسلاید 6: قانون سادقانون دیگری هم وجود دارد موسوم به قانون ساد که معمولاً مترادف قانون مورفی تلقی می‌شود.قوانین مورفی را آمریکایی‌ها به کار می‌برند در حالی که ساد بین انگلیسی‌ها محبوب تر است. البته در بحث‌های تخصصی بسیاری اصول ساد را وسیع تر از مورفی می‌دانند و معتقدند قوانین ساد بیشتر بر مسئله بخت و اقبال تاکید دارد.

اسلاید 7: مثالهایی از قانون ساد قوانین ساد می‌گویند بخت خوب یا بد بر قامت شخص دوخته شده:وقتی چیز بدون استفاده‌ای را دور میریزی بعد از مدت کوتاهی به آن شی نیاز پیدا میکنی.از دست دادن شنوایی برای همه نا گوار است اما این اتفاق دقیقاً برای آهنگساز مشهوری چون بتهوون رخ می‌دهد.- و....

اسلاید 8: All mechanical systems fail eventually.

اسلاید 9: We cannot predict how likely it is for a complex system to fail!

اسلاید 10: اولین تعریف علمی ریسکمدیریت ریسک شرح دانشی است که نزدیک به یک قرن پیش توسط هنری فایول به‌عنوان یکی از وظایف اصلی مدیریت تحت عنوان وظیفه ­ایمنی در کتاب مدیریت عمومی و صنعتی وی مطرح گردید. ضرورت حفاظت از اموال و دارایی‌های ارزشمند سازمان‌ها در دنیای پیچیده و به‌ سرعت در حال تغییر امروز روز ‌به‌ روز بر اهمیت این شاخه نوین مدیریتی می­افزاید.«موضوع (این وظیفه ایمنی) از اموال و نیروی انسانی در مقابل تمام معضلات اجتماعی یا بلایای طبیعی است؛ که پیشرفت و یا حتی عمر شرکت را به مخاطره می ‌اندازند. آن شمّ مدیریت بوده و مانند یک نگهبان عمل می‌کند دقیقا مانند پلیس یا ارتش در یک جامعه».

اسلاید 11: انواع روش‌هاي ارزيابي ريسك ريسك‌هاي ايمنيريسك‌هاي بهداشت حرفه‌ايريسك‌هاي زيست‌محيطيریسکهای جامع HSEريسك‌هاي مالي و........

اسلاید 12: فرایند ارزیابی ریسکهای بهداشتی

اسلاید 13: (in many instances the three further steps are not taken)Examples: EPA, IARC Cancer Monographs“Hazard Evaluation” is the equivalent of Qualitative Risk Assessment.

اسلاید 14: مروری بر ارزیابی ریسک زیست محیطی (ERA)ارزشیابی کمی یا کیفی وضعیت محیط زیست است.دو جزء اصلی ERAارزیابی ریسک بهداشتی (برای انسان)ارزیابی ریسک اکولوژیکی

اسلاید 15: سيستم و ريسك تعريف سيستماهميت سيستمرابطه بين سيستم و ريسك

اسلاید 16: تعريف سيستم از ديدگاه MIL STD 882 تركيبي در هر سطح از پيچيدگي از افراد, روشها, مواد, ابزارها و تجهيزات , تسهيلات و نرم افزار است.عناصر اين تركيب در راستاي دستيابي به يك هدف مشخص و در طي مجموعه اي از عمليات مشخص, با يكديگر در تعامل هستند.

اسلاید 17: System componentهر جزء از اجزاي سيستم با يستي به درستي درك و شناسايي شده تا يك آناليز خطر مناسب و كامل انجام شود.

اسلاید 18:

اسلاید 19:

اسلاید 20: ايمني سيستمايمني سيستم يك فرايند رسمي شناسايي و كنترل ريسك يك واقعه ناگوار (Mishap) است.همچنان كه يك سيستم پيچيده تر مي شود خطرناك تر مي شود و تلاش بيشتري بايد براي درك و مديريت ريسك رويدادهاي ناگوار سيستم صرف شود.هدف ايده آل ايمني سيستم توسعه يك سيستم بدون خطر است.

اسلاید 21: ايمني سيستم ايمني سيستم يك مقدار كمي مطلق نيست بلكه يك سطح مطلوب از مديريت ريسك هاي رويدادهاي ناگوار است كه بر اساس هزينه-زمان و ميزان تاثير عمليات ( عملكرد) اعمال مي شود.ايمني سيستم يك مجموعه از كنترلها و انضباطها است كه از ابتداي طراحي مفهومي تا طراحي جزئي و تست و تا زمان از بين رفتن عمر سيستم در نظر گرفته مي شود.Cradle to Gravel or Womb to Tomb!!!

اسلاید 22: برنامه ايمني سيستمSystem Safety Program-SSPيك رويكرد رسمي جهت حذف خطرات از طريق مهندسي,طراحي,آموزش, خط مشي مديريتي و بازرسي كنترلهاي حاكم بر روي شرايط و عمليات است.اولين فرايند ايمني سيستم به صورت رسمي توسط وزارت دفاع آمريكا تحت عنوان MIL-STD 882D ارائه شد.

اسلاید 23: 8 مرحله فرايند ايمني سيستم بر اساس MIL-STD 882 System Safety Program Plan (SSPP)System Safety Requirement (SSR)Hazard Action Records (HAR)Hazard Tracking System(HTS)

اسلاید 24: ايمني سيستم فرايند ايمني پيشگيرانه و پيش بينانه فقط در حالتي مي توانند به طور موثري به كار گرفته شود كه عمليات ايمني در سيستم در طي فازهاي چرخه عمر سيستم با به به كار بردن ابزارهاي مهندسي سيستم مناسب اجرا شود.

اسلاید 25: فازهاي مختلف يك پروژه

اسلاید 26: فازهاي مختلف يك پروژه و ايمني سيستم فاز 1 : تعريف ايده SSPPفاز2: توسعه و تست عملكردهاي خطرناك,مواد /اجزاء خطرناك , طراحي هاي سيستم خطرناك فاز3:توليد روشهاي توليد ايمن, خطاهاي انساني, ابزارها و روشها و مواد خطرناكفاز 4: عمليات عمليات اپراتور, خطاهاي سخت افزاري, طراحي هاي سيستم خطرناك, تغييرات طرحي ايمن و ارتقاء سيستمفاز5: دفع و امحاء روشهاي دمونتاژ ايمن, دفع ايمن مواد خطرناك

اسلاید 27: فازهاي مختلف يك پروژه و ايمني سيستمSystem Design Review(SDR)Preliminary Design Review(PDR)Critical Design Review(CDR)

اسلاید 28:

اسلاید 29:

اسلاید 30: Hazardشرايط بالقوه اي كه باعث جراحت ، آسيب به اموال ، و تغيير ماموريت سازمان مي شود.

اسلاید 31:

اسلاید 32:

اسلاید 33: سیر گذار خطر به واقعه نامطلوب

اسلاید 34: عناصر اصلي ريسك محتوا (محیط) فعاليت شرايط پيامدها

اسلاید 35: عناصر اصلي خطرعنصر خطر ناك (Hazardous Element)منبع اصلي و عامل خطرناك است كه خطر به واسطه آن به وجود مي آيد و بالفعل مي شود. مكانيسم آغازگر(Initiating Mechanism)آغازگر و ماشه رخداد خطر است.IM باعث واقعي شدن يا تغيير ماهيت خطر از حالت بالقوه به حالت بالفعل ميشود. هدف و تهديد(Target/Threat) - فرد يا چيزي است كه مستعد آسيب پذيري, جراحت و آسيب جدي است و شدت آسيب را تعيين مي كند.اين خروجي پيامد ناگوار است و خسارت يت آسيب جدي مورد انتظار است.

اسلاید 36: رابطه بين عناصر اصلي خطر

اسلاید 37:

اسلاید 38: مثال كارگري با تماس با يك تابلوي برق ولتاژ بالا دچار برق گرفتگي مي شود . رابطه سه جزء خطر به ترتيب روبرو است.در اين مثال خاص دو IM وجود دارد كه مي توانند به وضوح شناسايي شوند.T/T پيامدهاي واقعه ناگوار است .تركيبي از HE و T/T شدت واقعه ناگوار را نشان مي دهند.Heو IM , همان HCF ها (Hazard Casual Factors) هستند و احتمال رخداد واقعه ناگوار را نشان مي دهند.اگر جزء ولتاژ بالا حذف شود خطر از سيستم حذف مي شود.اگر ولتاژ به ميزان كمتر كاهش يابد , شدت كم مي شود.

اسلاید 39: نكات كليدي در مورد خطر خطرات وقايع ناگوار را نتيجه مي دهند.خطرات به طور سهوي در داخل يك سيستم ساخته و پرداخته مي شوند.خطرات به واسطه اجزايشان قابل شناسايي هستند.يك خطاي طراحي بستري براي رخداد يك واقعه ناگوار است.يك خطر مطابق و منطبق با اجزاء آن خطر رخ خواهد داد.يك خطر يك وجود و ماهيت مسلم و قطعي است و يك واقعه تصادفي نيست.

اسلاید 40: نگاهي به مدلهاي خطر و وقايع ناگوار وقايع ناگوار در اثر بالفعل شدن خطرات ايجاد مي شوند.وضعيت انتقال و تبديل يك خطر به يك واقعه ناگوار مبتني بر دو فاكتور است:نوع و مشخصات اجزاء خطرريسك واقعه ناگوار ايجاد شده بر اساس اجزاء خطراجزاي يك خطر آيتم هايي هستند كه يك خطر را تعيين مي كنند و رخداد واقعه ناگوار احتمال رخداد آن و شدت ناشي از رخداد آن است.

اسلاید 41: مدل ملكولي خطرملكول يك خطر مشخص و اتمها انواع اجزاي خطر هستند كه اين ملكول را شكل مي دهند.خطر مثل ملكول يك وجود مستقل است كه شامل اتمهايي مشخص و مستقل است.اتمها همان HE,IM و T/T هستند.همه اين اجزا براي شكل دادن ملكول ضروري هستند و هر جزء مي تواند يك عدد يا بيشتر باشد.

اسلاید 42: مدل ملكولي خطر بر اساس اين مدل معماري خاصي بين اجزاء وجود ندارد و همه آنها صرفا در خطر وجود دارند.وقتي اجزاء در يك صف بندي و ترتيب خاص قرار مي گيرند انتقال و تبديل خطر از حالت بالقوه به حالت بالفعل رخ مي دهد.همه اجزاي خطر بايد در يك راستا قرار گيرند.اين هم راستايي و توالي احتمالي دارد كه اين احتمال , احتمال رخداد را تعيين مي كند.T/T ميزان شدت را نشان مي دهد.

اسلاید 43:

اسلاید 44: مدل چرخهاي گردنده همه اجزاء دخيل در خطر را مي توان به چرخهايي تشبيه كرد.فقط زماني كه همه سوراخهاي روي چرخها در يك مسير قرار گيرند خطر از حالت بالقوه به حالت رخداد خطر واقعب و رخداد يك واقعه ناگوار ظهور مي كند.

اسلاید 45: چراي و چگونگي خطرات Why & How??? چرا ؟ چون:غير قابل اجتناب هستند و عناصر خطرناك بايد در سيستم استفاده شوند.آنها در نتيجه ملاحظات نامناسب در طراحي ايمني ايجاد مي شوند. طراحي نامناسب ايمن , طراحي ضعيف و ناكارامد و اجراي غير اصولي و صحيح طراحي ها

اسلاید 46: چراي و چگونگي خطرات Why & How???چگونه؟ چون:بايد HCF ها (Hazard Casual Factors) را شناخت.بر اساس مدل روبرو ارتباطات بين همه فاكتورهاي درگير در فرايند خطر- واقعه ناگوار قابل تبيين هستند.سه عامل اساسي خطر مي توانند به دسته بنديهاي ديگر تقسيم شوند.

اسلاید 47: چگونگي خطرات سه عامل اساسي خطر مي توانند به دسته بنديهاي ديگر تقسيم شوند:سطح يك لايه بالايي است كه شامل سه جزء خطر است.(HE-IM-T/T)سطح دو لايه مياني است كه شامل HCF ها مي شود.سطح سه كه شامل لايه انتهايي است و علت هاي جزئي تر را در بر مي گيرد.

اسلاید 48: ارزيابي ريسكRisk Assessment

اسلاید 49: (ISO 17776:2000 E ) خطر را به شرح زير تعريف مي‌كندمنبع بالقوه ايجاد آسيب در متن اين استاندارد بين‌المللي، آسيب بالقوه مي‌تواند به آسيب‌هاي فردي، زيست‌ محيطي، دارائي‌ها يا تلفيقي از اين موارد مربوط شود. واژه‌هاي حاد و مزمن اغلب براي ايجاد تمايز ميان خطراتي به‌كار مي‌رودكه بالقوه مي‌توانند موجب وارد آمدن آسيب در كوتاه‌مدت مانند ريزش نفت، آتش‌سوزي و انفجار (خطرات حاد) و بلندمدت مانند تخليه مداوم و تماس‌هاي شغلي (خطرات مزمن) شوند.

اسلاید 50:

اسلاید 51: مراحل ارزيابي ريسك بر اساس Iso1776

اسلاید 52:

اسلاید 53: ريسكتعريف ريسك در OHSAS 18001:1999 به‌شرح زير است:ريسك سازمان تلفيقي از احتمال و پيامدهاي يك رويداد خطرناك مشخص مي باشد.(ISO 17776:2000 E )ريسك را به شرح زير تعريف مي‌كند:تلفيقي از احتمال وقوع و پيامدهاي يك رويداد

اسلاید 54: كاربرد اجزاي سه گانه در تعيين ريسك ها احتمال خطر 0 يا 1 است( يا سه جزء وجود دارند يا ندارند).احتمال رخداد يك واقعه نامطلوب بين 0 و1 است.مبناي احتمال رخداد HCF ها است.جزء HE داراي احتمال رخداد 1 است زيرا بايستي آن وجود داشته باشد تا خطري وجود داشته باشد.احتمال IM نشان دهنده احتمال واقعه نامطلوب است.وقتي IM رخ مي دهد , واقعه نامطلوب ايجاد مي شود.انواع IM ها شامل خطاهاي انساني ,تجهيزاتي , خطاهاي زماني و مواردي از اين دست است.IM و HE يك خطر, HCF ها هستند.اين دو HCF احتمال رخداد يك واقعه نامطلوب را نشان مي دهند.تركيب اثرT T/ و IM و HE شدت خطر را نشان مي دهد.

اسلاید 55:

اسلاید 56:

اسلاید 57:

اسلاید 58:

اسلاید 59:

اسلاید 60: 0PotentialAcceptableTolerable - (target)Residual - (Objective)Hazard:potential status of damageRisk :exposition to a hazard (Likelihood & Severity)

اسلاید 61: ريسك قابل تحملIn Tolerable LevelRisk cannot be justified on any groundALARAPUndesirableTolerableNegligible Risk

اسلاید 62:

اسلاید 63: Risk analysisScope definitionHazard identificationRisk estimationRisk evaluationRisk tolerability decisionAnalysis of optionsRisk reduction/controlDecision makingImplementationMonitoringRisk assessmentRisk management

اسلاید 64: مراحل مديريت كنترل خسارت به صورت IEDIMIdentify all loss exposureشناسايي كليه خطرات (منابع تماس(Evaluate the risk in each exposureارزشيابي ريسك هر خطرImplement the planاجراي طرحMonitor the systemپايش سيستمDevelop a planتهيه يك طرح

اسلاید 65: عمق فرایند شناسایی خطرات و ارزیابی ریسکChecklistJHAWSSتکنیک های عمومیHAZOPFTAETAتکنیک های میان مرحله ایPipeline Risk AssessmentChemical Risk AssessmentHEARTCREAMPEMتکنیک های اختصاصی

اسلاید 66: روش‌هاي شناسايي خطرات آناليز مخاطرات شغل JHAمطالعه خطر و قابليت بهره‌برداريHAZOP PHL و PHAچه مي‌شود اگر؟ WHAT IF PHEA

اسلاید 67: Methodology for Risk ManagementJob JHALocation Area analysisProcess HAZOPEquipment FMEAPeople HEART(Human error assessment and reduction technique)Environment EIA,WSS

اسلاید 68: J.H.A.Job Hazard Analysisآناليز مخاطرات شغل OSHA 3071

اسلاید 69: JHA عبارت است از: ارزيابي مراحلي كه انجام يك شغل را تشكيل مي‌دهند. شناسايي خطراتي كه در رابطه با هر مرحله وجود دارد. اتخاذ تدابيري كه براي حذف يا كاهش خطرات مي‌توان انديشيد. روش JHA

اسلاید 70: مشاغلي كه بايد JHA شوند مشاغل با نرخ بالاي جراحت يا بيماري شغليمشاغلي كه به صورت بالقوه مي توانند باعث جراحتهاي جدي,بيماريهاي شديد و يا از كار افتادگي شوند.حتي اگر در خصوص آنها گزارش قبلي داده نشده باشد.مشاغلي كه يك خطاي انساني مي تواند يك جراحت يا حادثه شديد ايجاد نمايد.مشاغل جديد و يا اعمال تغييراتي در فرايند و روشهاي اجراييمشاغل پيچيده اي كه امكان نوشتن دستورالعمل براي آنعا وجود ندارد.

اسلاید 71: نكات مهم در JHA درگير كردن كارگرانمرور حوادث و شبه حوادث گذشته به خصوص با كارگران مورد بررسيبررسي اوليه شغل و مشاوره با كارگران در خصوص مخاطرات موجود در شغل و مراحل انجام يك كارليست كردن, طبقه بندي و اولويت بندي كردن مخاطرات شغليتقسيم شغل به Task ها و مراحل مختلفنكته:فيلم برداري يا عكسبرداري جهت بررسي مراحل انجام كار مي تواند بسيار سودمند باشد.

اسلاید 72: سئوالات كليدي در JHAچگونه اشتباه رخ مي دهد؟پيامد آن چيست؟از چه چيزي ناشي مي شود؟عوامل و فاكتورهاي موثر ديگر چيست؟چقدر احتمال دارد كه آن خطر رخ دهد؟

اسلاید 73: اجزاي يك سناريوي خوب و جامع براي خطر كجا اتفاق مي افتد؟(محيط)چه كسي يا چيزي باعث رداد و مواجهه با آن مي شود؟(مواجهه)چه عواملي در بالفعل شدن خطر مشاركت مي كنند؟(آغازگر)نتايج ناشي از رخداد خطر چيست؟(پيامد)ساير فاكتورهاي شركت كننده چه هستند؟

اسلاید 74: به كارگيري JHA به شما كمك خواهد كردكه: استانداردهاي كامل و مفيدي بنا كنيد.روشهاي ايمن را به كارگران آموزش دهيد.تشخيص دهيد كه كارگر چه موقع و به چه پشتيبانيهايي نياز دارد.مشاغلي را كه نياز به نظارت دقيق‌تري دارند ، شناسايي كنيد.ميزان سرپيچي كارگران از روشهاي ايمن و صحيح را كاهش دهيد.به كمك JHA مي‌توانيد PPE مورد نياز هر شغل را تعيين كنند. روش JHA

اسلاید 75: چطور يك JHA را انجام دهيم:شغلي را جهت آناليز انتخاب كنيد.شغل رابه مراحل اصلي تشكيل دهنده‌اش بشكنيد.خطرات احتمالي را شناسايي كنيد.توصيه و توسعه موازين حفاظتي روش JHA

اسلاید 76: روش MIL-STD 882B

اسلاید 77: الف ـ شدت خطر شدت خطر نشان‌دهنده وسعت و دامنه خسارات و تلفاتي است‌ كه درصورت بالفعل درآمدن خطرايجاد خواهد شد. طبقه‌بندي شدت‌ خطر مي‌تواند بر اساس تعداد طبقات، نامگذاري آنها، اهداف و منظور هر طبقه اصول طبقه بندي و غير متفاوت باشد. ارزيابي ريسك براساس استانداردهاي نظامي آمريكا

اسلاید 78: الف ـ شدت خطر مي‌توان به طبقه‌بندي‌هاي زير كه توسط سازمانهاي گروههاي مختلف ارائه شده است اشاره كرد: فاجعه‌بارـ بحراني ـ شديدـ جدي (طبقه بندي هيئت ايمني حمل و نقل ملي آمريكا) - National Transportation Safety Board -NTSB فاجعه بار ـ بزرگ ـ جدي ـ كوچك (طبقه بندي سازمان هواي فضاي ملي آمريكا) - National Air Space Administration -NASA طبقه 1 ـ طبقه 2 ـ طبقه 3 ـ طبقه 4 )طبقه بندي شوراي ايمني ملي آمريكا) - National Safety Council -NSC ارزيابي ريسك براساس استانداردهاي نظامي آمريكا

اسلاید 79: الف ـ شدت خطر يكي ديگر از طبقه بندهاي شدت خطر در سال1984در استانداردهاي نظامي آمريكا (MIL– STD–88213) ارائه شده كه در آن، خطرات از نظر شدت به چهار گروه فاجعه بار، بحراني، مرزي و جزئي طبقه بندي شده‌اند. هر چند كه استاندارد اخير در ابتدا براي ارزيابي سيستم‌هاي نظامي ارائه شده بود ولي امروزه از آن براي طيف وسيعي از صنايع كه اصول ايمني سيستم در آنها بكار گرفته مي‌شود نيز استفاده مي‌گردد. سيستم ياد شده يك معيار كيفي از شدت نسبي پيامدهاي احتمالي شرايط مخاطره آميز ارائه مي‌كند. ارزيابي ريسك براساس استانداردهاي نظامي آمريكا

اسلاید 80: طبقه‌بندي شدت حادثهنوع خطرتعريففاجعه‌بارمرگ و مير يا از بين رفتن سيستمجراحات،/بيماري‌هاي شغلي يا آسيب‌هاي وارده به سيستم شديد استجراحات،بيماري‌هاي شغلي يا آسيب‌هاي وارده به سيستم كوچك است جراحات، بيماري‌هاي شغلي يا آسيب‌هاي وارده به سيستم خيلي كوچك استبحرانيمرزيجزئيطبقه1234

اسلاید 81: ب ـ احتمال خطر فاكتور احتمال خطر نشان دهنده امكان بوقوع پيوستن يك خطر در يك دوره زماني معين است طبقه بندي خطر براساس احتمال وقوع نيز ممكن است بسيار متعدد باشد، طبقه بندي ارائه شده نشا نگر يك تقسيم بندي كيفي از احتمال نسبي وقوع يك حادثه در اثر خطرات كنترل نشده است (MIL-STD-882B(، همچنين با استفاده از اين جدول مي‌توان براساس ميزان احتمال وقوع حوادث به اهميت آنها پي برد. در طبقه بنديهاي مشابه مي‌توان احتمال وقوع حوادث را به شكل كمي نيز تعريف كرد. بعنوان مثال حوادثي را از نوع مكرر ناميده كه حداقل يكبار در هر هفته يا ماه و غيره بر حسب ماهيت سيستم رخ مي‌دهد. ارزيابي ريسك براساس استانداردهاي نظامي آمريكا

اسلاید 82: سطح احتمال وقوع خطراحتمال وقوعتوصيف خطرمكرر X>10-1بطور مكرر اتفاق مي افتد در طول عمر يك سيستم چندين بار رخ مي‌دهند گاهگاهي در طول عمر سيستم رخ مي‌دهد‌احتمال وقوع آن در طول عمر سيستم خيلي كم است 10-2<X<10-1 محتمل10-3<X<10-2گاه‌به‌گاه10-4<X<10-3خيلي كمسطح خطرABCDاحتمال وقوع آن در طول عمر سيستم آنقدر پايين است كه مي‌توان درحد صفر فرض كرد غير محتمل X>10-4E

اسلاید 83: ج ـ ماتريس ريسك خطر جدول ماتريس ارزيابي ريسك يك نمونه از ماتريس ريسك خطر را نشان مي‌دهد كه براي فراهم كردن يك ابزار موثر جهت تخمين سطح قابل قبول درجه ريسك، عناصر حداول شدت و احتمال خطر را در هم ادغام كرده است با ايجاد يك سيستم سنجش دو كاركردي براي وقوع ريسك بر حسب شدت و احتمال خطر مي‌توان ريسك را براساس درجه مقبوليت آن طبقه بندي و ارزيابي كرد. ارزيابي ريسك براساس استانداردهاي نظامي آمريكا

اسلاید 84: ماتريس ارزيابي ريسكشدت خطراحتمال وقوعجزئي(4(مكرر (A)4A4B4C4Dمتحمل (B)گاه به گاه (C)خيلي كم (D)4Eغير متحمل (E)مرزي(3)3A3B3C3D3Eبحراني(2)2A2B2C2D2Eفاجعه‌بار(1)1A1B1C1D1E

اسلاید 85: معيارهاي تصميم‌گيري براساس شاخص ريسك معيار ريسكطبقه‌بندي ريسك غير قابل قبول 1A-1B-1C-2A-2B-3A1D-2C-2D-3B-3C1E-2E-3D-3E-4A-4B4C-4D-4Eنامطلوبقابل قبول ولي با نياز به تجديد نظر جزئي

اسلاید 86: روشWhat If?

اسلاید 87: روش What If?روشي نظام‌مند براي شناسايي خطرات و ارزيابي ريسكهاي مرتبط با آن مي‌باشد.براي ارزيابي انحرافات احتمالي فرايند از حدود استاندارد طراحي مي‌شود.روش What if

اسلاید 88: مراحل انجام What If?تعيين دامنه كاربرد تعريف اهداف اصلي انتخاب اعضاي تيمطرح سئوالات يافتن پاسخهاي مناسبمستند‌‌سازي نتايجپيگيري فعاليت انجام شده در جهت كنترل خطرات روش What if

اسلاید 89: سئوالات مي‌تواند در بر‌گيرنده موارد زير باشد:عمل نكردن به روشهاي اجرايينامناسب بودن روشهاي اجراييعدم آموزش اپراتورهااشكالات دستگاهها و تجهيزاتقطع منابع )گاز -بخار-برق(مثال: چه اتفاقي خواهد افتاد اگر دماي عمليات از دماي محيط تجاوز كند؟ روش What if

اسلاید 90:

اسلاید 91:

اسلاید 92:

اسلاید 93:

اسلاید 94: Preliminary Hazard List & Analysis PHL & PHA

اسلاید 95:

اسلاید 96:

اسلاید 97: مهمترين سوالاتي كه در PHA مطرح هستند شامل : وسعت (دامنه) انجام تجزيه و تحليل فرآيند يا سيستم مورد مطالعه بررسي مواجهه افراد با فرآيند يا سيستم وظيفة اصلي سيستم تعيين وروديها و خروجيها وجود دستورالعمل‌ها، رويه‌ها قوانين و استانداردهاي عملياتي جهت انجام كار وجود استانداردها و قوانين مناسب منابع اصلي خطر تعيين سناريوهاي حادثه وضعيت كنترلها و حفاظهاي مناسب براي پيشگيري از وقوع حادثه تعيين تدابير ايمني لازم امكان ارتقاء ايمني از طريق تغيير رويه‌هاي انجام كار يا بهبود كنترل‌ها بررسي ميزان اثر بخشي روشهاي پيشنهادي

اسلاید 98: نمونه فرم Preliminary Hazard List-PHLتوضيحاتاثراتعلت بالفعل شدنمنبعخطررديف

اسلاید 99:

اسلاید 100: نمونه فرم Preliminary Hazard Analysis-PHAسطج ريسكاحتمال رخدادشدت رخداداقدامات پيشگيرانه/گنترليسطح ريسكريسكاحتمال رخدادشدت رخداداثراتعلت بالفعل شدنمنبعخطررديف

اسلاید 101:

اسلاید 102: HAZOPHazard and Operability Studiesروش مطالعه خطر و قابليت بهره‌برداري

اسلاید 103: مقايسه روشهاي استقرايي و قياسيپيامدهاي احتماليآغاز با يك علت مشخصFMEA-Inductiveعلل محتملآغاز با يك علت مشخصFTA-DeductiveFORWARDBackward

اسلاید 104:

اسلاید 105:

اسلاید 106: رويكرد HAZOPعلل محتملBackwardForwardپيامدهاي احتماليآغاز با يك خطاي انحرافي در فرايند

اسلاید 107: رويكرد FTATop Level ConsequenceSet of Low-Level EventsBackward FormETAPossible ConsequenceForward

اسلاید 108: كلياتBlock Diagram:پيش نياز PFD است و يك مدل تصويري از فرايند يا سيستم است.ديدگاه كلي در باره فرايند را نشان مي دهد وكمتر به جزئيات مي پردازد.

اسلاید 109: Block diagramBlock diagrams rely on the principle of the black box where the contents are hidden from view either to avoid being distracted by the details or because the details are not known. We know what goes in, we know what goes out, but we cant see how the box does its work.

اسلاید 110: Black boxBlack box is a technical term for a device or system or object when it is viewed primarily in terms of its input and output characteristics. Almost anything might occasionally be referred to as a black box: a transistor, an algorithm, humans, the Internet.inputOutput

اسلاید 111: Block diagram

اسلاید 112: Block diagram

اسلاید 113: اجزاء PFD: لوله كشي فرايندآيتمهاي تجهيزاتي اصليوالوهاي كنترلي و ساير والوهاي مهماتصالات با ساير سيستمهاجريانهاي باي پس و گردش مجدد مهمداده هاي عملياتي (دما,فشار,جرم,دانسيته و ساير موارد)نام انواع جريانهاي فرايندي

اسلاید 114: اجزايي كه نبايد در يك PFD وجود داشته باشدكلاسها و شماره لوله هاتجهيزات كنترل فراينديخطوط باي پس كوچكوالولهاي قطع و جداسازيونتها و درين هاوالوهاي ايمني و كاهش فشار فلانچها

اسلاید 115: Process flow diagram

اسلاید 116: Process flow diagram

اسلاید 117: كلمات راهنما (Guide Word)كلمات راهنما به دسته‌اي از كلمات گفته مي‌شود كه به تنهايي داراي معني فني خاصي نمي‌باشد اما در تركيب با كلمات ديگر يك عبارت معني‌دار را به وجود مي‌آورند. كلمات راهنما حدود و ميزان انحراف از عمليات نرمال در يك فرايند شيميايي را نشان مي‌دهند.كلمات كليدي در هر بررسي قبل از شروع به بررسي تعريف مي شوند

اسلاید 118: پارامتر (PARAMETER) به دسته‌اي از كلمات اطلاق مي‌شود كه شرايط يك فرايند شيميايي را نشان مي‌دهند. پارامترهاي مورد استفاده در بررسي معمولا عبارتند از: FLOW PRESSURE LEVEL TEMPERATURE

اسلاید 119: انحراف (Deviation): از تركيب كليه كلمات راهنما و كليه كلمات پارامتر مي‌توان به كليه انحرافات ممكن در يك تقسيم‌بندي رسيد.

اسلاید 120: تقسيم‌بندي (Node): يك واحد فرايندي قبل از بررسي HAZOP بايد به قسمتهاي خاص به نام گره يا Node تقسيم شود. اندازه يك Node براساس تجربه فردي مي‌تواند كوچك يا بزرگ باشد.

اسلاید 121: فرم بررسي و اقدام (Action Sheet) اطلاعات عمومي پروژه در قسمت بالاي يك فرم هميشه وجود دارد شماره نقشه‌هاي مورد استفاده در يك Node در قسمت Document Reference نام قسمت مورد بررسي در Title اندازه و شماره Node در قسمت Node انحراف مورد بررسي در قسمت Deviation آورده مي‌شوددر قسمت “علت” (Cause)، دلايل انحراف از شرايط نرمال عنوان مي‌شود. در قسمت “نتايج” (Consequence) نتايج حاصل از يك انحراف آورده مي‌شود. در بخش عوامل محافظ (Safeguards) اقدامات پشگيرانه موجود بررسي مي شوند.در قسمت‌ اقدامات (Action) اصلاحات مورد نظر پيشنهاد شوند.

اسلاید 122:

اسلاید 123: Process flow diagram

اسلاید 124: P&ID(Piping & Instrumentation Diagram)تجهيزات و چيدمانتجهيزات مكانيكي به همراه نام و تعداد و شماره آنهاهمه والوها و مشخصات آنهادرين ها و ونتها و اتصالات خاص خطوط نمونه برداري و كاهنده ها و فزاينده هاجريانهاي فلوقفلهاي داخلي و كنترلهاي ورودي و خروجيورودي سيستم كنترل كامپيوتر

اسلاید 125: مواردي كه نبايد در يك P&ID باشدرله هاي كنترلسوئيچهاي دستينرخ يا ظرفيت تجهيزاتاطلاعات فرايندي مثل دما,فشار و دبيزانويي ها ئ اتصالاتساير اطلاعات فرايندي

اسلاید 126: P&ID

اسلاید 127: اصول و مبانی سطح جامعیت (خدشه ناپذیری) ایمنیSafety Integrity Level

اسلاید 128: سطح ايمني جامع (Integrity Safety Level): تعريف كردن سطوح ايمني مورد نياز در برابر خطاهاي سيستماتيك در خصوصيات و اجزاي عملكردي مشخص در سيستمهاي وابسته به ايمني است.

اسلاید 129: ايمني عملكردي(Functional Safety) بخشي از ايمني است كه بيانگر عملكرد صحيح سيستم يا تجهيزات در پاسخ به وروديهاي مختلف است.IEC 61508 در خصوص ايمني عملكردي براي سيستم هاي ايمني است كه از تكنولوژيهاي الكتريكي ,الكترونيكي يا قابل برنامه ريزي الكترونيكي(E/E/PE) استفاده مي كنند.اين استاندارد در خصوص سيستمهاي ذيل به كار مي رود: (Programmable Electronic System-PES)(Safety Instrumented System-SIS)(Programmable Logic Controllers-PLC)

اسلاید 130:

اسلاید 131: مبنا و ديدگاه IEC61508 ريسك صفر قابل حصول نيستايمني بايد از ابتدا ديده شود.ريسكهاي غير قابل تحمل بايد كاهش داده شوند.

اسلاید 132:

اسلاید 133: Process Control versus Safety ControlSeparation of safety controls from process controls( from UK Health and Safety Executive recommendations)ProtectionSystemOperatingEquipmentControlSystemBPCSSIS

اسلاید 134: SISOperatingEquipmentControlSystemSafety Instrumented Systems act independently of the process or its control system to try to prevent a hazardous event.

اسلاید 135: The SIS achieves risk reduction by reducing the frequency (likelihood) of the hazardous eventSISOperatingEquipmentControlSystem

اسلاید 136: The amount of risk reduction allocated to the SIS determines its “target Safety Integrity Level” i.e. SILSISOperatingEquipmentControlSystem

اسلاید 137: (Hardware and Software)Logic solverSensorLogic SolverActuatorScope of a Safety Instrumented System

اسلاید 138: Definition of a Safety Instrumented System LogicSolverSensorsSIS UserInterfaceBasic Process Control SystemActuators3 Sub-systems: Each subsystem must meet SIL target

اسلاید 139: طرح ريزي اهداف SILاهداف SIL ارائه کننده درجه کاهش ريسک است که از يک سيستم ايمني انتظار آن مي رود.سئوال: چگونه مقدار کاهش ريسک مورد انتظار از هر عملکرد ايمن را تعيين کنيم؟بر اي پاسخ به اين سئوال سطوح مختلفي از SIL تعيين و تعريف شده اند.SIL 1 SIL 2 or SIL 3 are available SIL 4 is not normally considered practicable for a process application.

اسلاید 140: Safety Integrity LevelsSILRRFProbability of Failure on Demand4>10 000 to < 100 000>10-5 to <10-43>1000 to < 10 000>10-4 to <10-32>100 to < 1 000>10-3 to <10-21>10 to < 100>10-2 to <10-1سطح جامعيت ايمني، درجه و سطح اطمينان موجود در توانمندي يک سيستم را جهت ايجاد ايمني عملکردي نشان مي دهد.مقادير SIL کيفيت ميزان مراقبت و توجهات مورد نياز را براي اجتناب از خطاهاي سيستماتيک در طراحي و تعمير و نگهداري يک سيستم نشان مي دهد.

اسلاید 141: Setting the SIL TargetsSIL 1:Risk reduction between 10-100. Lowest cost, simple to build. More than 95% of process safety systems do not need more than this. SIL 2:Risk reduction between 100-1000, moderate engineering effort, usually feasible. Typically <5% of process safety systems need this. SIL 3:Risk reduction between 1000-10 000, substantial engineering effort, usually feasible. Typically 1% of process safety systems need this.

اسلاید 142: Setting the SIL TargetsSIL 4:Risk reduction between 10 000-100 000. Very difficult to engineer. Not justified for majority of process applications, alternatives usually found by using multiple independent layers of protection.However SIL 4 is used in high value machinery related processes such as gas pipeline compressor stations. SIL-4 hardware solutions must be backed by SIL 4 Quality Assurance and Management Systems.

اسلاید 143: Risk Reduction Model based on IEC61511Consequenceof hazardous eventFrequency of hazardous eventEUC RiskTolerable risk targetNon-SIS prevention or mitigation protection layersSISOther protection layersSafety integrity of non-SIS protection layers and SIS matched to the necessary risk reductionProcess and the Basic Process Control SystemNecessary risk reductionCnpFnpFp x CpEquipment Under Control

اسلاید 144: Safety Function: Reduce likelihood of explosion using SIS1 in every 4 years1 in every 1000 yearsRisk reduction factor = 250Required SIL = 2FROMTOQuantitative Method: Example

اسلاید 145: CACBCCCDFAFBFAFBFAFBPAPBPBPBPAPAPAPBFA:FB:Risk Parameters:C – Extent of DamageCA:CB:CC:CD:P – Hazard Avoidance / MitigationPA:PB:W – Occurrence ProbabilityW1:W2:W3:CBFBCB:FB:Frequent to continuousPossible under certain conditionsLowF – Frequency & Exposure timePASevere irreversible injury to one or more persons or deathof a personb4321aa1234-a123--W3W2W1- = No safety requirementsa = No special safety requirementsb = A single E/E/PES is not sufficient1,2,3,4 = Safety integrity levelW2Risk Parameters Chart: Example1

اسلاید 146: FMEA Failure Mode and Effects Analysisتجزيه و تحليل عوامل شكست و آثار آن

اسلاید 147: تعريف FMEA تعريف كلي: تجزيه و تحليل عوامل شكست و آثارآن FMEA ناميده مي‌شود. FMEA يك تكنيك مهندسي است كه به منظور مشخص كردن و حذف خطاها، مشكلات و اشتباهات بالقوه موجود سيستم، فرآيند توليد و ارائه خدمت، قبل از وقوع، در نزد مشتري، بكار برده مي‌شود. تعريف خاص: FMEA در ارزيابي ريسك روش تحليلي است كه مي‌كوشدتا حد ممكن خطرات بالقوه موجود در محدوده‌اي كه درآن ارزيابي ريسك انجام مي‌شود و همچنين علل و اثرات مرتبط با آنرا شناسايي و رتبه‌بندي كند.

اسلاید 148: مراحل انجام FMEAتعيين وجود خطرات بالقوهتعيين علل هر خطرBACجمع‌آوري اطلاعات مربوط به فرآيندبررسي اثرات هر خطريافتن نرخ وخامت خطر تصحيح داده‌هاچك كردن فرايندهاي كنترلييافتن نرخ احتمالوقوع خطر

اسلاید 149: يافتن نرخ احتمال كشف خطرBمحاسبه RPNگزارش FMEA اقدامات اصلاحي پيشنهاديAاصلاح نياز است؟Cتعيين مسئوليت و وظايف تصحيح فرايند طبق اقدام اصلاحي خيربليمراحل انجام FMEA

اسلاید 150: تشريح مراحل انجام كار  جمع آوري اطلاعات مربوط به فرايند: سايت يا مكاني كه در آن ارزيابي ريسك انجام مي‌شود بايد كاملاً شناسايي و نحوه فعاليت‌ها و فرايندها به دقت بررسي شود.  تعيين خطرات بالقوه: تمام خطراتي محيطي، تجهيزاتي، مواد، انساني و... كه ايمني را تهديد مي‌كند بايد در نظرگرفته شود همچنين حالات هر خطر نيز مي‌بايست مورد تجزيه و تحليل قرارگيرد.

اسلاید 151: تشريح مراحل انجام كار (ادامه)  بررسي اثرات هر خطر: اثرات هرخطر، اثرات احتمالي هستند كه خطر برايمني افراد مي‌گذارند. اثرات خطر مي‌توانند مانند آتش سوزي، مسموميت، شكستگي، آسيب‌هاي مفصلي و غيره باشد.  تعيين علل خطر: شناخت‌كافي محدوده مورد ارزيابي مي‌تواندكمك فراواني براي شناسايي علل بوجود آمدن خطر باشد. اطلاعات فني، زيست محيطي و ارگونوميك نيز در شناسايي علل موثر هستند.

اسلاید 152: تشريح مراحل انجام كار (ادامه)  چك كردن فرايندهاي كنترل: به منظور ارزيابي بهتر خطرات صورت مي‌گيرد. بررسي برگه‌ها عمليات استانداردها الزامات و قوانين حاكم بر محيط كار و عوامل مربوط از جمله اين كارهاست.  تعيين نرخ وخامت: وخامت خطر يا ميزان جديدبودن ” اثر خطر بالقوه“ برافراد است. وخامت خطر فقط درمورد اثر آن در نظرگرفته مي‌شود، كاهش در وخامت خطر فقط از طريق اعمال تغييرات در فرايند و نحوه انجام فعاليت‌ها امكان‌پذير است.براي وخامت خطر شاخص‌هاي كمي وجود دارد كه بر حسب مقياس 1 تا 10 بيان مي‌گردد.

اسلاید 153: جدول وخامت خطر رتبه10984567123شدت اثرخطرناك- با هشدارشرحكمخيلي كماثرات جزئيخيلي جزئيهيچخيلي زيادزيادمتوسطخطرناك-بدون هشداروخامت جبران‌ناپذير- عدم توانايي انجام وظيفه اصلي وخامت زياد است مانند آتش گرفتن تجهيزات، سوختگي بدنوخامت كم است مانند ضرب ديدگي، مسموميت خفيف غذاييوخامت خيلي كم است مانند ضرب ديدگي، مسموميت خفيف غذاييوخامت خيلي كم است ولي بيشتر افراد آنرا احساس مي‌كنند نشت جزئي گاز اثر جزئي بر جا مي‌گذارد مثل خراش دست بهنگام تراشكاري اثر خيلي جزئي دارد بدون اثر وخامت تاسف بار است مثل خطر مرگ، تخريب كامل وخامت تاسف بار اما همراه با هشدار است

اسلاید 154: تشريح مراحل انجام كار (ادامه)  احتمال وقوع: مشخص مي‌كندكه يك علت يا مكانيزم بالقوه خطر با چه تواتري رخ مي‌دهد. تنها با از بين بردن يا كاهش علل يا مكانيزم هرخطر است كه مي‌توان به كاهش عدد رخداد اميدوار بود. احتمال رخداد بر مبناي 1 تا 10سنجيده مي‌شود. بررسي سوابق و مدارك گذشته، فرايندهاي كنترلي، استانداردها، الزامات و قوانين كار و نحوه اعمال آنها براي دست يافتن به اين عدد بسيار مفيد است.

اسلاید 155: جدول احتمال وقوع خطر احتمال رخداد خطربسيار زياد– خطرتقريباًاجتناب ناپذيراستنرخ هاي احتمالي خطررتبه109زياد خطرهاي تكراري87متوسط- خطرهاي مورد654كم : خطرهاي نسبتا نادر32بعيد:خطر نا محتمل است1در 2 يا بيش از آن1در 31در81در 201در801در 4001در 20001در 150001در 1500000كمتر از 1 در 150000001

اسلاید 156: تشريح مراحل انجام كار (ادامه)  نرخ احتمال كشف خطر: احتمال كشف نوعي ارزيابي از ميزان توانايي به منظور شناسايي يك علت/مكانيزم وقوع خطر مي‌باشد. احتمال كشف توانايي پي‌بردن به خطر قبل ‌از رخداد آن ‌است.

اسلاید 157: جدول احتمال كشف خطر معيار: احتمال كشف خطرهيچ كنترلي وجود ندارد و يا درصورت وجود قادر به كشف خطر بالقوه نيست قابليت كشفرتبه10مطلقاً هيچاحتمال خيلي ناچيزي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و اشكار شود 9خيلي ناچيزاحتمال ناچيزي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و آشكار شود 8ناچيزاحتمالي خيلي كمي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و آشكار شود 7خيلي كماحتمال كمي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و آشكار شود 6كمدر نيمي ازموارد محتمل است كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي‌و آشكار شود 5متوسطاحتمال نسبتاً زيادي‌وجود دارد كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي‌و آشكار شود 4نسبتاً زيادتقريباً بطور حتم با كنترلهاي موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار مي شود. 3زياداحتمال خيلي زياد وجود دارد 2خيلي زياداحتمال زيادي وجود دارد كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي‌و آشكار شود 1تقريباً حتمي

اسلاید 158: تشريح مراحل انجام كار(ادامه)  محاسبه RPN: عدد اولويت ريسك بين 1و 100 خواهدبود آيا اصلاح نياز است؟ خطرات را براساس عدد اولويت ريسك رتبه‌بندي‌و براساس نظر سيستم FMEA يك حد RPN درنظر مي‌گيريم . مثلاً براي سطح اطمينان 90% حدبشرح زير به دست مي‌آيد:سپس خطراتي كه RPN بالاي100 و نياز به اصلاح دارند را مشخص مي كنيم. براي خطراتي كه داراي حداقل يك عدد 10 هستند نيز بايد اقدام اصلاحي در نظر گرفته شود. RPN= Severity x Occurrence x DetectionRPN =SxOxD1000 * 90%=900 1000 - 900=100

اسلاید 159: تشريح مراحل انجام كار (ادامه) اقدامات اصلاحي و پيشنهادي: اين اقدامات بايد در جهت اهداف زير وضع و انجام گردنند: حذف علل ريشه اي خطر كاهش وخامت اثر خطا افزايش احتمال كشف خطر در فرايند افزايش رضايت كاري كاركنان از وضعيت ايمني تعيين مسئوليت و وظايف:سازمان بايدمسئول هريك ازاقدامات اصلاحي را مشخص و ثبت نمايد. نتايج بايدبه گروه FMEA گزارش و صحه‌گذاري شوند. 1112

اسلاید 160: تشريح مراحل انجام كار (ادامه) تصحيح فرايند طبق اقدامات اصلاحي: اقدامات بايد بطور موثر پياده شده و اين اقدامات نيز ارزيابي شود. بعنوان مثال حذف يك ماده آتش‌زا ازحلالها و جايگزيني يك ماده سمي مخاطرات جديدي را بدنبال دارد كه بايد آنها نيز به همين ترتيب تجزيه و تحليل شوند. بعد از اقدامات اصلاحي دوباره بايد عدد RPN محاسبه گردد در محاسبه عدد PRN تعيين اعداد نرخ رخداد، وخامت و كشف مي‌بايست براساس نوع فعاليت سازمان تعيين و تثبيت شود عمدتاً براي خطراتي كه نرخ وخامت و رخداد بالاي 7 دارند مي‌بايست اقدام اصلاحي درنظرگرفته شود. 1314

اسلاید 161: روشWilliam fine

اسلاید 162: در اين روش ريسك از حاصل ضرب ميزان پيامد (شدت خطر ) در ميزان تماس در ميزان احتمال وقوع خطر به دست مي آيد: R = P * C * Eاحتمال وقوع (Probability)ميزان تماس (Exposure)روش نمونه William fine :ريسك (Risk)شدت پيامد (Consequence)

اسلاید 163: جدول شماره (1) – پيامد Consequence : 6صدمات , آسيب و خسارات خفيف , زير 1ميليون ريال 15آسيب منجر به ناتواني , خسارت بين 1ميليون تا 10ميليون ريال54صدمات به شدت جدي (قطع عضوي از بدن , ناتواني دائمي ) خسارت بين10 ميليون تا 100 ميليون ريال152مرگ و مير 2 تا 5 نفر , خسارت بين 250ميليون تا 500ميليون ريال 501فاجعه مرگ و مير بالاي 5 نفر , توقف عمده فرآيند توليد , خسارت بالاي 500ميليون ريال 1003مرگ و مير 1 نفر , خسارت بين 100ميليون تا 250ميليون ريال 25شرح پيامد (شدت خطر )رديفرتبه

اسلاید 164: 6بطور جزئي / بعنوان موردي كه امكان تماس داشته باشد , نمي شناسيم .0.55بندرت / بعنوان موردي كه امكان تماس داشته باشد مي شناسيم / كمتر از 2 ساعت در روز14بطور غير معمول و غيرعادي / تا يكبار در سال / 2-4 ساعت در روز22غالباً / تا يكبار در هفته / 6-8 ساعت در روز61بطور پيوسته / تا يكبار در روز /بيش از 8 ساعت در روز103گهگاه , بعضي اوقات / تا يكبار در ماه / 4-6 ساعت در روز3شرح ميزان تماس رديفرتبهجدول شماره (2) – ميزان تماس : Exposure

اسلاید 165: جدول شماره (3) – احتمال : Probability 5عملاً وقوعش غير ممكن است / هرگز اتفاق نمي افتد .0.14احتمالاً تا چند سال بعد از تماس اتفاق نمي افتد , اما امكان وقوع دارد.0.52شانس وقوع 50/50 است / امكان دارد .61اغلب محتمل است / شانس وقوع بيشتر از 50 درصد است .103مي تواند تصادفي اتفاق بيافتد / شانس وقوع كمتر از 50 درصد است .3شرح احتمال وقوع خطررديفرتبه

اسلاید 166: جدول شماره (4) – سطح بندي ريسك 89<خطر تحت نظارت و كنترل باشد.كم 199- 90توجهات لازم در اسرع وقت بايستي صورت گيرد.متوسط>200اصلاحات فوري نياز است , فعاليت بايستي متوقف شود تا خطر كاهش بايد.زيادشرح احتمال وقوع خطررديفرتبه

اسلاید 167: جدول شماره (5) – ارزيابي سطح ريسك مشاغل حوادث يا خطرات احتماليپيامدتماساحتمالرتبه ريسكشغل / وظيفهسطح ريسكروشهاي كنترل ريسك

اسلاید 168: توجه : پس از حاصلضرب P × E × C رتبه‌اي كه حاصل مي‌گردد را با جدول 4 تطبيق مي‌دهيم. اگر در رديف 1 قرار گرفت خطر موجود High Risk است كه بايستي اقدامات ذكر شده فوق را بكار بست و نسبت به كنترل خطر اقدامات فوري نمود. اگر رتبه R در رديف 2 قرار گرفت خطر موجود Middle Risk است و اگر رتبه R در رديف 3 قرار گرفت خطر موجود Low Risk است.

اسلاید 169: رديابي انرژي و تجزيه تحليل حفاظ ها ET&BA انتقال ناخواسته انرژی ، حاصل عبور انرژی از موانع و مواجهه هدف با این انرژی است . از دیدگاه علمی ، رها شدن انرژی همان تغییر شکل انرژی از شکلی به شکل دیگر است که از این لحاظ ، شبیه خود فرآیند است با این تفاوت که در رها شدن انرژی ، تغییر شکل ها برنامه ریزی نشده و غالبا نامطلوبند .چگونه رها شدن انرژی ، بسته به نوع انرژی متفاوت است .يك حادثه زمانی بوجود مي آيد كه يك جريان انرژي ناخواسته توليد شده و بدليل عدم حفاظ كافي در مسيران به اهداف مختلفي برخورد نموده و باعث صدمه به افراد و يا ايجاد خسارت مالي مي گردد.جريان ناخواسته انرژي باعث ايجاد يك رويداد شده و اگر نتايج اين رويداد نامطلوب باشد حادثه ايجاد مي شود

اسلاید 170: رديابي انرژي و تجزيه تحليل حفاظ ها ET&BA استفن بیان میکند که حادثه بدلیل فقدان و یا نا مناسب بودن موانع و کنترلها و انتقال ناخواسته انرژی رخ می دهد .ناتوانی در نشان دادن عکس العملهای مناسب در برابر اینگونه تغییرات برنامه ریزی نشده مستقیما به بروز شرایط و اعمال نا ایمن منجر شده که شرایط و اعمال نا ایمن نیز باعث ایجاد جریان نا خواسته ای از انرژی می شود .اگر موانع و حفاظهای مناسب برای کنترل اینگونه انرژیهای ناخواسته پیش بینی نشده باشد بدون شک نتایج ناخواسته ای (پیامدهای آن)ایجاد خواهد شد.

اسلاید 171: رديابي انرژي و تجزيه تحليل حفاظ ها ET&BA تکنیکET&BA اختصاصا برای تمرکز بر روی چهار پارامتر زیر طراحی شده است: منبع یا منابع انرژی در سیستم متناسب بودن موانع موجود در مسیر انرژیها تعامل عامل انسانی یا سیستم بررسی اهداف نهایی انرژی ناخواسته یا کنترل نشده (اهداف نهایی ممکن است افراد یا اشیا باشد )

اسلاید 172: مواردی از انرژی ها وچگونگی رها شدن آنها انرژی مکانیکی (برخورد با وسایل نقلیه ، فرو ریختن ساختارهای موقت یا دائم ، ارتعاش و جرقه)، انرژی فشار (رها شدن پودرها به صورت نشت از منافذ ظرف ، رها شدن مایعات در اثر شکستگی هیدرولیکی ظرف تحت فشار ، رها شدن بخارات مایع شده به صورت فروپاشی ظرف)، انرژی گرمایی (رها شدن مایعات داغ ، رها شدن گازهای داغ ، رها شدن مواد سرد)، انرژی شیمیایی (واکنش های ناخواسته ، احتراق خودبخود).

اسلاید 173: روند کلی ET&BAاولین گام در اجرای ETBA شناسایی انواع انرژی های مرتبط با پروژه یا فرایند می باشد . در دومین گام ، برای هر کدام از انواع جریان انرژی باید محل هایی را که منشا ایجاد انرژی بوده مشخص نمود و همچنین باید مسیرهای جریان انرژی را در طول فرایند ردیابی نمود . در مرحله سوم حفاظ ها و موانع موجود در مسیر جریان انرژی شناسایی و ارزیابی شده و اهداف آسیب پذیر نسبت به آزاد شدن ناخواسته جریان انرژی چنانچه موانع قادر به ایجاد حفاظت کافی نباشد نیز مشخص می شوند .بدنبال آن باید ریسک مربوط به آزاد شدن ناخواسته هر کدام از جریان های انرژی تعیین گردیده که این ریسک تحت عنوان کد ارزیابی ریسک (RAC)بیان خواهد شد .در نهایت به منظور ارتقاء کلی سطح ایمنی فرایند باید اقدامات کنترل و راهکارهای اصلاحی جهت ریسکهای غیر قابل قبول پیشنهاد شده و در صورت نیاز به تجزیه و تحلیل بیشتر آنالیز سیستم و زیر سیستم پرداخته شود .

اسلاید 174: استراتژیهای مدیریت انرژی براساس مدل (1975)هایدن 1- پیشگیری از ایجاد یا تولید انرژی (حذف نفت در گل حفاری ، با استفاده از گل پایه با آب )2- اصلاح سطح برخورد جهت کاستن از آسیب های وارده (اصلاح دندانه های اره و استفاده از روغن با سمیت کمتر)3- کاهش بزرگی انرژی (محدود کردن سرعت چرخش اره و کاهش سطح تبخیر روغن)4- پیشگیری از رها سازی انرژی (طراحی دکمه خاموش و روشن برای جلوگیری از روشن شدن تصادفی اره)5- کاهش سرعت و توزیع فضای رهاسازی انرژی (نصب دکمه توقف اضطراری برروی اره و استفاده تهویه به منظور کاهش توزیع بخارات روغن)

اسلاید 175: استراتژیهای مدیریت انرژی براساس مدل (1975)هایدن 6- ایجاد فاصله مکانی یا زمانی با محل آزاد شدن انرژی (استفاده از ماشین اره خودکار و کنترل از راه دور)7- قرار دادن یک مانع بین منبع انرژی و اهداف آسیب پذیر (حفاظ گذاری ماشین آلات و استفاده از پرده های هوا)8- مقاوم سازی اهداف آسیب پذیر در برابر انتقال انرژی (عینک حفاظتی و ماسک های تنفسی )9- بررسی و ارزشیابی سریع چگونگی رویداد حادثه در جلوگیری از ادامه با گسترش آن (کمک های اولیه)10- انجام اقدامات اضطراری ، پس از وقوع حادثه و انجام اقدامات طولانی مدت به منظور مرمت و بازتوانی (مثل دوش های شستشوی چشم ، بازتوانی افراد، بازسازی اماکن و...)

اسلاید 176: Safety Instrumented FunctionSafety & Layers of Protection

اسلاید 177: Independent Protection Layers

اسلاید 178:

اسلاید 179: Safety Layer of Protection AnalysisProcess examplesThe Layer of Protection Analysis (LOPA) is performed using a standard table for data entry.Likelihood = XProbability of failure on demand = YiMitigated likelihood = (X)(Y1)(Y 2)  (Yn)

اسلاید 180: Diesel(unloading into skid tank)Refined hydrocarbonThreat 1Threat 2Threat 3Threat 4Threat nIncompetent driverNot sure discharge procedurePoor attitudeBarriersTrainingSupervisionDesign of skid tankEscalation factors (saboteur)Multiple supplier non standard fittingsTop EventLoss of containmentRecoveryPreparednessMeasuresBundwall valve openConsequence 3Consequence 2Consequence 1Consequence nSpill/contaminationStop work orderCompany’s reputationCONS E Q U E N C ESER procedureBund-wallSupervision

اسلاید 181: با سپاس از بذل توجه شما