مدیریت خطا

صفحه 1:
19 Ores envoy هماهنگ کننده ایمنی و مدیریت خطا NYA 7 

صفحه 2:
مقدمه: درصد قلبل توجهی از بیماران در مراجعه به سیستم سلامت بخصوص بیمارستان ها دچار عوارض و صدمات می گردند. برای اينکه بدانیم چه فاجعه ای وجود دارد تصور کنید یکی از بستگان شما در بیمارستان بستری می باشد وشما به عنوان همراه در بیمارستان حضور دارید تمامی اقداماتی که کادر درمان از پزشک تا خدمات براي يمار شما انجام میدهند تیزبینلنه زیر نظر دارید ودر عرض یکروز خطاهایی را می بینید که بعضی از آنها آگاهلنه وغير قلبل گذشت می باشند و فردا شما به عنوان عضوی از جامعه سلامت پشت ایستگاه پرستاری خطاهایی را انجام میدهید که دیروز دوست نداشتید برای بیمارتان انجام دهند. کیفیت کار مارا کیفیت خدمات سلامت را چه کسی تعریف میکند؟ مردم چقدر از کیفیت وبی کیفیتی خدمات ما آگاهی دارند؟ BG ‏یه روا با اد‎ el ah cits ace 

صفحه 3:
تعریف خطای پزشکی: خطا ها یا اشتباهلتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند . لین خطاها شامل اشتباهات تشخیصی اشتباهات در تجویز دارو و روشهاى درمانى ‎٠‏ اشتباه در پروسیجر جراحی اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ۰ اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند, ‎a aSioi5/!-NEAR MISS Potential Adverse Event‏ خطارويدادئغير منتظره . بر نامه ييزئنشده و نناكهاتىكه منجر بنهلميجاد خسایتماسلرو جانین شود.به عبایتی‌هر رویدادیکه می‌توانستهنجر به حادثه شود. لما بعلتش انس متوقفشده و رویز دادم لست ‏1 ۱6 :حادثه یا شلیطی‌که منجر بسه صدمه غیر عطدیو غیر ضروریبه سخصروزیازو آسیبیسه ومی‌گردد. ‎Preventable Adverse Event‏ -حرادث ناخولسته قابلپیشگیری:حوادثی‌ک» متعاقبی کمدلخله یا مولجهه پسزشکی منجر به آسیبیه بیمار از سوی‌لرلنه کنندگان‌می‌گردند و بسا شرلیط بیمارو بیماری‌زمینه لیاو ارتباطی‌ندلشته. و خارج از سیر قابلانتظار بیمارورخ می‌دهند. ‏وقلیع فاجعه آمیز ‎٩61011001‏ : وقلیع غیر منتظره ای هستند که منجر به مرگ یا صدمه جدی1(62111/11870. فیزیکی یا فیزیولوژیک یا خطر ‎ ‎ ‏وقوع آنها می شوند ۳2۵ مخاطره: شرلیطیلستکه دارلی تانسیل‌صدمه به فراد. آسیبهسانی به ت-جهیزلتاز بسینی ردن‌مواد یا ک اهشک ارلیی‌در لنجام ی کعملاز ‎tl ae tte‏ ‏فرق بین >ا5ااو ۳۱۵2۸۳۵ :خطر یک منبع بالقوه آسیب رسان .ولی ریسک در معرض آسیب قرار گرفتن است. یک خطر ممکن است بزرگ پاشد اما به علت ‎ 

صفحه 4:


صفحه 5:
حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت جدی جسمی با روانی یا خطرناشی از آن می گردد سقوط بیمار متجر به یب پایدار یا مرگ .4 اتجلم عصل جراحی برري عضو یا ببار شتا .5 مرگ و یا عارضبه نوزاد پا مادر بر آثر زایمان .6 ۶ .ناسازگاری های عمده خونی ناشی از انتقال خون که موجب مرگ و پا عارضبه جاد گردد .۳۰ ‎Sentinel event:‏ مد یره سا0 تن ربق يآ ‎ON GY GS BG IS RT TG a‏ کهمنجر به مرگ یا عارضنه پایدار بیمار گردد ,9 عوارش برشی با جرمیملجر بهمزگ با ره پاچ ایجاد زخم فشاری درجه 0 يا 62 و یا زخم های فشاری تونلی در بیمار بستری, .© خونریزی یا هماتوم شدید بعد از عمل جراحی منجر به عارضنه پایدار یامرگ .6 ‎led‏ ريدي ‎eal Jon‏ راش 09 .شوک آناقیلاکسی ناشی از تزریق یا مصرف خوراکی دازو که منجر به مرگ یا عارضنه ‎A, 38S aly‏ عفونت بیمارستانی شدید که منجر به مرگ یا عارضه پایدار گرد 05 تكرار مرك يا عوارض شديد ناشى از يك نوع درمان داروقى يا جرحي كر مه مقي کار .ساير خطاهاى درمان يا وقليع ناخواسته ايمنى بيمار كه منجر به مرك يا غارضنه يايداز كرد 06 

صفحه 6:
فرایند گزارش خطا در صورتی که منجر به مرگ يا عارضه پایدار شده باشد رسیدگی به وضعیت بیمار جهت کاهش عوارض و دلجویی از خانواده بیمار .تکمیل فرم کاغذی گزارش خطا ۲.تحویل فرم خطا به سوپروایزر وقت ۳.توسط سوپروایزر به شماره ۳۰۰۰۲۲۲۳۰۰۰۳۵۰ در همان شیفت پیامک زده می شود ۴.توسط سوپروایزر ظرف مدت ۲۴ ساعت فرم خطا به دفترنظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت با شماره ۸۱۴۵۴۷۵۸-۸۱۴۵۴۶۹۶ فکس می شود ۵.تشکیل کمیته مرگ و مدیر با حضور نماینده دانشگاه حداکثر ظر ف مدت سه روز از واقعه ۶تشکیل تیم ۸ و تحلیل ريشه خطا حداکثر ظرف مدت یک هفته /ا.ارائه گزارش اقدامات به دفتر نظارت و اعتبار بخشی امور درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی حداکثر ظرف مدت یک هفته ۸. ارائه اقدامات اصلاحی به بخشها جهت پیشگیری از اتفاقات مشابه ٩ارزیابی‏ اقدامات اصلاحی سه ماه بعد از بروز خطا فرایند گزارش خطا در صورتی که منجر به مرگ يا عارضه بايدار نشده باشد 2 ۱ ۲ ‏عظ‎ 089۰0 - ‏مشر‎ Alp? @ Give #mAoz OAAD 83۵ 3650 - ۲ همه -0د اله 08 : اه لاس مما 2هقم يقاس تمق .> 0 8۰8020 wAvO {E-@Oem 10 ‏هل‎ rik i Akan | ‏0ل ود لاد‎ {| Ande 0§ % {DAD 8۳۳ ۱۸۵۹۹00 ۸ ‏مق‎ A AAR EAD “un 8۵ 6۱0 ‏ها ۵ ۱۳۵ ۵ ۱ م۲۵‎ ۱ 8۵۱ 8 0115000 ۲- {ME orm RCA An ~ 1081 ! هقی يو سقلا رق "امسقلة له عم ۱ هه 80 قد 0 سداد الى سطع ‎{AE om‏ {AE>An Apehoo Afudyz>YosAn it WE 40 - 0 (c A Apdo o Mdm Eudy Z » YA M1 ety - emt Ard rth (am err] niyy (AO Aty Amer A (AVE >Awo Leam and shairyMA dvega oY لطر اث 

صفحه 7:
» Oa ‏)ام‎ ۱ 0 2200 « Occurrence =Risk priority Number >DetectabilityxSeverity OCEd 1 UXO 7, GU XWXEMEA® O>D>S =RPN E ame W200 » (Severity)O ive | 0 ay m ۱ ۱82 ۵ it wm OO ‏سس‎ PIE G@ 102 ‏مق‎ 212 E ۱۷۵ 0 )0#0 oO» i tle oez Ac £0ve - fA wo Oo: 1ABoo fw ao ri) { rim ea ‏ان 4 مهاد عق 8 قلاد‎ { YED {c BY Ae Oyy »AlMAA Ef <A\ IMAuyao 2410 BADAZ* 22 ۱۸۱۱ IMAI »voA | 

صفحه 8:
د لكر عقيف ا عكر يك 70 ‎Detection)#‏ ) ind, B apy 20 ۲۵ 1 : 23 ۵ ‏تاقوا‎ ۱۱ ۸۵۷۵6 ۰08۵, ۵ 20 -* 01 a 57 dd jas ae ‏از‎ 9 Al ۷ ۱ ۸ ‏لگ‎ ‎Lg Ally ‏مه موه مه مداد تاه نم اند‎ 0 2 | a yee ‏حفس‎ {Ang | A oAKaw— [A Baz ‏انل نط ان‎ 7۵۱25 Way 12 ۶ 22 ok GA ۹۵۲۱۱5 40 088: -»- 278 2۵8 ۸ ۵۸۲۱۸6۵۶ ۸/۵۸ ۵ ‏ع- بقع‎ {A UA GAY (ostm an ‏»لكك ل لوقام مسد‎ d oly] 5 ۱۸۵ ۱ ©- 0 5۵۳5 نز۵۸۷ ‎A‏ 281 2107 12/5 ‎oom‏ 289 1 1ل 2158 +05 288 0 200 ۵ :24 متاخ که قاقان2 22۳۳۳۶ (ABs (A {A OAK (0810 late Bod ‏قد ۱۸۱۵ « مراد‎ ۸۸۸,۸۵۲ ۵ At Amb 2 ‏م2 0۸ 00 < گرا‎ 026۰) 4, ۱ 20 0 (MErin (A ( & ۱۸۴۱۵ ۱۵۵ ۷۰۱ 8۵ 2°- طاع مه 0۸۷۱۸۵:۷۰ ۸ 281 234 م«۱۸ dy Ww ‏ها‎ ۸0-202 ۱ 6 6 2 ۶ ۱۷۸۵۷ 0 27۶ هه ۳ 2 4 22 موه هه ده ها و۸۴ —GE¥ RPN 75-100 927 ۵ iujy RPN>100 @i — RPN50-75 

صفحه 9:
خطاهای پزشکی دو نوعند: ۱-روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود -خطا دراجرای درمان ۲-روش انتخابی ما از ريشه اشتباه است -خطا در برنامه ریزی برای بیمار * خطاهای پزشکی در چه مراحلی از کار رخ می دهند؟ ۱-در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ۲-همه خطاها منجر به آسیب نمی شهند .آنهایی که منجر به آسیب می شوند بعنوان خطای 5612111261 يا هشداردهنده نامیده میشهند چون قلبل اجتناب لند و در صورت توجه » دقت و اقدام فوری می توان از وقوع حادثه پیشگیری کرد . 

صفحه 10:
هفت مرحله در فرایند مدیریت ریسک: ۱- زمینه سازی ۲- شناسایی ریسک: '؟-تحليل ریسک ۴- ارزیابی ریسک ‎Bio shall car cpl tuba‏ و یا انتقال ریسک ۶-بررسی ونظارت مداوم ‏۷-درس آموزی از خطا-5/۱8۲6 6 16۲۲ 

صفحه 11:
برای مدیریت خطاهای پزشکی گامهای زیر پیشنهاد میگردد: برای مشارکت همه کارکنان و متخصصان در امر شناسایی و مدیریت خطاها فرهنگسازی نمایید و عوامل مشوق سازمان برای گزارش دهی و رفع خطاها در نظر بگیرد. - به شناسایی خطاها و تشخیص موارد جدی آنها بویژه در بخشهای پرخطر نظیر اورژانس ۳601 961011۳61 بپردازید. -موارد جدی آسیب را بطور جداگانه بررسی و برای آنها فرآیند رفع مشکل در مدت معین(کمتر از يك هفته) طراحی کنید. - از پرسنل بخواهید خطاها را بدون ذکر نام و یا قصد تخریب افراد ثبت و گزارشده ی داوطلبانه یا اجباری نمایند. - گزارشات خطا را بطور مقطعی (هر سه ماه یکبار) بخوانید. طبقه بندی و تحلیل کنید و عوامل کلیدی مسبب آنها را به ویژه در أبعاد كار و میتی شناسایی کنید. -در صدد رفع عوامل مسب و تأثیرگذار بر وقوع خطا و ایجاد آسیب برآیید. - میزان تأثیر راه حل های خود را بر کاهش آسیبها اندازه بگیرید. 

صفحه 12:
- کمیته ایمنی بیمار با رئوس کاری نظیر مدیریت خطر و ریسک بازخولنی و تحلیل خطاها و تهیه گزارشات ۶ ماهه. وقایع اخواسته. ایمنی تجهیزات وانجام بازديد ايمنى مديريتى . وضعيت ايمن بيمار در بیمارستان تشکیل گردد. - اهداف برنامه ها و شاخصیهای ایمنی بیمار در بیمارستان تدوین و مستند گردند و شیوه ارزیابی و پایش آن مشخص گردد. - فرآيند گزارشدهی خطا توسط فرد خطاکار و دیگر اعضای تیم بالینی تدوین و در فرمت مربوطه مرسوم و متداول نمایید. - برای گزارشدهی خطا ترس و واهمه ای از تنبیه افراد وجود نداشته باشد وپاسخگویی و تشویق تیم بالینی جایگزین تشویق» تنبیه و پاسخگویی فردی شود. -اقدامات منتهی به اصلاح زمینه های خطاها را ثبت» ساماندهی و نتایج را در رفع مشکل پایش نمایید. انواع خطاهای پزشکی: خطاهای انسانی شامل ۱-تشخیصر ۲-تجویز ۴- درمان خطاهای سازمانی شامل : ساختاری ۲. فرآیندی ‎cles‏ هاسته یه تکنملم مر ‎ 

صفحه 13:
تحلیل ريشه ای در مدیریت خطای پزشکی - رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهاى يزشكى را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. به خطا 1 ۸00۲0۵0 ۳6۲501 (دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی ) به خطا 2 ۸0۳0۲060 53751010 (دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی ( در اين دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاو ‎FAT‏ نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا 

صفحه 14:
۵۳0۵۲۵۵ ۳۵۲5۵۳۵۱: : رویکرد فردی ‎-١‏ به طور معمول برخورد اوليه با يك خطا پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش كردن وی است. ۲-رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن فرد خطاکار کاملاً مشخص است. اصل که هر فردی به تهایی پاسخگوی عمل ۴- دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت مى باشد. ۳سباتکید بر بر اساس جنين استدلالى در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی, بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن, تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ ادن هر گوند اشتبه در مصرف داروى بيماران تنها كسى كد مواخذه می شود. يرستار خواهد بود ۵- تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است ۶- برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکاره استفاده می شود. أموزش اجباری. هشدا, وضع قولین و تعین مجازات (simu 2,549, System Approach: در لین رویکرد به جای سرزنش افراد خطاكارء به خطاها به عنوان پدیده هلیی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد نگزیسته ای شود. بر خلاف رويكرد فردى به خطا كه منحصر به يافتن فرد خطاكار و مجازات وى مى باشد رویکرد سیستمی کوششی در جهت تلیبر سیستم به گونه ای است که اختال وقوع خطا در آن کم شود بای اين منظور بايد به بررسى و تحليل عوامل زمينه اى تأثير كذار بر ببدايش خطا در داخل سیستم پرداخت . 

صفحه 15:
فرایند تجزیه و تحلیل علت ريشه ای: ۱-سازماندهی تیم ۲- جمع آوری اطلاعات ۳- تعریف رویداد ۱- شناسایی خطاهای مهم ۴- تعیین علل سطحی ۲- برقراری و مستند سازی قرآیندهای/شناصَی وااقطیل و ۵- شناسایی علل ريشه ای بازخوانی و اصلاح خطاها ۶- شناسایی استراتژی های کاهش خطر ۳-شناسایی دلایل بروز خطا در بالاترین سطخ ۷- استقراراستراتژیها ۴- شناسایی دلایل بروز خطا درسطح میانی ۸-رزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته ۵- شناسایی دلایل بروز خطا درسطح عملیات ۶- تفسیر و بازخوانی خطاها ۷- اتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آنی ۸-سنجش و اندازه گیری بکارگیری این تصمیمات و راه حلهای 

صفحه 16:
توچه بد دار وهای پا تام و تلفظ مشابه جهت جلوکبری از خطای داروبی look-alike, sound-alike medication names توعد بد متعصات. ‎Cee lew so.‏ جلوکری از خطا ‎patient identification ‏ار تیا موّتر جر مات تحویل بیمار ‎communication during patient hand-overs ‏اتجام پروسیزر صحیح در محل صحیح پدن پیمار ‎performance of correct procedure at correct body site ‎ ‏ایعتتاب زا تصالات قادرست سوند و لولد ها ‎avoiding catheter and tubing misconnections ‏ارقا مكيار استفاده اق وسايل ‎Sars‏ ‎ ‏سمو ی دوجو عن یب مدای سای ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 17:
شرايط تهديد © افرابط تهديد کننده ایمنی!۴- جدول رسیدگی به مقادیربحرانی:106) کننده ایمنی ق خون شرایط تهدید کننده ایمنی۴۱- جدول رسیدگی ‎COC. glow pole a‏ «تزریق داروهای پر خطر و هشدار بالا ‎wer‏ ‎Pant poi‏ دسقوط ‎CPRs‏ ‏شناسایی بیمار «دارودهی «بهداشت دست ۰اتصالات ۱مهاربیماران ۲-دستورات شفاهی ۳-رسیدگی به مقادٍ بحرانی درجواب تستهای پاراکلینیک 

صفحه 18:
درس آموزی از خطا سه ماه سوم سال 2۳۱5 80۲۲۱آمهر آبان New Miereseft Office Word Dachmant.docx ‏آذر‎ 

صفحه 19: