مدیریت خطر

مدیریت خطر

اسلاید 1: مدیریت خطر (ریسک) راحله واردي كارشناس مسئول حاكميت باليني

اسلاید 2: مدیریت ریسک (خطر) چیست؟   مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

اسلاید 3:

اسلاید 4:

اسلاید 5:

اسلاید 6: ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟Error problemQuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).www.bmjpg.com/thu27/m9_1.ppt وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نمي توان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند. همه جنبه هاي مراقبت هاي سلامتي نیز همراه با خطر است. در گذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه reactive یا واكنشي،  بررسي مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخته مي شد تا از تكرار مجدد آن جلوگيري به عمل مي آمد. ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا proactive بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده و به طور مناسب قبل از وقوع خطر، مديريت مي شود. در واقع خطر، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي و يا از دست دادن بوده كه به طور مداوم با آن مواجه هستيم. مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و  .....    و ما پيوسته تلاش ميكنيم كه از آنها اجتناب كرده و يا به حداقل برسانيم. فرايند مديريت خطر باليني در مورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كه شناسايي، ارزيابي و نهايتاً كنترل خطر را شامل مي شود. اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معمولا يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.

اسلاید 7: چه اتفاقي بدي ممكن است رخ دهد؟احتمال آن چقدر است؟خسارت آن چه مقدار است؟ در مورد آن چه كاري مي‌توان انجام داد؟

اسلاید 8: مرحله اول: ايجاد زمينه مناسب براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند. برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معمولا ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود. مرحله دوم: شناسایی ریسک متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متدها بصورت ترکیبی وجود دارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي لازم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم. منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم. رويكرد معمول براي در نظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درماني و یا براساس اظهارات بيماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه است، فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظر بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد

اسلاید 9: مرحله سوم: آناليز خطر پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز صورت گيرد. ايده ال اين است خطر از بين برود ولي معمولا اين هدف قابل دستيابي نیست و تلاشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد. احتمال و شدت خطر را بايد در نظر گرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ مي دهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانند واكنش آلرژ‍يك پوستي، در نظر گرفت. به طور مثال ممكن است امكان پذير نباشد فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارو دارد، را شناسایی كرد. پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. گرچه تعداد زيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده و غيرقابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف اين دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد. پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از: احتمال رخداد حادثه هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی و چه غير مادی) در دسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی و غيره) مرحله چهارم: برخورد با خطر دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است.  تصميم گيري بايد بر اساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر، استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.

اسلاید 10: مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خطر به كار رفته است، مرور و ارزشيابي مي شود. نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق با اين استانداردها مشخص شود. پس از تعيين مشكل، مهم این است که يك محيط با حداقل سرزنشlow blame ايجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند. در نهايت كليه مراحل بالا بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمان هاي مرتبط، اطلاع رساني شده و منجر به يادگيري از درس هاي گرفته شده، شود.

اسلاید 11:   هزینه مراقبت ناایمن….29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده هر سال در بریتانیا 10 ٪ از پذیرش = 900،000 بیماران مبتلا حدود 1 بیلیون پونددر سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان به طور متوسط 8.5 تخت روز اضافی 400 نفر می میرند و یا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه های پزشکی مجروح می شوند 450 میلیون پوند غفلت بالینی بیش از 1 بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی

اسلاید 12: میزان عوارض جانبی 2-4 درصد به چه معنی است؟ Brenan (2000)ارزش 0.1% : 1 ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو 16،000 نامه گم شده در هر ساعت 22،000 چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 20،000 تجویز دارو اشتباه هر سال 500 عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50 نوزاد در هنگام تولد هر روزدر 20-40 ضرب شود میزان خطای 2-4 درصد را نشان می دهد

اسلاید 13: 16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

اسلاید 14:

اسلاید 15: آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سلامت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند. برای اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد.

اسلاید 16: تعاریفمخاطره - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شودریسک - احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیبشدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتداحتمال -احتمال رخ دادن یک رویداد

اسلاید 17:

اسلاید 18: Oops no ramp….

اسلاید 19:

اسلاید 20: شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر الف- كنترل خطر در مورد خطرهاي غيرقابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، پروتكل ها و سير مراقبت (care pathways) برداشته شود. مانند استفاده از گايدلاين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و آمبولي ريه. ب- پذيرش خطر در مواردي كه وقوع خطر غيرقابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غيرقابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.

اسلاید 21: ج -اجتناب از خطر اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم همراه با 5% گلوكز و سرم كلريد سديم همراه با 10% گلوكز كه بسته بندي يكساني دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم.ه- انتقال خطر به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران مشكل دار و با احتمال خطر بالا به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه، مي توان آنها را پوشش داد.

اسلاید 22:

اسلاید 23:

اسلاید 24:

اسلاید 25:

اسلاید 26: Design out the problem (design solution)

اسلاید 27: Problems with labelling

اسلاید 28: Improving Labelling and Packaging reduce errors A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs

اسلاید 29:

اسلاید 30:

اسلاید 31: ضرورت هاي مديريت ريسكدر تمامِي اقدامات سازماني ، امكان تصميم گيري متعدد است شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ، متفاوت است عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ، با ميزان توجه به مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند

اسلاید 32: علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سلامتافزایش ایمنی بیمارافزایش انتظارات بیمار ، متخصصان و کارکنانفشارهای رقابتی در بازار سلامتفشار مداوم هزینه های داخلی ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی دولت مطالبه میشود

اسلاید 33: علل نیاز به مدیریت ریسک (ادامه)افزایش سطح شکایات ، ادعاها و شکایت های قانونیبررسی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیت منفی را نشان می دهدتحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد

اسلاید 34: چهار روش مدیریت ریسکاجتناب از خطربه حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطرانتقال خطرپذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر

اسلاید 35: مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)

اسلاید 36: مدیریت ریسک در مراقبت سلامتمدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

اسلاید 37: چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟ شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد High Reliability Organizations(HROs) مانند پالایشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردیاستراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی

اسلاید 38: رویکردهای مدیریت خطر

اسلاید 39: رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای واکنشی و بلادرنگ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی)جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

اسلاید 40: 7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک زمینه سازیشناسایی ریسکتحلیل ریسکارزیابی ریسک استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسکبررسی ونظارت مداومارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 41: فرایند مدیریت ریسک :Establish the contextIdentify the risksAnalyse the risksEvaluate the risksTreat the risksMonitoring and reviewCommunication & consultation

اسلاید 42: 1. What hazards are there?2. Who might be harmed?3. How could individuals be harmed?4. What is the level of risk?5. Are existing precautions adequate?6. Record your findings7. Review assessment/management of risks and revise Assessing riskManaging risk

اسلاید 43: کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ تجارب قبلی افراد با تجربه در سازماناسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...

اسلاید 44: ما نمی توانیم 100 درصد از خطرات را تحت پوشش قرار دهیم از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یا آن ها را به حداقل برسانیم؟ ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟

اسلاید 45: شرح آن دقیقا معانی واژه های ”احتمال و“ شدت“ خطر را شامل می شود. ارزیابی موجب تضمین رویکرد هماهنگ در ارزیابی آینده ریسک و بررسی و پایش ان میگرددارزیابی ریسک

اسلاید 46: پس از شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسک ، می توانیم ارزیابی کنیم : شدت احتمالارزیابی ریسکتقریبا قطعیاحتمالا متوسط بعید نادر؟بی نهایت بسیار بالا متوسط کم قابل اغماض؟

اسلاید 47: پس از تعیین احتمال و شدت (نتیجه) می توان از یک جدول تنظیم سطح خطر استفاده نمود. ارزیابی ریسکExtremeVery highModerateLowNegligibleAlmost certainSevereSevereHighMajorModerateLikelySevereHighMajorSignificantModerateModerateHighMajorSignificantModerateLowUnlikelyMajorSignificantModerateLowVery lowRareSignificantModerateLowVery lowVery Lowپس از تشکیل تشابه» و «فرجام شما می توانید یک جدول مثل این را تنظیم سطح خطر استفاده کنید.

اسلاید 48: ارزیابی ریسک سطح ریسکناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیستقابل تحمل هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیستمتوسط اقدامات کاهش خطر باید اجرا شوداساسی فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد

اسلاید 49: Risk Treatment: استفاده عاقلانه از نوآوری و خلاقیت در مدیریت خطرات

اسلاید 50:

اسلاید 51:

اسلاید 52: رویکرد واکنشی : تحلیل ریشه ای علل وقایع

اسلاید 53: رویکرد مدیریت ریسک “Reactive” and “Proactive” approacheslearning from things that has gone wrong (Reactive) preventing potential risks from impacting in the service that the health organization provides (Proactive)

اسلاید 54: رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای واکنشی و بلادرنگ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی)جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

اسلاید 55: Adverse incident اتفاق ناخواسته Adverse event اتفاق منجر به آسیب Near miss نزدیک بود که ... Medical errorخطای پزشکی Negligent قصور و کوتاهی Violation, Fraud خطای عمدی، تخلف Safety ایمنی

اسلاید 56: آسیب های نا خواسته اتفاق منجر به آسیب: آسیب های ناخواسته به بیماران ناشی از مداخله پزشکی است که شامل هرگونه اقدام توسط کارکنان بهداشت و درمان ، از جمله کارکنان اداری و پرسنل پشتیبانی و نگهداری ... Institute of Medicine Sentinel event : ” حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت جدی جسمی یا روانی یا خطرناشی از آن می گردد“Joint Commission

اسلاید 57: اولويتخطراقدام اصلاحي1لغزنده بودن شيب ورودي اتفاقاتعايق بندي و نصب ضربه گير جهت جلوگيري از سقوط برانكارد وويلچير و آسيب به مراجعين انجام شد. 2سقوط بيمار از تخت بعلت خرابي نرده هاي كنار تخت وعدم نرده بعضي برانكاردها -تعويض تختهاي فرسوده با جديد -خريد برانكاردهاي داراي نرده كنار تخت 3انجام پروسيجر اشتباه جهت بيماران با نام مشابه تهيه دستبند شناسايي جهت كليه بيماران4چك شدن سمپل بيمار با دو نام مشابهدرج نام ونام خانوادگي وكد پذيرش بيماران بر روي لوله هاي آزمايش 5احتمال آسيب به بيماران بخش سايكوسوماتوبا توجه به شيشه اي بودن پنجره هاتعويض كليه پنجره ها با پنجره نشكن 6احتمال برق گرفتگي واقدام به خودكشي در بيماران سايكو با توجه به وجود پريزهاي برققطع كليه پريزهاي برق در اتاقهاي سايكو ونصب آن در ايستگاه پرستاري7بالا رفتن ميزان درصدعفونت بيمارستاني در ICUجدا نمودن پرسنل خدمات از ساير بخشها وورود افراد فقط با استفاده از گان استريل 8مسموميت با مواد استنشاقي ناشي از داروهاي شيمي درماني در بخش نورولوژي نصب هود در اتاق دارويي9عدم راههاي خروج اظطراري تعبيه راههاي خروج اظطراري جهت بيمارستان و ارسال كليد درها به واحدهاي انتظامات ، تاسيسات ، دفتر سوپروايزوري و بخشها 10عدم جعبه اورژانس در بخش راديولوژي وCT تهيه جعبه اورژانس جهت بخشها 11احتمال اشتباه در داروهاي با برچسب مشابه بازديد ازداروخانه صورت گرفت ومحل نگهداري داروهاي با برچسب مشابه تغيير كرد 12عدم اشراف به بيماران در اتاقهاي بخش مسموميتهانصب دوربين مدار بسته در اتاقها صورت گرفت 13نبود مخزن ذخيره آب بيمارستانلايه روبي مخزن ذخيره آب بيمارستان با همكاري واحد بهداشت محيط14كمبود كپسولهاي آتش نشانيتهيه كپسولهاي آتش نشاني جهت كليه واحدها متناسب با نوع كاربري

اسلاید 58: Sentinel events انجام پروسیژر بر روی بیماراشتباه یا عضواشتباهابزار جراحی بجا مانده در بدنآمبولی درون عروقی منجر به مرگ واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری ABO 

اسلاید 59: Sentinel events مرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمانتحویل کودک به خانواده غیرخودکشی بیمار دربخش بستریخطای دارویی منجر به مرگ بیمار

اسلاید 60: مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمارon 2 May 2oo7 نه (9) راه حل ایمنی بیمار the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS)in collaborationwith WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

اسلاید 61: 9 راه حل ایمنی بیمارتوجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای داروییLook-alike, sound-alike medication namesتوجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطاpatient identificationارتباط موثر در زمان تحویل بیمارcommunication during patient hand-oversانجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمارperformance of correct procedure at correct body site

اسلاید 62: 9 راه حل ایمنی بیمارکنترل غلظت محلول های الکترولیتcontrol of concentrated electrolyte solutions اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدماتassuring medication accuracy at transitions in care اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله هاavoiding catheter and tubing misconnections

اسلاید 63: 9راه حل ایمنی بیماراستفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقاتsingle use of injection devices بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتیimproved hand hygiene to prevent health care-associated infection

اسلاید 64: To err is HumanTo cover up is unforgivableTo fail to learn is inexcusable