مدیریت خطر

صفحه 1:


صفحه 2:
0 ery راحله واردی 1 ۳ ری 

صفحه 3:
مدیریت ریسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شمابا چه کسی 

صفحه 4:


صفحه 5:


صفحه 6:


صفحه 7:
ریسک در بهداشت و درمان ‎ce‏ است؟ وجود خطر یک جزو اجتناب ناپذیر از زندگی است و بطور کامل نمی توان آن را ۲ حذف كرد ولى ميتوان أئرا بد حداقل رسائد. هبه جنبه هاى مراقبت هاى سلامتئ ‎peep‏ 5-0 0 خطر در محيط بالينى با نكاه ‎bs) b ence leat e‏ ل ل ا تا از تكرار مجدد آن جلوكيرى به عمل مى آمد. ولى اكنون تأكيد بر شيوه ييشكيرانه ا ا ل ا ا ا ا 1 ‎teenie)‏ رات ا ا ا ایجاد یک اتفاق, ناخوشی و یا از دست دادن بوده که به طور ‎wr eae | Ey vy‏ ۱ و وما ببوسته تلاش ميکنيم که از آنها اجتناب کرده و با به حداقل برسانيم. رایس ‎eg So pe ey ll yep ell Sea‏ ‎See cee canes eel Se SS eee‏ ‎CE ae eee ne all ae re ie eee eee eae‏ رشان داشتف يتم مسد سمه عدو ا 

صفحه 8:


صفحه 9:
مرحله اول: ايجاد زمينه مناسب براى مديريت خطى بايستى مشخص شود كه جكونه ‎SS renter ie Serene eee‏ نیازهای این اضراد به طور مناسب پاسخ داده شود. Pee a] Re Cie eat nnV een T eT env SA ‏آن متفاوتی با نیازهای متفاوتی وجود دارند. پس ضروری است که به‎ د شناسايى ‎Bony)‏ ا ا ا ا ل ا ‎he ce ee ere‏ ‎ented‏ ا ا ا ا و با توجه به شرح وظایف شفلی افراد؛ 0 ‎pence ie peared‏ | شدت وقوع خطرات توجه مي لماريم. منطقى است كه بلافاصله بعد از شاسارى ريسك آئرا بطور مناسب ‎TP Pnny Tee ier‏ 1 طور مثال خطر عوارض استفاده از داروهاء بعد از وقوع آن هاء توسط پرسئل درماني و یا براساس اظهارات بیماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي که با خسارت مالي بيشتري همراه است فراواني كمتري تسبت به حوادثي دارند که توسط پرسئل و بیماران اظهار مي شوند. بنابراین اگر فراواني یا شدت خطا را به ا ‎ee ee te ee ec‏ ار 

صفحه 10:
مرحله سوم: آنالیز خطر ۱ ۳ es Soe eRe le Tee ye tee ike ae ces er است خطر از بین برود ولي معمولا اين هدف قابل دستيابي نیست و تلاشها باید در جهت کاهش آنها صورت گیرد. احتمال و شدت خطر را باید در نظر گرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي ۱ Teta ee cater 0 ey SS eens To SS Pee Tee ee Te eS EP La Sere Lte ee eee Eaten Poon erere ro oorer eae Ps PES UE ES Peers er Pend Dro Eye Teen خطرهاي عمده و غیرقابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتیجه گفته مي شود که از مصرف این 1 :پس فاكتورهايي را که باید در آنلیز خطر در نظر داشت عبارتند از احتمال رخداد حادثه هزینه حادثه در صورت وقوع (چه مادی و چه غیر مادی) در دسترس بودن روشها براي کاهش احتمال رخداد يك حادثه 0 مرحله چهارم: برخورد با خطر 2 0 ‏ا‎ FOND Wr YON Noe py recy Cony genre Ets Een) Sees Sos ee ee Es Clee ee Ls eee cree css eetrerreceene DW ects rie lo oeme Creer res 

صفحه 11:
مرحله بنجم: ارزيابي مديريت خطر ا ا ل ل ا ات ل ‎ne Sey‏ ل ل ل ان ضروري است جون استانداردهاي مديريت درمان» تعيين و بايش مي شوند تا درجه تطابق با این استانداردها مشخص شود. پس از تعیین مشکل» مهم این است ايجاد شود تا افراد بتوانند "112126 1018"كه يك محيط با حداقل سرزنش صادقانه عقيده خود را بيان كنند و ييشنهاداتي را براي جكونكي كاهش خطر در ‎ris ee SEBS‏ ا ا 9 سازمان هاي مرتبط» اطلاع رساني شده و منجر به يادكيري از درس هاي كرفته 

صفحه 12:
ne DS Tees Se) RED cholo "هر سال در بريتانيا ‎OPA ORT SOOO LOO ETE DN PACU)‏ حدود 4 بیلیون پونددر سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان ‎PAYS Lo Ror wT eY re)‏ eS ED SSC ETE SY LL ee vee wes 2(010) 0 60© ميليون يوند غفلت بالينى بيش از 0 بيليون يوند صرف عفونتهاى بيمارستانى 

صفحه 13:
‎res ree‏ ا ‎Brenan (2000)‏ ‏* ارزش 1.۰.1 : ‏۱ ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه ‏در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو ‎BR 0 ern‏ 1 ‎Fors Urge Spe] Ren ore yf ear) Ree A ees ‏ا ل‎ ‎OLY Sy Rene) Pd pane oD ‏افتادن ١ه‏ نوزاد در هنكام تولد هر روز ‏ا ل ل ل ‎Ree‏ 

صفحه 14:
oD) as aN) aed cer CS cen ‏ا‎ ‏ناخواسته می شوند.‎ نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند. ‎ee et Be OS eer‏ و ‎VF plo 3.059)‏ و سل شسد ات ربا ط ييشكيرى است؟) 

صفحه 15:


صفحه 16:
آمار حلکی از ّن است که درصد غیرقلبل اغماضی از بیماران در ‎ne Seton mr re peony ees ey‏ ۷۳ ‎ee) eee eS‏ ی سازمان‌های بهداشتی- درملنی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستییک نظام اثربخش مدیییت ریسک جهت شناسایی نقلیص سیستمی و ارتقای ایعنی بیمار طراحی و اجرا كردد. 

صفحه 17:
تعاريف ور زر ل و ات مرك افراد .آسيب ياتخريب يا از دست دادن تجهيزات ودارايى سازمان شود ‎Owen eee ey‏ ا ل ا ل ‏| ‏موارد مضرى كه مى تواند اتفاق بيفتد ‎۱ 

صفحه 18:


صفحه 19:


صفحه 20:
~Hazard Analysis af 

صفحه 21:
9 Cre vr BRS Se Wr. ey 02 الف كنترل خطر 3 ‏ا ا ا ا‎ Se ee SESE) ‏رساندن احتمال بروز آن از طریق استفاده از راهنماهاي باليني» پروتکل ها و سیر‎ ‏و 0۱ ©0216) مراقبت‎ RES er ee eer ene Sele te ey ee eee oo ‏سس‎ ALD clea 000 ey در مواردي که وقوع خطر غیرقابل اجتناب باشد» حداقل این خطر باید شناخته شود و ‎ge]‏ ا ال ل ا ‎ee eee DY a eer‏ هر كونه تجهيزات مانند يمب انفوزيون و تدارك يك وسيله يشتيبانى در صورت بروز ,نقص فني است 

صفحه 22:
ج -اجتناب از خطر ‎See Pare rie Sc reeys ae Ieee eee]‏ بح ‎Kon ere ED Te een OEE CK Ine‏ 79 ‎ee eS ERED CrenyCOBS GAC (ONE Bet C ENDS‏ ۱ دارويي به گونه اي که دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخیص باشند» از .بروز خطرات احتمالي اجتناب كنيم «- انتقال خطر ا ا ام ل ل ‎TPs‏ ‏احتمال خطر بالا به مراکز تنسصی و یا در مواقعي که خطرات به راحتي مدیریت نشوند با كمك بیمه» مي توان آنها را پوشش داد 

صفحه 23:


صفحه 24:


صفحه 25:


صفحه 26:


صفحه 27:


صفحه 28:


صفحه 29:
Improving Labelling and Packaging reduce errors A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to we, develop novel oa. ‏م‎ ‏كسنزى‎ 

صفحه 30:


صفحه 31:
“The patient in the next bed is highly infectious. Thank God for these curtains.” 

صفحه 32:
ضرورت های مدیریت ریسک در تمامی اقدامات سازمانی » امکان تصمیم گیری متعدد است ‎Pal‏ ار تسد ‎CHIE‏ ا ا ‎Lr)‏ آینده عمدتا غیر قابل پیش بینی و عدم قطعیت قاعده عام است ‏جه بیچیدگی سازمانها و میزان تعامل آنها با محیط با میزان توجه به مدیریت ریسک ارتباط ‎ ‎0200-57 ‏هميشه می توان با اعمال مدیریت علمی و تحلیل ریسک احتمال ضرر و زیان به شرکت را به حداقل رساند 

صفحه 33:
علل نياز به مدبريت ريسك در نظام سلامت "" افزايش ايمنى بيمار "" افزايش انتظارات بيمار » متخصصان و كاركنان * فشارهای رقابتی در بازار سلامت * فشار مداوم هزینه های داخلی و 1 

صفحه 34:
للف ۴ افزایش سطح شکایات ۰ ادعاها و شکایت های قانونی ضعف و ذهنيت منفى را نشان مى Jao * تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد 

صفحه 35:
چهار روش مدیریت ریسک "" اجتناب از خطر "" به حداقل رساندن و يا كاهش اثرات منفى خطر "" انتقال خطر * پذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر 

صفحه 36:
مديريت ريسك در حوزه سلامت تعر يفاة ۴ انجام فعالیت های بالینی و اداری برای ‎Te beled‏ | به بیماران » کار کنان . و ملاقات کنندگان ‎Fe) Se care errs) ear‏ Joint commission, 2007) 

صفحه 37:
مدیریت ر یسک در مراقبت سلامت و9 شناسايى » بررسى ‎٠»‏ تجزيه و تحليل . و ارزيابى خطرات 9 ا له ‎ees‏ تاش با صنت خطرالك قزل قاماري 

صفحه 38:
ا ل تا " شواهد مثبت از ديكر صنايع در معرض خطر زياد ‎High Reliability Organizations(HROs)‏ ee Ne ee etd ا كت 

صفحه 39:


صفحه 40:
رویکرد مدیریت ریسک " رويكردهاى "واكنشى" و "بلادرنك” "" آموختن از جيزهايى كه اشتباه انجام شده است (واكنشى) ‎a CS a‏ ا ‎ee‏ الكت ارائه مى كنند تاثير مى كذارد (بلادرنك) 

صفحه 41:
‎eC eae‏ سا ‎a‏ رت ‏* شناسایی ریسک ‎Song y Jules ™ ‏و ‎pr‏ 1 ل ‎he‏ م ‎yeep SS ial‏ ‎ol Dat‏ ل 

صفحه 42:


صفحه 43:
rassessment/| Egement of risks) and hazards are revise there? 2. Who might 6. Record your be harmed? findings ۲ 3. How ‏نامع‎ ‏هک‎ 7 individuals precautions adequate? 56 ‏مقط‎ 67 ‘4. What is the level of risk? 

صفحه 44:
کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ * تجارب قبلی ۱ . ‏اسناد و مدارک » گزارش ها . پروتکل ها . روش های اجرایی» برنامه ها‎ * reseed Bee) F] Sew ew Cees] Se een) ea FS) RU ee CE Sore aes ۴ 1 

صفحه 45:
* مانمی توانیم ۱۰۰ درصد از خطرات را تحت پوشش قرار دهیم " از كدام خطرات مى خواهيم جلوكيرى كنيم يا آن ها را به حداتال رسال 1 با راتران ری باس ‎Pally fee yl‏ 

صفحه 46:
تت ‎rd}‏ ‏* شرح آن ‎ty‏ م واذه 5 ‎rey‏ > 3005 را شامل می شود. " ايزيابى موجب تضمين رريويكرد هماهنك در ارزيابى آينده ریسک و بررسی و پایش ان میگردد 

صفحه 47:
Ses», sthtiiy|| پس از شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسک ‏ می توانیم ارزیابی کنیم : 

صفحه 48:
"يس از تعيين احتمال و شدت (نتيجه) مى توان از يك جدول تنظیم سطح خطر استفاده نمود. ‎Major Moderate‏ و ‎ ‎‘sigh major Serifieam ‏عمسمو‎ ‎ ‎Sigh Major ‏رست‎ Moderate Low ‎Sania Moderate Low ‎Mafor ‎Moderate Low ar | a Coat)‏ سیب ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 49:
پا ‎eye‏ و هيج عملى مورد نياز نيست تا چا و Roel pes Re pe ane CCRC ‏متوسط‎ * و ای فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. ۴ تحمل ناپذیر فعالبت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد 

صفحه 50:
Risk Treatment: لستفادم . . از نوآوریو خلقیت 70 للكت 

صفحه 51:


صفحه 52:


صفحه 53:
رویکرد واکنشی : تحلیل ريشه ای علل وقایه 

صفحه 54:
اث = “Reactive” and “Proactive” approaches = learning from things that has gone wrong (Reactive) = preventing potential risks from impacting in the service that the health organization provides (Proactive) 

صفحه 55:
رویکرد مدیریت ریسک " رويكردهاى "واكنشى" و "بلادرنك” "" آموختن از جيزهايى كه اشتباه انجام شده است (واكنشى) ‎a CS a‏ ا ‎ee‏ الكت ارائه مى كنند تاثير مى كذارد (بلادرنك) 

صفحه 56:
= Adverse incident gui ‏ناخولسته‎ = Adverse event...) 4 gil ‏نزدیکیسود که 10165 ا ا‎ ... م را الل لا ا قصور و كوتاهى]2[60110©12 « ‎Violation, Fraud es‏ = م ار ا 

صفحه 57:
آسیب های نا خواسته و "" آسيب هاى ناخواسته به بيماران ناشى از مداخله يزشكى است کال رت قاد دی ار ات را ار ‎fi Sans‏ جمله كاركنان ادارى و يرسنل يشتيبانى و نكهدارى ... Institute of Medicine : Sentinel event ‏حادثه دور از انتظار كه منجر به مرك يا جراحت جدى‎ ” ‏جسمى يا روانى يا خطرناشى از آن مى كردد*‎ Joint Commission 

صفحه 58:
od ene earner vn ae سقوط بیمار از تخت بعلت خرابي نرده هاي کنار تغت وعدم نرده يعضي برانكاردها ‎eeferar perry ec‏ 0000 ‎pl 92 slow Jews gai de‏ مشایه ‎Penne ee eral ‏بودن بنجره ها‎ 00 ese ee Neertareey eae ec] ee Seer ‏بالا رفتن ميزان درضدعفونت بيمارستاني در 161 ‎ ‎ere ‎oes sere ree CC eee ee ‎cere ‎ ‎ ‏ييه ‏۹ ۳ ۳ ‎Ey eo eees regen eri ‏-تعویض تخنهاي فرسوده با جدید -خريد براتكاردهاي داراي نرده کار تخت لين يمد سای مت کید راد 212101101111111 أزمايش ‎00 Nseries ‏قطع كليه بريزهاي برق در اتاقهاي سايكو ونصب آن در ايستكاه برستاري ‎1 era vee ep Fes Pree On roe ea ‏استفاده از كان استريل‎ ‎Paced ‏تعبیه راههای خروج الطراری جهت بیمارستان و ارسال کلید ‎BESS Serres sane ne POTN SONS)‏ ‎ ‎ ‎Panes rena SS eT ear) ‏هه ولا نش نی جهت که ادها ماسب برع ابر 

صفحه 59:
Sentinel events Flee) per Lew eee CONES SI By ent Seat cl OC eee eee ‏آمبولی درون عروقی منجر به مرگ‎ ۴ "" واكنش انتقال خون به علت ناسازكارى 0 ۱۰۱ 

صفحه 60:
Sentinel events * مرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمان 000 ree ‏ا‎ ca * خطای دارویی منجر به مرگ بیمار 

صفحه 61:
Te Ue see) on 2 May 2007 ‏نه (9) راه.حل ايمنى بيمار‎ "=the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS) in collaboration =" with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions 

صفحه 62:
۱ rae] ۱ ‏دارويى‎ ‎Look-alike, sound-alike medication names ۲ توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا ‎patient identification‏ Dcerne tO Set ne ane communication during patient hand-overs ؟. انجام يروسيزر صحيح در محل صحيح بدن بيمار ‎of correct procedure at correct‏ يه ‎ody site‏ 

صفحه 63:
یلد هلیلیمنیپسبمار ‏ Pac On yon ey control of concentrated electrolyte solutions ۱ ‏ا ل ا‎ oes assuring medication accuracy at transitions in care 7 اجتناب ازاتصالات نادرست سويد و لوله ها ‎avoiding catheter and tubing misconnections‏ 

صفحه 64:
شال ۸ استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات ‎single use of injection devices‏ اه ی را تس یرای سرترسی از درفت رت با رتست هاى سلامتى ‎improved hand hygiene to prevent health‏ ‎care-associated infection‏ 

صفحه 65:
To err is Human "10 00771 112 15 121 To fail to learn is inexcusable 

صفحه 66: